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Methodenartikel

Subkutane Trigeminus-Nerven-Feld-Stimulation für refraktäre Gesichtsschmerzen

19.5K Ansichten

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DOI:

10.3791/55408

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10. Mai 2017

 ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, University Hospital Heidelberg, 2Center for Biomedicine and Medical Technology, University Hospital Mannheim

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Die Behandlung von chronischen oder neuropathischen Gesichtsschmerzen kann eine Herausforderung sein, wenn medizinische oder Standardbehandlung fehlschlägt. Die subkutane Nervenfeldstimulation ist die am wenigsten invasive Form der Neuromodulation und wird für chronische Rückenschmerzen verwendet. Wir haben diese Technologie zur Behandlung von chronischen und neuropathischen Trigeminus-Gesichtsschmerzen angewendet.

Zusammenfassung

Chronische oder neuropathische trigeminale Gesichtsschmerzen können schwierig sein, zu behandeln. Neurochirurgische Verfahren sollten angewendet werden, wenn eine konservative Behandlung fehlschlägt. Neuromodulationstechniken für chronische Gesichtsschmerzen sind die tiefe Hirnstimulation und die motorische Kortexstimulation, die komplex sind. Die subkutane Nervenfeldstimulation ist für chronische Rückenschmerzen zertifiziert und ist die am wenigsten invasive Form der Neuromodulation. Wir haben diese Technik zur Behandlung von chronischen und neuropathischen Trigeminusschmerzen als individuelles Therapiekonzept angewendet. Zuerst wird die Stimulation durchgeführt. Subkutane Leads werden in den schmerzhaften Trigeminus Dermatomen unter örtlicher Betäubung gestellt. Die Leitungen sind mit einem externen Neurostimulator verbunden, der eine konstante Stimulation anwendet. Die Patienten unterziehen sich einer 12-tägigen ambulanten Studie, um die Wirkung der Stimulation zu beurteilen. Elektroden werden nach dem Versuch entfernt. Wenn der Patient eine Schmerzreduktion von mindestens 50% Intensität und / oder Angriffshäufigkeit meldet, wird eine Verringerung inMedikamente oder Erhöhung der Lebensqualität, ist eine permanente Implantation geplant. Neue Elektroden werden unter Vollnarkose implantiert und werden subkutan zu einem interfrarotischen internen Pulsgenerator getunnelt. Die Patienten können die Stimulation ein- und ausschalten und die Stimulationsamplitude nach Bedarf erhöhen oder verringern.

Diese Technik stellt eine minimale invasive Alternative zu anderen invasiveren Mitteln der Neuromodulation für Trigeminusschmerzen wie motorische Kortexstimulation oder tiefe Hirnstimulation dar.

Einleitung

Das neurochirurgische Armamentarium zur Behandlung von Trigeminusschmerzen ist so groß und vielfältig wie die zugrunde liegenden Ätiologie. Bei klassischen trigeminalen Neuralgien (TN), die durch arterielle Kompression am Hirnstamm verursacht werden, ist die Wurzelzugangszone der Trigeminusmikrovaskuläre Dekompression (MVD) 1 hochwirksam. Perkutane destruktive Techniken am Gasserian-Ganglion (wie Hochfrequenz-Thermokoagulation, Glycerin-Injektion oder Ballon-Kompression 2 ) und stereotaktische Radiochirurgie für Trigeminusneuralgie 3 können in Fällen ohne neurovaskulärem Konflikt angewendet werden oder wann immer Kontraindikationen für eine offene Mikrochirurgie auftreten. Allerdings sind alle Techniken mit bestimmten Rezidivraten von Schmerzen verbunden. Darüber hinaus trägt die Behandlung selbst Risiken für Nervenschäden, die zu neuropathischen Schmerzen oder sogar schmerzhafter posttraumatischer Trigeminusneuropathie führen. Am letzten, trbesinalen Schmerz von zentralem Ursprung(ZB Post-Schlaganfall) reagiert nicht auf MVD oder destruktive Techniken im Gasserian Ganglion, sondern muss durch Neuromodulation wie tiefe Hirnstimulation (DBS) oder motorische Kortexstimulation (MCS) behandelt werden.

