Laminotomie zur gezielten Injektion in das lumbale dorsale Wurzelganglion im Schweinemodell

Zusammenfassung

Quelle: Unger, M. D., et al., Laminotomie für den Zugang und die Injektion des lumbalen dorsalen Wurzelganglion bei Schweinen. J. Vis. Exp. (2017)

Dieses Video zeigt eine Laminotomie bei einem anästhesierten Schwein, um Zugang zum lumbalen dorsalen Wurzelganglion für eine gezielte neurotherapeutische Verabreichung mittels konvektionsverstärkter Entbindung zu erhalten.

Protokoll

Alle Verfahren, an denen Tiermodelle beteiligt sind, wurden vom örtlichen institutionellen Tierpflegeausschuss und dem Tierprüfungsausschuss von JoVE überprüft.

Einstufige Laminotomie

1. Identifizieren Sie das Ziel der Laminotomie als die mittlere Lamina, die sich zwischen und medial zu den beiden zygapophysären Gelenken befindet.
2. Verfolgen Sie die Lamina bis zu ihrem unteren Rand, bis zu einem Punkt, der gerade medial des angrenzenden unteren Gelenkfortsatzes des kaudalen zygapophysären Gelenks liegt.
3. Verwenden Sie einen 5-mm-Freer-Lift oder eine Kürette, um den Übergang zwischen dem kaudalen Rand der Lamina und dem Zentralkanal zu ertasten.
   HINWEIS: Achten Sie darauf, das Palpationsinstrument nicht nach vorne zu zwingen, da dies den Duralsack und das Rückenmark berührt. Beachten Sie, dass das Rückenmark beim Schwein über die Lendenwirbelsäule hinausragt. Mit einem Bandscheibenrongeur kann zusätzliches Weichgewebe über diesem Bereich entfernt werden, um das Abtasten zu erleichtern.
4. Verwenden Sie ein 2 mm langes, nach oben beißendes, 45-Grad-Kerrison-Rongour, um Knochen stückweise zu extrahieren. Entfernen Sie den Knochen entlang der Basis des Dornfortsatzes superior bis zu einer Höhe, die gerade kaudal zur kaudalen Oberfläche des Stiels und lateral in voller Ausdehnung ist.
5. Verwenden Sie abgewinkelte Knochenrongeure, um die Knochenentfernung zu unterstützen. Lassen Sie den unteren Gelenkfortsatz, der mit der Lamina verbunden war, an Ort und Stelle, bis die Lipotomie weitgehend abgeschlossen ist.
6. Vergewissern Sie sich, dass der untere Gelenkfortsatz frei beweglich ist und nur durch die Zygapophysengelenkkapsel befestigt ist. Schneiden Sie die Kapsel mit einer #15- oder #11-Klinge ein.
7. Entfernen Sie den unteren Gelenkfortsatz stückweise, aber lassen Sie den angrenzenden oberen Gelenkfortsatz intakt.
   HINWEIS: Nach Abschluss der Laminotomie wird die Blutstillung mit bipolarer Elektrochirurgie durchgeführt. Die monopolare Elektrochirurgie wird wegen der Nähe der neuronalen Strukturen nicht eingesetzt. Knochenwachs kann entlang der Blutungsstellen aus freiliegendem Knochen platziert werden, und resorbierbare Gelatineschwämme können verwendet werden, um eine Blutstillung in der Nähe von Weichgewebe zu erhalten. Cottonoid ist ein hilfreiches Werkzeug, um seröse Flüssigkeit und Blut von der Dissektion wegzuleiten.

Dissektion des Spinalwurzelganglions (DRG)

1. Evakuieren Sie das Epiduralfett stückweise von der Oberfläche zur Tiefe, beginnend medial und weiter lateral. Entfernen Sie das Fett durch sanfte Dissektion mit einer bipolaren Pinzette und Absaugung mit 6 - 10 französischen Frazier-Absaugspitzen.
   HINWEIS: Eine Lupenvergrößerung oder die Verwendung eines Präpariermikroskops ist hilfreich, um den Detaillierungsgrad zu erreichen, der erforderlich ist, um das Epiduralfett sicher zu evakuieren und eine sorgfältige Blutstillung des epiduralen Venenplexus mit bipolarer Elektrochirurgie zu erreichen.
2. Identifizieren Sie den Duralsack entlang der Mittellinie, die in superoinferiorer Richtung parallel zur Achse des Hautschnitts verläuft. Entfernen Sie Epiduralfett entlang des Duralsacks, bis der Duralsack zu sehen ist, aus dem die Duralnervenwurzelhülse entsteht.
3. Verfolgen Sie die Duralhülse lateral und inferior durch epidurale Fettabsaugung, bis sie sich um das DRG (Spinalganglion) vergrößert.
   HINWEIS: Identifizieren Sie das DRG anhand seiner ovalen Form und seiner gelben bis orangefarbenen Farbe. An der mittleren Lendenwirbelsäule ist der DRG typischerweise 4 - 6 mm groß, in medialer bis lateraler Richtung am längsten und direkt unterhalb oder 2 - 3 mm medial des jeweiligen Stiels gelegen. Mit einem stumpfen, rechtwinkligen Nervenhaken kann der Stiel sanft abgetastet werden.
4. Evakuieren Sie das Epiduralfett seitlich, am DRG vorbei, bis der angrenzende Spinalnerv zu sehen ist.
   HINWEIS: Wenn eine Durotomie auftritt, reparieren Sie sie durch wasserdichten Verschluss mit 6-0-Nylonnaht und glattem Mikronadeltreiber in einem einfachen Laufstich.

