Name: 系统性支气管镜检查:四个标志方法 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-06-23T13:55:00.000+00:00
Duration: 4 min 47 s
Description: 学习系统性支气管镜检查的四个标志方法，通过识别气管远端、右上叶、中间支气管和左主支气管四个关键解剖标志，结合特定角度定位，帮助初学者有效导航支气管树并掌握标准化操作技术。

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作者无致谢。

根据丹麦法律，不涉及患者参与的教育研究无需获得伦理批准。
1. 内窥镜的操作
<ol>
	<li>用左手持握支气管镜，左手拇指置于转向操纵杆上，食指置于吸引按钮上。用右手握住支气管镜的远端部分。</li>
	<li>保持手臂和手腕伸直持握内镜，使吸引按钮正向前方，转向操纵杆处于中立位置，此状态定义为中立位或0°。通过旋转手腕，从该中立位/0°转动内镜。</li>
	<li>上下移动拇指以调节操纵杆，使内镜远端屈曲或伸展。操作时应移动手腕和手，而非手臂和身体。</li>
</ol>
2. 有序进展：内窥镜角度与四个解剖标志
<ol>
	<li>通过口腔或鼻孔进入气道，经过声带后进入气管。</li>
	<li>系统地依次寻找第1至第4号解剖标志，并记录在每个位置时支气管镜的正确角度（表1）。 
	注意：四标志法以易于记忆的方式设计，旨在降低初学者在支气管镜操作中的认知负荷。该方法基于支气管镜角度与通向不同肺叶/标志路径之间的对应关系，为初学者提供一种基础训练工具，以帮助其在支气管迷宫中导航。例如，当支气管镜向右偏转90°时，即可确定到达右上叶的正确位置。在观察到目标肺叶或解剖标志后，应适当偏离指定角度，以检查各个肺段。</li>
	<li>按照1至10的顺序依次寻找各肺段，先检查右侧，再检查左侧，依据四标志法进行。</li>
</ol>
3. 系统性支气管镜检查：四标志法
<ol>
	<li>标志点 1：从气管内观察到的隆突及其右侧和左侧主支气管（图 2）
	<ol>
		<li>将支气管镜置于气管远端，角度为 0°，即中立位置。若失去方向感，应返回标志点 1 重新定位。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>标志点 2：右肺上叶的 1、2 和 3 段（图 3）
	<ol>
		<li>将内窥镜向右旋转 90°，同时用左手拇指下压，使支气管镜远端向上弯曲，以观察上叶。该标志点的形态类似奔驰星形。</li>
		<li>当观察到奔驰星形时，偏离 90° 角度以检查 1、2 和 3 段。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>标志点 3：右肺中叶的 4 和 5 段，以及下叶的 6、7、8、9 和 10 段（图 4）
	<ol>
		<li>将内窥镜远端置于向右 45° 角，进入中间支气管，以观察 4 和 5 段（从外侧斜角方向进行编号）。</li>
		<li>再次偏离 45° 角以检查 4 和 5 段。返回 45° 角位置，并用左手拇指上推操纵杆，伸展内窥镜顶端，以检查与中叶相对的 6 段。</li>
		<li>将镜体转至 0° 角，推进至下叶。7 段位于内侧，8、9 和 10 段（从外侧斜角方向编号）位于底部。偏离 0° 角以检查 7 至 10 段。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>标志点 4：左肺上叶的 1+2、3、4 和 5 段，以及下叶的 6、8、9 和 10 段（图 5）
	<ol>
		<li>将支气管镜移至左侧主支气管（向左 90° 角），向上观察上叶，向下观察下叶。</li>
		<li>保持镜体在 90° 角，检查包含舌叶的左上叶。偏离 90° 角以检查左上叶的 1+2 和 3 段，以及舌叶的 4 和 5 段。</li>
		<li>返回左侧主支气管，将镜体转至 45° 角，并伸展支气管镜远端，以检查与 4 和 5 段（舌叶）相对的 6 段。</li>
		<li>将镜体转至 0° 角，以观察包含 8、9 和 10 段的下叶。偏离 0° 角以检查这些肺段。 
		注：左侧无 7 段，该区域被心脏占据。4 和 5 段以及 8、9 和 10 段的编号方式与右侧相同，均从外侧斜角方向进行编号（图 6）。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>