Neuromodulation ist ein Begriff, der für chirurgische Techniken verwendet wird, die die neuronale Aktivität verändern, ohne irreversible Gewebeschäden zu verursachen. Neuromodulative Behandlungen sind reversibel, anpassungsfähig und arbeiten gewöhnlich mit intermittierender oder kontinuierlicher Anwendung von elektrischen Strömen an Teile des peripheren oder zentralen Nervensystems. Es gibt mehrere zertifizierte (CE- und / oder FDA zugelassene) Behandlungen zur Behandlung von chronischen und / oder neuropathischen Schmerzen des Stammes und der Extremitäten wie Epidural-Rückenmarkstimulation (SCS), periphere Nervenfeldstimulation (PNFS) oder dorsale Wurzelganglionstimulation (DRG) 4 Allerdings gibt es derzeit keine CE- oder FDA-zugelassene Behandlung für chronische neuropathische Gesichts- und Trigeminusschmerzen/ P>

Deep Hirnstimulation (DBS) und motorische Kortexstimulation (MCS) wurden in mehreren Fallreihen für Patienten mit chronischen Gesichtsschmerzen unterschiedlicher Herkunft angewendet 5 . Allerdings zeigen beide Techniken ein hohes Maß an Komplexität und verlangen besondere Fachwissen. Es besteht ein Bedarf an einfacher, kostengünstiger und effektiver Neuromodulation für chronische Trigeminus- und Gesichtsschmerzen, wenn eine konservative Behandlung fehlschlägt und destruktive Techniken vermieden werden wollen.

Neben chirurgischen Ansätzen steht eine Reihe von nicht-invasiven oder temporären Formen der Neuromodulation zur Verfügung, um chronische Schmerzen zu behandeln ( zB PENS: perkutane elektrische Neurostimulation, TENS: transkutane elektrische Neurostimulation, TMS: transkranielle Magnetstimulation).

Die subkutane periphere Nervenfeldstimulation (sPNFS) ist die am wenigsten invasive Form der Neuromodulation 6 . Eine oder mehrere Elektroden aIm subkutanen Gewebe im schmerzhaften Bereich platziert werden. Kontinuierliche elektrische Stimulation wird angewendet, um eine angenehme Parästhesie zu schaffen, die den schmerzhaften Bereich bedeckt. Der genaue Wirkmechanismus ist nicht bekannt. Trotz aller Mängel sind die ähnlichen Mechanismen wie in der Torsteuerungstheorie - oder Variationen davon -, die die Modulation des nozizeptiven Inputs durch hemmende Fasern postuliert, am häufigsten angewendet. Weiterhin wird ein lokaler Depolarisationsblock der peripheren Nervenfasern mit reduzierter Erregbarkeit und Veränderungen in der Mikroumgebung bei entzündlichen Proteinen diskutiert 7 .

Wie bei den meisten Neuromodulationsverfahren wird ein Testversuch mit externisierten Elektroden, die mit einem Pulsgenerator verbunden sind, durchgeführt, um die Wirksamkeit zu bewerten, bevor ein vollständig implantierbarer Pulsgenerator (IPG) in das subkutane Gewebe platziert und mit den Elektroden als die Energiequelle für die Stimulation in verbunden ist Fall von therapeutischen suCcess Es gibt keine allgemeine Definition eines positiven Testversuchs, aber eine Verringerung der Schmerzen von 50% oder mehr auf die visuelle analoge Skala (VAS) wird am häufigsten als ein Markenzeichen Kriterium angesehen. Darüber hinaus kann die Verringerung der oralen Schmerzmittel oder die Erhöhung der Lebensqualität Faktoren sein, um die Implantation eines permanenten Systems zu begünstigen.

Periphere Nervenfeldstimulation ist für den Einsatz bei chronischen Rückenschmerzen 8 zertifiziert und wurde für lokalisierte chronische Schmerzsyndrome ( zB post-herniorrhaphy Schmerzen) verwendet. Es wird auch als Hinterhauptnervstimulation (ONS) verwendet, um chronische Migräne und Cluster-Kopfschmerzen zu behandeln 9 . Mehrere nicht-randomisierte Studien haben die Verwendung von sPNFS in den Trigeminus-Dermatomen für chronische und neuropathisch hartnäckige Schmerzen unterschiedlicher Herkunft gezeigt (klassische TN, atypische TN, postherpetische Trigeminusneuropathie, MS assoziierte trigeminale Neuropathie, persistierende idiopathische Gesichtsschmerzen) 10 , 11 , 12 .

