MRT-geführte Ultraschall Thalamotomie für Patienten mit essentiellem Tremor medizinisch-refraktären

Zusammenfassung

Hochleistungs MRT geführte fokussiert Ultraschall ist eine neue nicht-invasive Technik, Hirngewebe genau abtragen. Es hat sich gezeigt, sicher und wirksam bei der Behandlung von medizinisch-refraktären essentiellem Tremor. Dieser Artikel beschreibt das Protokoll für Thalamotomie von Patientenauswahl Geräte Setup Nachbehandlung Follow-up.

Zusammenfassung

Essentieller Tremor (ET) ist die häufigste Art der Tremor bei Erwachsenen. Während ET nicht verringerte Lebenserwartung führt, können die Behinderungen mit ET verbundene erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität, Stimmung, funktionellen Aktivitäten und Sozialisation haben. Patientinnen mit ET, in erster Linie medikamentös nicht ausreichend behandelt sind für alternative Strategien berechtigt, wie z. B. Tiefe Hirnstimulation, Radiofrequenz-Ablation und MRT-geführte Ultraschall (MRgFUS) konzentriert. Hoher Intensität MRgFUS ist eine aufstrebende Modalität, ET, seinen Reiz zu behandeln, für die Patienten ist, dass es nicht-invasive und kurze Erholungszeit zugeordnet wie die Patienten sind am Tag nach der Behandlung nach Hause. MRgFUS-Zentren sind noch begrenzt, es wichtig für Kliniker MRgFUS als eine Behandlungsalternative betrachten werden, ist insbesondere bei ein Patienten für die offene Operation kontraindiziert. Dieser Artikel beschreibt die Schritte der Patientenauswahl, Geräte-Setup, Beschallung und Nachbehandlung Follow-up sowie wichtige Schritte bei der Durchführung einer MRgFUS-Verfahrens beachten.

Einleitung

Essentieller Tremor (ET) ist die häufigste Bewegungsstörung, mit einer Prävalenz von bis zu 4 % bei den Personen 40 Jahre des Alters oder älter¹. Es zeichnet sich durch einen Haltungs- und Absicht Tremor mit einer Frequenz von ca. 4-7 Hz. Es in der Regel wirkt sich auf die oberen Extremitäten sowie den Kopf und Stimme aber auch in den Beinen zu sehen. ET kann stark schwächenden werden Auswirkungen auf die Fähigkeit, einfache Tätigkeiten des täglichen Lebens zu verwalten. 15 - 25 % der Patienten sind gezwungen, durch ET vorzeitig in den Ruhestand, und 60 % der Patienten gelten nicht für Aufträge oder Angebote aufgrund von unkontrollierbaren Zittern². Trotz der Wirksamkeit der ersten Linie medizinische Therapien, wie z. B. Propranolol oder Primidon³ein erheblicher Teil der Patienten nicht tolerieren oder sind resistent gegen medizinische Behandlungen. Patienten, die nach dem Versuch mindestens zwei Medikamente symptomatisch und erheblich behinderte bleiben, oder zu entwickeln, die unerträgliche Nebenwirkungen, gelten Medikamente-refraktären.

Medizinisch-refraktären Fällen von ET sind berechtigt für chirurgische Eingriffe. Ausrichtung der Nucleus Ventralis Intermedius (Vim) des Thalamus, kann eine wichtige zerebello-Motor Relais-Struktur, mit deep Brain Stimulation (DBS)⁴ Elektroden oder Radiofrequenz-Ablation lindern Zittern^5,6. Beide sind jedoch offene neurochirurgische Verfahren mit möglichen Komplikationen wie Infektionen und Blutungen. DBS weiter beinhaltet chronische Implantation eines intrakraniellen Elektrode und Batterie über große Pectoralis. Darüber hinaus Patienten erfordern Anästhesie, und im Falle von DBS eine Vollnarkose sowie Krankenhaus Aufenthalte von 1 bis mehrere Tage.

Herr-geführte fokussierte Ultraschall (MRgFUS) ist eine neue nicht-invasive Technik, verschiedene neurologische und psychiatrische Erkrankungen zu behandeln. Das Gerät besteht aus einem Helm, der über 1000 Ultraschall-Balken aus unabhängigen Wandler durch den intakten Schädel konzentriert. Hoher Intensität MRgFUS erzeugen Wärme auf das Ziel zu coagulative Nekrose. Eine Multi-zentrierte randomisierte Schein-kontrollierte Studie der Thalamotomie für essentieller Tremor zeigte 47 % Verbesserung der Tremor der Gäste, die bei 12 Monaten⁷haltbar war. Dieses Ergebnis führte zu behördlichen Genehmigung der MRgFUS als Behandlungsform und die spätere Ergänzung des MRgFUS der Kliniker Rüstzeug für Tremor-Management. Dieses Protokoll beschreibt die Schritte der Patientenauswahl, Vorbereitung, und Beschallung sowie die wichtigen Elemente des Patienten.

