Name: 传统重复经颅磁刺激治疗抑郁症：逐步方案 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2025-11-21T13:00:00.000+00:00
Duration: 10 min 54 s
Description: 了解重复经颅磁刺激治疗难治性抑郁症的标准化方案，包括运动热点定位、静息运动阈值测定及治疗位点确定方法。该方案可提高治疗安全性、舒适性和可重复性，改善临床疗效。

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GC 获得了脑与行为研究基金会（Brain &amp; Behavior Research Foundation）2023年NARSAD青年研究者奖助金的支持。AJO-M 获得了欧洲研究理事会（European Research Council）启动基金（资助协议号：950357）以及PsyPal项目（资助协议号：875358）的支持，两项资助均来自欧盟“地平线2020”研究与创新计划。GC 和 AJO-M 还获得了欧洲研究理事会概念验证基金（资助协议号：101158262）的支持。本研究的内容完全由作者负责，不一定代表任何资助机构的官方观点。

本方案提供了一种使用经颅磁刺激（Transcranial Magnetic Stimulation, TMS）治疗抑郁症的标准化方法。TMS治疗会话分为三种类型：首次会话、常规会话和评估会话。本方案的操作在Champalimaud基金会进行，使用MagVenture MagPro X100磁刺激仪和Cool-B65型八字形线圈。为所有受试者和TMS技术人员提供SINGER安全耳塞B38。
1. 经颅磁刺激（TMS）处方（由处方医师执行）
<ol>
	<li>在临床访谈中评估患者是否符合经颅磁刺激（TMS）治疗的适应证，详细询问当前及既往病史：
	<ol>
		<li>确认患者当前抑郁发作的诊断符合已批准的适应证。</li>
		<li>筛查可能出现的副作用（如癫痫发作）及治疗禁忌证17,18。rTMS 的绝对禁忌证为颅内存在电子或金属植入物。对于以下情况虽非绝对禁忌，但仍需谨慎评估风险与获益：需紧急处理的未控制活动性躯体疾病、体内存在不兼容电磁场的电子或金属植入物、癫痫、妊娠、哺乳期、计划妊娠的女性，以及需要立即住院治疗的精神病性或情感障碍。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>获取知情同意书，明确解释治疗流程、风险（包括癫痫发作）以及任何超说明书使用的情况17,18。</li>
	<li>与患者共同决策，制定TMS处方，综合考虑已批准的适应证、超说明书使用及新兴适应证11。</li>
</ol>
2. TMS 门诊及工作人员
<ol>
	<li>使用具有监管许可的设备，包括经颅磁刺激仪（TMS stimulator）、经颅磁刺激线圈（TMS coil）和经颅磁刺激冷却系统（TMS cooling system）。</li>
	<li>制定针对晕厥和癫痫发作的生命支持与应急预案19,20。</li>
	<li>确保所有工作人员均接受过经颅磁刺激（TMS）机制、风险及应急处理的培训，并至少具备基础生命支持技能17,18,21。</li>
	<li>配备一名有执业资格的医师负责监督治疗过程，且在治疗期间必须可联系，至少可通过电话进行沟通17,18,21。</li>
</ol>
3. 首次经颅磁刺激（TMS）会话
<ol>
	<li>到达与行政报到（行政人员）
	<ol>
		<li>患者到达经颅磁刺激（TMS）门诊时应予以问候。</li>
		<li>确认入组所需的文件，包括经颅磁刺激（TMS）处方、已完成的知情同意书以及安全检查记录。</li>
		<li>向患者介绍经颅磁刺激（TMS）技术员。
		<ol>
			<li>让经颅磁刺激（TMS）技术人员解释总体情况&#160;步骤。</li>
			<li>为患者提供一个文件夹，内含以下评估材料，用于评估社会人口学变量并收集自评心理测量数据（由经颅磁刺激技术员完成）。i) 社会人口学问卷：一份自评问卷，用于收集与特定研究背景相关的年龄、性别、教育程度、职业、利手、往返治疗的交通方式及生活习惯等信息。ii) 贝克抑郁量表第二版（BDI-II）：由患者自行填写的20条目量表，用于评估抑郁症状的严重程度。22. 还有其他用于评估抑郁严重程度的自评量表可供使用。&#160;建议至少使用一个自评量表，其中包含一个或多个用于评估自杀意念和/或自杀意图的条目。iii）视觉模拟量表（VAS）：一条10 cm的直线，用于评估患者的情绪状态，其中0代表可能的最差情绪，10代表可能的最佳情绪。</li>
		</ol>
		</li>
	</ol>
	</li>
	<li>会前设备检查（由经颅磁刺激技术员执行）
	<ol>
		<li>验证并确认&#160;刺激器和线圈的完整性。</li>
		<li>确认主动冷却系统的完整性（如适用）。 
		注意：建议对经颅磁刺激（TMS）设备进行常规技术检查和校准。维护时间表应遵循制造商的指导，具体可能因设备的使用年限和状况而有所不同。有关具体建议，请咨询设备供应商。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>经颅磁刺激（TMS）简介（由TMS技术人员讲解）
	<ol>
		<li>呼叫患者进入治疗室。通常情况下，治疗过程仅由技术人员与患者共同完成。在患者明确同意的情况下，可允许陪同人员（如家属）或&#160;受训人员&#160;可能存在。</li>
		<li>介绍经颅磁刺激（TMS）技术，包括用通俗语言解释其已知的作用机制。</li>
		<li>讨论潜在的副作用23.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>演示（由经颅磁刺激技术人员进行）：
	<ol>
		<li>邀请患者在前臂上体验刺激，确保线圈位置正确，并告知患者可能会有短暂的敲击感或刺痛感。</li>
		<li>在患者前臂（通常为腕部与肘部之间的内侧中点）演示经颅磁刺激（TMS）的感觉，使用单次脉冲，强度设为较低水平（例如，最大刺激器输出的30-40%）。 
		注意：此熟悉步骤有助于减轻患者的焦虑情绪，建立良好医患关系，并提高操作过程中的舒适度。对于装有电子植入物（如起搏器、神经刺激器）的患者或孕妇，应避免进行此项演示。尽管外周暴露于电磁场被认为相对安全，但仍可能存在理论上的风险。18在此类情况下，应使用言语解释和安慰，而非直接刺激，或刺激距离电子设备或腹部较远的其他部位（例如脚踝）。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>临床访谈（由经颅磁刺激技术员进行）：采用半结构化临床访谈评估症状严重程度。心理测量工具用于建立基线参数，以监测治疗进展。以下是两种由临床医生施测的量表示例：
	<ol>
		<li>蒙哥马利-阿斯伯格抑郁 rating 量表（MADRS）：用于评估抑郁症状的严重程度24MADRS（以及BDI-II）可用于辅助评估治疗效果。尽管治疗结局的最终评估需由患者与处方医师共同完成，但关于治疗反应和缓解的量化定义在现有文献中已相对达成共识。25. 
		注：部分缓解者定义为出现至少&#160;抑郁症状减轻25%，而完全应答者&#160;50% 或以上的减少&#160;这些定义被使用&#160;在临床和科研环境中24缓解是指抑郁症状减轻至正常范围内的水平，提示抑郁发作接近完全或完全缓解，通常以特定评估工具的总分低于某一阈值来界定（例如，MADRS ≤ 10）。16,26.</li>
		<li>年轻躁狂评定量表（Young Mania Rating Scale, YMRS）：用于评估躁狂或轻躁狂症状的严重程度。躁狂在已确诊为双相情感障碍的患者中较为常见，但也可能出现在既往无双相情感障碍诊断的患者中。YMRS等量表可用于监测治疗过程中可能出现的躁狂症状，作为潜在不良反应的评估工具。 
		注意：基线评估完成后，经颅磁刺激（TMS）技术人员将启动所有需要使用TMS设备的操作。临床评估的重复频率根据可利用资源和患者需求而定。自我报告量表和/或临床访谈至少在TMS治疗结束后重复进行，以协助评估治疗反应。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
4. 完整的经颅磁刺激（TMS）操作流程（由TMS技术人员执行）
注意：完整的经颅磁刺激（TMS）操作流程，包括运动阈值的测定，通常在首次TMS治疗会话中进行，各TMS中心可根据资源情况和患者需求，以不同时间间隔重复该流程。部分中心仅在急性期TMS治疗开始时进行一次完整的评估，而另一些中心则每日均执行全部评估17,27。基于证据的做法是每五次治疗重复一次全部评估（即每周一次），通常在第6、11、16、21和26次会话时进行，以便确定下一周TMS刺激强度27。
<ol>
	<li>初始操作：使用头盔状线圈的系统11 由 Feifel 和 Pappas 详细描述的特定方案28以下步骤适用于配备八字形线圈的经颅磁刺激（TMS）系统，此类系统在大多数国家中占主导地位。
	<ol>
		<li>在患者头部戴上莱卡材质的帽套，以标记头皮上的感兴趣区域。确认帽套根据患者的眉毛和耳部上缘对齐，确保后续实验中帽套放置位置的参考点一致。</li>
		<li>为患者提供耳塞，以尽量减少刺激声音带来的不适。进行经颅磁刺激（TMS）操作时，操作者也应佩戴耳塞。</li>
		<li>将这些操作步骤登记在患者的临床病历中。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>确定运动热点：该步骤包括识别手区初级运动皮层（MH）的刺激热点&#160;左半球
	<ol>
		<li>使用卷尺确定并标记从鼻根点（鼻梁上缘）到枕外隆凸（颅骨后部突出的骨性隆起）的正中矢状线。</li>
