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Methodenartikel

Einstufige Dynamische Reanimation des Lächelns in Irreversible Fazialisparese von Free Funktionsmuskelüber

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DOI:

10.3791/52386

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1. März 2015

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1Department of Plastic and Hand Surgery, University of Freiburg Medical Centre

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Die Verwendung des Nervus masseterus als Spendernerv stellt eine einstufige Alternative zum zweistufigen Standardverfahren der Transplantation des Nervus crossfacial und des freien Muskeltransfers bei Gesichtslähmung dar. Wir geben eine detaillierte Beschreibung, um diese Technik mit einem Gracilis-Muskeltransfer sicher durchzuführen und besprechen Indikationen und Einschränkungen.

Zusammenfassung

Einseitige Gesichtslähmung ist eine häufige Krankheit, die mit erheblichen funktionellen, ästhetischen und psychologischen Problemen verbunden ist. Obwohl die idiopathische Gesichtslähmung (Bell-Lähmung) die häufigste Diagnose ist, können Patienten auch ein körperliches Trauma, eine Infektionskrankheit, einen Tumor oder eine iatrogene Gesichtslähmung in der Vorgeschichte aufweisen. Eine frühzeitige Reparatur innerhalb eines Jahres nach der Verletzung kann durch direkte Nervenreparatur, Crossface-Nerventransplantation oder regionalen Nerventransfer erreicht werden. Aufgrund der Muskelatrophie müssen bei einer lang anhaltenden Gesichtslähmung komplexe rekonstruktive Methoden angewendet werden. Anstelle eines einzigen Eingriffs müssen verschiedene chirurgische Ansätze in Betracht gezogen werden, um die verschiedenen Komponenten der Lähmung zu lindern.

Die Rekonstruktion eines spontanen dynamischen Lächelns mit einem symmetrischen Ruheton ist ein entscheidender Faktor zur Überwindung der funktionellen Defizite und des sozialen Handicaps, die mit einer Gesichtslähmung verbunden sind. Obwohl zahlreiche Operationstechniken beschrieben wurden, wird am häufigsten ein zweistufiges Vorgehen mit einer initialen gesichtsübergreifenden Nerventransplantation mit anschließendem freien funktionellen Muskeltransfer angewendet. Bei ausgewählten Patienten ist jedoch eine einstufige Rekonstruktion mit dem Nervus motorius und dem Kaunerv als Spendernerv einer zweistufigen Reparatur überlegen. Der Musculus gracilis wird am häufigsten für die Rekonstruktion verwendet, da er eine konstante Anatomie, eine einfache Dissektion und eine minimale Morbidität an der Spenderstelle aufweist.

Hier demonstrieren wir die präoperative Abklärung, das postoperative Management und beschreiben präzise das chirurgische Vorgehen der einstufigen mikrochirurgischen Rekonstruktion des Lächelns durch freien funktionellen Gracilis-Muskeltransfer in einem Schritt-für-Schritt-Protokoll. Wir veranschaulichen außerdem häufige Fallstricke und geben nützliche Tipps, die es dem Leser ermöglichen sollen, das Verfahren wirklich zu verstehen. Darüber hinaus diskutieren wir Indikationen und Grenzen der Technik und zeigen repräsentative Ergebnisse.

Einleitung

Der Gesichtsnerv wird in der Augenschutz, Artikulation, orale Kontinenz beteiligt und das ästhetische Erscheinungsbild des Gesichts stark beeinflusst. Wertminderung von diesem Nerv ist daher mit einer erheblichen Morbidität und sozialem Rückzug verbunden. Trotz bedeutender Fortschritte in der Therapie kann die Vielzahl von Problemen mit der gelähmten Gesicht assoziiert nur mit einem breiten Spektrum an zusätzlichen Verfahren ausgerichtet sein. Gemeinsam ist allen Operationstechniken ist die Notwendigkeit einer genauen anatomischen Kenntnisse.

Gesichtsnerv Anatomie

Der Gesichtsnerv besteht aus einem Kiemenmotorkomponente für Willkürmotorik der Gesichtsmuskulatur und einer viszeralen Motorkomponente für parasympathischen Kontrolle Tränen, submandibularis und sublingualis. Außerdem gibt es zwei sensorische Komponenten für die Innervation des äußeren Gehörgangs und dem Geschmack in den vorderen zwei Drittel der Zunge. Der Verlauf der Gesichtsnerven kann bintrakranielle, im Schädelbein und extratemporal: e in drei Segmente unterteilt. Im Hirn Segment erhält der oberen Gruppe von Neuronen, die die Stirnmuskels und der periauricular Region innervieren bilaterale kortikale Eingang. Neuronen, die die übrigen Gesichtsmuskeln innervieren erhalten kontralateralen kortikalen Eingang exklusiv. Als Folge davon wird frontalis Funktion ipsilateral supranukleärer Läsionen gehalten. Die Schädelbein Segment kann ferner in drei Abschnitte unterteilt werden. Im labyrinthischen Segment verlässt der N. petrosus major den Kofferraum, um die Tränendrüse mit parasympathischen Fasern 1 zu liefern.