Injektion eines Spinallions des dorsalen Wurzelganglions

1. Verwenden Sie eine 22-Gauge-Spinalnadel, um die Flugbahn einer 32-Gauge-CED-Nadel (Convection-Enhanced Delivery) zu steuern. Durchstechen Sie die 22-Gauge-Führungsnadel durch die Haut und die paraspinalen Muskeln.
   HINWEIS: Die CED-Nadel wurde entwickelt, um aufgrund von Druckgradienten eine Flüssigkeitskonvektion im Gewebe zu erreichen, die auch als Bulk-Flow bezeichnet wird.
2. Richten Sie die Führungsnadel entlang einer Trajektorie, die sich der Längsachse des DRG annähert und dazu führt, dass die Nadelspitze aus der lateralen paraspinalen Wand des Dissektionsfeldes herausragt.
3. Passen Sie den Nadelweg an, bis das Nadellumen mit der Mitte des DRG ausgerichtet ist.
   HINWEIS: Die Führungsnadel sollte niemals mit dem DRG in Berührung kommen.
4. Ziehen Sie das sterile Injektionsmaterial in eine sterile Spritze auf und verbinden Sie die Spritze mit dem sterilen Infusionsschlauch.
5. Befestigen Sie den Schlauch an der CED-Nadel und führen Sie die Spritze aus dem sterilen Feld. Schließen Sie die Spritze an eine programmierbare Spritzenpumpe an.
   HINWEIS: Der Schlauch ist bis zu einer Länge von 5 Fuß vorbereitet, um sicherzustellen, dass Sterilität und Mobilität erhalten bleiben. Außerdem ist es von größter Bedeutung, dass keine Luftblasen in die Lösung eingebracht werden.
6. Schieben Sie das Injektat vor, bis die Expression an der CED-Nadelspitze zu sehen ist.
7. Platzieren Sie die CED-Nadel in das Lumen der Führungsnadel und schieben Sie die CED-Nadel langsam voran, bis sie aus der Spitze der Führungsnadel austritt. Stellen Sie sicher, dass das DRG während der Nadelausrichtung nicht durchstochen wird.
8. Passen Sie die Position der Führungsnadel entlang der Längsachse ihrer Flugbahn an, um die endgültige Position der CED-Spitze zu bestimmen.
9. Sichern Sie die Führungsnadel und die CED-Nadel mit ineinandergreifenden Nadelnaben zusammen, sobald die Tiefe und Ausrichtung der Führungs- und CED-Nadeln erreicht ist.
10. Vergewissern Sie sich, dass alle Anschlüsse der Injektionsgeräte vollständig gesichert sind, einschließlich der Führungsnadel, der CED-Nadel und der angeschlossenen Schläuche, die mit Injektat beladen sind.
11. Schieben Sie die Führungsnadel entlang ihrer Längsachse voran, um sich der CED-Nadelspitze und dem DRG anzunähern.
12. Durchstechen Sie das DRG mit der CED-Nadelspitze.
13. Tauchen Sie die CED-Nadelspitze in die dreidimensionale Mitte des DRG ein.
    HINWEIS: Da es sich bei dem DRG um eine dreidimensionale Struktur mit variabler Größe und Form handelt, muss die DRG-Belichtung vollständig sein, um die CED-Nadelspitze genau in der wahren Mitte des DRG zu platzieren. Das eigentliche DRG-Zentrum befindet sich am Schnittpunkt seiner drei anatomischen Achsen, nämlich der vorderen bis hinteren, der lateralen bis medialen und der oberen bis unteren Achse.
14. Verabreichen Sie 100 μl Injektat per CED mit einer abgestuften Rate und einem Volumen von 3 Schritten.
15. Liefern Sie im ersten Schritt 4 μl bei 2 μl/min. Liefern Sie 8 μl bei 4 μl/min für den zweiten Schritt. Liefern Sie 88 μl bei 8 μl/min für den dritten und letzten Schritt.
    HINWEIS: Gönnen Sie zwischen den Schritten und nach dem letzten Schritt eine Pause von 3 Minuten, um einen Druckausgleich zu ermöglichen.
16. Ziehen Sie die Injektionsvorrichtung nach dem letzten Injektionsschritt zurück und machen Sie eine 3-minütige Pause entlang der Längsachse in einer sanften, sanften Bewegung.
    HINWEIS: Bei farblosen injizierten Lösungen ist farbiger Farbstoff in einer Konzentration von 0,1 % Gew./Volumen in der Lösung enthalten, um die visuelle Beurteilung der Injektatverteilung zu unterstützen. Auch der lebenswichtige Farbstoff 4',6-Diamidino-2-phenylindol (DAPI) ist in Lösung in einer Konzentration von 0,25 μg/μl enthalten, wenn das Studiendesign eine histologische Beurteilung der Injektatverteilung erfordert.

