Endovaskuläre Behandlung des akuten ischämischen Schlaganfalls mit der Stent Retriever-gestützten vakuumverriegelten Extraktionstechnik

Zusammenfassung

Quelle: Schregel, K., et al. Optimiertes Management der endovaskulären Behandlung bei akutem ischämischem Schlaganfall. J. Vis. Exp. (2018).

Dieses Video zeigt die endovaskuläre Behandlung des akuten ischämischen Schlaganfalls mit der Stent-Retriever-gestützten vakuumverriegelten Extraktionstechnik. Eine Führungsschleuse wird durch die Oberschenkelarterie eingeführt, um das Gerinnsel zu erreichen. Ein Katheter mit einem Stent-Retriever sichert und extrahiert das Gerinnsel. Die Gefäßbildgebung wird durchgeführt, um eine erfolgreiche Reperfusion zu bestätigen.

Protokoll

Alle Eingriffe, an denen menschliche Teilnehmer beteiligt sind, wurden in Übereinstimmung mit den institutionellen, nationalen und internationalen Richtlinien für das Wohlergehen des Menschen durchgeführt und vom lokalen institutionellen Prüfungsausschuss überprüft.

1. Patientenmanagement in der Notaufnahme - Zielzeit: 10 min

HINWEIS: Die folgenden Schritte müssen vom Schlaganfall-Neurologen durchgeführt werden.

1. Informieren Sie den Neuroradiologen, dass vor der Ankunft des Patienten ein Patient mit Anzeichen erwartet wird, die auf einen akuten Schlaganfall hindeuten. Geben Sie das Alter und den Beginn der Symptome an, falls bekannt.
   1. Informieren Sie außerdem den Anästhesisten über die möglicherweise bevorstehende endovaskuläre Behandlung oder EVT (erster Anruf).
   2. Lassen Sie den Neuroradiologen den interventionellen Neuroradiologen über einen vermuteten akuten Schlaganfall informieren.
2. Führen Sie eine schnelle klinische Beurteilung des Patienten bei der Ankunft durch, einschließlich der Quantifizierung der Funktionsbeeinträchtigung gemäß der National Institutes of Health Stroke Scale oder NIHSS. Testen Sie also das Bewusstseinsniveau, das Sehen, die motorische und sensorische Funktion, die Sprache und das Sprechen sowie das Aussterben und die Unaufmerksamkeit.
3. Lassen Sie in der Zwischenzeit die Krankenschwester in der Notaufnahme zwei große periphere Venenkatheter legen und eine Blutprobe für die sofortige Laboranalyse entnehmen.
4. Lassen Sie die Krankenschwester in der Notaufnahme dem Patienten ein Elektrokardiogramm (EKG), mobile Überwachungssysteme für den Blutdruck und die Blutsauerstoffsättigung anhängen.
5. Bei Verdacht auf einen Schlaganfall begleiten Sie den Patienten in die Angiographie-Suite (Szenario A) oder zur Computertomographie- oder CT-Bildgebungsstelle, die an die Angiographie-Suite (Szenario B) angrenzt, abhängig vom NIHSS-Score und der Zeit vom Auftreten der Symptome bis zur Aufnahme.
   1. Nimm einen Rucksack mit, der Notfallausrüstung und ein komplettes Set für die intravenöse Thrombolyse enthält. Dieses Set enthält 90 mg rekombinanten Gewebeplasminogenaktivator (rtPA), Spritzen, Infusionsleitungen und eine Spritzenpumpe.
6. Wenn der klinische Zustand des Patienten nicht mit einem Schlaganfall übereinstimmt, behandeln Sie den Patienten gemäß den entsprechenden neurologischen Leitlinien.

2. Diagnostische Bildgebung in Szenario A = NIHSS 7 oder höher und weniger als 6 Stunden seit Symptombeginn - Zielzeit bis zur Bildgebung: 15 Minuten

HINWEIS: Die folgenden Schritte müssen vom Neuroradiologen durchgeführt werden.

