Offene chirurgische Resektion zerebraler arteriovenöser Malformationen

Zusammenfassung

Quelle: Rennert, R. C., et al. Umfassende endovaskuläre und offene chirurgische Behandlung von zerebralen arteriovenösen Malformationen. J. Vis. Exp. (2017).

Dieses Video zeigt die offene chirurgische Resektion einer zerebralen arteriovenösen Malformation (AVM) im menschlichen Gehirn. Der Eingriff umfasst die Schaffung eines Knochenlappens, den Zugang zum Subarachnoidalraum, die Identifizierung und den Verschluss von Speisearterien und Drainagevenen sowie die vorsichtige Entfernung der AVM. Die intraoperative Angiographie bestätigt die vollständige Resektion, gefolgt vom Verschluss des Operationsfeldes und der Überwachung des Patienten während der Genesung.

Protokoll

Alle Eingriffe, an denen menschliche Teilnehmer beteiligt sind, wurden in Übereinstimmung mit den institutionellen, nationalen und internationalen Richtlinien für das Wohlergehen des Menschen durchgeführt und vom lokalen institutionellen Prüfungsausschuss überprüft.

1. AVM-Resektion

1. Holen Sie mit Hilfe der Anästhesie eine Einverständniserklärung ein, setzen Sie den Patienten unter Vollnarkose und positionieren Sie den Patienten basierend auf der Lage der AVM und der gewünschten Kraniotomie. Haben Sie eine Bluteinwilligung und Produkte zur Verfügung.

2. Richten Sie in Zusammenarbeit mit einem Neuromonitoring-Team ein Basis-Neuromonitoring mit kontinuierlicher Überwachung während des gesamten Falls ein.

3. Synchronisieren Sie die präoperative Bildgebung mit einem intraoperativen Neuronavigationssystem unter Verwendung von Oberflächenabgleich, Marker- oder Zeigerregistrierung gemäß den Spezifikationen des Neuronavigationssystems.

4. Erhalten Sie einen Zugang zur Leiste, wenn noch keine Schleuse vorhanden ist.

5. Führen Sie eine Kraniotomie durch, die auf die spezifische AVM-Stelle innerhalb des Schädels zugeschnitten ist, mit einem Hochleistungsbohrersystem, um eine breite knöcherne Exposition zu gewährleisten.

1. Schneiden Sie die Haut und den Galea mit einer #15-Klinge ein. Die Blutstillung wird durch Platzieren von Raney-Clips an den Hauträndern und/oder mit Bovie-Elektrokauter unter Verwendung der Koagulateinstellung (Bovie Medical Products, Clearwater, FL) erreicht. Wenn der geplante Schnitt den darunter liegenden Muskel betrifft, schneiden Sie die Faszien/Muskeln mit Elektrokauter. Legen Sie den Schädel frei, indem Sie den eingeschnittenen Weichteillappen mit einem Periostlift vom Knochen anheben. Alternativ kann zu diesem Zeitpunkt ein perikraniales Transplantat separat entnommen werden, um den späteren Verschluss zu unterstützen. Haken werden für die Weichteilretraktion verwendet. Spülen und Blutstillung erhalten.
2. Erzeugen Sie mit einem Streichholzbohrer mit einem Streichholzbohrer mit einem Hochleistungsbohrsystem ein oder mehrere Fräslöcher am Rand der gewünschten Kraniotomie. Zusätzliche Fräslöcher ermöglichen kürzere knöcherne Schnitte und das multifokale Abstreifen der Dura vor der Durchführung der Kraniotomie.
3. Entfernen Sie die Dura lokal von der Innenseite des Schädels, indem Sie die innere Oberfläche des Knochens mit einem Knochenheber oder Fußplattenaufsatz abkratzen, und schließen Sie die Kraniotomie ab, indem Sie die Bohrlöcher mit einem konischen Bohrer mit einem Fußplattenaufsatz zum Duralschutz verbinden. Wenn möglich, planen Sie die Kraniotomie, um einen frühzeitigen Zugang zu Zisternen der Zerebrospinalflüssigkeit (CSF) für die Drainage zu gewährleisten.
4. Alternativ können Sie eine externe ventrikuläre Drainage entweder am Frazier- oder am Kocher-Punkt in den lateralen Ventrikel einführen (nachdem Sie ein kleines Bohrloch erzeugt und die Dura mit einer #11-Klinge scharf geöffnet haben) für die Liquordrainage. Eine Lumbaldrainage, die nach einer Punktion mit einer großkalibrigen Tuohy-Nadel etwa im Zwischenraum L3-L4 oder L4-L5 in die lumbale Thekalsack eingebracht wird, kann auch für die Liquordrainage verwendet werden.

