Minimalinvasives endoskopisches Verfahren zur Entfernung von Hämatomen aus dem menschlichen Gehirn

Zusammenfassung

Quelle: Pan, J. et. al., Minimalinvasive endoskopische intrazerebrale Blutungsevakuierung. J. Vis. Exp. (2021)

Dieses Video zeigt die minimalinvasive endoskopische Hämatomentfernung unter Verwendung einer navigationsgesteuerten Hülle und einer endoskopischen Aspiration mit Kochsalzlösung, um die Gehirnstruktur zu erhalten.

Protokoll

Alle Eingriffe, an denen menschliche Teilnehmer beteiligt sind, wurden in Übereinstimmung mit den institutionellen, nationalen und internationalen Richtlinien für das Wohlergehen des Menschen durchgeführt und vom lokalen institutionellen Prüfungsausschuss überprüft.

1. Positionierung und Planung

1. Verabreichen Sie dem Patienten eine Vollnarkose mit Standardtechniken.
2. Halten Sie während des gesamten Eingriffs sterile Bedingungen aufrecht, indem Sie die Haut steril vorbereiten und den Operationsbereich drapieren.
3. Planen Sie den Verlauf der Evakuierung, indem Sie mit Hilfe der präoperativen volumetrischen Bildgebung eine Linie entlang der Längsachse des Hämatoms zur äußeren Oberfläche des Schädels ziehen, so dass die Spitze der Hülle 1 bis 2 cm vom distalen Ende des Hämatoms entfernt sitzt.
   HINWEIS: Wichtige Dinge, die Sie bei der Planung der Trajektorie beachten sollten, sind die Minimierung der Störung des Hirngewebes (insbesondere eloquenter Strukturen) und die Vermeidung von Gefäßen Sichtbar in der nicht-invasiven Bildgebung. Die Trajektorienplanung wird mit stereotaktischer Navigationssoftware durchgeführt, die je nach Institution variiert. Ein Vergleich der häufig verwendeten Navigationssysteme bei der Evakuierung von intrazerebralen Blutungen (ICH) ist in der medizinischen Literatur verfügbar.
4. Bringen Sie den Patienten in die richtige anatomische Position, abhängig von der Lokalisation des Hämatoms.
   HINWEIS: Die meisten Fälle (80%) werden in Rückenlage durchgeführt, und eine Minderheit wird in Bauchlage (15%) oder in Rückenlage mit gedrehtem Kopf (5%) durchgeführt.

2. Öffnung

1. Machen Sie einen 2 cm langen, linearen, horizontalen Schnitt entlang der Haut innerhalb einer natürlichen Hautfalte.
2. Öffnen Sie den Schädel mit einer Kraniektomie von 1 bis 1,2 cm Durchmesser mit einem Hochgeschwindigkeitsbohrer mit einem 5 mm Schneidgrat. Versuchen Sie, die Kraniektomie mit der Längsachse des Hämatoms auszurichten, aber vermeiden Sie Mittellinienstrukturen und eloquente Hirngebiete.
   HINWEIS: Ein Perforator ist größer als nötig, insbesondere wenn sich der Defekt auf der Stirn befindet.
3. Wenn die Trajektorie nicht perfekt senkrecht zum Schädel verläuft, bohren Sie einen Zylinder in den Knochen entlang der geplanten Trajektorie, um eine optimale Beweglichkeit der Hülle und des Endoskops innerhalb der Kraniektomie zu gewährleisten, aber beachten Sie, dass der Schnittpunkt mit der Dura nicht senkrecht verläuft.
4. Verwenden Sie Knochenwachs, Gelschaum in Thrombin und bipolaren Kauter, um eine Blutstillung zu erreichen.
5. Visualisieren Sie das zugrunde liegende Hämatom mit Ultraschall, um seine Größe und Position zu bestätigen.
   HINWEIS: Die Ultraschallqualität ist am höchsten, wenn der Bohrlochschallkopf in einem Nassfeld vor der Durotomie verwendet wird.
6. Öffnen Sie die Dura kreuzförmig und kauterisieren Sie die Duralblätter bis auf einen Millimeter an den Knochenrand.
   HINWEIS: Vermeiden Sie große Venen oder Arterien.
7. Schneiden Sie die Pia mater 1 cm mit einer #11-Klinge ein, bevor Sie sie kauterisieren. Wenn Sie eine Gehirnbiopsie erhalten, ist dies der ideale Zeitpunkt. Verwenden Sie eine Tumorzange oder das Pfannenende eines Penfield 1 Instruments. Vermeiden Sie Kauter, bis die Biopsie entnommen ist.
8. Verätzen Sie den Pial-Schnitt und den darunter liegenden Kortex mit bipolarem Kauter.

