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Methodenartikel

Standardisierte Technik der Aortenklappe erneute Implantation für Ventil-sparing Aortic Root Ersatz

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DOI:

10.3791/56790

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11. Dezember 2017

 ,  ,  ,  , 
1Department of Cardiovascular and Thoracic Surgery, Pitie Salpetriere University Hospital, Assistance Publique, Hopitaux de Paris (APHP), Institut de Cardiologie, 2Institute of Veterinary Physiology and Zurich Center for Integrative Human Physiology, University of Zurich, 3Herzzentrum Hirslanden, Klinik St Anna

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Ventil-schonende Aortenwurzel Ersatz hat den Vorteil der Erhaltung der patienteneigenen Aortenklappe. Die Komplexität der gemeldeten Techniken bisher schränkt ihre Verwendung auf eine begrenzte Anzahl von Herzchirurgen. Dieses Protokoll beschreibt Schritt für Schritt eine standardisierte Technik, die durch eine größere Anzahl von Herzchirurgen reproduzierbar.

Zusammenfassung

Trotz der offensichtlichen Vorteile der Erhaltung der normalen Aortenklappe bei Ersatz der Aortenwurzel verhindert, dass die Komplexität des Ventils schonende Verfahren eine Reihe von Herzchirurgen Einbindung in ihre Praxis. Das Ziel dieses Protokolls ist eine vereinfachte und benutzerfreundliche Technik Ventil-schonende Aorten Wurzel Ersatz (VSRR) Verfahren durch erneute Implantation der Aortenklappe beschreiben. Richtige Auswahl der Patienten und die Grenzen der Technik werden diskutiert.

In 54 konsekutive Patienten wurden normale erscheinende Aortenklappen neu implantiert in einen handelsüblichen Polyester-Prothese mit vorgeformten Nebenhöhlen durch eine vereinfachte und standardisierte Technik. Vermittlung von der ersten Zeile der proximale Naht Linie, Wahl der Prothese Größe und Anpassung der Höhe der Kommissuren des Patienten auf die feste Höhe der Sinus Teil der Prothese wurden leicht modifiziert von den Referenz-Techniken mit der Ziel der Erhöhung der Machbarkeit für die Verwendung durch andere Herzchirurgen. Frühe Sterblichkeit und Morbidität als auch 5-Jahres-Überlebensrate, Freiheit von Reoperation Aortenklappe und Freiheit von wiederkehrenden moderate Regurgitation wurden bei allen Patienten gesammelt.

30-Tage-Sterblichkeit, Re-Sternotomie für Blutungen, Re-Sternotomie für Mediastinitis und Schlaganfälle waren sehr gering, 1,8 % für jeden (1 von 54). Kein Patient benötigte permanenten Schrittmacher-Implantation. Auf 5 Jahre, überleben, Freiheit von Reoperation Aortenklappe und Freiheit von wiederkehrenden moderate Regurgitation waren 97,5 %, 95,2 % und 91,6 %, beziehungsweise.

Ergebnisse zur Halbzeit unserer standardisierten Technik Re-Implantation der Aortenklappe für Ventil-sparing aortic root Ersatz sind sehr gut und vergleichen Sie mit komplexeren Techniken, die von erfahrenen Chirurgen berichtet. Anhand dieses Protokolls von der standardisierten Re Implantationstechnik kann eine größere Anzahl von Herzchirurgen dieses Verfahren mit vergleichbar guten Ergebnissen führen.

