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Methodenartikel

Transcanalicular Diode Laser-assistierte Dacryocystorhinostomy für die Behandlung von primären erworben Nasengang Obstruktion

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DOI:

10.3791/55981

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13. Oktober 2017

 ,  ,  , 
1Department of Ophthalmology, University of Cologne

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Das Ziel dieses Protokolls ist, Transcanalicular lasergestützte Dacryocystorhinostomy als eine minimal-invasive Ansatz in der Behandlung der primären erworbenen Nasolacrimal Duct Obstruktion zu präsentieren.

Zusammenfassung

Die heutige Goldstandard in der Behandlung von Infrasaccal primäre erworbene Nasolacrimal Duct Obstruktion (PANDO) ist externe Dacryocystorhinostomy (DCR), eine relativ invasive Verfahren, die nach dem Scheitern der recanalizing Behandlungen durchgeführt werden kann. Allerdings sind mit dem Fortschritt im Bereich der Dioden-Laser-Technologie, neue Ansätze entstanden. Laser-assistierte Transcanalicular DCR mit anschließenden Bicanalicular Silizium Intubation ist eine neue Option zeigt großes Versprechen als tragfähige minimal-invasiven Verfahren. Unter ständigen endoskopischer Sichtkontrolle aus der Nasenhöhle eine Diode Laser-Faser wird in der Tränendrüse Sac eingefügt und Laserenergie wird angewendet, um eine knöcherne Ostium zwischen der Tränendrüse Sac und der Nasenhöhle zu erstellen. Da kein Hautschnitt gemacht werden muss, umfassen die Vorteile dieser Methode die Schonung der Haut sowie die mediale palpebrale Strukturen und der physiologischen palpebrale canalicular Pumpmechanismus. Chirurgie sowie Rekonvaleszenz dauert in der Regel kürzer als bei externen DCR. Komplikationen sind Silizium Rohr Prolaps, leichte Schwellung und selten canalicular Infektion und thermische Schädigung. Einjährige funktionale Erfolgsraten, definiert als vollständige Rückbildung der Symptome und Ostium Durchgängigkeit, sind hoch, trotzdem Bereich hinter denen der externen DCR. Jedoch kann sekundäre externe DCR nach Scheitern des Laser-assistierte DCR problemlos durchgeführt werden. Laser-assistierte Transcanalicular DCR ist eine gültige Option, die als zweiten Schritt Verfahren nach Scheitern der Rekanalisation Verfahren und vor externen DCR betrachtet werden sollten.

Einleitung

Infrasaccal primäre erworbene Nasolacrimal Duct Obstruktion (PANDO) ist eine häufige Erkrankung im mittleren Alters und ältere Patienten führt zu chronischen Epiphora und Blepharitis sowie wiederkehrende oder chronische Dakryozystitis. Am häufigsten entwickeln die Patienten ein Infrasaccal Hindernis von einem oder beiden Nasolacrimal Kanälen, wodurch unzureichend Träne Entwässerung.

Bei der Behandlung von PANDO externe Dacryocystorhinostomy (DCR) gilt immer noch als der Goldstandard, obwohl dieses Verfahren historisch stammt mehr als hundert Jahren, als es war uraufgeführt1. Nach Hautschnitt und Vorbereitung der nasalen Wand der Tränendrüse Sac wird ein Bohrer verwendet, um eine knöcherne Ostium führt zu der Nasenhöhle, also unter Umgehung des verstopften Kanals erstellen. Funktionale Erfolgsraten über 85 % wurden für diese Methode2,3berichtet. Diese Ergebnisse kommen jedoch auf Kosten der Durchführung eines relativ invasiven Verfahrens, das gefährdet die medialen Strukturen des Augenlides, einschließlich der physiologischen canalicular Pumpe Mechanismus4,5 und lässt Patienten mit einer unerwünschte Narbe, obwohl moderne Nasojugal Hautschnitte Ergebnisse verbessert haben. Diese Risiken sind potenziell vermeidbar durch weniger invasiven Techniken durchführen oder nasalem Ansatz zu wählen.