3. Phase 1: Evakuierung

1. : Führen Sie die Einführschleuse entlang der geplanten Flugbahn ein, wobei ein Navigationsstilett in der Schleuse positioniert ist. Das Stilett gibt eine Live-Rückmeldung über die Lage der Spitze.
   HINWEIS: Aufgrund der geringen Größe der 1 cm großen Kraniektomie ist ein "transsulkaler" Zugang oft nicht möglich; Daher wird die PIA eingeschnitten und in einen nicht-vaskulären Raum unmittelbar unterhalb der Kraniektomie eingeführt.
2. Wenn das Gerinnsel besonders faserig ist und auf Widerstand stößt, nehmen Sie eine leichte Anpassung an der Schleuse vor, um den Zielpunkt zu erreichen.
3. Entfernen Sie den Einführkopf und die Navigationssonde, sobald der Zielpunkt 1-2 cm vom distalen Ende des Hämatoms entfernt erreicht ist.
   HINWEIS: Einige Bediener bevorzugen die stereotaktische Navigation, die am Endoskop registriert ist, anstelle des Schleuseneinführkopfs für eine kontinuierliche Navigation.
4. Notieren Sie die Position der Hülle, indem Sie sie auf Höhe der Haut markieren.
   HINWEIS: Wenn der Druck im Hämatom hoch ist, kann während dieses Schritts Flüssigkeit aus der Hülle fließen.
5. Bereiten Sie das Endoskop vor, indem Sie die bevorzugten Einstellungen aktivieren, einschließlich Weißabgleich, Helligkeit, Filter und Lichtintensität.
6. Befestigen Sie den Spülschlauch aus einem 2-Liter-Kochsalzbeutel auf Schulterhöhe an der linken Arbeitsöffnung und stellen Sie die Durchflussmenge am Endoskop auf ca. 25 % ein. Öffnen Sie den rechten Anschluss des Endoskops ganz und so den Austritt von Spülflüssigkeit
.
7. Führen Sie das Endoskop in die Scheide ein. Führen Sie den Stab in den Arbeitskanal des Endoskops ein und halten Sie den Stab mit der dominanten Hand.
   HINWEIS: Halten Sie in dieser Phase des Eingriffs das Endoskop und den Stab am Ende der Schleuse, etwa 0,5 bis 2 cm vom Ende der Hülle entfernt.
8. Verwenden Sie den Zeigefinger, um den Abstand zwischen dem Endoskop und dem Griff des Stabs zu puffern, um ständig darauf zu achten, wo sich die Spitze des Geräts in der Scheide befindet.
9. Stellen Sie die Saugstärke des Absaugsystems auf 100 % und die Bewässerungsdurchflussmenge auf niedrig (~25 %).
10. Aspirieren Sie alle flüssigen Hämatome, die sich am Ende der Hülle präsentieren, während Sie den Stab innerhalb des distalen 1 cm der Scheide halten.
    HINWEIS: Wenn das Hämatom aspiriert wird, kollabiert der Hohlraum aufgrund des reduzierten Masseneffekts nach innen. Durch konstante Spülung bleibt die Struktur der Kavität während der Phase 2 der Evakuierung erhalten.
11. Wenn ein festes Gerinnsel gefunden wird, das nicht nur durch Saugen aspiriert, aktivieren Sie das Bident im Stab, um das Gerinnsel zu verdauen.
12. Wenn ein Gerinnselstück zu groß oder zu faserig zum Saugen ist und an der Spitze des Stabes haftet, ziehen Sie das gesamte Endoskop und den Stab zusammen mit dem Gerinnsel heraus und achten Sie darauf, dass sich das Gerinnsel nicht vom Stab löst.
    HINWEIS: Dies wird als ADAPT-Technik (A direct aspiration first pass technique) bezeichnet, in Anlehnung an die Praxis der Entfernung des intravaskulären Thrombus während der Thrombektomie bei akutem ischämischem Schlaganfall.
13. Wenn das Gerinnselstück mit einer fibrösen Kapsel besonders groß ist und die beiden vorherigen Techniken nicht funktionieren, verwenden Sie den Arbeitskanal des Endoskops als zusätzliche Absaugung.
    1. Um dies zu erreichen, befestigen Sie einen herkömmlichen chirurgischen Sog an der zweiten Endoskopöffnung (normalerweise der Spülabflussweg), wobei das Ventil geschlossen, aber bereit zur Aktivierung ist. Ziehe das große Stück Gerinnsel mit dem Zauberstab in das Ende der Scheide. Schließen Sie die Spülöffnung und öffnen Sie die Ausflussöffnung, um die maximale chirurgische Absaugung zu aktivieren. Das Gerinnsel klebt nun an der Spitze des Zauberstabs, des Endoskops und der Scheide. Entfernen Sie den Stab, das Endoskop, die Scheide und das Gerinnsel zusammen.
       HINWEIS: Dies wird als doppelte ADAPT-Technik bezeichnet.
14. Wenn das Gerinnsel eine fibröse Kapsel hat und sich nur schwer vom Hirngewebe trennen lässt, verwenden Sie die Spitze der Hülle als stumpfen Dissektor.
    HINWEIS: Dies wird als Scheidendissektionstechnik bezeichnet.
15. Erkunden Sie nach dem Aspirieren den Hohlraum in der gleichen Tiefe, indem Sie die Schleuse vorsichtig seitlich schwenken, bis in dieser Tiefe kein Restgerinnsel mehr zurückbleibt.
16. Ziehen Sie die Schleuse 1 cm zurück und wiederholen Sie die Aspirationsschritte von Phase 1, bis die Schleuse die proximale Wand der Kavität erreicht.