Einleitung

In den letzten zwanzig Jahren entwickelte sich die chirurgische Behandlung von Aneurysma der Aortenwurzel mit normalen oder fast normale Aorta Höckern dank einer Reihe von chirurgischen Eingriffen zur Erhaltung der nativen Aortenklappe1,2, 3,4,5. Ventil-schonende Aortenwurzel Ersatz erfolgt grundsätzlich durch erneute Implantation der Aortenklappe innerhalb einer synthetischen Graft1,3,4,6 oder durch einen Umbau Technik die Wiederherstellung der physiologischen Anatomie der Aortenwurzel2. Trotz der offensichtlichen Vorteile der Erhaltung der normalen Aortenklappe bei Ersatz der Aortenwurzel ersetzen viele Herzchirurgen die Aortenklappe mit entweder mechanische oder biologische Klappe ersetzt. Laut der Society of Thoracic Surgeons Datenbank erhalten nur 14 % der Patienten, die Aortenwurzel Ersatz in den Vereinigten Staaten zwischen 2004 und 2010 unterzog sich ein Ventil-schonende Verfahren7.

In der ursprünglichen Re Implantationstechnik ist die Aortenklappe innerhalb einer röhrenförmigen horizontal gekräuselten synthetischen Graft8vernäht. Obwohl diese Technik der aortalen Ringraum stabilisiert, beseitigt es die Nebenhöhlen Valsalva. Um die Nebenhöhlen Valsalva nachzubilden, wurde diese Technik mehrere Modifikationen von seinem Erfinder sowie anderen Autoren9unterzogen. Eine Variation dieser Technik wurde von Rama Et Al., vorgeschlagen worden, in dem die Reste der aortalen Wand unterstützen die Kommissuren in Längsrichtung Öffnungen in den röhrenförmigen Polyethylen Polyethylenterephthalat Transplantat4vernäht sind.

Die umgestaltet Technik erreicht eine mehr anatomische Rekonstruktion der Aortenwurzel, sondern verlässt den Aorten-Ringraum wird nicht unterstützt und zukünftige Dilatation ausgesetzt. Verschiedene chirurgische Techniken wurden entwickelt, um die Aorta Kreisringbasis Aortenwurzel umgestalten, Schneider einschließlich Sub-commissural Aorten Annuloplasty10, umlaufende Naht Annuloplasty11und interne oder externe annuloplasty durch synthetische teilweisen oder vollständigen ring12.

Trotz der ausgezeichneten Ergebnisse von erfahrenen Autoren gemeldet, die Komplexität und regelmäßige Änderungen dieser Verfahren behindern ihre Reproduzierbarkeit durch andere Herzchirurgen und verhindern somit eine Reihe von geeigneten Patienten zugute halten ihre eigenen Aortenklappe. Um die Reproduzierbarkeit der Re Implantationstechnik zu verbessern, haben wir verwendet eine handelsübliche synthetische Transplantat mit einer Portion uncrimped, vorgeformte Sinus und vereinfacht die Implantationstechnik. Ziel dieses Protokolls ist es, diese standardisierte und reproduzierbare Technik mit besonderem Schwerpunkt auf das Management der ersten Zeile der proximale Naht Linie und die Platzierung der Kommissuren innerhalb der Prothese und die Wahl des Transplantats im Detail zu beschreiben Größe. Frühe Ergebnisse und mittelfristige Ergebnisse werden vorgestellt. Richtige Auswahl der Patienten für und Grenzen dieses Verfahrens werden diskutiert.

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Protokoll

Das Protokoll folgt den institutionellen Richtlinien der Humanforschung Ethik-Kommission.

1. Vorauswahl des Patienten

  1. Identifizieren Sie Patienten mit Dilatation der Nasennebenhöhlen Valsalva nicht mehr als 60 mm mit Hilfe des präoperativen Computertomographie (CT) Scans.
  2. Wählen Sie dann bei diesen Patienten eine Untergruppe mit normalen oder in der Nähe von Normal erscheinenden Aortenklappe Höckern auf ihre präoperative Echokardiographie.
  3. Informieren Sie die Mitarbeiter über die Möglichkeit eines Ventils Aortenwurzel Austauschverfahren zu schonen.
  4. Die endgültige Entscheidung intraoperativ nach Inspektion der Aortenklappe zu machen. Das Fehlen von Verkalkungen der Höcker und/oder Verdickung und Retraktion der ihre freie Marge zu überprüfen.