		<li>用胶带一端贴在一个耳屏（耳前的突起处）上，横向拉伸至另一侧，标记出耳屏间连线。</li>
		<li>将这两条线的交点视为颅顶点，并从此点进行额外测量以定位运动皮层热点。</li>
		<li>在颅顶点处，沿耳前切迹线向左延伸5 cm，沿中矢状线向前延伸5 cm，标记一个三角形。从这两条线的自由端之间以对角线连接形成第三条边。手部运动热点搜索的参考点位于该三角形左侧顶点起沿对角线2.5 cm处。</li>
		<li>从该参考点向前、后、左、右各0.5 cm处标记4个额外点位，以方便探查。</li>
		<li>以上述5个点作为经颅磁刺激（TMS）线圈前缘在运动热点检测过程中的放置位置。</li>
		<li>开始运动热点搜索时，指导患者将手臂和双手 resting 在椅子的扶手上或其大腿上，确保手臂和双手处于可见且放松的状态。</li>
		<li>将8字形经颅磁刺激线圈的手柄置于患者头部，与矢状面中线呈45°角（手柄朝向后方并偏左）。</li>
		<li>保持线圈处于上述位置并施加脉冲。为使患者熟悉该操作，初始脉冲可采用较低强度（例如20-30%），同时评估患者的感官体验。确认对侧手部肌肉出现可见的收缩反应。
		<ol>
			<li>如果在上一步标记的参考点处，以初始强度刺激未观察到运动反应，则以5%的增幅逐步增加刺激强度，直至诱发出运动反应，即观察到右手（与受刺激半球对侧的手）出现可见的肌肉收缩。 
			注意：根据患者的具体解剖结构，经颅磁刺激（TMS）技术人员需精确定位负责拇短展肌和/或第一指间肌（前两个手指的收缩）的肌肉收缩区域。29,30.</li>
			<li>一旦检测到运动反应，即刻探查多个标记的参考点，以确定运动反应最强的部位。</li>
			<li>根据需要在不同正方位点和/或间距超过 0.5 cm（例如 1 cm）处标记并使用额外的参考点。热点是指收缩幅度最大的位置。</li>
			<li>确定最佳刺激位点后，沿线圈前缘描绘一条凹形线，并标记该线的中点。</li>
		</ol>
		</li>
		<li>定期确认膜性肾病（MH）状态。若在治疗周期内或单次治疗过程中需对MH进行修正，应按照方案（如每周一次的MH评估）或其他原因，在患者的治疗记录中注明修正原因，并在患者治疗帽上标记新的MH状态。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>静息运动阈值（rMT）测定：在确定运动热点（MH）后，评估rMT。rMT是指在向MH部位给予10次刺激脉冲中至少有5次能够引出手部肌肉收缩的最小刺激强度。
	<ol>
		<li>在适应期结束后开始此过程。</li>
		<li>以设备最大强度的50%输出脉冲。确认在10次脉冲中至少有5次引发对侧手部肌肉产生可见的肌肉收缩。
		<ol>
			<li>如果未诱发出手部收缩反应&#160;至少在10次脉冲中有5次达到目标时，将强度每次增加2个百分点，直至实现该目标。</li>
			<li>若出现此情况，应将刺激强度降低1%，直至找到能够引发运动反应的最低强度，判定标准为每10次脉冲中至少有5次引发反应。</li>
		</ol>
		</li>
		<li>在患者的临床病历中登记rMT，以供后续疗程使用。</li>
		<li>如果在治疗会话期间或治疗周期内需要重新评估静息运动阈值（rMT），请记录新的rMT值以及重新评估的原因，即&#160;按方案规定（例如每周进行rMT评估）或由于意外原因（例如药物变更可能影响rMT）。 
		注意：本操作步骤专为刺激强度以设备最大输出百分比表示的经颅磁刺激（TMS）设备而设计。对于使用其他单位表示强度的设备，需进行相应的调整。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>治疗位点（TS）的确定：在确定运动热点（MH）并测定静息运动阈值（rMT）后， proceed to 定位 TS。确定 TS 的方法有多种，包括 Dunlop 等人所述的神经导航方法。31此处重点介绍非神经导航方法，该方法依赖于基于头皮的测量，在临床实践中已被广泛使用并得到支持17两种方法已被提出：5 cm规则和&#160;Beam F3
	<ol>
		<li>5 cm法则：在确定运动热点后，从所绘制凹线的中点向前延伸一条旁矢状线，并在此线上5-6 cm（最常见为5.5 cm）处标记左侧背外侧前额叶皮层（DLPFC）的刺激位点。</li>
		<li>束F3：使用此策略定位头皮上10-20脑电图系统中的F3位置，作为L-DLPFC的替代解剖标志。将特定患者头部测量数据输入一款可免费获取的计算机软件，该软件可提供根据患者头部尺寸标记F3位置的操作指引（参见 材料表)32.
		<ol>
			<li>使用卷尺测量以下三个数值：i) 鼻根-枕外隆突距离，从鼻根点（鼻梁上缘）量至枕外隆突（颅骨后部的隆起处）；ii) 耳屏间距，从左侧耳屏至右侧耳屏；iii) 头围，将卷尺绕过枕外隆突，并通过眉弓水平处进行测量。</li>
			<li>在软件界面中输入这些测量值以生成两个输出结果。第一，沿头围在中线左侧的距离（点 X）。第二，从头顶沿一条与点 X 相交的直线测量的距离（点 Y）。点 Y 即为通过 Beam F3 方法确定的左侧背外侧前额叶皮层靶点（L-DLPFC TS）。利用这两个距离标记靶点位置。</li>
		</ol>
		</li>
		<li>定期测定刺激阈值（TS）。若在治疗会话期间或治疗周期内需要对TS进行优化，应在患者的帽具上标记新的TS，并将优化原因记录在患者的临床病历中。&#160;根据方案（例如每周进行TS评估）或其他原因。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>治疗方案：目前，有两种经监管机构批准和/或认可的刺激左侧背外侧前额叶皮层（L-DLPFC）的常规方案可用于抑郁症治疗，大多数经颅磁刺激（TMS）中心均可提供作为急性期/诱导期TMS治疗方案，治疗在工作日每日进行，持续20至30个连续治疗日11
	<ol>
		<li>高频rTMS：以静息运动阈值（rMT）的120%强度、10 Hz频率给予脉冲（每次会话共3000个脉冲，按4秒开启、26秒关闭的序列循环，总持续时间为37.5分钟）。</li>
		<li>iTBS：以120% rMT的强度递送脉冲，采用50 Hz的三连脉冲串，以5 Hz重复（每次会话600个脉冲，按2秒开启和8秒关闭的顺序循环，总持续时间为3分9秒）。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>治疗过程中：确保线圈在整个治疗过程中始终准确定位于头部靶点区域。若患者感到任何不适，应协助其缓解异常感觉，并根据需要调整刺激强度。可根据患者要求暂停或终止治疗。</li>
	<li>会话后操作程序
	<ol>
		<li>指导患者缓慢站起，同时监测其是否出现头晕或失衡的迹象。</li>
		<li>评估不适感的存在23。对于缓解措施，建议&#160;使用非处方止痛药或联系主治医师，如出现以下情况：&#160;严重或持续性症状。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
5. TMS 治疗疗程（由 TMS 技术人员操作）
<ol>
	<li>治疗前检查
	<ol>
		<li>询问患者在上一次治疗中是否出现任何副作用。</li>
		<li>询问患者是否有任何可能影响静息运动阈值（rMT）的药物调整。若药物发生显著变化，需重新评估rMT。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>热点确认
	<ol>
		<li>将标记好的莱卡帽重新戴在患者头部，并检查&#160;MH，以确保先前标记的区域仍然准确。</li>
		<li>如需调整，请按照首次治疗时的流程重新定义MH。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>治疗
	<ol>
		<li>将线圈置于TS位置，并根据选定的治疗方案及最新的rMT评估结果给予刺激。</li>
		<li>在治疗过程中验证线圈在患者头部的位置，以确保其准确性。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>强度递增（Ramping）：在初始治疗阶段，部分患者可能会出现头皮不适或肌肉抽动，从而无法立即耐受TMS方案中规定的全部目标刺激强度。在此情况下，应采用强度递增法以提高患者的舒适度和耐受性。TMS中的强度递增是指在最初几次治疗中（通常为治疗的第一周，共5次）逐步增加刺激强度。
	<ol>
		<li>不要直接从规定的全部强度开始，而应从较低的运动阈值百分比开始刺激（例如100% rMT）。</li>
		<li>在单次治疗内和/或连续治疗间逐步提高刺激强度，直至达到目标强度，即rMT的120%。 
		注意：该方法有助于减轻初期不适，提高患者依从性，并减少头皮疼痛或头痛等副作用。强度递增法对于初次接受TMS治疗的个体以及对刺激敏感性较高的患者尤为有益。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>治疗后程序：遵循上述步骤（第4.7步）所述的流程。</li>
</ol>
6. 医师评估（由处方医师执行）
注意：根据各经颅磁刺激（TMS）中心可用的物理资源和人力资源，与TMS医师的医疗预约将安排在急性TMS治疗阶段的不同时段进行。
<ol>
	<li>评估患者的进展，处理任何不良反应，并讨论潜在的缓解策略17,23。</li>
	<li>患者完成4周治疗后，根据临床反应调整治疗频率。</li>
	<li>急性治疗阶段结束后，评估患者的整体进展，并讨论后续治疗步骤。</li>
	<li>如临床需要，根据中心的规程和&#160;资源以及患者意愿，建议转入维持治疗阶段14。</li>
</ol>