4. Phase 2 Evakuierung

1. : Verringern Sie die Saugkraft des Stabs auf 25 % und erhöhen Sie die Spülung auf 100 %, um die Sicht im Hohlraum zu verbessern. Suchen Sie nach Resthämatomen und identifizieren Sie blutende Arterien.
   HINWEIS: Während dieser Phase ist es wichtig, die Saugkräfte auf das perikavative Hirngewebe zu minimieren.
2. Aspirieren Sie alle verbleibenden Hämatome gezielt mit geringer Saugkraft und achten Sie darauf, die umgebende Hirnsubstanz nicht zu beschädigen, die zu zusätzlichen Blutungen oder Traumata an der Hohlraumwand führen kann.
   HINWEIS: Blutprodukte können zunächst die optimale Visualisierung beeinträchtigen, aber die Kavität wird sich mit der kontinuierlichen Spülung des Patienten reinigen. Wenn sich die Kavität nicht lichtet, identifizieren und kauterisieren Sie die blutenden Gefäße.
3. Überwachen Sie auf blutende Gefäße und behandeln Sie diese entsprechend mit den folgenden Schritten:
   1. Wenn kleine blutende Gefäße schwer zu visualisieren sind, richten Sie einen gleichmäßigen Spülfluss auf das Gefäß, indem Sie mit der Hülle sofort über die Blutungsstelle schweben und das Zielfernrohr von der Spitze zurückziehen. Sobald das Gefäß besser sichtbar ist, kauterisieren Sie das Gefäß.
      HINWEIS: Dies wird als Mantel-Hover-Technik bezeichnet.
   2. Spülen Sie den Hohlraum, bis die Blutstillung erreicht ist
   .
   3. Üben Sie mit dem Ende der Schleuse Druck aus, wenn die reine Spülung nicht funktioniert.
   4. Verwende bipolare Kauterisation, wenn die beiden vorherigen Methoden nicht funktionieren.
   5. Aspirieren Sie alle verbleibenden Hämatome entlang der Seiten oder in den Spalten der Kavität.
      HINWEIS: Dieser Schritt wird einfacher, sobald die blutenden Gefäße versorgt sind, und ermöglicht eine klare Visualisierung.
4. Stellen Sie sicher, dass der Hohlraum von allen sichtbaren Hämatomen und blutenden Gefäßen befreit ist.
   HINWEIS: Wenn eine dünne Schicht frisches Gerinnsel durch intraoperative Blutungen vorhanden ist, achten Sie darauf, dass Sie bei dem Versuch, diese dünne Schicht frischen Blutes zu aspirationen, keine weiteren Blutungen verursachen. Saugen Sie vorsichtig ein oder lassen Sie das frische Blut an Ort und Stelle. Die Unterscheidung von Gerinnseln aus der Hohlwand ist eine große Herausforderung bei dem Verfahren.

