Mikrovaskulären Dekompression: Salient Chirurgische Prinzipien und technischen Feinheiten

Summary

Es gibt viele Optionen für das Management des Patienten mit Trigeminusneuralgie. Mikrovaskuläre Dekompression, während die meisten invasiven aller Optionen ist auch die effektivste auf dauerhafte Remission der Symptome. Video Anleitung zur Wirksamkeit zu maximieren und minimieren Komplikationen, die mit diesem Verfahren beschrieben.

Abstract

Trigeminusneuralgie ist eine Erkrankung mit schweren Folgen von stechender Schmerz in der Verteilung der Trigeminus-Nerv verbunden. Vorherige Berichte deuten darauf hin, dass 80-90% der Fälle um eine Kompression des Trigeminus sind von einem benachbarten Gefäß zusammen. Die Mehrzahl der Patienten mit Trigeminusneuralgie schließlich erfordern chirurgische Behandlung, um Remission der Symptome zu erreichen. Chirurgische Optionen für das Management sind ablative Verfahren (zB Radiochirurgie, perkutane Hochfrequenz-Läsion, Ballon-Komprimierung, Glycerin rhizolysis, etc.) und die mikrovaskuläre Dekompression. Ablative Verfahren nicht die Ursache der Störung Adresse und sind weniger effektiv bei der Verhinderung des Wiederauftretens der Symptome langfristig als mikrovaskuläre Dekompression. Allerdings ist mikrovaskulären Dekompression von Natur aus mehr als invasive ablative Verfahren und ist mit einem erhöhten operativen Risiken verbunden. Frühere Studien haben einen Zusammenhang zwischen Chirurg und Patient Erfahrung Ergebnis in mikrovaskulären Dekompression unter Beweis gestellt. In dieser Serie von 59 operierten Patienten um zwei Neurochirurgen (JSN und PEK) seit 2006, zeigte 93% der Patienten deutliche Verbesserung in ihrer Trigeminusneuralgie nach dem Verfahren, mit Follow-up von 6 Wochen bis 2 Jahre. Darüber hinaus haben 41 von 66 Patienten (ca. 64%) wurde vollständig schmerzfrei nach der Operation.

In dieser Veröffentlichung wird Videoformat verwendet, um die mikrochirurgische Pathologie dieser Erkrankung zu überprüfen. Schritte des operativen Eingriffs überprüft und markante Grundsätze und technischen Nuancen nützlich bei der Minimierung von Komplikationen und die Maximierung der Effizienz erörtert.

Protocol

1. Positionierung

1. Die Positionierung ist ein integraler Bestandteil der mikrovaskulären Dekompression. Nach Einleitung der Narkose wird der Patient in Stifte, während auf dem Operationstisch gelegt und in die seitlichen Parkbank Position Seite des gewünschten MVD platziert up. Zu beachten ist, zieht JSN einen Lendenwirbel drain vor dem Eingriff einfügen, um eine bessere Kontrolle der intra-op Drainage von CSF und Kleinhirn Entspannung (die Drain wird dann entfernt, wenn der Patient entlassen, oft auf POD2) zu ermöglichen.
2. Alle Druckpunkte sind gepolstert und ein Achselrolle platziert wird. Der Brustkorb des Patienten und Hüften sind fest auf den Tisch geklebt, um die Drehung des Tisches ermöglichen, falls erforderlich, später in der Fall ist. Die Schulter des Patienten ist bis zur Visualisierung abgeklebt. Der Kopf ist rund 10-15 Grad weggedreht von der betroffenen Seite und der Hals ist leicht, so dass die geplanten chirurgischen Flugbahn ist jetzt fast senkrecht auf den Boden gebeugt. Der Scheitelpunkt ist leicht nach unten geneigt. Besonderes Augenmerk wird auf, dass es keine pathologischen Kompression der venösen Abfluss aus dem Kopf zu gewährleisten. Insbesondere sollte es Platz für mindestens zwei Finger breit zwischen Ober-und oberen Thorax werden. Drehung des Kopfes sollte nicht mehr als 30 Grad.
3. c. Der Körper ist vor Drei-Punkt-Fixierung gesichert. Elektrophysiologische Überwachung (Hirnstamm akustisch evozierten Reaktion und Facialis-Monitoring) wird dann gesichert. Stealth Navigation, falls vorhanden, wird registriert.