AJO-M 收到了 Schuhfried GmBH 提供的资助，用于认知测验的常模制定与验证工作，并曾担任 Compass Pathways, Ltd 赞助的难治性抑郁症裸盖菇素治疗试验（EudraCT 编号：2017-003288-36 和 2020-001348-25）在葡萄牙的国家协调员，以及 Janssen-Cilag, Ltd 赞助的难治性抑郁症艾司氯胺酮治疗试验（EudraCT 编号：2019-002992-33）的国家协调员；曾因参加会议及参与顾问委员会而收到来自 MSD、Neurolite AG、Janssen Pharmaceuticals、Angelini Pharma 和欧洲毒品与毒瘾监测中心的酬金、演讲费或资助；曾从 Bioprojet Pharma 和 NaturalX Health Ventures 获得咨询费（以上均与本提交的研究无关）；现任葡萄牙精神病学与精神健康学会副主席；担任葡萄牙医学会及葡萄牙卫生部国家医师考试委员会精神病学工作组负责人；担任公共成瘾行为与依赖研究所伦理委员会主席；同时担任葡萄牙强迫症基金会科学委员会主席。其余作者声明，他们不存在与本研究相关的潜在利益冲突，包括本研究之外的相关财务活动，以及读者可能认为已对本文内容产生影响或可能影响本文内容的其他关系或活动。上述任何机构均未参与本研究的设计与实施、数据的收集、管理、分析与解释、稿件的撰写、审阅或批准，也未参与决定是否提交该稿件。

