MRT-gesteuerte repetitive transkranielle Magnetstimulation des dorsomedialen präfrontalen Kortex

Zusammenfassung

Quelle: Dunlop, K., et al. MRT-gesteuerte dmPFC-rTMS zur Behandlung der behandlungsresistenten Major Depression. J. Vis. Exp. (2015)

Dieses Video zeigt das Verfahren der MRT-gesteuerten repetitiven transkraniellen Magnetstimulation (rTMS), die auf den dorsomedialen präfrontalen Kortex (dmPFC) zur Behandlung von Depressionen abzielt.

Protokoll

Alle Eingriffe, an denen menschliche Teilnehmer beteiligt sind, wurden in Übereinstimmung mit den institutionellen, nationalen und internationalen Richtlinien für das Wohlergehen des Menschen durchgeführt und vom lokalen institutionellen Prüfungsausschuss überprüft.

1. Repetitive Behandlung der transkraniellen Magnetstimulation (rTMS) und adaptive Titration

1. Führen Sie einen Kurs des neuronavigierten dorsomedialen präfrontalen Kortex (dmPFC) -rTMS durch, mit insgesamt 20-30 täglichen Sitzungen über einen Zeitraum von 4-6 Wochen. Verwenden Sie für Behandlungen die um 120° abgewinkelte, flüssigkeitsgekühlte Spirale und die unten aufgeführten Parameter für die dmPFC-Stimulation in jeder Behandlungssitzung (siehe Materialtabelle).
2. Setzen Sie den Patienten auf den Behandlungsstuhl und stellen Sie die Kamera so ein, dass eine ungehinderte Sicht auf den Patienten
möglich ist.
3. Platzieren Sie ein Stirnband mit einem daran befestigten Markierungsclip um den Kopf des Patienten (seitlich platziert, um die Platzierung der rTMS-Spule über der medialen Zielstelle nicht zu blockieren), wie oben beschrieben. Mit Hilfe einer Kamera erkennt das Neuronavigationssystem den Markierungsclip und ermöglicht die Vorverarbeitung und Neuronavigation.
4. Laden Sie die vorverarbeiteten anatomischen Scans in das Neuronavigationsprogramm und schalten Sie die Kamera ein.
5. Markieren Sie mit einem Neuronavigationsstift jeden Zielpunkt der Kopfhaut des Patienten. Die Bewegungen, die mit dem Neuronavigationsstift ausgeführt werden, werden in Form von roten Linien auf den Fernsehbildschirm projiziert.
6. Platzieren Sie die Spule über dem dmPFC-Ziel unter Magnetresonanztomographie (MRT) unter Magnetresonanztomographie (MRT) mit dem Neuronavigationssystem. Zu Verifizierungszwecken sollte dieser Punkt in der Nähe von 25 % des Abstands von Nasion zu Inion liegen. Richten Sie die Spule seitlich aus, wobei der Griff von der zu stimulierenden Halbkugel weg zeigt. Stimulieren Sie die linke Hemisphäre und richten Sie die Spirale dann um 180° neu aus, um die rechte Hemisphäre zu stimulieren, wobei der Scheitelpunkt an der gleichen Stelle über der dmPFC-Kopfhautstelle bleibt.
7. Stellen Sie sicher, dass die Kopfhautstelle für dmPFC während der gesamten Behandlung in engem Kontakt mit der Spirale selbst bleibt. Stellen Sie sicher, dass der Patient und der Bediener während der Behandlung Ohrstöpsel oder einen anderen Gehörschutz tragen.
8. Verwenden Sie für die 10-Hz-Stimulation ein Tastverhältnis von 5 Sekunden ein, 10 Sekunden aus für insgesamt 60 Züge (3.000 Impulse) pro Hemisphäre und Sitzung. Führen Sie dieses Protokoll der linken und dann rechten Hemisphäre durch, indem Sie die Spule seitlich ausrichten.
   Hinweis: Das beschriebene Protokoll für 10 Hz rTMS liegt außerhalb der internationalen Sicherheitsrichtlinien.
9. Verwenden Sie für die intermittierende Theta-Burst-Stimulation (TBS) ein Tastverhältnis von 2 Sekunden ein, 8 Sekunden aus für insgesamt 600 Impulse pro Hemisphäre und Sitzung. Führen Sie dieses Protokoll der linken und dann rechten Hemisphäre durch, indem Sie die Spule seitlich ausrichten, wie zuvor beschrieben.