Um invasive Chirurgie zu umgehen, hat viel Arbeit auf dem Gebiet der minimal-invasiven Träne Entwässerung Rekanalisation getan worden. Zwei Methoden haben insbesondere als möglichen ersten Schritt Verfahren etabliert: Microdrill Dacryoplasty und Laser-assistierte Dacryoplasty. Diese Verfahren basieren auf Transcanalicular Endoskopie des Entwässerungssystems Träne und können ausgeführt werden, um für kurze-Segment häutigen Stenosen von den Tränen-Nasengang zu behandeln. Obwohl nur minimal invasive und zeichnet sich durch schnelle Rekonvaleszenz, ein gemeinsamen Nachteil dieser recanalizing Techniken sind die relativ geringen funktionellen Erfolgsraten in Bezug auf langfristige Ergebnisse6,7, 8 , 9.

In dem Bemühen, die Lücke zwischen diesen ersten Schritt Verfahren und externe DCR als definitive Behandlung wurden vor kurzem neue Ansätze entwickelt. Die vielversprechendste ist lasergestützte DCR für die Behandlung von absoluten Infrasaccal PANDO. Wie sollten Patienten mit allen oben genannten Ansätze unter Vollnarkose für dieses Verfahren gestellt werden. Eine Diode Laser-Faser über entweder Canaliculus eingefügt und ist dann in der Tränendrüse Sac fortgeschritten. Als nächstes wird Laserenergie auf die nasale Seitenwand angewendet, bis eine knöcherne Ostium Anschluss an die Nasenhöhle auf der Höhe der mittleren Nasenmuschel des vorderen Rand10,11 entsteht. Die ganze Zeit ständiger visuelle Kontrolle gehalten mit nasalem Endoskopie. Die neu gebildete Anastomose dient als Bypass für die Träne-Entwässerung. Nach erfolgreichen Bewässerung ist Bicanalicular Silizium Intubation durchgeführt, um zu verhindern, dass früh Vernarbung der neugeformten Ostium. Postoperative Behandlung besteht aus abschwellende, steroidale und antibiotische Augentropfen gegen Schwellungen, Entzündungen und Infektionen, beziehungsweise.

Chirurgie sowie Rekonvaleszenz dauert in der Regel kürzer als bei externen DCR (10-25 min in lasergestützte DCR vs. 35-75 min in externen DCR). Komplikationsraten sind relativ niedrig, das allgemeinste sein diskrete Schwellung der Augenlider und Silizium Rohr Prolaps. Canalicular Infektion und thermische Schädigung sind seltene Ereignisse10. Einjährige funktionalen Erfolg habe in Höhe von 74-88 % berichtet,10,11,12,13,14,15,16, 17,18, reichen so eng hinter denen der externen DCR ohne die Nachteile der externen chirurgischen Ansatz zu erleiden. Allerdings bleiben die Langzeitergebnisse noch bereitgestellt werden. Darüber hinaus kann auch nach Ausfall der laserunterstützten DCR, sekundären externen DCR noch ohne Schwierigkeiten durchgeführt werden. Infolgedessen gilt lasergestützte DCR als eine tragfähige Sekunde-Schritt-Verfahren, die nach dem Scheitern der Rekanalisation Chirurgie und vor externen DCR optimal durchgeführt werden sollte.

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Protokoll

für dieses Verfahren informierte Zustimmung ist erforderlich und erzielt wurde, für jeden Patienten, die in der Abteilung für Augenheilkunde, Universität zu Köln, Köln operiert hat. Alle Untersuchungen und chirurgische Eingriffe wurden hingerichtet, den nationalen Gesetzen und die Deklaration von Helsinki von 1975 i.d.g.f.

Hinweis: sofern nicht anders angegeben, beziehen sich Anweisungen immer nur auf der Seite, auf der das Verfahren durchgeführt wird. Sterilisierte Ausrüstungsgegenstände.