In dem Mastoid Segment läuft das dünne stapedius Nerv zum Muskel-Korrespondent. Parasympathischen Zweige innervieren die submandibularis, sublingual und vorderen Zungendrüsen, während die vorderen zwei Drittel der Zunge sind mit Geschmacksfasern (Chorda) geliefert. Der Hauptstamm des Gesichtsnervs verlässt den knöchernen Kanaldurch die Foramen stylomastoideum. Dies ist der Beginn des extratemporal Segment jedoch Verästelungen nicht vor Eintritt in die Parotis starten. Der Nerv wird zuerst in 3 bis 4 Motor Divisionen, die intraparotideale Plexus und schließlich führen die zeitliche, Jochbein, bukkale Unterkiefer und zervikale Verzweigungen 2 unterteilt.

Differentialdiagnose von Gesichtslähmung

Als Ursache der Gesichtslähmung ist breit und schwer zu unterteilen, sollte der Unternehmensbereich, der betroffen ist zunächst zu berücksichtigen.

Intrakranielle Gesichtslähmung kann durch lakunäre Infarkte oder Tumoren der Schädelhöhle verursacht werden. Bakteriellen und viralen Infektionen, Cholesteatom und Bell-Lähmung kann Gründe für Schädelbein Nervenschäden sein. Neoplastischen bösartigen Erkrankungen und die damit verbundenen chirurgischen Therapie sind die dominierenden Ursachen für extratemporal Gesichtslähmung. Obwohl Bell-Lähmung ist die häufigste Diagnosebei Patienten mit Gesichtslähmung, erholen sich die meisten Patienten völlig ohne Folgeerscheinungen und nicht Chirurgie 3 benötigen. Die zweithäufigste Ursache von Gesichtslähmung ist Trauma. Hier Frakturen des Schläfenbeins sind die vorherrschende Traumamechanismus 4.

Die Behandlung Arten von Gesichtslähmung

Zahlreiche chirurgische Optionen gibt es für die Behandlung von Gesichtslähmung, und sie können in Reinnervation, statische und dynamische Rekonstruktion Rekonstruktion klassifiziert werden. Typischerweise werden 2 Jahre als die Zeit von der Verletzung in dem Funktion nach reinnervation kann zufriedenstellend reinnervating Verfahren 5 wiedergewonnen werden können. Später Denervierung Atrophie der Gesichtsmuskeln schließt ihre Nützlichkeit für die weitere Rekonstruktion. Reinnervation können durch primäre Nervenreparatur, interpositional Nerventransplantate, Quergesichtsnerven Pfropfen oder Hirnnervenübertragung erzielt werden. Statische Rekonstruktionstechniken sind darauf gerichtet, zu korrigierenfunktionellen Behinderungen, (Schutz der Hornhaut, die Verbesserung der Nasenatmung und Prävention von Speichelfluss) und der Symmetrie in Ruhe zu verbessern. Typische Verfahren sind für die Stirn Ptosis oder Kanthoplastik für untere Deckel Ektropium browlift. Statische Rekonstruktion bei älteren Patienten mit signifikanten Begleiterkrankungen oder in massiven Gesichtsdefekten nach Trauma oder Krebs Resektion bevorzugt.

Die chirurgischen Techniken der dynamischen Rekonstruktion kann in regionale Muskeltransfer und kostenlose microneurovascular Muskeltransfer entweder Koaptation auf die masseter Motorabzweig oder Quergesichtsnerven Transplantation unterteilen. Letzteres stellt das Kriterium Standard für die Rekonstruktion des Lächelns in Gesichtslähmung, wie keine andere Behandlungsoption zuverlässig ein spontanes Lächeln, das entscheidend für die soziale Behinderung zu verbessern, ist erreicht. Koaptation auf die masseter Motorabzweig ist die Behandlungsmethode der Wahl für Patienten mit beidseitiger Lähmung jedoch Anzeichen haben extendete, wie älteren Patienten oder Patienten mit signifikanten Begleiterkrankungen der Regel lieber ein einstufiges Verfahren 6.

Gracilis Klappe

Regional Anatomie

Der M. gracilis ist eine eher oberflächliche Muskel des medialen Oberschenkel, die die längste Muskel der Adduktoren. Es stammt aus der unteren Symphyse und dem unteren Ast des Schambeins. Lauf distal, wird die Muskel schmalen und fügt distal zu dem Kniegelenk des Schienbeins, die nicht nur die Adduktion des Oberschenkels sondern auch Beugung des Knies ermöglicht. Der M. gracilis hat eine Typ-II-Kreislauf-Muster nach Mathes und Nahai mit einem arterielle Versorgung aus einer dominanten und einige kleinere Gefäßstiele 7. Die dominierende Arterie verlässt den Muskel am Hilus Kurs seitlich und endet in der medialen Kranzarterie in der Regel. In seltenen Fällen endet die dominierende Arterie direkt in der tiefen Oberschenkelarterie. Venöse Versorgung des gracilis Muskel ist in der Regel durch zwei Venae comitantes erreicht, dass natürlich tief in die M. adductor longus, um die dominante Arterie zu folgen. Innervation des Muskels wird durch einen vorderen Ast des Nervus obturatorius, die den Muskel an den Hilus tritt 1-2 cm kranial erreicht.

Klinische Anwendung

Der M. gracilis ist eine wertvolle Muskel Spender für die rekonstruktive Mikrochirurgie und hat die Muskeln der Wahl für viele Chirurgen für funktionelle freier Muskeltransfer zu werden. Dies wird auf die Tatsache, dass es wenig Spenderstellenmorbidität und die Klappe zeigt optimale Verhältnisse in Bezug auf die Auslenkung des Muskels und Gefäßstiel Abmessungen jeweils verdanken. Eine lange einzigen innervierten motorischen Nerven lindert Funktionsklappe Ernte 8.