在临床环境中实施标准化的经颅磁刺激（TMS）方案可确保治疗实施的一致性，优化患者治疗效果，并提高抑郁症治疗干预的可靠性17。本研究所述方案为临床医生和技术人员提供了结构化的操作框架，涵盖了患者准备、运动热点确定以及治疗靶点定位等关键操作环节。通过严格遵循这些步骤，临床医生可减少治疗实施过程中的变异，从而可能提高实现最佳临床疗效的可能性14,37,38。此外，在预设时间点整合心理测量评估，可系统追踪患者的治疗反应，确保治疗调整基于实证数据进行。与现有指南23相比，本方案明确了结构化的刺激强度递增策略，以优化患者在初始治疗阶段的舒适度，并纳入了预设的心理测量评估时间表，以指导系统化、数据驱动的治疗调整。
关于使用经颅磁刺激（TMS）治疗抑郁症发作的决策，应由患者与开具处方的临床医生共同协商作出。在大多数情况下，该临床医生是精神科医生，其要么已负责患者的诊疗，要么是患者被转诊以评估是否适合接受TMS治疗的医生。已获监管批准的适应证包括难治性抑郁症（TRD），无论是否合并焦虑，以及强迫症（OCD）和物质使用障碍；近期还批准了一项用于戒烟的治疗方案&#160;的&#160;方案11。监管机构批准用于抑郁症的治疗方案包括高频左侧背外侧前额叶皮层（L-DLPFC）刺激11,39。基于临床证据和专家指南，也可考虑超说明书使用。此外，初步研究数据还支持其在未来可能用于其他精神疾病，特别是精神分裂症的阴性症状和创伤后应激障碍（PTSD），但目前尚缺乏监管批准11,12。
尽管本文重点介绍的是常规重复经颅磁刺激（rTMS）的操作方案，但其他刺激方案也可供选择。具体TMS方案的选用应由主治医师根据患者与临床医生的偏好、可用的TMS设备以及临床团队的操作经验综合决定。加速型TMS方案（斯坦福神经调控治疗，Stanford Neuromodulation Treatment）已获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于难治性抑郁症的治疗11,16，但在大多数经颅磁刺激（TMS）中心尚未广泛普及，尽管该治疗策略极具前景，尤其在起效速度方面36,37. 其他方案，例如针对右侧背外侧前额叶皮层（R-DLPFC）的低频重复经颅磁刺激（rTMS）&#160;或同时刺激左侧和右侧背外侧前额叶皮层（L-和R-DLPFC）已显示出临床疗效6,12然而，这些方法目前的推荐等级较低12 尚未获得监管许可或批准11右侧背外侧前额叶皮层（R-DLPFC）的低频重复经颅磁刺激（rTMS）在高频刺激无法耐受和/或左侧DLPFC不可及的情况下可能被采用，其操作流程与上述确定运动阈值（MH）、静息运动阈值（rMT）和刺激强度（TS）的方法相同，但需针对右半球和左手进行相应调整。
在临床实践中，经颅磁刺激（TMS）的使用应遵循伦理和监管要求17,18。基本要求是获得知情同意，该同意必须在治疗前自愿提供，并基于以易于理解的方式向患者充分告知操作流程、潜在风险和不适的所有相关信息17,18。知情同意应明确讨论可能出现副作用的可能性，尤其是癫痫发作的风险，临床医生必须确保患者充分理解所提供的信息17,18。在知情同意过程中，完整披露治疗方案至关重要，包括是否使用了说明书外的治疗方案17,18。安全性是另一个关键考虑因素17,18。尽管TMS总体上是安全且耐受性良好，但最严重的急性不良反应是癫痫发作，当治疗在推荐参数范围内进行时，这种情况极为罕见11,17,18。某些疾病状态和药物可能增加癫痫发作的风险，例如个人有癫痫史、脑部病变、使用降低癫痫发作阈值的药物、睡眠剥夺以及酗酒18。其他不良反应大多较轻微且为自限性，可能包括头皮疼痛、头痛、肌肉抽动、头晕、恶心、焦虑、失眠、轻躁狂和耳鸣11,17,18,39。绝对禁忌症包括线圈附近存在金属植入物，例如人工耳蜗或植入式脉冲发生器，因为这可能导致设备功能障碍18。其他情况，如妊娠或严重心脏病，则可能带来增加或不确定的风险18。
患者舒适度和依从性40,41,42在治疗成功中起着关键作用43。该方案包含多项提高耐受性的具体措施，例如初始阶段让患者熟悉经颅磁刺激（TMS）的感觉、使用耳塞以增强听觉安全性，以及采用递增式刺激策略逐步提高刺激强度。这些调整对于在早期治疗阶段出现不适的个体尤为有益，可能提高患者的保留率和整体治疗效果43。此外，纳入结构化的治疗后评估有助于早期发现和处理不良反应，从而在整个治疗过程中加强患者安全性和参与度43。
除了使用具有当地监管批准或认证的经颅磁刺激（TMS）设备（例如欧盟的CE认证、美国的FDA认证）外，在实施重复经颅磁刺激（rTMS）治疗的场所应配备适当的生命支持设备，并建议在提供门诊TMS治疗的医疗环境中具备获取急诊医疗资源的条件18。TMS诊疗机构必须制定明确的应对晕厥和癫痫发作的应急预案，且TMS团队的每位成员都应熟悉该预案18。对于疑似晕厥的患者，应立即将其置于仰卧位并抬高下肢18。若发生癫痫发作，应重点预防吸入性并发症等继发问题，在运动症状停止后将患者转向侧卧位（建议采用左侧卧位）18。TMS诱发的癫痫发作通常短暂且具有自限性；若意识恢复延迟超过30秒，则需进一步医学评估18。尽管在应用标准治疗方案的门诊TMS临床中心应配备生命支持设备18&#160;，但临床TMS学会的共识认为，静脉通路、心脏除颤器、吸引装置和氧气供应并非必需17。
为工作人员提供适当的培训是建立经颅磁刺激（TMS）诊所的关键步骤19。所需的资质和培训内容取决于具体机构、当地监管要求以及TMS应用的类型和目的17,18,19。在我们中心，这包括完成经认证的TMS培训项目，并在监督下进行TMS操作。培训人员在独立操作前，应展示出在运动皮层（MH）定位、静息运动阈值（rMT）测定、线圈准确定位以及遵守安全操作规程方面的熟练能力。建议定期进行再评估和复训，以维持操作的标准化。特别是当重复经颅磁刺激（rTMS）用于治疗某种医学疾病时，应由具备执业资格的医师作为医疗责任临床医生，监督治疗的实施，而具体操作可由经过培训的医疗助理执行17,18,19。TMS技术人员，尤其是没有医学背景者，应具备脑生理学、TMS作用机制、潜在风险以及治疗所诱发生理变化的基本知识17,18,19。此外，建议TMS技术人员接受过心肺复苏或基础生命支持培训17,18。同时，TMS诊所应配备能够处理晕厥和癫痫发作的合格人员17,18。最后，在常规临床治疗过程中，应确保有医师可在紧急情况下及时到场17,18。
有效实施经颅磁刺激（TMS）的另一个关键环节是精确确定刺激靶点17。本文强调了采用结构化的非神经导航方法（如5 cm规则和Beam F3法）来识别左侧背外侧前额叶皮层（L-DLPFC）作为抑郁症治疗主要靶点的重要性44,45。尽管非神经导航方法具有临床实用性，但仍存在局限性，例如个体间固有的解剖学差异，这会影响定位的精确性、准确性和可重复性45,46,47,48。另一方面，虽然神经导航技术可提供最高的定位精度49，但在临床环境中其可用性有限，若不结合其他方法可能影响可及性17。此外，与非神经导航方法相比，神经导航并未始终表现出一致的临床优势50。本文所提供的分步操作方案详细阐述了上述非导航方法的具体实施步骤，确保即使在缺乏神经导航设备的情况下，也能一致且可靠地确定治疗靶点27。未来的研究应进一步探索影像技术与实时神经导航的进步如何进一步提升TMS干预的精准性与疗效。
方案中纳入的结构化评估环节提供了一种基于证据的方法，用于监测治疗效果和患者的反应情况。通过使用BDI-II和MADRS等标准化工具进行定期心理测量评估，临床医生能够追踪症状改善情况，并判断是否需要对治疗方案进行调整24,27。此外，定期重新评估rMT&#160;可确保刺激参数始终保持最优，以应对治疗过程中可能出现的任何生理变化27,51。尽管这有望显著提高rTMS的安全性，但近期证据表明，运动阈值及其稳定性以及治疗强度均无法可靠地预测临床疗效27,52。最后，基线评估（如YMRS）可用于识别存在躁狂、轻躁狂或混合状态风险的患者50。在此类情况下，治疗调整可能包括加强临床监测，并与处方医师协调、调整药物（例如优化情绪稳定剂）以降低情绪转换的风险，以及考虑是否需要推迟rTMS治疗50。这种系统性方法凸显了在TMS治疗中坚持客观、以数据为依据的决策的重要性。
根据各经颅磁刺激（TMS）中心的资源与操作规程以及患者的偏好，若临床上认为有必要，治疗可转为维持期TMS方案14。该决策通常基于患者对TMS的临床反应及复发风险，并遵循预先设定的时间表（例如每周或每两周一次治疗），并可根据持续进行的精神科评估进行调整。尽管目前尚无标准化的过渡至维持期治疗的方案，但通常采用逐渐减少治疗频率的方式（例如，每周三次，随后减至每周两次，最终过渡到每周一次），直至达到目标维持期治疗频率（例如每两周一次）14,30。此外，也有文献描述了症状触发的维持方案，即在症状复发时给予短期的补救性TMS治疗14,30。目前尚无证据表明某种维持策略优于其他策略14,30。
即使采用标准化的操作流程，在进行重复经颅磁刺激（rTMS）时仍可能出现挑战。若难以引出或定位运动热点，通常可通过验证线圈方向和接触情况、探索邻近的头皮位置、逐步小幅增加刺激强度以及确保患者处于放松状态来解决17,18,36。如果患者无法耐受刺激，可采取的策略包括在初始几次治疗中逐步增加刺激强度、轻微调整线圈位置，或使用非处方止痛药17,18,36。若因设备问题、患者不适或突发情况导致治疗中断&#160;，应暂停治疗，待问题解决，并在重新确认线圈位置正确且患者已准备就绪后，方可继续刺激。线圈不稳定的问题可通过提供适当头部与颈部支撑、保持帽具对位一致以及使用线圈固定装置来最大程度减少17,18。若发现运动阈值测量结果出现变异，尤其是在变化突然时，应重新评估并审查操作技术和设备使用情况17,18,24,36。听觉不适的最佳预防方法是使用贴合良好且定期更换的耳塞17,18。实施上述措施有助于提高患者的舒适度、操作的准确性和治疗的一致性。
尽管我们的目标是为经颅磁刺激（TMS）在抑郁症中的临床应用提供实用指导，但仍需注意若干局限性。首先，我们依赖于非神经导航引导的头皮定位方法（5 cm规则、Beam F3）。这些方法具有良好的可及性和标准化优势，但其准确性依赖于个体解剖结构差异，可能导致定位精度下降。神经导航技术可提高线圈放置的准确性，但该设备并非普遍可用，且目前尚未在治疗结局中显示出一致的临床优势。其次，尽管基于静息运动阈值（rMT）的剂量设定对安全性和标准化至关重要，但其并不能可靠地预测抗抑郁疗效。然而迄今为止，尚无其他剂量设定方法展现出足够一致的效果以取代rMT作为剂量锚定点。最后，我们将维持治疗视为可选方案，是因为各治疗中心采用的维持方案存在差异，且尚无任何单一策略被证实具有显著优越性。未来的研究应制定更为具体、基于证据的维持治疗方案。
总之，本研究中概述的方案为应用重复经颅磁刺激（rTMS）治疗抑郁症提供了全面、分步实施的框架，在实现标准化的同时兼顾个体化治疗。通过采用一致的靶点定位方法、明确的刺激参数定义以及结构化的操作步骤，该方案有效应对了临床疗效的个体差异，同时仍保留了针对患者个体情况进行调整的灵活性。在资源充足的临床环境中，结合神经导航系统及基于功能影像的靶点定位技术，可进一步提高治疗的精确性和可重复性。未来的研究应聚焦于优化刺激参数、改进靶向策略，并评估结构化TMS方案的长期疗效，包括维持治疗阶段以及个体化调整在急性期后持续维持治疗效果中的作用。