Flexible Bronchoscopy for Novice Bronchoscopists

<ol><li>Bray, F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Global+cancer+statistics+2018%3A+GLOBOCAN+estimates+of+incidence+and+mortality+worldwide+for+36+cancers+in+185+countries%5BTitle%5D)+AND+%22CA%3A+A+Cancer+Journal+for+Clinicians%22%5BJournal%5D)">Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries.</a> CA: A Cancer Journal for Clinicians. 68 (6), 394-424 (2018).</li>
<li>Andolfi, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+role+of+bronchoscopy+in+the+diagnosis+of+early+lung+cancer%3A+a+review%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Thoracic+Disease%22%5BJournal%5D)">The role of bronchoscopy in the diagnosis of early lung cancer: a review.</a> Journal of Thoracic Disease. 8 (11), 3329-3337 (2016).</li>
<li>Hsu, L. H., Liu, C. C., Ko, J. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Education+and+experience+improve+the+performance+of+transbronchial+needle+aspiration%3A+a+learning+curve+at+a+cancer+center%5BTitle%5D)+AND+%22Chest%22%5BJournal%5D)">Education and experience improve the performance of transbronchial needle aspiration: a learning curve at a cancer center.</a> Chest. 125 (2), 532-540 (2004).</li>
<li>Ouellette, D. R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+safety+of+bronchoscopy+in+a+pulmonary+fellowship+program%5BTitle%5D)+AND+%22Chest%22%5BJournal%5D)">The safety of bronchoscopy in a pulmonary fellowship program.</a> Chest. 130 (4), 1185-1190 (2006).</li>
<li>Stather, D. R., MacEachern, P., Chee, A., Dumoulin, E., Tremblay, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Trainee+impact+on+procedural+complications%3A+An+analysis+of+967+consecutive+flexible+bronchoscopy+procedures+in+an+interventional+pulmonology+practice%5BTitle%5D)+AND+%22Respiration.+International+Review+of+Thoracic+Diseases%22%5BJournal%5D)">Trainee impact on procedural complications: An analysis of 967 consecutive flexible bronchoscopy procedures in an interventional pulmonology practice.</a> Respiration. International Review of Thoracic Diseases. 85 (5), 422-428 (2013).</li>
<li>McGaghie, W. C., Issenberg, S. B., Cohen, E. R., Barsuk, J. H., Wayne, D. B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Medical+education+featuring+mastery+learning+with+deliberate+practice+can+lead+to+better+health+for+individuals+and+populations%5BTitle%5D)+AND+%22Academic+Medicine%22%5BJournal%5D)">Medical education featuring mastery learning with deliberate practice can lead to better health for individuals and populations.</a> Academic Medicine. 86 (11), e8-e9 (2011).</li>
<li>Konge, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Establishing+pass%2Ffail+criteria+for+bronchoscopy+performance%5BTitle%5D)+AND+%22Respiration%3B+International+Review+of+Thoracic+Diseases%22%5BJournal%5D)">Establishing pass/fail criteria for bronchoscopy performance.</a> Respiration; International Review of Thoracic Diseases. 83 (2), 140-146 (2012).</li>
<li>Konge, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Reliable+and+valid+assessment+of+clinical+bronchoscopy+performance%5BTitle%5D)+AND+%22Respiration%3B+International+Review+of+Thoracic+Diseases%22%5BJournal%5D)">Reliable and valid assessment of clinical bronchoscopy performance.</a> Respiration; International Review of Thoracic Diseases. 83 (1), 53-60 (2012).</li>
<li>Colt, H. G., Crawford, S. W., Galbraith 3rd, O. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Virtual+reality+bronchoscopy+simulation%3A+A+revolution+in+procedural+training%5BTitle%5D)+AND+%22Chest%22%5BJournal%5D)">Virtual reality bronchoscopy simulation: A revolution in procedural training.</a> Chest. 120 (4), 1333-1339 (2001).</li>
<li>Cold, K. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Using+structured+progress+to+measure+competence+in+flexible+bronchoscopy%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Thoracic+Disease%22%5BJournal%5D)">Using structured progress to measure competence in flexible bronchoscopy.</a> Journal of Thoracic Disease. 12 (11), 6797-6805 (2020).</li>
<li>Cold, K. M., Konge, L., Clementsen, P. F., Nayahangan, L. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Simulation-based+mastery+learning+of+flexible+bronchoscopy%3A+Deciding+factors+for+completion%5BTitle%5D)+AND+%22Respiration%3B+International+Review+of+Thoracic+Diseases%22%5BJournal%5D)">Simulation-based mastery learning of flexible bronchoscopy: Deciding factors for completion.</a> Respiration; International Review of Thoracic Diseases. 97 (2), 160-167 (2019).</li>
<li>Nayahangan, L. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Identifying+technical+procedures+in+pulmonary+medicine+that+should+be+integrated+in+a+simulation-based+curriculum%3A+A+national+general+needs+assessment%5BTitle%5D)+AND+%22Respiration%3B+International+Review+of+Thoracic+Diseases%22%5BJournal%5D)">Identifying technical procedures in pulmonary medicine that should be integrated in a simulation-based curriculum: A national general needs assessment.</a> Respiration; International Review of Thoracic Diseases. 91 (6), 517-522 (2016).</li>