Wir zeigen hier den Fall einer 49 Jahre alte Frau, die zunächst ein vollständiges Bild von links peripheren Gesichtslähmung präsentiert nach Resektion eines akustischenNeurom (Vestibularisschwannom) 2 Jahre zuvor. Der Patient wurde am stärksten von Gesichtsasymmetrie, besonders beim Lächeln heimgesucht. Andere bereits bestehenden Begleiterkrankungen wurden nicht dokumentiert.

Bei der klinischen Untersuchung zeigte der Patient eine komplette Parese des Stirnmuskels jedoch eine zufriedenstellende Stirn Symmetrie in Ruhe. Deckelverschluss nicht ausreichend war auf der linken Seite mit einem Lagophthalmus von 5 mm und Bell-Phänomen. Zeichen der Hornhaut Reizungen und Ektropium fehlten. Im Ruhezustand, zeigte der Patient eine moderate Asymmetrie der Ecke der Mund mit einem Tragus-modiolus Abstand von 11 cm auf der rechten und 11,5 cm auf der linken Seite in Ruhe. Nach Lächeln, Tragus-modiolus Entfernung von 9 cm auf der rechten skaliert und auf der linken Seite von 12 cm gestreckt. Nach umfangreicher Beratung, wünschte der Patient für eine einstufige dynamische Rekonstruktion des Lächelns mit einer freien funktionellen gracilis Übertragung mit dem masseter als Spendernerv. Der Patient wurde auch über verschiedene te informiertchniques der Deckelverschluss Rekonstruktion jedoch sank die chirurgische Behandlung in diesem Stadium. Der Verlauf der Behandlung war unkompliziert. Zeichen der Reinnervation wurden zum ersten Mal bemerkt 3 Monate postoperativ. Vier Monate nach der Operation, der Patient mit unauffälligen Narben entlang der ehemaligen geändert Facelift Schnittführung vorgestellt. Symmetrie in Ruhe und bewusste lächelnd waren mit einem zufriedenstellenden Definition der Nasenlippenfalte ausgezeichnet. Der Patient zeigte auch eine völlig spontane Lächeln. Vor- und 9-Monatspostoperativen Bereich der Auslenkung des Mundwinkel wurde von Videografie dokumentiert.

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Protokoll

HINWEIS: Die in dem Video zu sehen Patient hat bei der Veröffentlichung des Videomaterials vereinbart. Schriftliche Zustimmung erhalten. Das Protokoll folgt den Richtlinien des menschlichen Forschungsethikkommission der Universität Freiburg. Obwohl Chirurgen unterschiedliche Präferenzen haben, wird das folgende Protokoll auf der Autoren bevorzugte Technik konzentrieren.

1. Präoperative Aufarbeitung

  1. Erreichen Sie eine standardisierte präoperative Aufarbeitung, die aus einer strukturierten Geschichte und gründliche Untersuchung zur genauen Planung der Behandlung besteht. Dabei verlangen die Ätiologie der Erkrankung und fragen Sie nach funktionellen Einschränkungen. Es ist von größter Bedeutung für die Zeit seit Beginn der Lähmung Ablauf bestimmen, da dies die Planung der Behandlung.
  2. Werfen Sie einen Funktionsgeschichte einschließlich oraler Kontinenz, Speichelfluss und Sprache. Bitten Sie den Patienten, wie er / sie ist in das gesellschaftliche Leben aus ästhetischen und psychologischen Fragen beschränkt.
  3. Dann nehmen Sie eine allgemeine medical Geschichte um jede Komorbidität, die den Operationsplan beeinflussen würden.
  4. Untersuchen Sie den Patienten von der Stirn nach unten. Bewerten Sie den Grad der Stirn Ptosis, Dermatochalasis, Lagophthalmus und Ektropium.
  5. Prüfen Sie, ob Mittelgesicht Ptosis und für Nasolabialfalten Falte Asymmetrie und Quantifizierung der Auslenkung der mündlichen Kommissur. Beachten Sie die Symmetrie der Zähne Belichtung auf lächelnd und die Form des Lächeln.
  6. Untersuchen Sie die Hirnnerven V, um die Verfügbarkeit als Spendernerv zu etablieren und tasten die Gesichts und oberflächlichen Schläfenarterienpulse um festzustellen, ihre Verfügbarkeit als Empfänger Gefäße. In der Regel auf Beißen, tasten die massetericus Muskel einen funktionierenden massetericus Nerven zeigen. Wenn Sie unsicher sind, führen Sie eine EMG (Elektromyographie), um jegliche Defizite der massetericus Nerven.
  7. Schließlich nehmen Sie eine Reihe von standardisierten Fotografien oder Videografie für Krankenakten mit dem Gesicht des Patienten in Ruhe, auf lächelnd mit geöffnetem und geschlossenem Mund. Fügen Sie eine Seiten view als die Frontalansicht allein können das ganze Ausmaß der Bewegung nicht zu erfassen.
  8. Kommunizieren Sie die Behandlungsmöglichkeiten für den Patienten und enge Einbindung des Patienten im Entscheidungsprozess, da dies ist der Schlüssel für ein erfolgreiches Ergebnis.
    HINWEIS: Hier werden wir auf dem dynamischen Rekonstruktion des Lächelns bei Patienten, die mit irreversiblen Atrophie der Gesichtsmuskulatur, die keine Kandidaten für sich oder wollen nicht ein zweistufiges Verfahren präsentieren zu konzentrieren.
  9. Veranschaulichen die Risiken des Verfahrens wie Klappe Verlust, Hämatome, Infektionen, Schmerzen, Narben, und unbefriedigend postoperative Ausflug der Mund Kommissur und Erwerb der Einwilligung des Patienten. Demonstrieren postoperativen Fotos von früheren Patienten, da dies dem Patienten eine Vorstellung davon, was zu erwarten und wie Narben aussehen wird.
  10. Führen Sie die Operation unter Vollnarkose ohne Muskelentspannung, um in der Lage, ein Nervenstimulator verwenden, um die massetericus Nerven ein identifizierennd der Obturator Ast zum M. gracilis. Perioperativ, verwalten eine prophylaktische Antibiotika zweite Generation Cephalosporin (zB 1,5 g Cefuroxim) intravenös.
  11. Legen Sie die Rückenlage. Vermeidung von Druckstellen, indem Sie Schutzpolster. Befestigen Sie den Atemschlauch auf den Unterkiefer mit einer Interdental Naht (0-0), um die Versetzung von Kopfbewegungen während der Operation zu verhindern.
  12. Verwenden Sie den M. gracilis aus dem ipsilateralen Oberschenkel. Bewerben Povidon-Jod-Lösung (250 ml), um das Bein, die Klappe Ernte gewählt wurde und mit Octenidin-Hydrochlorid (500 ml) für die Haut- und Schleimhautdesinfektion von Kopf und Hals.