2. Vorbereitung für die Operation

Hinweis: Vorbereitung auf die Operation folgt die institutionellen Richtlinien und Empfehlungen für Erwachsene kardiochirurgischen Patienten.

  1. Vorbereiten der chirurgischen Suite und Patienten für die Operation wie oben beschrieben13.

(3) Chirurgie

  1. Zugriff auf das Herz durch eine mediane Sternotomie, wie zuvor beschrieben13 (Abb. 1A).
  2. Ersatz der Aortenwurzel vorbereiten.
    1. Greifen Sie die Aorta ascendens an der Sino-röhrenförmige Kreuzung mit Carpentier Dissektion Zange. Machen Sie eine horizontale Öffnung mit einem #11-Klinge-Messer.
    2. Füllen Sie die Aortotomy umlaufend und horizontal mit Metzenbaumschere.
    3. Überprüfen Sie nach haben transected der Aorta, das Fehlen von Verkalkungen der Höcker und/oder Verdickung und Retraktion der ihre freie Marge. Überprüfen Sie die koronare Ostia.
    4. Sezieren Sie kostenlos aus dem umgebenden Gewebe des äußeren Aspekt von den nicht-Koronarsinus bis auf das Dach des linken Vorhofs.
    5. Lösen Sie gleich koronare Ostium von der aortalen Wand mit einem großzügigen kreisförmige Patch 5 mm von der aortalen Wand Überrest befestigt, das Einfügen von der Schwelle (Abbildung 1 b) verlassen.
    6. Kommissur zwischen nicht-koronaren und richtige Koronarsinus aus dem umgebenden Gewebe frei.
    7. Den äußeren Aspekt der aortalen Wand Überrest der richtige Koronarsinus aus den Ausflusstrakt des rechten Ventrikels kostenlos zu sezieren.
    8. Den äußeren Aspekt der Kommissur zwischen nicht-koronaren und linken Koronarsinus bis auf das Dach des linken Vorhofs frei.
    9. Verbrauchssteuern der aortalen Wand von der nicht-Koronarsinus verlassen 5 mm von der aortalen Wand Überrest an die Einfügung von der Schwelle befestigt.
    10. Den äußeren Aspekt der Kommissur zwischen der rechten und linken Koronarsinus aus dem umgebenden Gewebe zu trennen. Achten Sie darauf, nicht um die Lungenarterie zu verletzen.
    11. Lösen Sie die Linke koronaren Ostium von der aortalen Wand mit einem großzügigen kreisförmige Patch 5 mm von der aortalen Wand Überrest befestigt, das Einfügen von der Schwelle (Abbildung 1 b) verlassen. Mobilisierung der linken Koronararterie Haupt über seine ersten 10 mm.
    12. Den äußeren Aspekt des Überrestes aortalen Wand des linken Koronarsinus vom Dach des linken Vorhofs kostenlos zu sezieren.
    13. Lege eine Matratze 4/0 Polypropylen Aufenthalt Naht oben auf jedem Kommissur.
  3. Starten Sie die proximale Implantation der Prothese.
    1. Führen Sie die erste Zeile der proximalen Anastomose von 12 Matratze nicht pledgeted 2/0 geflochtene Polyester Nähte. Setzen Sie diese Nähte umlaufend in einer horizontalen Ebene 1-2 mm unter die Einfügung von der Spitze und an der Basis der commissural Dreiecke mit Ausnahme der Kommissur zwischen den nicht-koronaren und richtige Koronarsinus (Abbildung 2A).
    2. Setzen Sie die erste Matratze Naht an der Basis des Dreiecks zwischen den nicht-koronaren und linken Koronarsinus commissural. Setzen Sie die zweiten und dritten Fäden 1-2 mm unter die Einfügung der nicht-Koronar-Schwelle, in Richtung der Kommissur zwischen den Koronarsinus nicht koronaren und richtige.