1. Patienten Vorbereitung

  1. führen eine gründliche ophthalmologische Untersuchung (mit besonderem Augenmerk auf Augenlider, obere und untere Punctum und Träne Entwässerung) einschließlich Bewässerung und sondieren testen für PANDO 10 .
    1. Für standardisierte Bewässerung eine Bangerter-Fühler in die obere einführen und anschließend senken Punctum. Zunächst vertikal einsetzen, dann neigen Sie ihn in Richtung des Tempels in eine horizontale Position, die physiologische Bildung von den Canaliculus zu folgen. Wenn die Sonde in Position ist, sorgfältig injizieren Kochsalzlösung für Tränendrüse Kanal Obstruktion zu testen.
      Hinweis: In Infrasaccal PANDO, Bangerter Kanüle leicht erreichen die nasale Seitenwand ohne einen federnden Widerstand (" Vollbremsung "). Versuchen, zu bewässern kontralateralen Rückfluß durch die entgegengesetzte Punctum ohne erreichen der Patient Flüssigkeit führt ' s Rachen 10.
  2. Ausschließen, akuten Infektionen, Tumoren der Träne-Drainage-System als auch als traumatisch, angeborene oder Presaccal Obstruktion.
    1. , Akuten Infektionen, schauen für schmerzhafte Rötung, auszuschließen Schwellung oder eitrige Ausfluss der Träne Drainage. Suchen Sie um Tumoren auszuschließen, die indolenten Schwellung, Ulzeration oder Pigmentierung. Presaccal Obstruktion führt in einen federnden Widerstand bei dem Versuch, die Bangerter-Sonde in die Tränendrüse Sac voraus (" soft-Stop "). Angeborene und traumatischen Obstruktion kann ausgeschlossen werden, indem man die Anamnese 10 , 19 , 20.
  3. Intranasale rhinological Krankheiten, z.B. schwere Septum Abweichung ausschließen. Dies sollte gemacht werden, indem man den Patienten ' s Geschichte in Kombination mit einer rhinological Inspektion der Nasenhöhle 21.
  4. Legen die Patienten unter Vollnarkose, z. B. durch intravenöse Injektion von Propofol, Remifentanil und Atracurium für Induktion und Einatmen von Desfluran sowie intravenöse Remifentanil für Wartung, Verwendung von standard Gewicht angepasste Dosierung 10. Intubation durchgeführt werden, eine Kehlkopf-Maske ist aber auch möglich.
    Hinweis: Anästhesie sowie Dosierungen variieren zwischen Kliniken. Keine spezielle Anästhesie-Protokoll ist erforderlich für die lasergestützte DCR.