2. Einschnitt

1. Vor prepping und Drapierungen sind externe Landmarken beurteilt. Es ist hilfreich, um die Inion-meatal Linie mit einer unauslöschlichen Markierung zu ziehen. Die iniomeatal Linie wird zunächst mit einer unauslöschlichen Markierung gezogen. Die punktierte Linie stellt die oberflächliche Darstellung der Lage des Sinus transversus. Als nächstes wird eine gestrichelte Linie gezogen, die über dem Kurs des M. digastricus Nut. Der Anteil dieser Linie unterlegen iniomeatal Linie stellt eine oberflächliche Darstellung der Lage des Sinus sigmoideus.
2. Eine gekrümmte Schnitt wird etwa zwei Fingerbreit hinter der Ohrmuschel für die Länge der Ohren gezogen. Der Patient wird desinfiziert und abgedeckt in der üblichen Weise.
3. Mit einem Skalpell wird die vorgenannte Einschnitt vertieft. Dissection ist bis auf den Knochen mit einem Skalpell und monopolare Kauter durchgeführt. Wundspreizer platziert werden.

3. Kraniotomie und duralen Eröffnung

1. Mit der oberflächlichen Darstellung der Kreuzung der Quer-und Sigmoid Nebenhöhlen im Hinterkopf, werden die Bohrungen eingeleitet.
2. PEK lieber bis auf die Knochen entfernt zu bohren, um die Quer-Sigma-Übergang aussetzen. Ein 3-cm Kraniektomie Defekt ist in der Regel für den Zugang zum CP Winkel erstellt. Dieses Verfahren vermeidet das mögliche Risiko durch die Verwendung eines Bohrers mit einer Fußplatte neben dem Venensinus gestellt, was möglicherweise in einer duralen Sinus Platzwunde.
3. JSN lieber einem Perforator Bohrer für Bohrloch Platzierung Einsatz auf der Ebene der Quer-Sigma-Übergang. Im Anschluss daran wird eine 3-cm Kraniotomie Knochendeckel erstellt und beiseite für Ersatz gesetzt am Ende der Fall ist. Der Bohrer wird dann verwendet, um den Rest der Quer-und Sigmoid Nebenhöhlen aussetzen. Diese Methode erlaubt zum Ersatz der Knochendeckel nach der mikrovaskulären Dekompression.
4. Sobald die Quer-und Sigmoid Nebenhöhlen worden extradurally ausgesetzt haben, sind die Knochen Kanten gewachst gründlich. Es ist wichtig, weit genug seitlich bohren, um die ordnungsgemäße durale Reflektion und Visualisierung zu ermöglichen. Wenn die Mastoidzellen angetroffen werden, werden sie kräftig gewachst.
5. Die Dura ist in einem sternförmig geöffnet. Die Dura-Blätter sind bis über 4-0 Nurolon und die duralen Schnitt wird möglichst nahe an den Quer-Sigma-Übergang wie möglich getroffen geheftet. Dies ermöglicht die Visualisierung von einem Korridor direkt neben der Kreuzung der Tentorium und Felsenbein.

4. Die Exposition der Kleinhirnbrückenwinkel

1. Nachdem die Dura reflektiert worden ist und vernäht, ist ein Leyla Retraktor mit TELFA zugrunde liegenden Haken gesetzt. Das Kleinhirn ist erhöht und sanft nach medial. Mit Saug-und bipolare Elektrokauter, ist CSF erlaubt Egress-was sanfte Entspannung des Kleinhirns.
2. Mit dem Kleinhirn nun mit von der Petro-Tentorius Kreuzung gefallen, wird der Retraktor mit weiteren sanften Erhebung des Kleinhirns fortgeschritten. Die petrosus superior Venenplexus wird genommen, wenn nötig. Wenn das Felsenbein Vene geopfert wird, ist die Blutgerinnung mit bipolarer Kauterisation durch teilweise Division mit Mikroschere gefolgt. Das Schiff wird dann weiter koaguliert und dann vollständig durchtrennt, um sicherzustellen, gibt es keine Blutung nach Schiffs-Ligation.
3. Als "die Ecke gedreht" und den Kleinhirnbrückenwinkel ausgesetzt ist, ist das VII-VIII Nerv komplexe visualisiert zuerst. Während dieser Belichtung wird wachsam auf BAER (Gehirn gegebenStammzellen akustisch evozierten Reaktion) und Gesichtsnerven Überwachung gegen Einfahren Verletzungen zu schützen. Superior und medial des VII-VIII Nerven komplex ist, ist den Trigeminus-Nerv dann visualisiert werden.