    3. Ort der Naht her neben dem dritten in Richtung der Kommissur zwischen nicht-koronaren und richtige Koronarsinus durch die Basis des Dreiecks zwischen den Koronarsinus nicht koronaren und richtige commissural zu vermeiden und somit nicht zu gefährden die membranöse Septum.
    4. Starten Sie die erste Naht von der rechten Koronarsinus 2 mm von der Basis des Dreiecks commissural der Kommissur zwischen den nicht-koronaren und richtige Koronarsinus, so überspringen der membranösen Septums (Abb. 2 b).
    5. Setzen Sie die folgenden Nähte den richtigen Koronarsinus in Richtung der Kommissur zwischen den linken und rechten Koronarsinus.
    6. Ort der her Naht von der rechten Koronarsinus an der Basis des Dreiecks commissural der Kommissur zwischen den linken und rechten Koronarsinus.
    7. Als nächstes passieren Sie 4 äquidistante Matratze Nähte 1-2 mm unter die Einfügung der linken koronare Schwelle zur Fixierung des linken Koronarsinus.
    8. Um die Größe der Prothese wählen, fügen Sie 4 bis 6 mm auf die Größe des einen im Handel erhältlichen biologischen Ventil Sizer die bequem der linken Herzkammer-Aortenklappe-Kreuzung durchquert.
    9. Bestimmen Sie die commissural Höhe zwischen commissural Aufenthalt Naht und die Matratze Naht an der Basis des Dreiecks commissural. Um den commissural Höhen des Patienten die vorgeformte Nebenhöhlen der Prothese anzupassen, Nähte Pass 4/0 Polypropylen commissural bleiben innen-außen der Prothese in der Nähe der Sino-röhrenförmige Kreuzung.
    10. Beachten Sie, dass die Höhe des Kommissur zwischen den linken und rechten Koronarsinus oft etwas geringer als die der beiden anderen ist. Schneiden Sie umlaufend den unteren Hals der Prothese 2 mm unterhalb der gemessenen commissural Höhe, die Höhe der Nasennebenhöhlen der Prothese mit derjenigen der Kommissuren anzupassen und die erste Zeile der Matratze Nähte durch die Prothese weitergeben zu können.
    11. Jetzt pass Matratze Nähte innen nach außen in die Prothese. Schieben Sie die Prothese, wodurch das Ventil drin (Abb. 3A). Binden Sie die Matratze Nähte sanft und schneiden Sie sie.
    12. Starten Sie die zweite Reihe der proximalen Anastomose von drei 5/0 Polypropylen ausgeführt Nähte, eine für jedes Sinus.
    13. Beginnen Sie die ersten 5/0 Polypropylen laufenden Naht am Tiefpunkt der linken Koronarsinus, der Überrest der aortalen Wand innerhalb der Prothese durch folgende parallel die Einfügung von der Schwelle bis Kommissur zwischen der linken und rechten Koronararterien und dann bis th fix e Kommissur zwischen links und nicht-Koronarsinus. Legen Sie die 2 Enden unter leichter Spannung.
    14. Fahren Sie mit der zweiten 5/0 Polypropylen laufenden Naht am Tiefpunkt der richtige Koronarsinus, der Überrest der aortalen Wand innerhalb der Prothese durch folgende parallel die Einfügung von der Spitze bis zu der Kommissur zwischen rechts und links koronare fix und dann bis zu der Kommissur zwischen der rechten und nicht-Koronarsinus. Legen Sie die 2 Enden unter leichter Spannung.
    15. Legen Sie die dritte 5/0 Polypropylen laufenden Naht auf dem Tiefpunkt von den nicht-Koronarsinus, der Überrest der aortalen Wand innerhalb der Prothese durch folgenden parallel die Einfügung von der Spitze bis zu der Kommissur zwischen den Koronarsinus nicht koronaren und Links zu beheben.