<li>Konge, L., Arendrup, H., von Buchwald, C., Ringsted, C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Using+performance+in+multiple+simulated+scenarios+to+assess+bronchoscopy+skills%5BTitle%5D)+AND+%22Respiration%3B+International+Review+of+Thoracic+Diseases%22%5BJournal%5D)">Using performance in multiple simulated scenarios to assess bronchoscopy skills.</a> Respiration; International Review of Thoracic Diseases. 81 (6), 483-490 (2011).</li>
<li>Kennedy, C. C., Maldonado, F., Cook, D. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Simulation-based+bronchoscopy+training%3A+systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Chest%22%5BJournal%5D)">Simulation-based bronchoscopy training: systematic review and meta-analysis.</a> Chest. 144 (1), 183-192 (2013).</li>
<li>Sealy, W. C., Connally, S. R., Dalton, M. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Naming+the+bronchopulmonary+segments+and+the+development+of+pulmonary+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22The+Annals+of+Thoracic+Surgery%22%5BJournal%5D)">Naming the bronchopulmonary segments and the development of pulmonary surgery.</a> The Annals of Thoracic Surgery. 55 (1), 184-188 (1993).</li>
<li>Naur, T. M. H., Nilsson, P. M., Pietersen, P. I., Clementsen, P. F., Konge, L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Simulation-based+training+in+flexible+bronchoscopy+and+endobronchial+ultrasound-guided+transbronchial+needle+aspiration+%28EBUS-TBNA%29%3A+A+systematic+review%5BTitle%5D)+AND+%22Respiration%3B+International+Review+of+Thoracic+Diseases%22%5BJournal%5D)">Simulation-based training in flexible bronchoscopy and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA): A systematic review.</a> Respiration; International Review of Thoracic Diseases. 93 (5), 355-362 (2017).</li>
<li>Sanz-Santos, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Systematic+compared+with+targeted+staging+with+endobronchial+ultrasound+in+patients+with+lung+cancer%5BTitle%5D)+AND+%22The+Annals+of+Thoracic+Surgery%22%5BJournal%5D)">Systematic compared with targeted staging with endobronchial ultrasound in patients with lung cancer.</a> The Annals of Thoracic Surgery. 106 (2), 398-403 (2018).</li>
<li>Colella, S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Assessment+of+competence+in+simulated+flexible+bronchoscopy+using+motion+analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Respiration%3B+International+Review+of+Thoracic+Diseases%22%5BJournal%5D)">Assessment of competence in simulated flexible bronchoscopy using motion analysis.</a> Respiration; International Review of Thoracic Diseases. 89 (2), 155-161 (2015).</li>
<li>Cold, K. M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Automatic+and+objective+assessment+of+motor+skills+performance+in+flexible+bronchoscopy%5BTitle%5D)+AND+%22Respiration%3B+International+Review+of+Thoracic+Diseases%22%5BJournal%5D)">Automatic and objective assessment of motor skills performance in flexible bronchoscopy.</a> Respiration; International Review of Thoracic Diseases. 100 (4), 347-355 (2021).</li>
<li>Follmann, A., Pereira, C. B., Knauel, J., Rossaint, R., Czaplik, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Evaluation+of+a+bronchoscopy+guidance+system+for+bronchoscopy+training%2C+a+randomized+controlled+trial%5BTitle%5D)+AND+%22BMC+Medical+Education%22%5BJournal%5D)">Evaluation of a bronchoscopy guidance system for bronchoscopy training, a randomized controlled trial.</a> BMC Medical Education. 19 (1), 430(2019).</li>
<li>Nilsson, P. M., Naur, T. M. H., Clementsen, P. F., Konge, L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Simulation+in+bronchoscopy%3A+current+and+future+perspectives%5BTitle%5D)+AND+%22Advances+in+Medical+Education+and+Practice%22%5BJournal%5D)">Simulation in bronchoscopy: current and future perspectives.</a> Advances in Medical Education and Practice. 8, 755-760 (2017).</li>
<li>Strandbygaard, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+structured+four-step+curriculum+in+basic+laparoscopy%3A+development+and+validation%5BTitle%5D)+AND+%22Acta+Obstetricia+et+Gynecologica+Scandinavica%22%5BJournal%5D)">A structured four-step curriculum in basic laparoscopy: development and validation.</a> Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 93 (4), 359-366 (2014).</li>
<li>Konge, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+simulation+centre+at+Rigshospitalet%2C+Copenhagen%2C+Denmark%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Surgical+Education%22%5BJournal%5D)">The simulation centre at Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark.</a> Journal of Surgical Education. 72 (2), 362-365 (2015).</li>
</ol>