Protokoll

Alle Experimente an Menschen stimmten das institutionelle Research Ethics Board am Sunnybrook Health Sciences Centre.

1. Patientenidentifikation

1. Einverständniserklärung mit den Patienten verabreichen oder Entscheidungsträger zu ersetzen. Mögliche Nebenwirkungen im Zusammenhang mit Verfahren, wie Blutungen und neurologische Defizite, dem Patienten zu erklären.
2. Der Kandidat Patient für MRgFUS Thalamotomie zu beurteilen. Ein Arzt mit Erfahrung in Bewegungsstörung sollte die Bewertung durchführen.
   Hinweis: Es ist wichtig, um Differentialdiagnosen wie dystonen Tremor, Parkinson-Erkrankung und psychogenen Tremor auszuschließen. Darüber hinaus sollte der Neurologe prüfen, ob ausreichende Studien der medizinischen Behandlungen versucht worden, und der Patient Behandlung-refraktären als.
3. Suchen Sie nach Kontraindikationen wie z. B. die Unfähigkeit, ein MRI zu tolerieren.
4. Beurteilung des Patienten medizinische Fitness zusammen mit einem Anästhesisten.
   Hinweis: Aktive Herz-Kreislauferkrankungen, Nierenschwäche und Neigung zu Blutungen sind alle Kontraindikationen für die MRgFUS.
5. Erhalten Sie Blutwerte wie komplette Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin und Koagulation Panel im Rahmen des Screening-Verfahrens.
6. Führen Sie eine vollständige neurologische Untersuchung (Tabelle 1) und mit den klinischen Rating-Skala für Tremor (CRST) Dokument Tremor und Behinderung. Es empfiehlt sich, auch Maßstab standard Lebensqualität, diese Informationen zu Studienbeginn zu erfassen und es folgen im Laufe der Zeit zu verwalten.

(2) Imaging-Setup

1. Erhalten Sie eine CT-Untersuchung vor dem Tag der Behandlung für eine intrakranielle Verkalkungen und Schädel Dicke zu bewerten.
   Hinweis: Der CT-Scan sollte mindestens 512 512 Auflösung, 1 mm Dicke mit Null Abstand, deckt den gesamten Schädel von ganz oben an der Schädelbasis haben.
2. Erhalten Sie einen Herr Scan vor dem Tag der Behandlung um Kontraindikationen wie vorherige intrakraniellen Blutungen oder Gehirntumor auszuschließen.
3. Verwenden Sie einen handelsüblichen Helm Wandler mit 1.024 unabhängige Elemente, jedes mit Zentralfrequenz 650 kHz und mit einem 3-Tesla-MR-Scanner⁸integriert. MRI Temperaturmessung steht für Echtzeit-Feedback von der soll-Temperatur zur Verfügung.

(3) Patientenvorbereitung

1. Raten Sie den Patienten nicht auf ihre Medikamente für essentieller Tremor am Tag der Behandlung zu nehmen und nicht alles vom Mund ab Mitternacht in der Nacht vor der Operation haben.
2. Überprüfen Sie den Patienten in das Krankenhaus, in der Regel durch gleichen Tag der Operation.
3. Stellen Sie sicher, das gesamte Team ist anwesend: Neurochirurg, Bewegung Störung Neurologe, Physiker, bildgebenden Techniker und Anästhesist.
   Anmerkung: Anästhesist verfügbar sein, der Patient während des Verfahrens im Falle von Beschwerden, Angst und Schwindel/Erbrechen, unter Beibehaltung der Patient bewusst zu allen Zeiten zu unterstützen.
4. Absauganlagen für Notfall Atemwege Wartung und periphere intravenöse Linien in der Nähe zu platzieren, für den Fall, dass Medikamente brauchen dringend verabreicht werden.
5. Befestigen Sie nicht-invasive Monitore von Herzfrequenz, EKG, Blutdruck und Sauerstoffsättigung.
6. Legen Sie einen Foley-Katheter, gegebenenfalls für den Patienten, seine/ihre Blase zu entleeren.
7. Des Patienten zu verhindern, dass tiefe Venenthrombose in den unteren Extremitäten anziehen Sie abgestufter Kompressionsstrümpfe.
8. Sorgfältig die Haare komplett zu rasieren und Kopfhaut Läsionen überprüfen.
9. Legen des stereotaktischen Rahmens mit Hilfe von einem Neurochirurgen und örtlicher Betäubung (z.B., Lidocain oder Bupivicaine) an den 4-Pin-Standorten.
10. Legen Sie die Kautschuk-Membran auf den Kopf des Patienten.
    Hinweis: Da der Raum zwischen dem Schallkopf und der Kopfhaut mit entgastem Wasser gefüllt ist, umschließt eine Kautschuk-Membran des Patientenkopfes um das Wasser durch Auslaufen zu vermeiden. Kühles Wasser zirkuliert, tragen überschüssige Wärme von der Kopfhaut entfernt.
11. Stellen Sie sicher, dass der Patient vor dem Eintritt in den Eingriffsraum nicht keine eisenhaltigen Bestandteile aufweist.
12. Haben Sie die Patienten liegen flach, kopfüber in den Ultraschall-Helm.
13. Decken Sie den Patienten mit einer wärmenden Decke um Unterkühlung zu verhindern.
    Hinweis: Die Temperatur im Behandlungsraum ist ca. 15 ° C.