    16. Beenden Sie die zweite Zeile der proximalen Anastomose durch die Festsetzung der Überrest der aortalen Wand parallel zur Einfügung von der Schwelle bis Kommissur zwischen den Koronarsinus nicht koronaren und richtige. Binden Sie an jedem Kommissur der beiden Fadenenden zusammen (Abb. 3 b).
    17. Das Fehlen der Aortenklappe Aufstoßen zu überprüfen, indem Sie die Prothese mit Kochsalzlösung und die Entlüftung sog zuweisen durch die richtige Pulmonalvene und die Mitralklappe in die linke Herzkammer platziert.
  4. Schließen Sie die koronare Ostia an die Prothese (Abbildung 4).
    1. Erstellen Sie ein Knopfloch in den linken Sinus der Prothese angepasst an die Größe des linken koronare Ostium Patches.
    2. Zunächst die Anastomose am Tiefpunkt der das Knopfloch in der Prothese von innen nach außen und die Linke koronaren Ostium von außerhalb in Polypropylen laufenden Naht 6/0.
    3. Legen Sie die zweite Masche 2 mm auf der rechten Seite des ersten von innen nach außen der Prothese und draußen in der linken koronare Ostium bis halbe Höhe der richtige Kamm der die Anastomose. Stecken Sie das Nahtmaterial unter leichter Spannung.
    4. Weiterhin die laufenden Naht auf dem linken Grat die Anastomose von außerhalb in die Prothese und von innen nach außen von der linken koronare Ostium, das andere Ende zu erfüllen. Binden Sie die beiden Enden zusammen.
    5. Erstellen Sie ein Knopfloch in den rechten Sinus der Prothese angepasst an die Größe des Patches direkt koronare Ostium.
    6. Schließen Sie rechts koronare Ostium an die Prothese durch eine 6/0 Polypropylen laufenden Naht, beginnend am Tiefpunkt der rechts koronare Ostium von innen nach außen und in die Prothese von außerhalb in an.
    7. Die Naht auf halber Höhe der richtige Kamm der die Anastomose fortsetzen und beenden unter leichter Spannung.
    8. Füllen Sie die Anastomose durch Ausführen den linken Grat die Anastomose an das andere Ende zu erfüllen. Binden Sie die beiden Enden zusammen.
  5. Führen Sie die distale Anastomose (Abbildung 4).
    1. Starten Sie die Anastomose auf dem Tiefpunkt des distalen Endes der Prothese aus in-und auswendig und in den distalen aufsteigende Aorta von außerhalb in durch eine 5/0 Polypropylen laufenden Naht. Vorfeld des Nahtmaterials zuerst auf halber Höhe der richtige Kamm der die Anastomose.
    2. Füllen Sie die distale Anastomose durch Ausführen der Naht auf dem linken Grat um das andere Ende zu erfüllen. Binden Sie die Enden zusammen.
    3. Kippen Sie den OP-Tisch in der Trendelenburg-Position. Lassen Sie die Pumpenleistung reduzieren auf 50 % des vollen Durchfluss und langsam entfernen der Aorta Kreuz-Clamp unter sanften Aspiration von der linken Herzkammer Vent.
    4. Lebenslauf der Hauptstrom der Herz-Lungen zu umgehen. Überprüfen Sie das Operationsfeld für unnötigen chirurgischen Blutungen.
    5. Abgekühlter der Patient auf 37 ° C und der Patient aus der Herz-Lungen-Bypass zu trennen. Blutdruck zu stabilisieren, Heparin durch Protamin infundiert IV im Verhältnis 1:1 (3 mg/kg entspricht 300 U/kg Heparin) zu neutralisieren.
    6. Überprüfen Sie Blutstillung und legen Sie die Brust Drainage nach Bedarf. In der Nähe der Truhe im standard Mode reapproximating des Brustbeins mit sternale Drähten und das Weichgewebe mit resorbierbaren Fäden in zwei Schichten13.