1. Lassen Sie den Neurologen den Patienten direkt in die Angiographie-Suite begleiten.
2. Positionieren Sie den Patienten zusammen mit dem Neurologen und dem Neuroradiologen auf dem Angiographietisch.
   1. Positionieren Sie den Kopf des Patienten innerhalb der Kopfhalterung so, dass die Orbitomeatallinie parallel zur Rotationsscheibe verläuft. Decken Sie die Augen ab und fixieren Sie den Kopf mit zwei Riemen, um Bewegungen zu verhindern.
3. Führen Sie eine standardmäßige 20-s-CT (FDCT) und eine biphasische FDCT-Angiographie (FDCTA) durch.
   1. Führen Sie die FDCT auf dem Angiographie-System mit den folgenden Parametern durch: 20s Drehung; 200° Gesamtwinkel mit ~500 Projektionen; 109 kV; 1,8 μGy/Frame; effektive Dosis ~2,5 mSv.
   2. Für die FDCT-Angiographie (FDCTA) auf dem Angiographiesystem führen Sie eine intravenöse Injektion von 60 mL Kontrastmittel mit einer Injektionsrate von 5 mL/s durch, gefolgt von einem 60 mL Kochsalzlösung Chaser mit der gleichen Injektionsrate von 5 mL/s.
   3. Verwenden Sie die antekubitale Vene des rechten Arms, um die Boluskonzentration zu optimieren. Verwenden Sie einen Power-Injektor zur Einspritzung.
   4. Verwenden Sie die folgenden Spezifikationen von FDCTA: 2 x 10 s Drehung; 200° Gesamtwinkel (0,8° pro Frame); 70 kV; 1,2 μGy/Frame; effektive Dosis ~2,5 mSv.
      HINWEIS: Die erste Drehung wird nach einer digitalen Subtraktionsangiographie zur Bolusbeobachtung zeitlich festgelegt, um die arterielle Spitzenphase zu erfassen, während die zweite Phase automatisch nach 5 s erfasst wird. korreliert mit der venösen Phase. Die Rohdaten werden automatisch übertragen und auf einer handelsüblichen Workstation automatisch rekonstruiert.
4. Überprüfen Sie die aufgenommenen Bilder zusammen mit dem interventionellen Neuroradiologen, um eine intrakranielle Blutung mit Hilfe der FDCT auszuschließen und einen Verschluss großer Gefäße (LVO) mit der Frühphase der FDCT zu erkennen. Verwenden Sie die spätvenöse Phase des FDCTA, um den Kollateralstatus zu beurteilen.
5. Nach Ausschluss einer intrakraniellen Blutung und Bestätigung der Eignung des Patienten soll der Neurologe mit der intravenösen Verabreichung von rtPA beginnen (Dosis: 0,9 mg/kg über 60 Minuten mit 10 % der Gesamtdosis als Anfangsbolus).
   HINWEIS: Gesamtzielzeit von der Aufnahme bis zum Beginn der rtPA-Behandlung: 20 Minuten.
6. Rufen Sie den Anästhesisten an (zweiter Anruf) und bestätigen Sie eine bevorstehende EVT.
7. Lassen Sie mobile Überwachungsgeräte durch stationäre Geräte ersetzen, die in der Angiographie-Suite vorhanden sind, und beginnen Sie sofort mit den Vorbereitungen für die EVT (siehe Schritt 4, "Vorbereitung der EVT").
8. Wenn FDCT und FDCTA nicht mit einem akuten ischämischen Schlaganfall übereinstimmen, die Symptome anhalten und der Patient für eine Magnetresonanztomographie (MRT) in Frage kommt, lassen Sie den Patienten vom Neurologen in den MRT-Raum begleiten. Führen Sie eine MRT durch, um den neurologischen Zustand des Patienten weiter zu untersuchen.

3. Diagnostische Bildgebung in Szenario B = NIHSS unter 7 und/oder mehr als 6 Stunden seit Symptombeginn - Zielzeit: 25 min

HINWEIS: Die folgenden Schritte müssen vom Neuroradiologen durchgeführt werden.