Die subkutane trigeminale Nervenfeldstimulation (sTNFS) ist einfach und schnell durchzuführen. Im Gegensatz zu DBS oder MCS kann sTNFS als ambulanter Vorgang (falls erstattet) durchgeführt werden. Es besteht keine Gefahr von intrakranialen oder epiduralen Blutungen. Krampfanfälle treten nicht auf Die Teststimulation wird in einer ambulanten Umgebung durchgeführt, so dass der Patient den Stimulationseffekt während seiner täglichen Routine beurteilen kann, anstatt an ein Krankenhausbett gebunden zu sein. Es ist keine umfangreiche intra- oder präoperative Bildgebung notwendig, um die korrekte Position der Elektroden zu bestimmen. STNFS kann als eine therapeutische Option angesehen werden, um die Schmerzwahrnehmung und -verarbeitung zu modulieren, bevor sie ein perkutanes destruktives Verfahren oder eine weniger invasive Art der Neuromodulation anwendet, bevor sie an Patienten mit neuropathischen oder zentralen Schmerzen an MCS oder DBS denken

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Protokoll

HINWEIS: Alle Verfahren werden als individuelle Heilungsversuche durchgeführt. Und entsprechen dem örtlichen Ethik-Gremium (Ethikkommission Heidelberg) sowie den nationalen Gesetzen über individuelle Heilversuche. Die Patienten werden vom behandelnden Arzt ausführlich über die Art der Therapie, die Verfahren, die Risiken und den Nutzen informiert. Alle Patienten geben eine schriftliche Zustimmung vor Beginn des Verfahrens. Individuelle Heilungsversuche bedürfen der Genehmigung für die Erstattung durch den Gesundheitsdienst des Patienten. Dies muss durch den behandelnden Arzt vor der Terminierung der Verfahren erhalten werden.

1. Anzeige

  1. Machen Sie eine Diagnose von chronischen, behandlungsresistenten, trigeminalen nozizeptiven und / oder neuropathischen Schmerzen in einem oder mehreren einseitigen Trigeminusästen.
    1. Include Personen, die die folgenden Kriterien passen: Dauer des Schmerzes von mindestens 6 Monaten und zwei oder mehr faIled Versuche der Standard-medizinischen und / oder chirurgischen Therapie.
    2. Dokumenteninformationen über die Anzahl und Dauer der täglichen Angriffe sowie die Art und Dosis von Schmerzmittel (für permanente und paroxysmale Schmerzen). Beurteilen Sie die Lebensqualität mit dem SF-36 Fragebogen, indem Sie den Patienten bitten, seinen aktuellen Zustand zu bewerten.
      HINWEIS: SF-36 ist ein Fragebogen, der aus acht Domänen in Bezug auf Lebensqualität ( zB Vitalität, körperliche Schmerzen) besteht, die auf einer Skala zwischen 0 und 100 bewertet werden.
    3. Personen mit einer größeren psychiatrischen Erkrankung ( zB Depression, Schizophrenie), medizinische Kontraindikation, schwere medizinische Zustände für Chirurgie und Vollnarkose, Allergien auf Titan- oder Lokalanästhesie-Reagenzien ( zB Mepivacain) ausschließen.