2. Gesichtsvorbereitung

HINWEIS: Führen Sie das Verfahren mit zwei Team-Ansatz. Hier werden Operationsschritte beschrieben nacheinander.

  1. Drehen Sie den Kopf des Patienten zur gesunden Seite und die Höhe des Arbeitstisches, wie gewünscht, zu lindern nachfolgendenVorbereitungsschritte. Zusammen mit medizinischen Binokularlupen, ist eine LED (Leuchtdiode) Scheinwerfer-Lampe extrem nützlich für die Gesichts-Dissektion.
  2. Fett Gaze Vorsichtig stecken Sie in den Gehörgang. Dies verhindert, dass Blut fließt in und Koagulieren.
    HINWEIS: Durch den Einsatz von Haarspangen, ist nicht notwendig, Rasieren hören Lagerkopfhaut.
  3. Markieren Sie die Gesichtsschnittführung. Beginnt in der Kopfhaut von etwa 2 cm kranial vom oberen Pol des Ohres. Dann natürlich nach unten in der präaurikulären Bereich nach vorne zu dem Tragus. Durchführen einer submandibular Verlängerung der Schnittlinie von etwa 1,5 cm für eine ausreichende Belichtung und für die Platzierung von Nähten entlang der oralen Kommissur im Laufe des Betriebs.
  4. Vor der Schnitt gemacht wird, gelten Suprarenin in physiologischer Kochsalzlösung subkutan verdünnt (Verdünnung: 1: 200.000, 40 ml Maximum). Dies verhindert, dass übermäßige Blutungen bei der Präparation. Warten Sie, Vasokonstriktion, die sichtbar ist kurz danach.
  5. Beginnen Dissektion auf der Ebene des SMAS (oberflächliche aponeurotische Muskulatur). Am Vorderrand des M. masseter weiterhin Dissektion Unter SMAS, um die Gesichts Arterie und Vene zu identifizieren. Verhindern visuellen Einschränkungen im operativen Bereich durch anständige Blutstillung bei der Verwendung der bipolaren Kauter.
  6. Superior, verlängern die Präparation bis auf den Körper des Jochbein und dem Tempel.
  7. Suchen Sie die zeitliche Gefäße, die oberflächlich über die hintere Wurzel des Processus zygomaticus des Schläfenbeins übergeben, damit von einer dünnen Faszie bedeckt.
    HINWEIS: Bei Ausfall des Gesichtsgefäß Dissektion dürfen diese Schiffe als Rettungsgefäßversorgung der Muskellappen dienen.
  8. Identifizieren Sie die Gesichtsgefäße nach vorne auf den M. masseter. Identifizieren Sie die Arterie durch Pulsation und den dicken Aspekt der Gefäßwand. Es Vorspeisen vorne parallel zum Körper des Unterkiefers und dann nach oben gebogen. In der mündlichen Kommissur, teilt es v gebenascular Versorgung der Unterlippe.
    1. Finde die Vene, die anders als der Arterie aus einer dünnen Gefäßwand, wodurch eine typische bläulich Aspekt zeigt. Werden die Fischereifahrzeuge sind schwer zu identifizieren, suchen sie am Kinn, wo sie den Unterkiefer zu überqueren.
  9. Weiter Dissektion nach vorne, direkt über den Behälter mit der Kommissur und Oberlippe. Erreichen Sie eine lange Belichtungszeit, wie dies erforderlich ist, um die Verlagerung der Gefäße in Richtung des M. masseter zur einfachen mikrovaskulären Anastomose mit dem Stiel des M. gracilis ermöglichen. Versuchen Sie, chirurgische Scheren zur Herstellung von Behältern vermeiden. Verwenden Sie stattdessen nicht-traumatische stumpfe Instrumente.
  10. Tragen Sie eine Mikrogefäßclip mit dem proximalen Ende des Gesichts Arterie und Vene und Clip entsprechend den distalen Teil. Spiegeln die Gefäße nach hinten, um nachfolgende Revaskularisierung der Klappe zu lindern.
    HINWEIS: Die folgenden Schritte sind für eine zufriedenstellende postoperative Ergebnis.