5. Dekompression des Nervus trigeminus

1. Mikroschere werden verwendet, um die Arachnoidea um den Trigeminus-Nerv zu öffnen. Sharp Dissektion ist notwendig, damit die Nerven und überlegene Kleinhirnarterie (SCA) umfänglich überprüft werden können. Inspektion des Trigeminus-Nervs beginnt am Ort der Hirnstamm verlassen und geht seitlich.
2. Die häufigste Gefäß in Trigeminusneuralgie gefunden ist rostroventral Schleife des SCA ^1. Dieses Schiff war der Erreger der Kompression in 53% der Patienten in dieser Serie.
3. Nach dem verursachenden Fahrzeug wird identifiziert, seziert, und befreite das Schiff Schleife vom Nerv mobilisiert. Ein kleines Stück Teflon wird dann unter dem Schiff Bahnsteige es aus den Trigeminus-Nerv platziert.
4. Nach Dekompression wird der Nerv von allen Seiten erneut untersucht, um sicherzugehen, dass keine zusätzliche Komprimierung Schiffe vorhanden sind.

6. Schließung

1. Die Wunde wird mit Kochsalzlösung gespült und alle Haken entfernt werden. Die Dura wird dann geschlossen mit einem laufenden 4-0 Nurolon.
2. Die übrigen Schritte der Schließung unterscheiden sich leicht zwischen Ihren Besuch. Für JSN, können den Patch von der Perikranium am Anfang der Fall genutzt werden, um mit wasserdichten Verschluss der Dura zu unterstützen. Mehrere Heften Löcher in den Knochen eingesetzt und 4:0 Nurolons sind vom Rand der Dura durch den Heften Löcher geführt und gesichert. Surgicel und Gelfoam sind auf der Oberseite der Dura gelegt, und die Knochen Klappe ist mit KLS Schrauben und Platten ersetzt. Norian Knochenzement wird dann verwendet, zum Verschließen der Rest der Schädelbasis Öffnung, um spätere Einfügung des Muskels auf die Dura zu verhindern. Die Wunde wird dann reichlich mit Bacitracin Bewässerung bewässert und geschlossen in Schichten mit 2-0 Vicryls in mehreren Schichten in den Muskel, 3-0 Vicryls in der Galea und Dermis und eine laufende 4-0 Monocryl in der Haut.
3. PEK lieber eine etwas andere Methode der Schließung. Nach Wiederannäherung der Dura, ist ein Stück Gelfoam platziert über dem duralen Einschnitt. Methylmethacrylat wird verwendet, um in den kranialen Defekt und eine kleine KLS Platte verwendet werden, um die Methylmethacrylat prothetischen auf den Schädel zu sichern füllen. Die Haut und Muskel wird dann geschlossen, wie oben beschrieben und mit Bacitracin Salbe.

7. Repräsentative Ergebnisse

Mit einer Überprüfung der CPT-Codes aus der VUmc Billing Department, die medizinischen Aufzeichnungen von 59 Patienten, die mikrovaskuläre Dekompression von einem der beiden funktionellen Neurochirurgen (JSN oder PEK) an der Vanderbilt University Medical Center (VUmc) aus der Zeit erfuhr erhalten ab Juli 2006 bis Juli 2009 wurden in einer retrospektiven Mode beurteilt. Study Daten wurden gesammelt und verwaltet werden Redcap elektronische Datenerfassung Tools 2. (Redcap ist eine sichere, web-basierte Anwendung an der Vanderbilt University Basis zur Unterstützung von Daten für Studien zu erfassen). Eine Zusammenfassung der Demographie dieser Patientengruppe ist sichtbar in Tabelle 1.

