用于抑郁症的传统重复经颅磁刺激：逐步操作方案

我们描述了通过精确且以患者为中心的方案，将重复经颅磁刺激（rTMS）用于治疗难治性抑郁的常规方法，以提高安全性、舒适性和可重复性。近期进展包括加速rTMS方案、基于神经导航的靶向定位以及利用个体水平功能脑连接的个性化靶向定位，这些方法被认为可改善治疗效果。尽管rTMS治疗抑郁的应用正在取得令人振奋的发展，但在某些情况下，建立即使是更常规的治疗方案也可能具有挑战性。

首先，在患者头部戴上莱卡材质的帽套，以标记头皮上的感兴趣区域。确认帽套与患者的眉毛及耳部上缘对齐，以确保后续疗程具有稳定一致的参考点。为患者提供耳塞，以尽量减少刺激性声音带来的不适感。

在开始经颅磁刺激操作前，请佩戴好自己的耳塞。将所有准备步骤和安全措施记录在患者的临床病历中。为确定运动热点，使用卷尺找到左侧半球手区初级运动皮层的刺激热点，标记从鼻根（即鼻梁顶部）到枕外隆凸（即颅骨后部明显的骨性突起）的正中矢状线。

现在标记耳屏间线：将卷尺的一端置于一侧耳屏（即耳前方的突起处），拉伸至对侧耳屏。将正中矢状线与耳屏间线的交点确定为颅顶点。以此点为参考点，进行后续测量，以定位运动皮层的热点区域。

接下来，从颅顶点开始，沿耳屏间线向左延伸5厘米画一条线，再沿正中矢状线向前延伸5厘米画另一条线。将这两条线的自由端通过斜线连接，形成一个三角形。

确定手部运动热点的起始参考点位于该对角线上，从三角形最左侧顶点起沿对角线测量2.5厘米处。然后在参考点的前、后、外侧和内侧各标记一个距离0.5厘米的附加点。为了在热点识别过程中实现精细探索，在确定运动热点时，将这五个点作为经颅磁刺激线圈前缘放置的指定位置。

在开始寻找运动热点之前，指导患者将双臂和双手 resting 在椅子的扶手上或大腿上，确保双手可见且处于放松状态。将“8”字形经颅磁刺激线圈的手柄置于患者头部，与矢状面中线呈45度角，手柄朝向后方且偏左。在保持线圈处于上述位置的同时，施加经颅磁刺激脉冲。

为了帮助患者适应该操作，初始脉冲应以较低强度给予，约为最大输出的20%至30%，同时评估患者的感官体验。确认对侧手部肌肉出现可见的肌肉收缩。如果在初始强度下，各标记的参考点均未观察到运动反应，则以5%的增幅逐步提高刺激强度，直至观察到定义为右手可见收缩的运动反应为止。

一旦检测到运动反应，测试其余标记点，以确定产生最强收缩的位置。根据需要，在相距约一厘米的新位置标记额外的参考点，以优化搜索。将产生最大且最稳定肌肉收缩的点确定为运动热点。

找到最佳刺激位点后，沿线圈前缘描绘一条凹形线，并标记该线的中点，以指示精确的热点位置。随后，需定期确认所确定的运动热点。若在单次治疗或疗程期间需要进一步优化，应在患者的帽具上标记新的热点位置，并在临床记录中注明调整原因。

为确定静息运动阈值，应在给予患者短暂适应期后开始评估。以设备最大输出百分比的强度施加经颅磁刺激脉冲，并确认在10次脉冲中至少有5次引起对侧手部肌肉的可见收缩。如果在10次脉冲中未能达到至少5次可见收缩，则以2%的增幅逐步增加刺激强度，直至满足此反应标准。

一旦达到标准，将刺激强度降低1%，以确定在10次脉冲中仍能至少引出5次运动反应的最低刺激强度。将患者的静息运动阈值记录于临床病历中，供后续治疗使用。若需重新评估静息运动阈值，应记录新的静息运动阈值数值及重新评估的原因。

在确定运动热点并测定静息运动阈值后，继续定位治疗部位。本操作重点介绍基于头皮测量的非神经导航方法，因为这些方法在临床实践中被广泛使用。采用五厘米规则法，从确定运动热点后所画凹线中点向前延伸一条旁矢状线。

在该线上距五至六厘米处标记左侧背外侧前额叶皮层的刺激点，最常用的位置是沿此线5.5厘米处。然后将线圈置于治疗部位。或者，可采用Beam-F3法，利用头皮10-20系统脑电图中的F3位置作为左侧背外侧前额叶皮层的替代定位标志。

将患者的具体头部测量数据输入一个可免费获取的软件中，该软件可提供根据头部尺寸标记F3位置的指导。使用卷尺，从鼻梁顶部到颅骨后部隆起处测量鼻根-枕外隆突距离。其次，从一侧耳朵的耳前切迹到另一侧耳朵的耳前切迹测量耳前切迹间距离。

第三，将软尺置于眉弓水平处经过额结节测量头围。将上述三项测量值输入软件，以生成两个输出距离。第一个输出点X，表示从头围中线向左的距离；第二个输出表示从头顶沿通过点X的直线到该点的距离。利用这两个距离，在患者头皮上标记点Y，作为左侧背外侧前额叶皮层的治疗部位。

最后，需定期确认治疗部位。若需调整，应在患者的帽具上标记更新后的治疗部位，并在临床病历中记录调整原因，无论该调整是依据方案要求还是其他因素所致。确定治疗部位后，启动经颅磁刺激（TMS）治疗方案。

本真实世界证据研究共纳入35例接受治疗的患者。与基线相比，治疗六周后，MADRS总评分显著降低。MADRS平均降低9.13分，表明治疗期结束后具有统计学意义的抗抑郁疗效。

治疗后，56.7%的患者达到部分缓解，46.7%符合应答标准，43.3%达到缓解状态。我们提供了一种标准化的重复经颅磁刺激（RTMS）方案，有助于提高治疗的一致性、可靠性和舒适性，支持在不同临床环境中有效开展抑郁症治疗。

传统的重复经颅磁刺激（rTMS）为优化刺激参数、改进皮层靶向策略以及评估rTMS治疗抑郁症的长期有效性等研究奠定了基础。