10. Titrieren Sie die rTMS-Stimulusintensität adaptiv von einem Anfangswert von 20 % maximaler Stimulatorintensität nach oben, damit sich der Patient während der ersten Sitzungen an die Schmerzen und Kopfhautbeschwerden gewöhnen kann, die mit rTMS verbunden sind. Erhöhen Sie die Stimulationsintensität bei jedem Stimulationszug um 2-5%, wie toleriert.
    1. Um die Verträglichkeit zu beurteilen, lassen Sie den Patienten den Schmerz auf einer verbalen Analogskala (VAS) von 0 bis 10 (0 = keine Schmerzen, 10 = Grenze der Verträglichkeit ohne emotionale Belastung) nach jedem Stimulationszug bewerten.
11. Beginnen Sie mit einer höheren Stimulationsintensität in jeder Sitzung und verwenden Sie eine Stufe, die mit einer moderaten Verträglichkeit (VAS 5-6) aus der vorherigen Sitzung verbunden ist, bis der Patient mit der Zielintensität von 120 % der motorischen Ruheschwelle auf jeder Hemisphäre beginnt. Halten Sie während dieses Titrationsprozesses während der gesamten Behandlung eine verbale Analogskala von weniger als 9 ein. Die Titration ist in der Regel in 2-5 Tagen abgeschlossen.
12. Überwachen Sie den Patienten während der Behandlung auf andere Nebenwirkungen.
    Hinweis: Die häufigste behandlungsunterbrechende Nebenwirkung ist eine synkopale Episode, die während der ersten oder zweiten Behandlungssitzung bei ~1% der Patienten auftritt. Der Patient kann sich schwindelig, ohnmächtig oder desorientiert fühlen und vorübergehend (~10 Sekunden) das Bewusstsein verlieren. Regelmäßige, wiederholte krampfhafte Bewegungen oder Verwirrungen nach der Episode, die länger als ein paar Sekunden dauern, sollten jedoch nicht vorhanden sein. Im Falle eines synkopalen Schubs senken Sie die Kopfstütze auf dem Stuhl nach Möglichkeit ab und ermutigen Sie den Patienten, bis zur Genesung ruhig zu bleiben. Die Sitzung kann fortgesetzt werden, wenn sich der Patient nach einigen Minuten erholt hat und bereit ist, weiterzumachen.
13. Überwachen Sie den Patienten während der Behandlung auf einen generalisierten tonisch-klonischen Anfall.
    >Hinweis: Diese Ereignisse sind selten, und wir haben bisher in ~8.000 Sitzungen mit dmPFC-rTMS bei >200 einzelnen Patienten keinen Anfall beobachtet. Regelmäßige, rhythmische, kräftige Krampfbewegungen von 10-40 Sekunden, die anfangs um 3 Hz liegen und zunehmend weniger schnell werden, begleitet von Reaktionslosigkeit, deuten eher auf einen Anfall als auf eine Synkope hin. Für einen ungeübten Beobachter kann es jedoch schwierig sein, die beiden zu unterscheiden.
    Verwenden
    1. Sie bei allen Behandlungen eine Videoüberwachung, damit die Episode bei einer späteren Beurteilung bei Bedarf von einem Neurologen überprüft werden kann. Im Falle eines solchen Vorfalls wenden Sie die üblichen Erste-Hilfe-Maßnahmen für Anfälle an, einschließlich der Säuberung des Bereichs von Gegenständen, die Verletzungen verursachen können, dem Platzieren des Patienten auf dem Boden, wenn möglich, oder dem Absenken des Behandlungsstuhls in die horizontale Position, dem Auflegen des Patienten auf der linken Seite, wenn möglich, dem Sicherstellen eines freien Atemwegs, und sicherzustellen, dass jemand bei dem Patienten bleibt, bis der Anfall abklingt und die Person wieder voll wach ist.
    2. Rufen Sie den Rettungsdienst an, wenn der Anfall nach ~60 Sekunden nicht von selbst endet.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
3T GE Signa HDx Scanner	GE	n/a
Visor 2.0 Neuronavigationssystem	ANT Neuro	n/a
MagPro R30 Stimulator	MagVenture	n/a
Cool-DB80 Coil	MagVenture	n/a