作者无任何利益冲突需要披露。

我们提出一种系统且完整的支气管段检查方法，将支气管镜检查分为四个解剖标志，以帮助初学者顺利通过支气管迷宫。鉴于目前亟需更具体的支气管镜培训指导规范14，我们建议通过三项基本结局指标——到达目标支气管段的成功率（DC）、操作准确性（SP）和操作时间（PT）——对这种系统化、分步骤的方法进行评估。
DC 和 PT 是已确立的结局评估指标，在评估支气管镜操作表现时应首先使用9。支气管肺段的命名遵循结构化顺序，以匹配支气管镜检查过程中的预期进展15。然而，其他评估研究尚未对系统性操作程度进行评价，尽管在实施内镜肺部操作时，系统性方法至关重要16。SP 评分能够区分新手与专家之间的支气管镜操作水平，甚至能区分专家组内部的不同操作水平10。在比较系统性方法与靶向支气管内超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）时，前者在肺癌分期中获得了更高的诊断率<s...

肺癌是癌症死亡的首要原因1。支气管镜检查对于在支气管树中导航、确定肺癌诊断与分期的正确支气管段，并将患者分配至合适的治疗方案至关重要2。在培训初期的学习曲线上，常观察到活检诊断材料获取率较低、并发症发生率较高以及患者不适感增加3,4,5。为确保学员能够在患者身上独立（无需监督）操作，必须达到满意的教育水平。一种确保基本能力的培训方式是基于模拟的掌握式学习，即学员持续练习直至达到熟练标准6。目前已开发出多种工具用于评估支气管镜操作表现7,8，并已确立以下三项性能评估指标：（1）诊断完整性（DC）——被观察到的支气管段所占比例9；（2）结构化进展（SP）——按正确顺序检查的支气管段数量10；（3）操作时间（PT）——从支气管镜通过声门至操作结束的总时长9。
初学者在进行支气管镜检查时，可能会因支气管树结构复杂、支气管形态相似而感到困惑，许多人在基于模拟的支气管镜培训中甚至无法完成整个操作流程11，尽管该技术已被认为是肺科医学中最重要的一项技术操作12。因此，本方案提出一种逐步、结构化的支气管树探查方法（图1），依赖四个解剖标志作为引导。我们建议，初学者应按照此方法进行培训，以确保在最短时间内以规范的方式观察到所有支气管段，并正确掌握支气管镜的操作技巧。

<table><tbody><tr><td>Evis Exera II</td><td>Olympus</td><td>未提供</td><td>内窥镜系统</td></tr><tr><td>BF-Q180 支气管镜</td><td>Olympus</td><td>未提供</td><td>可弯曲支气管镜</td></tr><tr><td>CLA Broncho Boy</td><td>CLA</td><td>未提供</td><td>支气管树模型</td></tr></tbody></table>

系统性支气管镜检查：四标志法

Systematic Bronchoscopy: the Four Landmarks Approach

支气管镜检查是一项技术难度较高的操作，已被确认为呼吸科医生基于模拟的培训项目中最应纳入的关键操作。然而，为满足这一需求，尚需制定更具体的支气管镜检查培训指导规范。为确保患者接受到合格的检查，我们提出一种系统化、分步骤的方法，将整个操作过程划分为四个&#34;关键节点&#34;，以帮助初学者顺利 navigating 支气管迷宫。该操作可通过三项已确立的结局指标进行评估，以确保对支气管树进行全面而有效的检查：诊断完整性、结构化进展和操作时间。
这种依赖四个解剖标志的分步方法目前已在丹麦所有模拟中心使用，并正在荷兰推广实施。为了在培训新手支气管镜医师时提供即时反馈，并减轻资深医师的时间负担，我们建议未来的研究在培训新支气管镜医师时，将人工智能&#160;作为反馈和认证工具加以应用。