经颅磁刺激（Transcranial Magnetic Stimulation, TMS）是一种基于电磁感应原理的非侵入性神经调控技术1。当电流通过TMS线圈时，会产生一个垂直于电流方向的电磁场1。当该电磁场与神经组织等导电材料相互作用时，可诱导产生电活动1。这使得能够对大脑皮层特定区域的神经元活动进行靶向调控，为神经科学研究和临床应用开辟了新的途径2。随着TMS技术的发展，出现了重复性经颅磁刺激（repetitive TMS, rTMS），即以预设频率向目标皮层区域递送重复的电磁脉冲3。高频rTMS（≥ 5 Hz）通常增强皮层兴奋性，而低频rTMS（≤ 1 Hz）则抑制皮层兴奋性3。更为复杂的rTMS方案，如间歇性θ脉冲刺激（intermittent theta-burst stimulation, iTBS）和持续性θ脉冲刺激（continuous theta-burst stimulation, cTBS），也可实现对脑活动的调控，并已逐步应用于临床实践3。
重复经颅磁刺激（rTMS）在精神疾病治疗中的潜力最早于20世纪90年代得到探索，当时的研究证实了其对药物难治性抑郁症患者具有治疗效果4,5。自那时以来，大量临床试验和荟萃分析已确立rTMS作为一种安全有效的神经精神疾病治疗方法6。2008年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准高频rTMS用于治疗难治性抑郁症（TRD）发作7,8,9,10，标志着该技术首次获得官方认可的神经精神科临床应用11。此后陆续有进一步的监管批准：2018年基于间歇性θ脉冲刺激（iTBS）与传统TMS方案疗效相当的证据，FDA批准其用于TRD；2019年批准rTMS用于强迫症（OCD）的治疗，并将rTMS指定为双相型抑郁症的突破性治疗手段11。在欧洲，通过欧洲合格认证（Conformité Européenne，CE）标志，同样已有多款TMS设备和治疗方案获得临床应用认证11。
来自专家共识&#160;和临床指南的循证推荐进一步确立了重复经颅磁刺激（rTMS）在抑郁症治疗中的治疗作用12。大量临床数据支持rTMS在难治性抑郁症（TRD）中的疗效，其有效率范围为39.5%至70%，缓解率介于16.6%至76.9%之间13。重要的是，TMS的抗抑郁效应具有持续性，53%的有效应答者在治疗后6个月仍维持改善效果，46%的应答者在治疗后12个月仍保持疗效14。左侧背外侧前额叶皮层（L-DLPFC）是目前获批用于抑郁症治疗的刺激靶点，尽管也有研究探索了右侧DLPFC刺激或双侧刺激等替代方案15。传统治疗方案通常采用持续数周、每日一次的刺激疗程，而近年来发展的加速方案则在较短时间内实施每日多次治疗16。本研究在现有指南17基础上，旨在&#160;提供一套在临床环境中应用常规rTMS治疗重度抑郁发作的逐步操作指南，内容涵盖结构化的剂量递增策略、预设的心理测量评估时间表以及详细的舒适性和安全性措施，以确保治疗的一致性、有效实施，并符合监管批准或推荐要求11。因此，本研究旨在为TMS治疗抑郁症的临床应用提供指导，以减少治疗实施中的变异性，同时提高耐受性、一致性和实际应用效果。