  11. Start Positionierung der Nähtefür sichere Verankerung des Muskels am Modiolus der Nähe des Mund Kommissur. Platz Nähte im sehnigen Material der verkümmerten periorale Muskulatur. Verwenden Sie ein doppelt bewaffneten 3-0 Polypropylennaht.
  12. Legen Sie die zweite Naht in der Unterlippe, so dass mit Traktions es die Unterlippe zu erheben.
    HINWEIS: Diese Naht wird als eine entriegelte zeitlichen ausziehbaren Naht, um die Traktion von der Klappe in den ersten Tagen nach der Operation zu lindern zu dienen, und es wird über gefesselt nach Klappeneinsatz ein Polster werden. Die ausziehbare Naht nicht einen Bissen des Muskels und wird am Tag nach der Operation entfernt werden 7. Es ist herausgeführt in der Schläfenregion, wie in Schritt 4.16 beschrieben.
  13. Platzieren des dritten und vierten Fäden in der oberen Lippe entlang des Gesichts Arterie.
  14. Die Platzierung der vier Nähte sorgfältig zu prüfen, durch gleichmäßiges Ziehen alle Nähte. Das Vorhandensein einer harmonischen natürlich aussehende nasolabial Erhöhung zusammen mit dem Fehlen von Eversion oder Inversion der Haut zeigt,ein angenehmes Ergebnis. Im Falle von Lippen Inversion werden die Nähte am wahrscheinlichsten zu tief angeordnet, im Falle der Umstülpung wahrscheinlichsten zu oberflächlich. Die richtige Wahl des richtigen Schicht Platzierung.
    Hinweis: In der Regel für optimale Positionierung erforderlich ist mehr als einen Versuch. Dieser Schritt ist besonders wichtig für die ästhetische Ergebnis des Verfahrens. Bedenken Sie, dass bei der lächelnd, zeigt die Oberlippe ein bemerkenswertes Maß an Schädelbewegung auf die Bedeutung der Oberlippe Nähten.
  15. Sobald feststeht mit der Position des Fadens, decken Sie die sehr Schwanz Naht für technische Erleichterung, um nicht zu verwechseln mit den Nähten, die Klappe Fixierung verwendet wird. Sperren Sie die restlichen Nähte sorgfältig und lassen Sie die Nadel an Ort und Stelle.
  16. Suchen Sie die massetericus motorischen Nerven. Daher definieren einen Punkt 3 cm vor dem Tragus und 1 cm unterhalb der Jochbogen 9.
    1. Von hier aus starten, um den Nerv, der von Perineurium beschichtet und wird mit einer yello lokalisierenwünschen Aspekt. Am hinteren Rand des massetericus Muskeln, die Nerven ", betont" in der mündlichen Kommissur und einen Winkel von 50 ° mit dem Jochbogen. Präparieren Sie die masseter unverblümt parallel zu seiner Fasern mit einer feinen Schere und versuchen Sie nicht, den Nerv zu dehnen.
  17. Für einen leichteren Zugang, sezieren den Ursprung des M. masseter vom Jochbogen.
  18. Als nächstes sezieren abwärts zur Unterseite des Muskels. Tragen Sie einen Nervenstimulator, da dies sehr hilfreich, um den Nerv mit anderen Strukturen nicht zu verwirren. Verwenden eine unipolare elektrische Sonde auf einen Stimulator Quelle mit variabler Spannung und Frequenz Steuerung ermöglicht befestigt.
  19. Einmal identifiziert, Spuren den Nerv in den Muskel und entfernen Faserverbindungen.
    HINWEIS: Der Nerv wird beginnen, in zahlreichen Branchen nach 1 cm intramuskulär natürlich teilen.
  20. Isolieren Sie die Nerven als distale wie möglich und drehen Sie sie um, um bei einer oberflächlichen Ebene für mikrochirurgische Koaptation liegen.
    HINWEIS: An dieser Stelle ist das Gesicht voll und ganz bereit für den Muskeltransplantation.

3. Flap Ernte

HINWEIS: Die gracilis Klappe gleichzeitig mit dem Gesichts Dissektion geerntet.