2. Trial Elektrodenplatzierung

  1. Legen Sie den Patienten in Rückenlage und drehen Sie den Kopf auf die kontralaterale Seite des Schmerzes.
  2. Gründlich disiNackt den Gesichtsbereich mit einem nicht gefärbten Hautdesinfektionsmittel.
  3. Tragen Sie sterile Drapierungen um das chirurgische Feld auf, um das Risiko einer Kontamination und Infektion zu minimieren.
  4. Markiere den schmerzhaften Bereich nach den Angaben des Patienten mit einem sterilen Stift, um die Elektrodenposition und die Position der Hautpunktion zu planen.
    1. Planen Sie die Hautpunktion nicht weiter weg als 9 cm (Länge der Tuhoy-Kanüle) von der medialen Grenze der schmerzhaften Fläche.
    2. Für den ersten Trigeminuszweig, wählen Sie eine Position, um die Haut auf der lateralen Seite der Stirn etwa 10 cm lateral und 1 cm über dem medialen Rand der Augenbraue zu punktieren.
    3. Für den zweiten Trigeminuszweig, wählen Sie eine Position etwa 1 cm anterior des Tragus.
    4. Für den dritten Trigeminuszweig wählen Sie eine Position, die etwa 1 cm anterior und 4 cm unter dem Tragus liegt, um die Hautpunktion durchzuführen.
    5. Führen Sie keine Hautpunktion 2 oder mehr cm anterior vonDer tragus, um Gesichtsnervenfasern vor Verletzungen zu ersparen.
    6. Markieren Sie die gewünschte Richtung der implantierten Elektrode mit einem sterilen chirurgischen Stift zur Führung.
  5. 1 ml eines Lokalanästhetikums ( zB 1% Mepivacain) mit einer 20 G-Kanüle in das subkutane Gewebe an jedem Ort der geplanten Hautpunktion injizieren und einige Minuten auf die örtliche Betäubung auswirken. Die Wahrnehmung von Schmerzen fehlt, aber Druck und Bewegung werden immer noch wahrgenommen.
  6. Führen Sie die Haut Punktion mit einer 14 G Tuhoy Nadel an der zuvor markierten Position. Legen Sie die Spitze der Tuhoy-Kanüle etwa 0,5 cm unter die Hautoberfläche, um innerhalb des subkutanen Gewebes zu bleiben.
    1. Ziehen Sie die Nadel zurück und wiederholen Sie Schritt 2.5, falls der Patient irgendwelche Schmerzen an der Stelle der Hautpunktion empfindet.
  7. Schieben Sie die Tuhoy-Kanüle sanft durch das subkutane Gewebe in die vorher markierte Richtung und zielen Sie auf die mediale Grenze der SchmerzhaftenBereich.
    1. Für den ersten Trigeminuszweig zielen Sie auf die Mittellinie parallel zur Augenbraue. Für den zweiten Trigeminuszweig zielen Sie auf den Flügel der Nase. Für den dritten Trigeminuszweig zielen Sie auf das Kinn.
    2. Achten Sie darauf, eine Tiefe von 0,5 cm zu halten und drehen Sie die scharfe Spitze der Tuhoy Nadel weg von der Haut, um jede unbeabsichtigte Haut Perforation zu verhindern.
    3. Die Tuhoy-Kanüle manuell abbiegen, um die Krümmung des Schädels bei Bedarf zu berücksichtigen.
  8. Das Tauoy-Kanülen-Stilett entfernen und die Testelektrode in die Tuhoy-Nadel stecken. Ein weicher Widerstand wird erkannt, sobald die Elektrode das Ende der Tuhoy-Nadel erreicht hat.
    HINWEIS: Die Elektrode ist 60 cm lang und hat einen Durchmesser von 1,3 mm. Acht Kontakte für Stimulation (jeweils 3 mm lang) sind in einer Reihe mit einem Abstand von 6 mm zwischen den Kontakten angeordnet. Die Elektrode wird durch ein internes herausnehmbares Stilett stabilisiert.
  9. Entfernen Sie die Tuhoy-Kanüle, während Sie die ElektrizitätOde in Position durch sanften Druck auf die mediale Grenze der schmerzhaften Bereich.
  10. Ziehen Sie das Stilett der Elektrode für ca. 5 cm heraus und stecken Sie die Kontakte in den Anschluss des mit dem externen Neurostimulator verbundenen Abschirmkabels ein.
  11. Wiederholen Sie die Schritte 2.6-2.10 für jede weitere Elektrode.
  12. Starten Sie die Teststimulation. Informieren Sie den Patienten, der einmal ein Kribbeln (Parästhesie) im schmerzhaften Bereich aktiviert hat, wird wahrgenommen.
    1. Verwenden Sie den Arztprogrammierer, um die Stimulation zu aktivieren.
    2. Wenden Sie eine bipolare Stimulation mit alternierenden Anoden und Kathoden an den Kontakten ( zB 1+, 2-, 3+, 4-, 5+, 6-, 7+, 8-) mit einer Frequenz von 30-40 Hz und einer Pulsbreite von 120 an -180 μs
  13. Erhöhe die Stimulationsamplitude, bis der Patient die Stimulation leicht wahrnehmen kann, ohne schmerzhaft zu sein.
    HINWEIS: Die Patienten berichten in der Regel über die Wahrnehmung der Stimulation bei einer Amplitude von 0,5 bis 2 V.
    1. WAtch für Anzeichen einer direkten Muskelstimulation wie Ptosis- oder Gesichtsmuskelkontraktionen, die darauf hinweisen, dass die Elektrode zu tief implantiert ist.
    2. Fragen Sie den Patienten, welcher Prozentsatz des schmerzhaften Gebietes durch Parästhesien bedeckt ist. Versuchen Sie, eine mindestens 80% Parästhesie-Abdeckung zu erreichen.
    3. Erhöhen Sie die Stimulationsamplitude und / oder Pulsbreite mit dem Arztprogrammierer, um das Feld der Stimulation zu vergrößern.
    4. Im Falle einer direkten Muskelstimulation und / oder unzureichender Parästhesieabdeckung Stoppen stoppen, die Elektrode vom Screening-Kabel trennen, die Elektrode entfernen und die Schritte 2.6-2.13 wiederholen.
  14. Stoppen Sie die Stimulation, trennen Sie die Elektrode vom Screening-Kabel und entfernen Sie das Stilett der Elektrode vollständig, während Sie die Elektrode mit einer Pinzette in Position halten.
  15. Benutzen Sie das Fixiergerät mit dem Applikator, um die Elektrode an der Stelle der Hautpunktion zu halten. Naht es auf der Haut mit einer nicht resorbierbaren 3-0 Seidennaht.
    1. Bewegen Sie die Fixiervorrichtung mit dem Applikator über das distale Ende der Elektrode, bis sie die Hautoberfläche berührt. Drücken Sie den Hebel, um das Befestigungsstück auf die Elektrode aufzutragen. Entfernen Sie den Applikator.
    2. Naht die Elektrode mit der Fixiervorrichtung auf die Haut des Patienten mit zwei einzelnen Stichen.
  16. Tragen Sie sterile Drapierung an der Stelle der Haut Punktion.
  17. Die Elektrode wieder an das Abschirmkabel anschließen.