In Bezug auf Patientendaten (siehe Tabelle 1) wurden etwa 66% der Patienten weiblich. 10% hatten eine Geschichte der Multiplen Sklerose und 19% hatten eine Geschichte von früheren chirurgischen Eingriffen für TGN (Tabelle 2). In Bezug auf das operative Ergebnis (siehe Tabelle 3), erfahrene 93% der Patienten eine signifikante Verbesserung oder vollständige Auflösung des Gesichtsschmerzen beim Follow-up von 6 Wochen bis 2 Jahre. Unsere Methode der Follow-up bestand aus einem Rückblick auf das elektronische Patientenakte. 64% der Patienten berichteten selbst als Schmerz-frei auf ihrem jüngsten Klinik zu besuchen nach dem Eingriff.

Etwa 15% der Patienten in der Serie erlitt einen Liquorleck; 6 (10%) dieser Patienten erforderlich VP-Shunt Insertion (VPSI). Zu beachten ist, war die Rate der Liquorleck deutlich höher in der Patientengruppe vor dem routinemäßigen Einsatz von Knochendeckel oder Methylmethacrylat (MM) Abstützung des Verschlusses. Speziell entwickelte 25% der Patienten, die ohne einen Knochendeckel oder Methylmethacrylat prothetischen Klappe geschlossen wurden Liquorleck. Im Gegensatz dazu schloss nur 8% der Patienten nach Knochen-oder MM Klappe Platzierung zeigten Anzeichen einer post-operative CSF Leckage. Zusätzlich zu den oben beschriebenen Ergebnisse, erlitten zwei (3%) der Patienten eine Wundinfektion. Es gab keine Fälle von Kleinhirn beschädigt. Zwei (3%) der Patienten berichteten eine gewisse postoperative Hörverlust.

Patientendaten
Geschlecht (männlich / weiblich)	20/39
Geschichte der Multiple Sklerose (Ja / Nein)	6 / 53
Geschichte der früheren chirurgischen Eingriffen für TGN (Ja / Nein)	11/48

Tabelle 1. Zusammenfassung der Patientendaten.

Vorherige Procedures (11/59)
Typ	Anzahl	Ergebnisse: Schmerzfrei (PF) vs signifikant verbessert (SI) vs Keine Besserung (NI)
Gamma Knife	5 (8%)	3 PF, 2 SI
MVD	2 (3%)	2 PF
RFL	1 (2%)	PF
Mehrere Verfahren	2 (3%)	PF, SI

Tabelle 2. Chirurgische Ergebnisse der Patienten, die bisherigen Verfahren vor unterzogen mikrovaskulären Dekompression (MVD) in der aktuellen Serie unterzogen. Die Patienten werden stratifiziert nach der ausdrücklichen vorherigen Verfahren. RFL = Radiofrequenz-Läsion.

Surgical Outcome und Komplikationen
Durchschnittliche Länge des Follow-up	4 Monate
Schmerzen deutlich verbessert oder gelöst ganz	55 (93%)
Liquorleck	9 (15%)
Aseptische Meningitis	8 (14%)
Wundinfektionen	2 (3%)
Zerebelläre Schaden	0 (0%)
Hörverlust	2 (3%)

Tabelle 3. Zusammenfassung der chirurgischen Ergebnisse und Komplikationen.

Abbildung 1 Operatives Ergebnis:. Rate von postoperativen Liquorlecks festgestellt stark durch, ob Verschluss wurde mit Knochendeckel Ersatz oder Platzierung von Methylmethacrylat (MM) Klappe gestützt beeinflusst werden. Als Ergebnis ist der Knochen / MM Klappe Ersatz Kraniektomie Defekt nun Standard-Protokoll für die Schließung dieser Verfahren.

Abbildung 2. Schichtung der Ergebnisse beschreiben die postoperative Besserung der Schmerzen.

Discussion

Trigeminusneuralgie ist eine Erkrankung mit intensiven Episoden von stechender Schmerz in der Verteilung der Trigeminus-Nerv verbunden. Die Schwere der Schmerzen kann zu erheblichen Patienten Angst, Unterernährung und sogar Depressionen ³ Resultat. Während möglich proximalen Ursachen für diesen Zustand Vielfalt geprägt sind und Neubildung oder Demyelinisierung sind 80-90% der Fälle um eine Kompression des Trigeminus durch eine benachbarte Gefäß ^4,5 verwandt. In vielen Fällen von Trigeminusneuralgie, ist eine pharmakologische Behandlung für eine ausreichende Kontrolle der Symptome. Allerdings verlangen die meisten Patienten mehr definitive chirurgische measures6. Beide mikrovaskuläre Dekompression (MVD) und ablative Verfahren (zB Radiochirurgie, perkutane Radiofrequenz-Läsion, Ballon-Komprimierung, oder Glycerin rhizolysis) haben gezeigt, werden bei der Kontrolle Trigeminusneuralgie Symptome akut-aber MVD hat sich gezeigt, überlegen zu sein bei der Verhinderung lange wirksam -Term-Rekursion ^7.