  1. Vor der Präparation, beachten Sie, dass gracilis Klappe Ernte für die Gesichtswiederbelebung wird am besten im proximalen Drittel des Oberschenkels erreicht. Konzentrieren Sie sich auf diesem Gebiet bei der Präparation.
  2. Beginnen Sie mit einer oberen medialen Oberschenkel Hautschnitt von ca. 10 cm in der Länge am Vorderrand des M. gracilis. Als Wahrzeichen, tasten die sehnige Ursprung des M. adductor longus in der medialen Oberschenkel. Bewerben monopolare electrodissection zu gehen tief.
    HINWEIS: Die Vena saphena wird zunächst festgestellt und durch mediale Retraktion erhalten.
  3. Setzen Sie die Adduktoren Faszie und Identifizierung der M. adductor longus und M. gracilis. Der M. gracilis ist hinter dem M. adductor longus entfernt.
  4. Sobald der M. gracilis angetroffen wird, suchen Sie die NeuroGefäßstiel zuerst, um sie während der Herstellung zu erhalten. Daher in die dünne Faszie zwischen dem M. adductor longus und Adduktor verbreiten und Identifizierung der neurovaskulären Stiel hier. Anschließend verfolgen den Stiel an den Hilus auf der tiefen Oberfläche des gracilis.
  5. Um die neurovaskuläre Pedikel lokalisieren, definieren einen Abstand von etwa 8 bis 10 cm vom Ursprung des Muskels, sich distal, da dies der Bereich des Nabels. Alternativ identifiziert die Haut Perforator der Muskel, der ebenfalls aus der Nabel.
  6. Präparieren Sie die neurovaskuläre Stiel zwischen der gracilis und M. adductor longus.
  7. Halten Sie die adductor magnus beiseite und verfolgen den Stiel seitlich unter dem M. adductor longus.
    HINWEIS: Gefäßverbindungen mit dem M. adductor longus und brevis koaguliert oder ligiert und dividiert.
  8. Präparieren Sie den Stiel proximal zu den Branchen mit dem M. adductor longus und tragen Sie eine Gefäßschlinge der sehr proximale Ende the Gefäßstiel.
  9. Identifizieren Sie die motorischen Nerven auf die gracilis, die eine vordere Ast des Nervus obturatorius, die den Muskel an den Hilus tritt 1-2 cm souverän ist. Fahren Sie den M. adductor longus für die einfache Verfolgung des Nerven den Hüftbeinlochs auf maximale Länge bieten.
  10. Legen Sie das Segment, geerntet werden. Man beachte, dass die Länge der Muskeltransplantat muss für jeden Patienten individuell angepasst werden. Der Abstand von der Mund Kommissur an dem Tragus plus 2 cm wird die Länge der Muskeltransplantat 10 als 1 cm auf jeder Seite der Klappe für Klappe Verankerung erforderlich macht.
  11. Platzieren Sie die Pedikel an dem Mittelpunkt oder geringfügig distal des entfernten Muskelsegment als das distale Ende der Klappe wird bei der mündlichen Kommissur und dem proximalen Ende nahe dem Tragus angeordnet werden.
  12. Präparieren des Muskels Umfangs für einen Abstand von wenigstens 2 cm oberhalb der erforderlichen Länge mittels chirurgischer Scheren.
  13. Markieren Sie den gewünschten Muskel segment einschließlich vaskulären Hilus in der Mitte des Segments. Nicht vollständig den Gefäßstiel sezieren vom Nerv, da dies die Gefäße schädigen.
  14. Um die Muskelmasse zu reduzieren, Ernte etwa 30% des Umfangs des Muskels. Idealer trennen eine vordere und hintere Muskelsegment, das nicht mit dem Stiel ist enthalten. Übernehmen Sie die Nervenstimulation, um die Integrität des abgetrennten Segment bestätigen. Starke Kontraktion sollte sichtbar sein.
  15. Sorgfältig trennen die Schiffe auf oder in der Nähe von ihrem Ursprung, mit Mikro-Ligation Clips und den Muskelsegment entfernen.
  16. Erzielen der Hämostase unter Verwendung der bipolaren Kauterisation und bewässern die Operationsstelle gründlich mit steriler Kochsalzlösung (250 ml).
  17. Eine Redon-Drain Positionieren durch eine Stichinzision postoperative Hämatome oder Serombildung verhindern.
  18. Schließen Sie die Wunde mit unterbrochenen resorbierbaren subkutane Nähte (2-0) und einem Polypropylen intrakutane Naht (2-0).
  19. Für Ex-vivo-Vorbereitung des Muskellappen, legen Sie die gracilis Segment auf einem separaten OP-Tisch und die Arterie mit verdünnten Heparinlösung gründlich ausspülen (4-5 ml, 10 Einheiten / ml), um die intravaskuläre Thrombusbildung zu verhindern.
  20. Überprüfen Sie die motorischen Nerven für Integrität durch die Anwendung der Nervenstimulator. Starke Kontraktion des Muskels ist ersichtlich sein. Spülen des isolierten Muskellappen häufig mit steriler Kochsalzlösung zur Austrocknung des Gewebes zu verhindern.
  21. Legen Sie das distale Ende des Muskels in die Nasolabialfalten Bügelfalte. Um Bruch zu vermeiden, legen nichtresorbierbaren Matratzennähte oder alternativ eine fortlaufende Naht entlang dem distalen Ende (3-0 Polypropylen). Diese Nähte werden Stabilität für die Verankerungsnähten bereitzustellen.
    ANMERKUNG: Diese Nähte können auch bei der zeitlichen Ende angeordnet werden, sind aber nicht so entscheidend wie bei der oralen Ende des Muskels.