2. Lasergestützte DCR

  1. legen Sie die Video-assistierte Endoskop in die nasale Hohlraum durch die fortschreitende es sorgfältig durch das Nasenloch. Am vorderen Rand der mittleren Nasenmuschel durch leichtes Kippen des Endoskops zur seitlichen nasalen Wand visualisieren.
  2. Richten Sie den Laser-Geräte und Lasereinstellungen, um die korrekten Werte. Schutzbrille aufsetzen.
    1. Connect der Laser Glasfaser (Durchmesser 400 µm), die Dioden-Laser (Wellenlänge 810 nm). Einstellen der Diode Laser, 6-8 W, 200 ms Impulsdauer, 100 ms Ausstellung Pause.
    2. Der Laser-Lichtleiter in das Handstück für das Manövrieren und durch einen stumpfen Kanüle passen. Ca. 2-3 mm der Faser an der Spitze der Kanüle durchhalten lassen.
    3. Perform Karbonisierung von Laser-Faserspitze durch Festhalten eines Holzspatels und Anwendung laser-Energie für ein paar Sekunden, bis die Spitze ausreichend geschwärzt ist.
      Hinweis: Dadurch wird unerwünschte Energieverteilung auf das Gewebe der Tränendrüse Sac beschränkt.
  3. Stellen die Laserfaser korrekt an die seitlichen nasalen Wand.
    1. Verwendung eine Tränendrüse Sonde, die unteren Punctum ( Abbildung 2a) zu dehnen. Führen Sie die Sonde in eine vertikale Ausrichtung auf den ersten und dann in eine horizontale Ausrichtung bevor es weiter in Richtung der Tränendrüse Sac voran bringen. Dadurch können die Laserfaser reibungslos im nächsten Schritt eingefügt werden.
    2. Legen Sie die Laserfaser in die unteren Canaliculus ( Abb. 2 b , 2 c). Zunächst vertikal einsetzen, dann neigen Sie ihn in Richtung der Tempel in eine horizontale Position, die physiologische Bildung der unteren Canaliculus folgen.
    3. Vorher sorgfältig die Laserfaser in die Tränendrüse Sac, bis es nasale Seitenwand, d.h. die mediale Tränendrüse Saccal Wand berührt. Es, Ziel die Spitze in Richtung Antero unterlegen, so, dass es an den vorderen Rand der mittleren Nasenmuschel.
    4. Überprüfen Sie die korrekte Positionierung endoskopisch durch die Überwachung der Transluminescence von den Zielstrahl auf dem Höhepunkt der am vorderen Rand der mittleren Nasenmuschel ( Abb. 2d).
  4. Eine ausreichende Nasolacrimal zu umgehen, durch Anwendung des gepulsten Laser-Energie an der nasalen Wand erstellen.
    1. Anwenden Laserenergie (mit eingestellten Parametern), halten ständigen Kontakt zur Wand ohne Druck, mit dem Ziel für den vorderen Rand der mittleren Nasenmuschel. Der Laser wird das Gewebe direkt davor, erstellen einen Nasolacrimal Bypass ( Abb. 2d , 2e) verdampfen.
      Hinweis: Die Gesamtenergie benötigt zwischen 0,9 - 1,8 kJ und neigt dazu, von Patient zu Patient variieren.
    2. Stellen Sie sicher, dass der Faserspitze nicht aktiv gegen die Wand gedrückt wird. Achten Sie darauf, dass Sie nicht die Spitze Slip zurück in das Metall Kanüle lassen als thermische Schädigung durch Erwärmung des Metalls dadurch. Vermeiden Sie auch seitliche Bewegungen, da die Spitze Weg brechen kann
    3. Beim Eindringen der nasalen Seitenwand, der Laserfaser ein bisschen zurück zu ziehen und vergrößern das Ostium durch Verdampfen sorgfältig die Margen in kreisförmig. Versuchen Sie, so großen einen Bypass ( Abbildung 2f) schaffen.
    4. Ziel ist es für einen Durchmesser von 5 mm für das Ostium.
    5. Energiezufuhr zu stoppen und entfernen Sie die Laserfaser sowie das Handstück und die Kanüle durch das Gerät vorsichtig zurückziehen.
  5. Die Durchgängigkeit der Ostium durch Kochsalzlösung Bewässerung mittels Bangerter Sonde wie in 1.1.1 beschrieben überprüfen. Wenn ein patent Ostium erstellt wurde, erfolgreich Bewässerung sollte sichtbar sein endoskopisch.
  6. Die Bangerter Sonde.
  7. Ort der Silikonschlauch ( Abbildung 2 g).
    1. Durch die untere Punctum, legen Sie eine Monocanalicular Silikonschlauch und sorgfältig zu schieben, bis der führenden Metallspitze die knöchernen Ostium übergibt und in die Nasenhöhle ragt.
    2. Verwendung Blakesley Pinzette greifen die Spitze aus in die Nasenhöhle und ziehen den Silikonschlauch aus der Nase und in Position ( Abb. 2 h).
    3. Verwenden eine Schere um den Silikonschlauch zu verkürzen. Am Ende sollte nicht aus der Nase kleben.
    4. Silizium Intubation über den oberen Canaliculus (folgende Schritte 2.7.1 bis 2.7.3) durchführen ( Abb. 2 h).
  8. Das nasale Endoskop entfernen.