自2011年以来，CAMES一直采用四标志法教学，基于模拟的支气管镜培训课程以通过最终测试作为结业标准13。在2015年至2017年期间，共有77名学员参加了该课程，其中仅有33人（43%）完成课程11。课程完成率较低的原因包括多种因素：时间限制、课程非强制性、产假以及缺乏专门用于训练的保护时间。在完成课程的学员中，有14人（42%）认为完成课程最重要的因素是：“系统化的基于模拟的课程具有重要价值”（表2）。
<img alt="肺部解剖图、支气管镜视图、肺段标志、旋转角度、教学参考。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65358/65358fig01.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="图 1"> 
图 1</st...

本文介绍了一种以结构化方式导航支气管迷宫的操作方案，将支气管镜检查分为逐步进行的四个标志点法。

支气管镜检查是一种技术难度较高的操作，已被认定为最应纳入……的最重要操作

本方案为初学者提供了一种易于记忆的方法，用于学习如何使用“四标志法”在支气管树中进行导航。对于缺乏经验的操作者而言，在进行支气管镜检查时，很难在支气管树中辨明路径。我们开发了四标志法，即您应寻找四个解剖标志，当迷失方向时，可随时返回这四个标志，然后继续操作。我们利用这四个解剖标志点来确定角度。这是内窥镜的远端，这是手柄部分，当我转动腕部时，可以改变内窥镜远端的角度，这些角度与四个解剖标志点相对应。随着人工智能的发展，我们希望开发一种自动支气管识别系统，帮助初学者识别各个支气管段，并确保对支气管树进行全面检查。支气管镜检查 traditionally 采用“看一次、做一次、教一次”的方式进行教学。但通过本方案，我们提出了一种标准化的支气管镜教学方法。首先，通过口腔或鼻孔进入气道，穿过声带，进入气管。系统地从第1到第4号解剖标志依次定位，并注意内窥镜在每个位置的正确角度。接下来，根据这四个解剖标志，按顺序从1到10依次寻找支气管肺段，先从右侧开始，然后转向左侧。在标志点1处，将支气管镜置于气管远端，保持0度角，处于中立位置。然后在标志点2处，将内镜向右旋转90度，同时通过下压左手拇指使支气管镜远端向上弯曲，以观察上叶。在观察到奔驰星征（Mercedes star）时，从90度角稍作偏离，依次检查第1、2和3段。接下来，在标志点3处，将内窥镜远端向右倾斜45度，对准中间支气管，以观察第4和第5段。暂时偏离45度角，以检查第4和第5段。然后回到45度角位置，并用左手拇指向上推动弯曲操纵杆，伸出内窥镜顶端，以检查第6段。将支气管镜调整至0度角，进入下叶以定位第7、8、9和10段。随后偏离0度角，依次检查第7至第10段。在标志点4处，将支气管镜以90度角转向左侧主支气管，向上观察上叶，向下观察下叶。保持支气管镜与支气管成90度角，观察左上叶及舌段。随后从90度角稍作偏转，依次检查左上叶的1+2段和3段，以及舌段的4段和5段。然后返回至左主支气管。将支气管镜调整至45度角，伸入镜端以观察与第4、第5段相对的第6段。最后，将支气管镜转至0度角以观察下叶。随后从0度角位置退出，依次检查第8、第9和第10段。以下是完成基于模拟的可弯曲支气管镜课程最重要的因素。由于部分参与者提到了多个因素，因此回复总数超过100%。在完成课程的学员中，57%认为该课程具有临床相关性，47%认为该课程很有价值。

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本文描述了在实验条件下牛肺的支气管镜技术。 即...

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采用支气管内超声引导下经支气管针吸活检进行取样，在肺癌的分期诊断中起着关键作用。我们提出一种系统的分步方法，将该操作过程划分为六个关键步骤，应作为新操作者培训的必要内容。...

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支气管热成形术是一种用于重度持续性哮喘的非药物治疗手段，通过精确控制的方式向气道壁输送热能，以减少过度的气道平滑肌。减少气道平滑肌可降低气道收缩能力，从而减少哮喘发作的频率。...

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