1. Lassen Sie den Patienten vom Neurologen in den CT-Raum begleiten.
2. Lassen Sie den Neuroradiologen unmittelbar nach der Ankunft des Patienten an der Bildgebungsstelle eine nicht-erweiterte CT-Untersuchung durchführen.
   HINWEIS: Man kann sich nur dann für eine MRT anstelle einer CT entscheiden, wenn eine CT nicht möglich ist oder wenn andere Faktoren eine MRT-Untersuchung begünstigen.
3. Lesen Sie die CT-Bilder schnell ab, um eine intrakranielle Blutung und einen großen abgegrenzten Infarkt auszuschließen.
4. Nachdem Sie beide ausgeschlossen haben, bestätigen Sie die Eignung des Patienten. Wenn seit dem Auftreten der Symptome weniger als 4,5 Stunden vergangen sind, lassen Sie den Neurologen mit der intravenösen Verabreichung von rtPA beginnen (Dosis: 0,9 mg/kg über 60 Minuten mit 10 % der Gesamtdosis als Anfangsbolus).
   Geben
   1. Sie den ersten Bolus vor Ort, während der Patient auf dem CT-Tisch liegt.
      HINWEIS: Gesamtzielzeit von der Aufnahme bis zum Beginn der rtPA-Behandlung: 20 Minuten.
5. Lassen Sie den Neuroradiologen CT-Angiographie (CTA) und Perfusionsscans (CTP) durchführen.
6. Beurteilen Sie nach Abschluss der CTA und CTP, ob der Patient für eine EVT in Frage kommt.
   HINWEIS: Zulassungskriterien sind: Vorhandensein von LVO auf CTA, nachgewiesen durch fehlende Trübung und Abwesenheit eines großen abgegrenzten Infarkts, bestimmt anhand des Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) 12 bei nicht verstärkter CT. ASPECTS-Werte von 4 und darunter weisen auf eine große Infarktabgrenzung hin.
   1. Verwende CTP, um die Menge an noch zu rettendem Gewebe zu bestimmen. Bewerten Sie für diese Bestimmung ASPECTS auf Karten des zerebralen Blutvolumens (CBV); Patienten mit einem CBV-ASPEKT von über 4 kommen für eine EVT in Frage.
7. Wenn der Patient für eine EVT in Frage kommt, rufen Sie den Anästhesisten an und bestätigen Sie die bevorstehende EVT.
   1. Lassen Sie den Neurologen den Patienten sofort in die benachbarte Angiographie-Suite verlegen, wo der Patient auf dem angiographischen Tisch positioniert wird und mobile Überwachungsgeräte durch stationäre Geräte ersetzt werden, die in der Angiographie-Suite vorhanden sind.

4. Vorbereitung der EVT - Zielzeit: 10 min

HINWEIS: Die folgenden Schritte müssen vom Neuroradiologen durchgeführt werden.

1. Bereiten Sie den Patienten gemeinsam mit dem Neuroradiologischen Techniker auf die EVT vor.
   1. Lassen Sie den Neuroradiologen das für die EVT benötigte Material einrichten, d.h. Katheter, Spülinfusionen, Spritzen, etc.
   2. Rasieren und desinfizieren Sie die Leistengegend des Patienten mit einem Hautantiseptikum (z. B. Kodan Tinktur forte) und legen Sie sterile Abdeckungen an, um aseptische Bedingungen für EVT zu gewährleisten.
2. Lassen Sie den Anästhesisten mit der bewussten Sedierung beginnen: Induzieren Sie intravenös mit Ketamin (1 mg/kg) in Kombination mit Propofol (1 mg/kg) und halten Sie eine kontinuierliche Infusion von Propofol (1-2 mg/kg/h) aufrecht, um eine ausreichende spontane Atmung und die Zusammenarbeit des Patienten zu gewährleisten.
   HINWEIS: Die bewusste Sedierung ist die bevorzugte Methode während der EVT.
   1. Wenn eine bewusste Sedierung aufgrund anhaltender Unruhe oder Bewegung des Patienten unangemessen erscheint, lassen Sie den Anästhesisten den Patienten intubieren, so dass die EVT unter Vollnarkose durchgeführt wird.
      1. Induktion mit einem Sufentanil-Bolus (0,2 - 0,4 μg/kg) und einem Propofol-Bolus (1,5 -2 mg/kg) intravenös. Verbesserung der Intubationsbedingungen durch Muskelentspannung mit einem Rocuronium-Bolus (0,6 mg/kg). Halten Sie die Vollnarkose mit Sevofluran (0,5-1,5 MAC) und zusätzlichen wiederholten Boli von Sufentanil (0,2-0,5 μg/kg) aufrecht, falls erforderlich. Um die Intubation zu erleichtern, schwenken Sie den angiographischen Tisch in Richtung des Beatmungsgeräts.