3. Stimulationstest und Bewertung der Therapie

  1. Programmiere die Stimulation.
    HINWEIS: Aktive Kontakte, Stimulationsfrequenz, Pulsbreite und Amplitude werden für optimale Schmerzlinderung angepasst. Stimulation Regimen unterscheiden sich bei den Patienten. Allerdings sind bei den meisten Patienten eine bipolare Stimulation (abwechselnde Kathoden und Anoden in den Elektroden) und eine niederfrequente Stimulation (30-40 Hz) üblich.
  2. Weisen Sie den Patienten an, den Handheld Patient zu benutzenRolle, um die Stimulation ein- und auszuschalten und die Stimulation zu erhöhen oder zu verringern.
    1. Um die Stimulation ein- oder auszuschalten und die Stimulationsamplitude zu ändern, aktivieren Sie den Handheld-Patientencontroller, indem Sie die Ein- / Aus-Taste drücken. Legen Sie den Handheld-Patientencontroller auf den externen Impulsgenerator und drücken Sie den schwarzen "communicate" -Taster an der Seite des Patientencontrollers.
    2. Drücken Sie die graue "Stimulation aus" -Taste an der Seite des Patientencontrollers, um die Stimulation auszuschalten und die weiße "Stimulation an" -Taste, um die Stimulation anzudrehen.
    3. Drücken Sie die Taste "+" und "-" an der Vorderseite des Patientencontrollers, um die Stimulationsamplitude zu erhöhen oder zu verringern.
      HINWEIS: Auf der Anzeige des Patientencontrollers sind Informationen über die Stimulationsamplitude, den Stimulationsstatus und die Batteriekapazität vorhanden.
    4. Bitten Sie den Patienten, kontinuierlich zu stimulieren. Anleitung, um die Stimulation für 1 Stunde pro Tag auszuschalten, um die pa zu vergleichenMit und ohne Stimulation.
  3. Entlassen Sie den Patienten für eine 12-tägige ambulante Stimulation Studie.
  4. Beurteilen Sie die Wirkung der Stimulation an der Ambulanz.
    1. Bitten Sie den Patienten, den Schmerz mit und ohne Stimulation mit einer Zahl zwischen 0 und 10 auf dem VAS zu bewerten
      HINWEIS: Eine Schmerzreduktion von mindestens 50% auf der visuellen Analogskala (VAS) gilt als erfolgreiche Teststimulation. Die VAS ist eine numerische Bewertungsskala, die von 0 "keine Schmerzen" bis 10 "die meisten Schmerzen denkbar" reicht und ist subjektiv für die Beurteilung des Patienten. Weitere Maßnahmen zum Erfolg sind: Reduzierung der Angriffshäufigkeit von 50% oder mehr, Verringerung der Medikamente und Erhöhung der Lebensqualität. Vergleichen Sie die Daten mit dem präoperativen Status.
  5. Nehmen Sie A / P (antero-posterior) und seitliche Röntgenstrahlen des Schädels, um die Position der Elektroden für die zweite Prozedur 14 zu dokumentieren.
  6. Entferne dasDrapieren, die Nähte schneiden und die Testelektroden entfernen. Wenden Sie nach der Desinfektion und Inspektion der Stelle der Hautpunktion eine neue Drapierung an.
  7. Im Falle einer erfolgreichen Teststimulation planen Sie einen Termin für ein Verfahren zur Implantation von Elektroden und einen internen Pulsgenerator (IPG).
    HINWEIS: Planen Sie die zweite Chirurgie 4-6 Wochen, nachdem die Versuchselektroden entfernt wurden, um eine gute Wundheilung zu ermöglichen, um das Infektionsrisiko zu minimieren und dem Patienten Zeit zu geben, über die Menge der Schmerzreduktion während der Teststimulation nachzudenken.
  8. Dokumentieren Sie die effektive Stimulation Regime während der Studie Stimulation für die Programmierung der IPG nach der zweiten Chirurgie.
    1. Verbinden Sie die Antenne des Arztes mit dem externen Impulsgenerator
    2. Wählen Sie die Option "connect" auf dem Display des Programmierers
    3. Gehen Sie zum Abschnitt "Stimulationseinstellungen" und dokumentieren Sie das Stimulationsregime des Patienten in der Datei.