Seit dem ersten gemeldeten Verwendungen von MVD von Janetta in den 1960er Jahren haben Anpassungen an das Verfahren Behandlungsergebnisse verbessert. Der Einsatz der intraoperativen auditorischen Hirnstamm evozierten Potentiale, insbesondere, hat chirurgische Morbidität durch Überwachung verringert für die frühe Reizung der Hirnstamm und Hirnnerven und Unterstützung bei der Verhütung von Schäden an diesen Strukturen ^8. Jüngste Berichte Schätzung positives Ergebnis Raten von MVD für Trigeminusneuralgie in den Bereichen von 77-94% ^9,10,11. Dennoch signifikanten postoperativen Komplikationen, nämlich Liquorleck, zerebelläre Schäden und Hörverlust ^9,10, noch mit dem Verfahren auftreten. Darüber hinaus hat Wiederauftreten der Symptome berichtet worden, um in so viele wie 39% der Patienten ^10,11 nach diesem Verfahren auftreten. Abgesehen davon, dass mit intraoperative Variablen wie Nerven Lage, Blutgefäße, Art und Dauer der Symptome ^6,7 korreliert, die Rezidivrate hat auch mit der Erfahrung des Chirurgen und Krankenhäusern in der Durchführung MVD ^{12 sind} korreliert. Mit der richtigen Technik kann der Behandlungserfolg maximiert und negative Folgen reduziert werden können.

Diese Studie untersuchte die Wirksamkeit der chirurgischen Technik der MVD von zwei Neurochirurgen an der Vanderbilt University durchgeführt. Das positive Ergebnis bewerten wir gemessen (93%) ist auf dem hohen Angebot an diejenigen, die allgemein in der Literatur ^9,10 berichtet. Während die durchschnittliche Dauer des Follow-up in dieser Serie ist klein, werden die Patienten routinemäßig nicht in der Klinik nach der 6-wöchigen Besuch gesehen, wenn sie schmerzfrei und asymptomatisch bleiben. Da 64% der Patienten selbst als völlig schmerzfrei nach dem Verfahren berichtet, ist es nicht verwunderlich, dass die durchschnittliche Dauer des Follow-up in dieser Studie kurz ist. Gegenwärtige Komplikationsrate in unserer Institution sind vergleichbar mit denen von anderen berichtet. Zunächst wurden MVDs mit einem subokzipitalen Kraniektomie ohne Austausch der Knochendeckel durchgeführt. Nach einer internen Überprüfung der Daten, die einen erhöhten Liquorleck von 25% zeigte, wurde das Protokoll geändert, um auch Abstützung entweder mit einem Methylmethacrylat Klappe oder Ersatz der Knochendeckel vor dem Wundverschluss. Seit dieser Zeit hat sich unser CSF Leckrate angenähert 8%-im Einklang mit anderen Sätze (2,4 bis 12%) in der Literatur ^7,13 berichtet. Der Prozentsatz unserer Patienten, die über Hörverlust (3%) auch annähernd Zahlen in der Literatur (0,8-2,8%) ^1,2,12,13, berichtet. In keinem Fall hatten wir einen Patienten mit Nachweis des Kleinhirns verursachen.

Unsere Erfahrung zeigt, dass die Überwachung mit Baers und Knochen Klappenersatz lohnt Optionen in mikrovaskulären Dekompression sind. Die hervorstechenden chirurgischen Prinzipien und technische Feinheiten an der Vanderbilt University genutzt haben im Video-Format vorgestellt. Darüber hinaus dieses Video Journal-Format einzigartig präsentiert die vaskuläre, dass viele Ärzte nicht routinemäßig außerhalb des OP zu sehen. Die vorgestellten Ergebnisse legen nahe, dass mikrovaskuläre Dekompression kann ein hochwirksames Verfahren mit geringer Morbidität des Patienten durchgeführt werden.

Materials