6. Nach der Entfernung des Knochenlappens und der Blutstillung durch bipolare Elektrokauterie legen Sie Dural-Tack-up-Nähte, um den Epiduralraum zu verschließen, indem Sie mit einem C1-Bohrer kleine Löcher in den Knochen um die Kraniotomie bohren und die Dura an diesen Stellen mit 4-0-Nähten am Knochen befestigen. Öffnen Sie dann die Dura scharf mit einer Klinge #11 oder #15. Achten Sie besonders darauf, die darunter liegende Hirnrinde oder die kortikalen Gefäße nicht zu verletzen. Sobald eine kleine Durotomie erstellt wurde, öffnen Sie die verbleibende freiliegende Dura entweder kreuzförmig oder C-förmig mit einer Metzenbaum-Schere, wobei Sie mit einer Gerald-Pinzette die Duralkante anheben und die Spitzen der Schere beim Schneiden sichtbar machen, um die darunter liegenden kortikalen Strukturen zu erhalten.

7. Verwenden Sie ein Operationsmikroskop mit einer variablen Vergrößerungskapazität von ca. 1,5x bis 17,0x mit einem 10-fachen Okular und entfernen Sie die AVM. Auch andere Formen der chirurgischen Vergrößerung, wie z. B. ein Exoskop, können verwendet werden.

1. Beginnen Sie die mikrochirurgische Resektion, indem Sie zunächst im Subarachnoidalraum präparieren (mit einer Kombination aus stumpfen und scharfen Techniken mit bipolarer Pinzette, einem gekrümmten Dissektor und einer Mikroschere), um die Anatomie der AVM zu definieren und ihre Ränder freizulegen, drainierende Venen zu befreien und eine proximale Kontrolle zu erhalten, indem Sie alle freien Speisearterien identifizieren und präparieren.
2. Achten Sie sehr darauf, die drainierenden Venen frühzeitig in der AVM-Dissektion zu erkennen und zu erhalten, da ein Verschluss der venösen Drainage vor den arteriellen Zugängen zu einer Schwellung der AVM und einem erhöhten Rupturrisiko führt.
3. Nachdem Sie diese Anatomie definiert haben, koagulieren Sie die arteriellen Ernährungsarterien, wenn sie proximal bis distal in die AVM eintreten, mit bipolarem Elektrokauter, indem Sie das Gefäß sanft zwischen den Spitzen der bipolaren Pinzette halten und bis zu 30 Watt Leistung verwenden oder indem Sie kleine Aneurysmaclips platzieren.
4. Präparentiell im Hirnparenchym unmittelbar um den AVM-Nidus herum mit einer bipolaren Pinzette (für Dissektion und Elektrokauter) und einer Saugspitze mit variabler Wirkung. Ein Hirnretraktor kann verwendet werden, um die Visualisierung bei tiefen Dissektionen zu erleichtern.
5. Nach Abschluss der AVM-Dissektion mit bipolarem Elektrokauter koagulieren und/oder drainierende Venen abschneiden. Entfernen Sie die AVM aus der Resektionskavität. Es ist wichtig, die gesamte Läsion zu entfernen, um das Risiko künftiger Blutungen auszuschließen.
6. Wenn nach einer Blutung eine chirurgische Resektion versucht wird, führen Sie die Entfernung des Hämatoms fern des AVM-Nidus durch, bis das Gehirn dekomprimiert ist und die versorgenden Gefäße und drainierenden Venen identifiziert sind. Nachdem diese Orientierungspunkte identifiziert wurden, setzen Sie die NIDAL-Resektion der AVM fort.