Verschluss

1. Tragen Sie vor dem Verschluss 3 Runden warme Kochsalzlösung auf die Operationsstelle auf, um die Stelle von Ablagerungen, d. h. Knochenfragmenten, zu mobilisieren und zu spülen. Verwenden Sie eine Absaugung, um die Kochsalzlösung und die Ablagerungen zurückzugewinnen.
   HINWEIS: Eine sorgfältige Blutstillung ist gewährleistet, wenn die Bewässerung klar bleibt. Zu diesem Zeitpunkt werden Blutstillungsmittel (Gelatineschwamm) und Baumwolloid entfernt. Stellen Sie sicher, dass alle Materialien und Instrumente vor dem Verschluss von der Inzisionsstelle entfernt wurden.
2. Verwenden Sie eine 3-Lagen-Technik zum Verschließen.
3. Vernähen Sie die thorakolumbale Faszie mit 0 Naht auf einfache, unterbrochene, nicht invertierte Weise. Alle 5 - 8 mm einen Stich setzen, um einen wasserdichten Verschluss zu erzielen.
4. Nähen Sie das Unterhautgewebe mit einer 2-0-Naht in einer einfachen, unterbrochenen, umgekehrten Weise, wobei alle 5 bis 8 mm ein Stich platziert wird, um eine ausreichende Festigkeit zu erreichen.
5. Schließen Sie die Haut mit einer 0-Naht auf einfache, laufende oder unterbrochene Weise.
6. Verwenden Sie einen Nadelzähler, um sicherzustellen, dass keine scharfen Gegenstände unberücksichtigt bleiben.
7. Spülen Sie die Haut mit Kochsalzlösung, trocknen Sie die Haut ab und legen Sie Klebestreifen senkrecht zum Schnitt.
8. Legen Sie Gaze auf die Verbandsstreifen und befestigen Sie ein abschließendes selbstklebendes antimikrobielles Schnitttuch.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Einweg-Saugkanister und Schlauch	Medline		DYND44703H-Knopfschalter
elektrochirurgischer monopolarer Stift	Medtronic	E2450H-15
Klinge	Miltex	4-315	-
11 Klingen	Miltex	4-311-4x4
OP-Gaze	Dynarex	3262-Freer
Elevator, 5 mm	Medline
MDS4641518F-Knochenwachs	Ethicon	W31G-Spurling
Bandscheibenrongeur, 3 mm	Sklar	42-2852-Spurling
45-Grad, aufwärtsbeißender Kerrison Rongeur, 2 mm	Medline
MDS4052802-Leksell abgewinkelter Rongeur, 2 mm	Sklar	40-4097-Frazier
Saugspitze, 6 Fr	Sklar	50-2006-Frazier
Saugspitze, 10 Fr	Sklar	50-2010-Dandy
stumpfer rechtwinkliger Nervenhaken	Medline
MDS4005220-Nylon Naht, 6-0	Ethicon	697G-22
Gauge Quinke Point Spinalnadel	Halyard Health	18397-Polyethylen
, 5 Fuß	Scientific Commodities	BB31695-PE/05-DAPI
	Sigma-Aldrich	D9542-Vicryl
Nahtmaterial, 0	Ethicon	J603H-Vicryl
Nahtmaterial, 2-0	Ethicon	J317H-Nadelzähler
	Medline
NC20FBRGS-Steri-Streifen-Skin-Verschluss, 1/2x4 Zoll	3M	R1547	-

Schlauch