3. postoperative Pflege und Follow-up

  1. nach der Operation, die Behandlung mit Antibiotika Ey initiierene fällt (z.B. Ofloxacin), abschwellende Augentropfen (z.B. Xylometazolin) und steroidale Augentropfen (z. B. Prednisolon-Acetat). Antibiotika können gestoppt werden, nach einer Woche, während steroidale und abschwellende Augentropfen sollten langsam im Laufe von einem Monat ab entwöhnt werden.
  2. Follow-up auf sechs Wochen und drei Monaten nach der Operation. Suchen Sie nach Auflösung der Symptome, Silikon Schlauch Prolaps, Infektion und Sekretion.
  3. Silikon Schläuche auf drei Monate nach der Operation zu entfernen, indem einfach greifen t-förmigen Ende auf der Höhe der Puncta und sorgfältig herausziehen.

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Ergebnisse

Optimales Ergebnis:

Die Prozedur wie oben beschrieben dauert etwa 10-25 Minuten und ist in der Regel sehr gut verträglich. Bei der Untersuchung am nächsten Tag kann eine kleine Schwellung der Augenlider in etwa 60 % der Fälle vorhanden sein. Dieses kleine Schwellungen immer verrechnet wird vollständig innerhalb von maximal drei Tagen. Patienten beschweren sich nicht über Schmerzen, Silizium-Prolaps oder Anzeichen einer Verletzung o...

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Diskussion

Transcanalicular Laser-assistierte DCR ist wie oben beschrieben eine ziemlich schnell, minimal-invasive Weise zu absoluten Infrasaccal Nasolacrimal Duct Obstruktion effektiv ohne Hautschnitt, behandeln damit schonen nicht nur die Haut, sondern auch die medial körnig Sehne und der physiologischen canalicular Pumpmechanismus. Während das Verfahren gut geeignet für Patienten mit primären erworbenen Nasolacrimal Duct Obstruktion ist, Pathologien als idiopathische Stenose nicht für dieses Verfahren zu qualifizieren. Dies ist ...

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Offenlegungen

Kein Interessenkonflikt.

Danksagungen

Die Deutsche Forschungsgemeinschaft (Deutsche Forschungsgemeinschaft; FÜR 2240 "(Lymphe) Angiogenese und zelluläre Immunität bei entzündlichen Erkrankungen des Auges", LMH; ER 6743/2-1 und er 6743/3-1 bis LMH), GEROK-Programm an der Universität zu Köln, KRK und LMH. Unser Dank geht an Dr. Kühner für technischen Support.

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
C1.multiLUT05.0082h.1Endoskop-Kamera
HL 250LUT95.2048nEndoskop-Lichtquelle
MD-19EACL GmbH1119Endoskop-Bildschirm
FOX (Laser)A.R.C. Laser GmBH, Nü rnberg, Deutschlandn/aDiodenlaser
Laser FaserA.R.C. Laser GmBH, Nü rnberg, DeutschlandLL13001sLaser
Faserlaser HandstückA.R.C. Laser GmBH, Nü rnberg, Deutschlandn/aHandstück
Wide Collarette MonokaFa. FCL, Paris, FrankreichS1.1630monokanalikulärer Silikonschlauch
SaugelevatoriumStorz474015Für den intranasalen Gebrauch
Pinzette (Grü nwald)Storz426620Für den intranasalen Gebrauch
Pinzette (Blakesley-Wilde)Storz456502Zum Greifen des Silikonschlauchs
TränenkanüleStorz81071Stumpfe Kanüle
Bangerter SondenkanüleStorz81055Bangerter Sondenkanüle
Holzspatelbeliebign/aHolzspatel
Xylometazolin 0,05% AugentropfenGlaxoSmithKline Consumer Healthcaren/aAbschwellende Augentropfen
Dexapos comod AugentropfenUrsapharmn/aSteroid Augentropfen
Floxal AugentropfenDr. Gerhard Mannn/aantibiotische Augentropfen

Referenzen

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