8. Nach der Entfernung der AVM ist ein intraoperatives Angiogramm mit Hilfe der Arterienscheide durchzuführen. Verwenden Sie eine intraoperative ein- oder biebene Angiographie oder eine C-Bogen-Fluoroskopie, um eine vollständige Nidalresektion zu gewährleisten.

9. Erzielen Sie eine sorgfältige Blutstillung mit bipolarem Elektrokauter und durch sanftes Auskleiden der Resektionshöhle mit resorbierbaren Blutstillungsmitteln. Verschließen oder nähern Sie sich der Dura mit 4-0-Nähten und, falls erforderlich, einem perikraniellen oder synthetischen Duraltransplantat. Ersetzen und sichern Sie den Knochenlappen mit einem Beschichtungssystem und schließen Sie die Galea und die Haut mit unterbrochenen resorbierbaren Nähten für die tiefen Schichten und entweder Klammern oder Laufnähten für die Haut. Entferne die Leistenscheide und fixiere die Leiste.

10. Extubieren, falls möglich, und den Patienten zur engmaschigen neurologischen Überwachung und Genesung auf die Intensivstation verlegen.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Midas Rex High Power Drill System	Medtronic, Minneapolis, MN	PM700	Wird für die Kraniotomie
verwendet Matchstick Bohrer	Medtronic, Minneapolis, MN	10MH30-MN	Wird verwendet, um ein Bohrloch für die Kraniotomie zu erstellen
Konischer Bohrer	Medtronic, Minneapolis, MN	F1/8TA15	Zur Durchführung der Kraniotomie
#11 und 15 Klingen Chirurgische Skalpelle	BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ	372615	Zur Leisteninzision für die Angiographie und Duralöffnung zur Platzierung einer externen ventrikulären Drainage oder zur AVM-Resektion
Metzenbaum Präparierschere	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52134-01P	Zur Duralöffnung
Knochenheber	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52169	Wird zur Trennung der Dura vom inneren Schädel
Gerald Forceps	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52106-52	Wird zur Duralöffnung und -manipulation
verwendet Mikrochirurgische Instrumente	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI. BML1	wird für die mikrochirurgische Resektion von AVM
verwendet Bipolare Pinzette	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI. BPNS20423FP	Wird für die mikrochirurgische Resektion von AVM
verwendet Elektrochirurgie-Generator	Bovie Medical Products, Clearwater, FL	IDS-200	Wird für das elektrochirurgische Schneiden/Koagulieren
von kleinen Aneurysmaklemmen	verwendet Codman Neuro, Raynham, MA	20-1801	Wird für den Verschluss von arteriellen AVM-Zuführgeräten verwendet, die nicht für die Koagulation geeignet
Hirnretraktoren	Medicon, Tuttlingen, Deutschland	22.00.06	Für die Retraktion des Gehirns bei tiefer AVM-Dissektion/-Resektion
Variable Saugspitze	Millennium Surgical, Narberth, PA	6-8607	Zur Absaugung bei AVM-Dissektion/-Resektion
Fibrilläres resorbierbares Blutstillungsmittel	Ethicon, Somerville, NJ	63713-0019-61	Für Blutstillung in der Operationshöhle
4-0 Naht	Ethicon, Somerville, NJ	C554D	Für Duralverschluss
2-0 Resorbierbares Nahtmaterial	Ethicon, Somerville, NJ	J286G	Für den Verschluss von tiefem Gewebe
3-0 Nylon	Nahtmaterial Ethicon, Somerville, NJ	ET-663G	Für den Hautverschluss
Chirurgische Klammern	Medline, Mundelein, IL	STAPLER35RB	Für den Hautverschluss
Knochenplattierungssystem	Biomet, Warschau, IN	15-7378-12	Für die Sicherung von Knochenlappen
Operationsmikroskop	Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL	M720 OH5	Wird für die mikrochirurgische AVM-Resektion
verwendet BrainLab Neuronavigation Imaging System	Brainlab, Inc., Chicago, IL	Brainlab Curve Wird	für die mikrochirurgische AVM-Resektion verwendet

verwendet sind