<table><tbody><tr><td>BA9 BA8 BA43&lt;br/&gt; 定位系统</td><td>Will Beam &amp; Jeff Borckardt</td><td>网页界面&lt;br/&gt; 开发于 2010 年 6 月 7 日</td><td>https://clinicalresearcher.org/F3/</td></tr><tr><td>台式电脑/笔记本电脑</td><td>无关</td><td>不适用&amp;nbsp;</td><td>用于访问 BeamF3 网站</td></tr><tr><td>舒适的椅子</td><td>无关</td><td>不适用&amp;nbsp;</td><td>供患者在接受所有经颅磁刺激（TMS）操作期间就座</td></tr><tr><td>Cool-B65 线圈</td><td>Magventure</td><td>9016E0491</td><td>TMS 线圈</td></tr><tr><td>Microsoft Excel&amp;nbsp;</td><td>Microsoft</td><td>Office 365 Personal</td><td>用于存储 TMS 患者的临床数据</td></tr><tr><td>纸张</td><td>无关</td><td>不适用&amp;nbsp;</td><td>用于打印心理测量量表和评分表</td></tr><tr><td>笔</td><td>无关</td><td>不适用&amp;nbsp;</td><td>用于完成心理测量量表&amp;nbsp;</td></tr><tr><td>打印机</td><td>无关</td><td>不适用&amp;nbsp;</td><td>用于打印心理测量量表和评分表</td></tr><tr><td>经颅磁刺激（Transcranial Magnetic Stimulation, TMS）MagPro X100</td><td>Magventure</td><td>9016D0041</td><td>TMS 操作系统</td></tr></tbody></table>

用于抑郁症的传统重复经颅磁刺激：逐步操作方案

Conventional Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Depression: A Step-by-Step Protocol