4. Implantation von Permanent-Elektroden und IPG

  1. Legen Sie den Patienten in eine Rückenlage unter Vollnarkose. Drehen Sie den Kopf auf die kontralaterale Seite des Schmerzes. Lege ein Kissen unter die ipsilaterale Schulter, um das Schlüsselbein auszusetzen.
  2. Verabreichen Sie intravenöse Single Shot Antibiotika ( zB 2 g Cephazolin) 20 Minuten vor Beginn des Verfahrens.
  3. Rasiere den Bereich um das Ohr der schmerzhaften Seite des Gesichts. Entfernen Sie alle losen Haare. Wenn nötig, kleben Sie die umliegenden Haare ab, um zu verhindern, dass sie sich in den chirurgischen Bereich bewegen.
  4. Gründlich desinfizieren das chirurgische Feld aus dem Gesichtsbereich, um das Ohr bis zum Klavikularbereich.
  5. Markieren Sie die gewünschte Position der Permanent-Elektroden unter Verwendung der Röntgenstrahlen, die während des ambulanten Termins und der Markierungen der vorherigen Hautpunktionen zur Orientierung erhalten wurden.
  6. Tragen Sie sterile Drapierung um das gesamte chirurgische Feld.
  7. AusführenDie Hautpunktion mit einer 14 G Tuhoy-Kanüle und implantieren die permanenten Elektroden, wie zuvor für den ersten Versuch beschrieben.
    HINWEIS: Größe und Länge der Elektroden sind identisch mit den Versuchselektroden (Länge 60 cm, Durchmesser 1,3 mm, 8 Kontakte).
  8. Machen Sie eine 1 cm lange vertikale Inzision im supraaurikulären Bereich und bilden eine kleine subkutane Tasche dort.
  9. Setzen Sie die Tuhoy-Kanüle ein, um subkutan von der supraaurikulären Inzision zu den Stellen der Hautpunktion zu tunneln. Entfernen Sie die Tuhoy-Kanülen und die Elektroden-Styles und legen Sie das distale Ende der Elektrode in die Kanüle ein.
    ANMERKUNG: Der dritte Trigeminuszweig verlangt die Länge von zwei Tuhoy-Kanülen und einen zusätzlichen kleinen Hautschnitt im präaurikalen Bereich, um die Distanz vollständig zu decken.
    1. Entfernen Sie die Tuhoy-Kanüle, während Sie die Elektrode mit einer Pinzette festhalten.
    2. Verwenden Sie eine 3-0 nicht resorbierbare Seidennaht, um die Elektrode an den Muskel zu nähenFaszie zur Verhinderung der Elektrodenverlagerung.
    3. Falls der Patient eine Brille trägt, fixiere er die Elektroden an einer Position, die sich oberhalb des Rahmens der Gläser befindet, um lokale Schmerzen und Hauterosion zu vermeiden.
  10. Führen Sie eine 6 cm lange Infraclavicular-Inzision und manuell bilden eine subkutane Tasche, um die IPG Haus. Verwenden Sie eine bipolare elektrische Pinzette, um alle Blutgefäße zu koagulieren.
  11. Setzen Sie einen Tunnel-Speer in die Infraclavicular-Inzision und subkutan Tunnel hinter dem Ohr in Richtung der supraaurikulären Inzision.
    1. Machen Sie einen kleinen retroaurikulären Schnitt für den Speer, um die Haut zu verlassen. Dann benutze einen zweiten Speer, um vom Supraaurikular zum retroaurikulären Schnitt zu tunneln.
    2. Entfernen Sie die Speere-Styles und legen Sie die Elektroden, bis sie im subkutanen Gewebe ohne Schleifen oder Knicke begraben sind.
    3. Entfernen Sie den Speer, indem Sie ihn aus dem Infraclavicular-Schnitt herausziehen, während die Elektroden an Ort und Stelle gehalten werdenMit einer Pinzette.
    4. Achten Sie darauf, nicht die Haut mit dem Tunnel-Speer zu durchdringen (vor allem bei Patienten, die zuvor operiert wurden für mikrovaskuläre Dekompression, da sie eine retroaurikuläre Narbe haben).
  12. Verbinden Sie die Elektroden mit dem IPG und befestigen Sie sie mit Drehmomentschrauben.
  13. Naht das IPG an die Pectoralis-Muskelfaszie mit einer nicht resorbierbaren Seidennaht (3-0), um IPG-Versetzung zu verhindern.
    1. Überprüfen Sie die Systemimpedanz, um fehlerhafte Verbindungen oder beschädigte Elektrodenkontakte zu erkennen.
    2. Legen Sie die Antenne des Physician Programmer in eine sterile Abdeckung und positionieren Sie sie über die IPG. Verbinden Sie den Programmierer mit dem IPG und gehen Sie zum Abschnitt "Prüfung der Elektrodenimpedanz".
      HINWEIS: Niedrige Impedanzen unter 250 Ohm zeigen offene Stromkreise an. Hohe Impedanzen über 500 OHM zeigen eine unzureichende Verbindung der Elektrode mit dem IPG- oder Elektrodenbruch an.
  14. Führen Sie Hautverschluss mit SubkutanEous resorbierbare 3-0-Nahtmaterialien und nicht resorbierbare 3-0-Hautnähte im Gesichtsbereich und resorbierbare intrakutane Nähte an der Stelle des IPG.
  15. Desinfizieren Sie alle Wunden, reinigen Sie das chirurgische Feld mit Kochsalzlösung und wenden Sie steriles Drapieren an.