4. Ziel Auswahl des Kerns des Thalamus Vim

1. Einen vorläufige 3D Localizer Herr Scan durchführen und T2-gewichtete Sequenz mit mindestens axiale und sagittale Ebenen unmittelbar vor der Beschallung, der Patient vor der Behandlung CT/MRI-Scans zu registrieren.
2. Sicherung der neuen Scans mit der Vorbehandlung MRI und CT.
3. Kontur Läsionen auf der Kopfhaut, Verkalkungen im Gehirn, Nebenhöhlen und Luftmengen als keine-Pass Zonen, so dass die Wandler diesen speziellen Bereichen vermeiden können.
4. Wählen Sie das Ziel auf die axiale T2 gewichteten Bild Durchtrennung der vorderen Kommissur (AC) und hintere Kommissur (PC).
   Hinweis: Es gibt verschiedene Ansätze zur Identifizierung und Ausrichtung des Vim-Kerns des Thalamus. Angesichts der Tatsache, dass die Vim nicht sogar auf 3 t Bildern sichtbar ist, ist seine Lage im Vergleich zu bekannten anatomischen Landmarken (z. B. indirekte targeting) abgeleitet.
   1. Beginnen Sie auf der Ebene der AC-PC Linie bei 25 % der intercommissural Entfernung, anterior PC. Dies ist in der Regel ca. 6 mm.
      Hinweis: Die durchschnittliche Entfernung der AC-PC beim Menschen beträgt 24-28 mm und kann reichen von 20-30 mm. Einteilung des Abstands in Viertel, man beginnt, indem Sie definieren den Punkt, der ¼ der Abstand von der Ferne anterior-Posterior, anterior PC.
   2. Seitlich, wählen Sie einen Punkt auf halbem Weg zwischen den Punkt 14 mm seitlichen zur Mittellinie und den Punkt 11,5 mm seitlich an den seitlichen Rand des Ventrikels auf der Ebene der AC-PC-Ebene.
   3. Kleine Anpassungen entsprechend der tatsächlichen Länge und Breite des dritten Ventrikels und regionale Anatomie des jeweiligen Patienten zu machen.
      Hinweis: Dritte ventrikuläre Breite kann vor allem bei älteren Patienten stark variieren. Es ist wichtig, eingedenk der internen Kapsel Fasern werden bei der Festlegung der Lateralität des vorgeschlagenen Ziels. Ein individueller Ansatz, unter Berücksichtigung der spezifischen Patientenanatomie ist von entscheidender Bedeutung.

5.Ultraschall-Lieferung

1. Bieten Sie eine Stopp-Taste für den Patienten, so dass sie Energielieferung jederzeit abbrechen können.
2. Führen Sie eine Test-Beschallung bei niedrigen Energien durch erhöhen der Temperatur in der Zielregion auf etwa 45 ° C.
3. Überprüfen Sie die Ausrichtung der Heizvolumen zum Ziel und korrekt in allen drei Dimensionen
4. Erhöhen Sie die Temperatur weiter auf ca. 50 ° C.
5. Nach jeder Ultraschallbehandlung führt eine Screening-Untersuchung von Motorleistung und Empfindung, leichte Berührung zusammen mit einem Test für die Patienten zittern.
   Hinweis: an dieser Stelle kann der Patient vorübergehend Schwindel, Kribbeln oder Taubheitsgefühl auftreten.
6. Passen Sie das Ziel (d.h., Umzug anterior meldet der Patient Parasthesias) entsprechend der Patient Antworten bevor Sie erhöhen die Energie, um die dauerhafte Läsion um machen 55-60 ^oC.
7. Wiederholen Sie die Beschallung, bis das Zittern auf einem zufriedenstellenden Niveau reduziert wird.
   Hinweis: 12-29 Sonications mit einer Dauer von 10-25 s sind in der Regel in Schritten von 0, 1 oder 2 ° C in einen wach-Patienten verabreicht.