4. Flap Eingefügt

  1. Nähen Sie die Anker-Nähte, die in der Absichtserklärung in Verkehr gebracht wurdenIth durch den Muskel in ineinandergreifend, so dass sie das distal plaziert kontinuierliche Naht der Muskellappen.
  2. Nahtmaterial geführt wird, vorsichtig die Klappe in die Gesichtshöhle einzuführen von zwei Chirurgen. Dehnen Sie ein und ordnen Sie die Ankernähten, während der andere Chirurg die Klappe. Entfernen Sie die Nadel danach und binden Sie die Fäden fest, um sekundäre Freisetzung zu verhindern.
  3. Haben die Pflegekräfte bewegen sich in dem Operationsmikroskop. Bringen Sie die geklemmt Enden des Gesichts Arterie und Vene in einer geeigneten Position für Revaskularisierung unter Nutzung von Mikro- Schere.
  4. Stellen Sie den Stiel des M. gracilis. Üblicherweise anastomosieren die größere der beiden Adern der Vena facialis unter dem Operationsmikroskop.
  5. Legen Sie ein Stück eine Penrose-Drainage unterhalb der Gefäßenden, um den Kontrast zu erhöhen und um eine übermäßige Gewebezurückzuhalten.
  6. Starten Gefäßrekonstruktion mit der Arterie und sorgfältig bringen das Schiff zusammen endet.
    HINWEIS: Stressfrei Verstellungunabdingbar zur Thrombusbildung zu verhindern.
  7. Verwendung verdünnt Heparin-Lösung (5 ml; 10 Einheiten / ml in Kochsalzlösung), um das Lumen der Gefäße zu spülen. Dadurch wird ein Bild von der Qualität der Intima als Endothelschädigung geben wird sichtbar. Wenn nötig, schneiden Sie wieder das Schiff Ende beschädigte Endothel zu entfernen. Überschüssiges Adventitia akribisch.
  8. Unterbrochen Verwenden 9-0 Nylon Nähte, um die Vorderseite der Arterie ersten einzustellen und drehen Sie den Gefäßenden um 180 ° um die Anastomose an der Rückseite vervollständigen. Achten Sie auf die Vorder- und Rückseite mit einem Faden nicht durchdringen durch wiederholte Überprüfung der Gefäßlumen.
  9. Fahren Sie mit der venösen Anastomose, die anspruchsvoller sein kann. Venen Gefäßwände sind viel dünner und, anders als die Arterie, neigen dazu, kurz nach dem Spülen kollabieren. Unterbrochen Verwenden 9-0 Nylon Nähte für die venöse Anastomose.
  10. Bei der Freigabe des Klemm Pulsieren der Arterie und venösen Ladung sollte sichtbar sein. Um to prüfen ausreichende Nachfüllung der Vene, verwenden Sie zwei Paar mikrochirurgische Pinzette, um einen Abschnitt der Vene distal der Anastomose zu verwischen. Öffnen Sie dann die proximalen Pinzette, um die Rate der Wiederaufladung, um falsch positive Rück Mine ausschließen beobachten.
  11. Tragen Sie eine implantierbare Dopplersonde zur Überwachung der Klappe gegen die Trockenlegung Vene. Daher schneiden Sie die Silikonmanschette, um die Sonde lose um die Vene zu passen. Danach sichern Sie die Manschette mit Nylonnähten (9-0) 11. Vermeiden Verengung der Vene, da dies die Thrombusbildung zu fördern.
  12. Führen Sie den Doppler-Kabel aus der Wunde und verbinden Sie es mit der Steuereinheit. Eine glatte Venengeräusche hörbar sein. Bei der arteriellen Pulsation, versuchen, die Manschette entfernt von der Arterie zu verlagern.
  13. Drehen Sie die Aufmerksamkeit auf die Nervenreparatur. Stellen Sie die Länge des motorischen Nerven der gracilis auf das Minimum, das für die spannungsfreie Koaptation erforderlich. Zu diesem Zeitpunkt erstrecken sich die Muskeln um seinen zeitlichen Befestigungsauf den Punkt zu testen, welche neuronalen Stiel Länge erforderlich ist, wenn die Muskeln vollständig ausgefahren ist. Jede Überlänge wird unnötig verlängern Zeit Reinnervation.
    1. Verwenden Sie High-Power-Vergrößerung für Koaptation mit unterbrochenen 9-0 Nylon Nähte in epineurale Mode. Nacheinander anwenden Fibrinkleber, die zusätzliche Stabilität der Koaptation Website geben wird.
  14. Schließen Sie die Muskelfaszie der masseter danach mit resorbierbaren Fäden (3-0), um ein gewisses Maß an Schutz für die Koaptation Ort zu liefern. Vermeiden Nähen die Faszie zu fest, da dies den Nerv komprimieren.
  15. Im Anschluss an die neurovaskuläre Reparaturen, sichern Sie den Muskel Ursprung zum Fascia temporalis und präaurikulären Faszie mit Matratzennähten (4-0 Polypropylen). Für ausreichenden Spannung mit der Muskellappen, eine seitliche Bewegung des Mund Kommissur zu produzieren. Dadurch wird eine maximale Bewegung des Mund Kommissur zu gewährleisten, wenn Reinnervation eintritt. Bei Bedarf verteilen die Muskel evENLY an Ballaststoffen zu verhindern.
  16. Umleiten des herausziehbaren Naht am temporalen Ende der Wunde und binden Sie es nicht mit ausreichender Spannung über einen stärken, um die Spannung aus den Muskeln zum ersten postoperativen Woche halten.
  17. Überprüfen Sie für alle blutende Gefäße und führen sorgfältige Blutstillung mit der bipolaren Kauter.
  18. Nach gründlicher Spülung des Operationsstelle, positionieren Sie einen Silikondrain (Jackson-Pratt) durch eine Stichinzision postoperative Hämatome, die Klappendurchblutung behindern könnten, zu verhindern. Alternativ können Sie ein Penrose-Drainage.
  19. Positionieren Sie die Wangenklappe und schließen Sie die Wunde mit Klammernahtmaterial in den Haar Tragflächen und einem kontinuierlichen 5-0 Nylonnaht.
  20. Bevor Wundverschluss abgeschlossen ist, gelten Fibrinkleber in den Wundhohlraum zur Blutstillung und Stabilisierung des Stiels 12.
  21. Befestigen Sie den Doppler-Kabel mit einem Pflaster und wenden antibiotische Salbe auf die Wunde. Ein Kopfverband kann dann angewendet, um die Preau abzudeckenschulischer Schnittbereich. Da die Gefäßstiel wird mehr nach vorne gelegen, wird diese nicht gefährden Klappendurchblutung.