5. Postoperative Pflege

HINWEIS: Der Patient wird über Nacht in die Station gebracht, um über Nacht beobachtet zu werden und erhält orale Analgetika.

  1. Programmiere das IPG mit dem Stimulationsregime der Teststimulation (siehe 3.8).
    1. Legen Sie die Antenne des Physikers auf die Haut über die IPG und wählen Sie die Option "verbinden", um mit dem Neurostimulator zu kommunizieren.
    2. Legen Sie die Stimulation Regime dokumentiert am Ende der Studie Stimulation in der "Stimulation Einstellungen" Abschnitt.
    3. Passen Sie die Stimulationseinstellungen entsprechend den Aussagen des Patienten bezüglich der Parästhesieabdeckung an. Amplitude erhöhen und / oder puLse breite, um ein breiteres Feld der Stimulation zu erreichen. Verringerung der Amplitude und / oder Pulsbreite bei schmerzhafter Stimulation der direkten Muskelstimulation.
    4. Stellen Sie dem Patienten eine persönliche Patientencontroller wie während der Teststimulation zur Verfügung, damit er oder sie die Stimulation ein- oder ausschalten oder die Stimulationsamplitude ändern kann.
    5. Wenn ein wiederaufladbares IPG implantiert wird, beauftragen Sie die Patienten, wie Sie die Batteriekapazität mit ihrem Handheld-Gerät überprüfen und wie Sie den Ladevorgang durchführen können.
      ANMERKUNG: Patienten erhalten orale prophylaktische postoperative Antibiotika ( zB 960 mg Trimethoprime Sulfamethoxazol zweimal täglich) für 5 Tage.
  2. Entlassung des Patienten am Tag nach der Operation.
  3. Entfernen Sie Nähte sieben Tage nach der Operation in der Ambulanz.
  4. Machen Sie Follow-up-Termine 4 und 12 Wochen nach der Operation, um die Stimulation Wirkung zu bewerten und Stimulations-Einstellungen ändern, wenn nötig.

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Ergebnisse

Da die subkutane trigeminale Nervenfeldstimulation (sTNFS) keine Standardbehandlung ist und die Anzahl der Patienten, die potentiell davon profitieren können, im Vergleich zu anderen Krankheiten eher klein ist, gibt es nur kleinere Fallreihen, die Ergebnisse von sTNFS darstellen. In einer Serie wurden 10 Patienten einer Teststimulation für sTNFS unterzogen. Acht der Patienten reagierten auf die Therapie und erhielten eine permanente Implantation von Elektroden und einem IPG

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Diskussion

Bei subkutaner trigeminaler Nervenfeldstimulation (sTNFS) stellen wir eine chirurgische Technik vor, um eine minimal invasive Neuromodulation für chronische refraktäre Schmerzen des Trigeminus der verschiedenen Ätiologie durchzuführen.