5. Durchführung der EVT

HINWEIS: Die folgenden Schritte müssen vom interventionellen Neuroradiologen durchgeführt werden.

1. Punktion der rechten Oberschenkelarterie in der Leiste mit einer 18-G-Punktionsnadel und Einführung einer peripheren 8F-Führungsschleuse. Starten Sie dann EVT; Die Gesamtzielzeit von der Aufnahme des Patienten bis zur Leistenpunktion beträgt 30 Minuten in Szenario A und 45 Minuten in Szenario B.
2. Führen Sie EVT durch.
   1. Wählen Sie die Stent Retriever Assisted Vacuum-locked Extraction (SAVE) Technik als primären Behandlungsansatz. Passen Sie das Verfahren bei Bedarf an die individuellen Anforderungen der Situation an. Bei Tandemverschlüssen ist die ReWiSed CARe-Technik zur gleichzeitigen Thrombektomie der intrakraniellen Läsion und zur Behandlung der Zervixstenose anzuwenden.
3. Lassen Sie den Anästhesisten die Vitalparameter des Patienten während des gesamten Eingriffs genau überwachen. Lassen Sie den Anästhesisten insbesondere sofort Maßnahmen ergreifen, um eine Hypotonie zu verhindern.
4. Nachdem ein Kontrollangiogramm eine erfolgreiche Reperfusion bestätigt hat, definiert als ein modifizierter Thrombolyse-Hirninfarkt-Score (mTICI) von 2b – 3, führen Sie eine angiographische CT mit Flachdetektor durch. Lesen Sie die Bilder, um Komplikationen der Behandlung, z. B. intrakranielle Blutungen, auszuschließen.
5. Entfernen Sie alle Materialien und verbinden Sie die Wunde in der Leiste. Verwenden Sie eine Gefäßverschlussvorrichtung, um die Punktion in der Oberschenkelarterie zu verschließen und zu versiegeln.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Actilyse (rekombinanter Gewebeplasminogen-Aktivator)	Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Deutschland	n/a	Generika anderer Pharmaunternehmen können verwendet werden
Imeron 400 (Kontrastmittel)	Bracco Imaging GmbH, Konstanz, Deutschland	n/a	Generika anderer Hersteller können verwendet werden
Siemens ArtisQ Angiographie-System	Siemens Healthcare, Forchheim, Deutschland	n/a	ein Angiographie-System eines anderen Herstellers kann verwendet werden; die im Protokoll beschriebenen Spezifikationen von FDCT und FDCTA gelten für ArtisQ
Siemens syngo X Arbeitsplatz	Siemens Healthcare, Forchheim, Deutschland	n/a	ein Arbeitsplatz eines anderen Herstellers kann verwendet werden
Ketamin (z.B. Ketanest)	Pfizer Pharma PFE GmbH, Berlin, Deutschland	n/a	Generika anderer Pharmaunternehmen können verwendet werden
Propofol (z.B. Propofol-Lipuro)	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Deutschland	n/a	Generika anderer Pharmaunternehmen können verwendet werden
Sufentanil (z.B. Sufenta)	Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Deutschland	n/a	Generika anderer Pharmaunternehmen können verwendet werden
Rocuroniumbromid	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Deutschland	n/a	Generika anderer Pharmaunternehmen können verwendet werden
Sevofluran (z.B. Sevofluran)	Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleißheim, Deutschland	n/a	Generika anderer Pharmaunternehmen können verwendet werden
Gefäßverschlussvorrichtung (z.B. Angio-Seal)	Terumo Interventional Systems, Eschborn, Deutschland	n/a	Generika anderer Firmen können verwendet werden
Periphere 8F Führungsschleuse	Terumo Interventional Systems, Eschborn, Deutschland	n/a	Generika anderer Firmen können verwendet werden
Hautantiseptikum (z.B. Kodan Tinktur forte, farbig)	Schülke & Mayr GmbH, Norderstedt, Deutschland	n/a	Generika anderer Firmen können verwendet werden
18 G intradyn Punktionsnadel	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Deutschland	n/a	Generika anderer Firmen können verwendet werden