5. Postoperative Behandlung und Follow-up

  1. Postoperativ, lassen Sie den Patienten im Aufwachraum für etwa 4-6 Stunden und dann auf die plastische Chirurgie Station übertragen. Halten Sie den Körper des Patienten in einer leicht erhöhten Position zu minimieren Schwellungen. Mobilisation kann auf postoperativen Tag ein initiiert werden.
  2. Geben Sie weiche Speisen und verbieten, um für drei Tage zu sprechen. Dies verhindert, dass ein Lösen der Verankerungsnähte im nasolabial Bügelfalte. Entfernen Sie die Gesichts Belastung für postoperativen Tag zwei und Redon Drain des medialen Oberschenkel nach Ausgabe unter 30 ml / 24 Std.
  3. Brief das Pflegepersonal, wie Sie den Doppler Schaltkasten zu behandeln und das Doppler-Signal Stunden steuern. Im Falle einer Beeinträchtigung der Durchblutung sofort Revisionsoperation notwendig.
  4. Als Entlastung können in der Regel nach 5 Tagen erreicht werden kann, entfernen Sie Gesichts-Stichezusammen mit dem ausziehbaren Naht nach 7 Tagen. Entfernen Sie die Doppler-Sonde nach dem Herausziehen des Wund 3 Wochen nach der Operation.
    HINWEIS: Der Muskel beginnt in der Regel innerhalb von 3 Monaten nach der Operation zusammenzuziehen. Die Patienten berichten oft ein "komisches Gefühl" in die Wangen, die bald durch eine aktive Bewegung der Mundwinkel und einem Lächeln folgt.
  5. Führen Sie Follow-ups 3 und 6 Monate nach der Operation mit einer gründlichen Untersuchung des Patienten. Bewerten Sie die Symmetrie der mündlichen Kommissur Ausflug, Symmetrie der Wange Volumen und identifizieren jede Synkinese. Dokumentieren Sie das Vorhandensein einer spontanen Lächeln.
  6. Schließlich nehmen Sie eine Reihe von standardisierten Aufnahmen wie in Schritt 1.7 oder Videografie für Krankenakten beschrieben.

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Ergebnisse

Die Verwendung des massetericus Nerv reinnervation des Muskels Transplantat wurde bei 5 Patienten (Tabelle 1) bewertet. Unter ihnen Akustikusneurinom Resektion war die Hauptursache für die Gesichtslähmung. 3 Kandidaten bevorzugt, die einstufiges Verfahren anstatt der "Goldstandard" zweistufigen Ansatz. Bei zwei Patienten war die Prozedur als Rettungsverfahren nach unzureichende Stimulation durch den Quergesichtsnerventransplantat (CFNG).

Reinnervation des gra...

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Diskussion

Auch wenn unterschiedliche Operationstechniken beschrieben wurden, um bei Patienten mit langjähriger Gesichtslähmung wieder ein dynamisches Lächeln zu erlangen, wird die zweistufige Reparatur mit initialer Kreuz-Gesichtsnerventransplantation und konsekutivem freiem Gracilis-Muskeltransfer als "Kriteriumsstandard" angesehen.

Obwohl es sich um ein zweistufiges Verfahren handelt, ermöglicht die Technik die Spontaneität des Lächelns, was als entscheidender Faktor für die Überwindung des sozialen H...

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Offenlegungen

Die Autoren haben nichts offenzulegen.

Danksagungen

Dr. Eisenhardt wird gefördert von der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) # EI 866/1-1 und #EI 866/2-1.

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Nylon-Naht, 9-0Serag WeissnerZ0039490°
Polypropylen-Naht Ethicon-MehrereFadengrößen
Suprarenin 1mg/mlSanofi-°
Cook-Swartz Doppler-SondeCook MedicalG03014°
DP-M350 BlutflussmessgerätCook Medical-°
Operationsmikroskop OPMI VarioCarl Zeiss-°
Labor-Set für mikrochirurgische InstrumenteS& T767°
Biemer GefäßclipDiener64,562°
AnlegezangeDiener64,568für Biemer Gefäßclip
Cefuroxim 1500mgFreseniusJ01DC02°
BraunodermBraun Melsungen3881105°
OcteniseptSchülke & Mayr5702764°
ISIS Neuromonitoring SystemInomed-°
TissucolBaxter1.33052E+12Fibrinkleber
Jackson-Pratt WunddrainageMedlineSU130-1060
Myacyne SalbeSchur Pharma-

Referenzen

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Nachdrucke und Genehmigungen

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