Um Komplikationen zu reduzieren, ist eine gründliche Desinfektion des gesamten chirurgischen Feldes unerlässlich. Jede unnötige Hautperforation kann das Risiko einer Geräteinfektion mit dem aufeinanderfolgenden Verlust des Systems erhöhen. Ärzte sollten immer ...

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Offenlegungen

Die Autoren haben nichts zu offenbaren.

Danksagungen

Diese Arbeit wurde zum Teil von dem Sonderforschungsbereich 1158 (SFB1158 Von der Nociception bis zum chronischen Schmerz: Struktur-Funktionseigenschaften von Neuronalen Wegen und deren Reorganisation) unterstützt, gefördert von der DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft).

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
myStim Patient ProgrammerMedtronic97740ermöglicht dem Patienten das Ein- und Ausschalten der Stimulation
Prime AdvancedMedtronic97702nicht wiederaufladbares IPG als Stromquelle für
die Stimulation Restore UltraMedtronic97712wiederaufladbares IPG als Stromquelle für
die Stimulation LadesystemMedtronic97754wird vom Patienten zum Aufladen des Restore Ultra IPG
N'Vision ProgrammerMedtronic8840verwendet, der vom Arzt verwendet wird, um den IPG zu programmieren und Stimulationsparameter zu definieren
Externer NeurostimulatorMedtronic37022externer IPG als Stromquelle für die Stimulation von Studien mit externalisierten Elektroden
Advanced Screening CableMedtronic355531verbindet externalisierte Elektroden während der Stimulation des Versuchs mit dem externen Neurostimulator
Tunnelling Spear 60 cmMedtronic3655-60wird verwendet, um die permanenten Elektroden subkutan in eine infraklavikuläre Tasche zu tunneln, in der sich der IPG
Tunnelling Spear 38 cmbefindet. Medtronic3655-38wird verwendet, um die permanenten Elektroden subkutan in eine infraklavikuläre Tasche zu tunneln, in der sich die IPG
Tuhoy-Kanüle befindet.Medtronic3550-3214 G Epidurale Tuhoy-Kanüle (Länge 9 cm) zur subkutanen Implantation der Elektroden
InjexFixation DeviceMedtronic97791 / 97792zur Fixierung der Elektroden auf der Haut oder auf der Muskelfaszie
Octad CompactMedtronic3878-60permanente Elektrode (Länge 60 cm) implantiert in das Unterhautgewebe mit 8 Kontakten
Vectris StudienleitungMedtronic977D260externalisierte Elektrode (Länge 60 cm), die während des Stimulationsversuchs verwendet wurde
Ethilon*II 3-0EthiconEH7933Hnicht resorbierbares Nahtmaterial für den Hautverschluss
Seide 2-0Resorba40221nicht resorbierbares Seidennaht zur Fixierung von Elektroden und IPG
Resolon DS21Resorba881413resorbierbares Nahtmaterial für den subkutanen Wundverschluss
Feder zum Einmalgebrauch SkalpellFeder5205052Einmalskalpell zum Schneiden von Hautschnitten und Nähten
Scandicain 1%Astra Zeneca231861% Mepivacain Lösung zur Lokalanästhesie
Cosmopor E steril 10 x 6Hartmann900871Steriles Abdecktuch für IPG-Wunden
Cosmopor E steril 7, 2 x 5Hartmann900870Steriles Abdecktuch für Hauteinstiche und kleine Schnitte
Foliodrape Comfort 50 x 50Hartmann252302Steriles Abdecktuch für den Operationsbereich
CephazolinFresenius6062403.00.00Single Shot perioperatives Antibiotikum
Kepinol forte 800 mg/160 mgDr. R. Pfleger Chemische Fabrik2485177Postoperatives prophylaktisches orales Antibiotikum
PolyalkoholAntiseptikaUN1219Gefärbtes Hautdesinfektionsmittel, das während der dauerhaften Implantation verwendet wurde
Cutasept FBode976800Ungefärbtes Hautdesinfektionsmittel, das während der Probeimplantation verwendet wurde

Referenzen

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  2. Montanto, N., Papacci, F., Cioni, B., Di Bonaventura, R., Meglio, M. What is the best treatment of drug-resistant trigeminal neuralgia in patients affected by multiple sclerosis? A literature analysis of surgical procedures. Clin Neurol Neurosurg. 115 (5), 567-572 (2013).
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