(6) nach der Behandlung

1. Unmittelbar nach der Behandlung führen Sie eine T2-gewichteten MRT für Größe der Läsion und damit verbundenen radiologische Befunde wie Ödem zu bewerten.
2. Sobald zufriedenstellend, der Patient aus dem Scanner herausnehmen Sie und den Rahmen.
3. Überprüfen Sie Pin Websites für Blutungen. Ein paar Minuten der Druck werden in der Regel dadurch beendet.
4. Führt eine andere neurologische Untersuchung (Tabelle 1).
   Hinweis: Diese Prüfung ist wichtig, um neurologische Defizite wie Parästhesien, Schwäche, Rede oder visuelle Defizite auszuschließen.
5. Geben Sie zu, den Patienten zu einer Post-operative Einheit über Nacht zur Beobachtung.
6. Führen Sie ein MRI am ersten Tag nach der Behandlung zu bestätigen das Vorhandensein der Läsion und etwaige Beeinträchtigungen auszuschließen.
7. Bewertung von einem Neurochirurgen anfordern, wenn ein unerwünschtes Ereignis (z. B.mass Effekt auf Bildgebung, intrakranielle Blutung, oder verringerte Bewusstseinsebene) erkannt wird.
8. Entlastung der Patient am Morgen, wenn sie gut sind.

(7) Follow-up

1. Zeitplan der Patient für ihre ersten Follow-up besuchen ca. 1 Woche nach der Behandlung.
2. Überprüfen Sie des Patienten Tremor-Symptome, Nebenwirkungen, Medikamente Veränderungen und neurologische Prüfung.
3. Führen Sie die CRST und Lebensqualität Maßnahme zu dokumentieren und zu verfolgen, Tremor und Behinderung.
4. Dokumentieren Sie jede unerwünschte Ereignisse einschließlich Pin-Website Infektion, motorische Defizite, Empfindungsstörungen und Sprachprobleme.
5. Fordern Sie Bewertung von einem unerwünschten Ereignis von einem Arzt bei Bedarf an Fordern Sie einen CT-Scan, wenn der Patient eine neue neurologische Defizit, intrakranielle Ätiologie wie Blutung auszuschließen.

Ergebnisse

Langfristigen Rückgang der Tremor in der behandelten Extremität ist im Durchschnitt 50 % nach 3 Monaten und 40 % nach 12 Monaten. Erfolg der Behandlung kann sofort ausgewertet werden, nach Beschallung durch radiologische Befunde einer Läsion bei Vim (Abbildung 1) und die Leistung auf klinische Maßnahmen wie die handgezeichneten Spirale test (Abbildung 2). Darüber hinaus bietet intraoperative Herr Thermografie Echtzeit-Feedback an...

Diskussion

MRgFUS bei hoher Intensität kann nicht-invasiv eine intrakranielle Läsion erstellen. Aktuelle hochintensive MRgFUS mit kontinuierliche Welle Modus bei 650 kHz ist für thermische Ablation von tiefen Gehirnstrukturen, wie z. B. Vim Thalamus optimiert worden. Die Verwendung von MRgFUS hat einige Vorteile gegenüber bestehenden Techniken wie DBS, Gamma Knife Radiochirurgie oder Radiofrequenz-Ablation zur Behandlung-refraktären ET. DBS ist eine offene chirurgische Verfahren, die gerätebezogene Komplikationen, einschließlich Ha...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
InSightec ExAblate Neuro System	InSightec		Das ExAblate Neuro besteht aus einem Helmwandler mit 1.024 unabhängigen Elementen, jedes mit einer Zentralfrequenz von 650 kHz und ist mit einem 3 Tesla MRT-Scanner integriert.
3 Tesla MRT-Scanner
MRT-kompatibler Cosman-Roberts-Wells (CRW) stereotaktischer Rahmen
20 ml 1 % Lidocain mit 1:100.000 Adrenalin
Haarrasierer/Clipper
wärmende Decke
Kompressionsstrümpfe