5. Beurteilung und Verschluss

1. Ziehen Sie das Endoskop und die Schleuse langsam zurück, wobei sich das Endoskop an der Spitze der Schleuse befindet, um die Wände des Trakts beim Verlassen zu untersuchen und auf zusätzliche Blutungen zu überwachen.
   HINWEIS: Einige Bediener haben sich dafür ausgesprochen, Thrombin an dieser Stelle in die Kavität zu infundieren, entweder durch direkte Zugabe von Thrombin zur Spülflüssigkeit oder durch Injektion von mit Thrombin vermischter Gelatine durch das Endoskop. Dies ist eine vernünftige Option, aber die Injektion von Gelatine, die mit Thrombin gemischt ist, macht die Ultraschallbildgebung unmöglich.
2. Verwenden Sie Bohrloch-Ultraschall, um ein Resthämatom oder aktive Blutungen zu beurteilen.
   HINWEIS: Ultraschall ist nützlich, um Zweifel an fragwürdigen Bereichen auszuräumen und große Bereiche von Resthämatomen zu erkennen, die bei direkter Visualisierung möglicherweise übersehen wurden.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Artemis Gerät 2.8mm	Penumbra Inc.	AP28	Kanüle Außendurchmesser: 2,8 mm. Länge der Kanüle: 27 cm. Länge des Aspirationsschlauchs: 9,5 Fuß; Die Food and Drug Administration (FDA) hat das Apollo-System im Jahr 2014 für die Evakuierung intraventrikulärer Blutungen (IVH) zugelassen, aber seine Indikation umfasst jetzt auch ICH, und das Artemis-System wurde 2017 für die gleiche IVH- und ICH-Evakuierung zugelassen.
Artemis Gerät 2,1 mm	Penumbra Inc.	AP21	: 2,1 mm. Länge der Kanüle: 26 cm. Länge des Aspirationsschlauchs: 9,5 Fuß
Artemis-Gerät 1,5 mm	Penumbra Inc.	AP15	Kanüle Außendurchmesser: 1,5 mm. Kanülenlänge: 27 cm. Länge des Aspirationsschlauchs: 9,5 Fuß
MAX Kanister	Penumbra Inc.	APCAN2
Pumpe MAX 110V	Penumbra Inc.	PMX110
19-Französische Schleuse	Aesculap USA	FH604SU	Außendurchmesser: 6.33mm
Storz Lotta 3-Port Endoskop	Karl	Stortz 28164 LA / 28164 LS	Außendurchmesser: 6.1mm. Zwei Anschlüsse für Spülung/Absaugung (1,6 mm). Ein Arbeitskanal (2,9 mm)
Medtronic AxiEM	Medtronic	UC201403939	Ein Vorteil des Medtronic AxiEM-Systems besteht darin, dass es weder Pinning noch Line-of-Site-Navigation erfordert.
Hochgeschwindigkeitsbohrer mit 5-mm-Fräser	Medtronic	9BA60
Knochenwachs	Ethicon	W31
Hämostatischer Gelschaum mit Thrombin	J&J Healthcare	2994
Bipolarer Kauter	Modernster	401102
Aloka Gratloch-Ultraschallwandler	Aloka	UST-52114P
Bard Parker	372611
Penfield 1 Instrument	Klingen Sklar Corp	47-2255
AxiEM Stilett	Medtronic	9735428

Außendurchmesser der Kanüle mit 11