重复经颅磁刺激（rTMS）是一种非侵入性脑刺激方法，已被证实对治疗重度抑郁症（MDD）具有有效性和疗效，尤其适用于对抗抑郁药物无反应的抑郁发作。在治疗MDD的经颅磁刺激（TMS）门诊中，应提供以患者为中心、注重精准性、舒适性和安全性的结构化TMS操作规程。治疗开始时，患者舒适地坐于带头部和足部支撑的斜躺椅上。在患者颈部周围放置枕头，以确保治疗过程中头部的稳定与舒适。在患者头部佩戴弹力织物帽，并确定治疗区域&#160;在磁刺激线圈的外壳上标记位置，以确保电磁线圈的准确定位。目前广泛采用两种基于个体患者头部解剖标志来确定治疗区域的主要策略：5 cm规则和Beam F3方法。治疗开始时，将线圈置于目标治疗区域，以释放一系列电磁脉冲。患者会听到咔嗒声，并在头皮上感受到轻微的敲击感。为提供听觉保护，治疗前会为患者配备耳塞。刺激过程本身通常不会引起不适，治疗后患者可恢复正常的日常活动，但不建议在治疗后立即驾驶。用于治疗重度抑郁障碍（MDD）的重复经颅磁刺激（rTMS）方案通常包括每日一次、持续4至6周共20至30次的治疗，期间需定期接受精神科医生随访，以监测疗效并根据需要进行调整。治疗结束后可进行维持性治疗，以延续临床获益。这一逐步标准化的操作流程可确保接受rTMS治疗的患者获得舒适性、一致性和有效的治疗效果。

经颅磁刺激治疗重度抑郁发作的疗效已在多项荟萃分析中得到持续验证，其有效率范围为40%至70%，缓解率范围为17%至77%13。因此，该技术的临床与研究应用正在不断扩展33。然而，治疗效果仍存在显著差异13，这可能源于不同经颅磁刺激中心之间治疗方案的差异12。本文提供了一套结构化、分步骤的操作指南，旨在促进各中心之间的治疗一致性，从而提高临床疗效并改善患者生活质量。此外，标准化治疗方案有助于更可靠地收集临床数据，推动真实世界环境下的研究进展24,27,34。
例如，我们中心常规应用这一标准化方案，并参与了一项评估经颅磁刺激（TMS）治疗抑郁症疗效的真实世界证据研究24。该研究分析了来自多个国家多个中心的500多名患者的数据，比较了老年与年轻成年患者之间的治疗结局24。在Champalimaud基金会，该研究获得了Champalimaud伦理委员会的批准，所有参与者均签署了知情同意书。2019年5月至2021年4月期间，本中心治疗的35名患者符合纳入标准。本研究中，除需符合重复经颅磁刺激（rTMS）治疗难治性抑郁症（TRD）的适应证外，若患者年龄或运动阈值数据缺失、治疗过程中更换设备、完成治疗次数少于10次，或平均治疗间隔≥2.5天，则予以排除。患者平均年龄为48.6 ± 16岁，女性占51.4%。最常见的转诊指征为单相抑郁（80%），双相抑郁患者占20%。大多数患者（88.6%）接受了左侧背外侧前额叶皮层（L-DLPFC）的间歇性θ脉冲刺激（iTBS）。对于无法耐受左侧方案的患者，则采用右侧（R-DLPFC）低频刺激方案（11.4%）。运动阈值（rMT）每周评估一次，与我们先前研究中的操作流程一致27。基线平均rMT为59.4 ± 14.0%，治疗结束时的rMT为58.1 ± 16.8%。大多数患者（80%）完成了完整的六周急性期治疗，另有8.6%、2.9%、5.7%和2.9%的患者分别仅完成了五周、四周、三周和两周治疗。无患者因方案相关问题（如线圈不适、无法达到目标rMT）而退出治疗，未完成治疗者均因未明确说明的原因脱落。临床结局如图1所示。蒙哥马利-艾斯伯格抑郁量表（MADRS）平均降低9.13分（±9.82 SD），显著不同于零（单样本t检验，p &lt; 0.001）。治疗反应率与缓解率与既往报道的支持TMS治疗抑郁障碍有效性的证据相比无明显差异13。关于技术人员间差异性，我们采用双因素混合效应模型计算每周前两次rMT评估值之间绝对一致性的组内相关系数（ICC）。分别对同一技术人员（组内）和不同技术人员（组间）的测量结果进行分析。两项ICC值均显示极高的可靠性（ICCIntra = 0.92，95% CI 0.75–0.98，F[11,11] = 23.79；p &lt; 0.001；ICCInter = 0.88，95% CI 0.75–0.95；F[22,22] = 6.4；p &lt; 0.001）。
就整体样本的结果而言，尽管两个年龄组表现出相似的整体抗抑郁反应，但老年患者相较于年轻患者表现出反应延迟24。这些发现提示，可能需要延长老年患者经颅磁刺激（TMS）治疗的疗程以达到相当的治疗效果，这也与既往研究一致，即证实了TMS在老年群体中的有效性，同时强调了在治疗方案中针对年龄特点进行调整的潜在必要性35。
将这些发现整合到临床实践中需要审慎考虑，因为它们直接支持了本文所述经颅磁刺激（TMS）方案的关键方面。具体而言，这些发现强调了对治疗进展进行定期和长期监测的必要性，以及有效管理患者对TMS不同疗效所产生的担忧和期望的重要性36。此外，它们还凸显了制定个体化治疗方案的重要性，该方案应纳入对多种决定因素的全面且常规的评估，包括社会人口学因素（如年龄）、临床变量（如合并用药方案）以及治疗相关参数（如运动热点、运动阈值和治疗位点的确定）17。这些因素在优化临床疗效和治疗耐受性方面起着至关重要的作用6。
<img alt="MADRS评分变化、治疗效果、折线图；患者应答百分比、柱状图分析。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/68891/68891fig1.jpg" data-altupdatedat="1783396841000" data-alt="图1"> 
图1：治疗6周后的抗抑郁效果。（A）采用蒙哥马利-阿斯伯格抑郁量表（Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, MADRS）评估抑郁症状严重程度。MADRS平均降低分为9.13（± 9.82 SD），与零值相比具有统计学显著差异（单样本t检验，p &lt; 0.001）。误差条表示95%置信区间。（B）部分应答者定义为抑郁严重程度减轻至少25%的患者，而应答者则指症状严重程度减轻50%或以上的患者24。最后，缓解定义为MADRS总分 ≤ 1016,26。临床结局与既往报道结果相似13。误差条表示95%置信区间。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/68891/68891fig1large.jpg" target="_blank">请点击此处查看该图的放大版本。</a>

本方案介绍了针对难治性重度抑郁症的重复经颅磁刺激治疗的精准且以患者为中心的应用指南。内容详细阐述了精确线圈定位、可调节刺激剂量、严格的安全措施，以及在急性期和维持治疗期间最大限度提高舒适性、可重复性和长期临床疗效的策略。

重复经颅磁刺激（rTMS）是一种非侵入性脑刺激方法，已被证实具有治疗有效性和疗效，可用于治疗……

我们描述了通过精确且以患者为中心的方案，将重复经颅磁刺激（rTMS）用于治疗难治性抑郁的常规方法，以提高安全性、舒适性和可重复性。近期进展包括加速rTMS方案、基于神经导航的靶向定位以及利用个体水平功能脑连接的个性化靶向定位，这些方法被认为可改善治疗效果。尽管rTMS治疗抑郁的应用正在取得令人振奋的发展，但在某些情况下，建立即使是更常规的治疗方案也可能具有挑战性。首先，在患者头部戴上莱卡材质的帽套，以标记头皮上的感兴趣区域。确认帽套与患者的眉毛及耳部上缘对齐，以确保后续疗程具有稳定一致的参考点。为患者提供耳塞，以尽量减少刺激性声音带来的不适感。在开始经颅磁刺激操作前，请佩戴好自己的耳塞。将所有准备步骤和安全措施记录在患者的临床病历中。为确定运动热点，使用卷尺找到左侧半球手区初级运动皮层的刺激热点，标记从鼻根（即鼻梁顶部）到枕外隆凸（即颅骨后部明显的骨性突起）的正中矢状线。现在标记耳屏间线：将卷尺的一端置于一侧耳屏（即耳前方的突起处），拉伸至对侧耳屏。将正中矢状线与耳屏间线的交点确定为颅顶点。以此点为参考点，进行后续测量，以定位运动皮层的热点区域。接下来，从颅顶点开始，沿耳屏间线向左延伸5厘米画一条线，再沿正中矢状线向前延伸5厘米画另一条线。将这两条线的自由端通过斜线连接，形成一个三角形。确定手部运动热点的起始参考点位于该对角线上，从三角形最左侧顶点起沿对角线测量2.5厘米处。然后在参考点的前、后、外侧和内侧各标记一个距离0.5厘米的附加点。为了在热点识别过程中实现精细探索，在确定运动热点时，将这五个点作为经颅磁刺激线圈前缘放置的指定位置。在开始寻找运动热点之前，指导患者将双臂和双手 resting 在椅子的扶手上或大腿上，确保双手可见且处于放松状态。将“8”字形经颅磁刺激线圈的手柄置于患者头部，与矢状面中线呈45度角，手柄朝向后方且偏左。在保持线圈处于上述位置的同时，施加经颅磁刺激脉冲。为了帮助患者适应该操作，初始脉冲应以较低强度给予，约为最大输出的20%至30%，同时评估患者的感官体验。确认对侧手部肌肉出现可见的肌肉收缩。如果在初始强度下，各标记的参考点均未观察到运动反应，则以5%的增幅逐步提高刺激强度，直至观察到定义为右手可见收缩的运动反应为止。一旦检测到运动反应，测试其余标记点，以确定产生最强收缩的位置。根据需要，在相距约一厘米的新位置标记额外的参考点，以优化搜索。将产生最大且最稳定肌肉收缩的点确定为运动热点。找到最佳刺激位点后，沿线圈前缘描绘一条凹形线，并标记该线的中点，以指示精确的热点位置。随后，需定期确认所确定的运动热点。若在单次治疗或疗程期间需要进一步优化，应在患者的帽具上标记新的热点位置，并在临床记录中注明调整原因。为确定静息运动阈值，应在给予患者短暂适应期后开始评估。以设备最大输出百分比的强度施加经颅磁刺激脉冲，并确认在10次脉冲中至少有5次引起对侧手部肌肉的可见收缩。如果在10次脉冲中未能达到至少5次可见收缩，则以2%的增幅逐步增加刺激强度，直至满足此反应标准。一旦达到标准，将刺激强度降低1%，以确定在10次脉冲中仍能至少引出5次运动反应的最低刺激强度。将患者的静息运动阈值记录于临床病历中，供后续治疗使用。若需重新评估静息运动阈值，应记录新的静息运动阈值数值及重新评估的原因。在确定运动热点并测定静息运动阈值后，继续定位治疗部位。本操作重点介绍基于头皮测量的非神经导航方法，因为这些方法在临床实践中被广泛使用。采用五厘米规则法，从确定运动热点后所画凹线中点向前延伸一条旁矢状线。在该线上距五至六厘米处标记左侧背外侧前额叶皮层的刺激点，最常用的位置是沿此线5.5厘米处。然后将线圈置于治疗部位。或者，可采用Beam-F3法，利用头皮10-20系统脑电图中的F3位置作为左侧背外侧前额叶皮层的替代定位标志。将患者的具体头部测量数据输入一个可免费获取的软件中，该软件可提供根据头部尺寸标记F3位置的指导。使用卷尺，从鼻梁顶部到颅骨后部隆起处测量鼻根-枕外隆突距离。其次，从一侧耳朵的耳前切迹到另一侧耳朵的耳前切迹测量耳前切迹间距离。第三，将软尺置于眉弓水平处经过额结节测量头围。将上述三项测量值输入软件，以生成两个输出距离。第一个输出点X，表示从头围中线向左的距离；第二个输出表示从头顶沿通过点X的直线到该点的距离。利用这两个距离，在患者头皮上标记点Y，作为左侧背外侧前额叶皮层的治疗部位。最后，需定期确认治疗部位。若需调整，应在患者的帽具上标记更新后的治疗部位，并在临床病历中记录调整原因，无论该调整是依据方案要求还是其他因素所致。确定治疗部位后，启动经颅磁刺激（TMS）治疗方案。本真实世界证据研究共纳入35例接受治疗的患者。与基线相比，治疗六周后，MADRS总评分显著降低。MADRS平均降低9.13分，表明治疗期结束后具有统计学意义的抗抑郁疗效。治疗后，56.7%的患者达到部分缓解，46.7%符合应答标准，43.3%达到缓解状态。我们提供了一种标准化的重复经颅磁刺激（RTMS）方案，有助于提高治疗的一致性、可靠性和舒适性，支持在不同临床环境中有效开展抑郁症治疗。传统的重复经颅磁刺激（rTMS）为优化刺激参数、改进皮层靶向策略以及评估rTMS治疗抑郁症的长期有效性等研究奠定了基础。

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医学

传统重复经颅磁刺激治疗抑郁症：逐步方案

来源：Dunlop, K., et al. 采用MRI引导的背内侧前额叶皮层重复经颅磁刺激治疗难治性重度抑郁症。J. Vis. Exp.

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