4. postoperative Versorgung der Patienten

  1. Bieten Sie nach der Übertragung auf die Intensivstation den Patienten standard postoperative Pflege für kardialen Operation in Aortenwurzel13.

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Ergebnisse

Statistische Auswertung:

Kontinuierliche Variablen sind als Mittelwert ± Standardabweichung und kategorialen Variablen prozentual dargestellt. Kaplan-Meier Kurven sind für überleben, Freiheit von Reoperation Aortenklappe und Freiheit von wiederkehrenden moderate Aufstoßen mit einem im Handel erhältlichen Softwarepaket berechnet.

Patientengruppe:

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Diskussion

Bei Patienten mit Aneurysma der Aortenwurzel mit normale oder fast normale Aorta Höckern, Ventil-schonende Aortenwurzel Ersatz ist ein physiologischer und damit attraktive Alternative zu composite Graft Ersatz der Aorta und der Aortenklappe mit mechanische oder Gewebe Armatur. In diesem Protokoll beschreiben wir eine vereinfachte Technik der Ventil-sparing aortic root Ersatz durch erneute Implantation der Aortenklappe. Im Gegensatz zu den meisten der bisher gemeldeten Techniken3,

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Offenlegungen

Die Autoren haben nichts preisgeben.

Danksagungen

Diese Arbeit wurde unterstützt durch einen Zuschuss (N ° 32117) der Herz-Kreislauf-Stiftung Schweiz, RT

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Infrastruktur für Herzchirurgie:
Herz-Lungen-MaschineStockertSIII
EOPA 24Fr. arterielle KanüleMedtronic77624
Vorhof-Kavalvenenkanüle 34/48Fr.Medtronic93448
LV Beatmungskatheter 17Fr.EdwardsE061
Antegrade 9Fr. Kardioplegie-KanüleEdwardsAR012V
Retrograde 14Fr. Kardioplegie-Kanüle EdwardsNPC014 
Ostialkanüle der Koronararterien 90°;Medtronic30155
Ostialkanüle für die Koronararterien 45°Medtronic30255
NameCompanyKatalognummerKommentare
Vorgeformtes Sinustransplantat
Cardioroot 28 mmMaquetHEWROOT0028
Cardioroot 30 mmMaquetHEWROOT0030
Cardioroot 32 mmMaquetHEWROOT0032
NameUnternehmen<>KatalognummerKommentare
ElektrokauteryCovidienForce FX
strong>NameCompanyKatalognummerKommentare
Nähte:
Polypropylen 4/0Ethicon8871H
Polypropylen 5/0Ethicon8870H
Polypropylen 6/0EthiconEH7400H
Geflochtene Polyesther 2/0 Ligatur mit Polybutylat-Beschichtung EthiconX305H
Name<>UnternehmenKatalognummerKommentare
Mikromesser Sharpoint TYCO Healthcare PTY 78-6900
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
<>Medikamente:
MidazolamRoche PharmaN05CD08
RocuroniumMSD Merck Sharp & Dohme 
PropofolFresenius KabiN01AX10
FentanilActavisN01AH01
HeparinBraunB01AB01
ProtaminMEDA PharmaceuticalV03AB14
Name<strong>CompanyKatalognummer Kommentare
Instrumente:
Cooley vaskuläre AortenklemmeDelacroix-ChevalierDC40810-16
Dissektionszange CarpentierDelacroix-ChevalierDC13110-28 
Schere MetzenbaumDelacroix-ChevalierB351751
Nadelhalter RyderDelacroix-ChevalierDC51130-20 
Präparierzange DeBakeyDelacroix-ChevalierDC12000-21 
Mikro-Nadelhalter JacobsonDelacroix-ChevalierDC50002-21 
Mikroschere JacobsonDelacroix-ChevalierDC20057-21 
LungenretraktorDelacroix-ChevalierB803990
Allis KlemmeDelacroix-ChevalierDC45907-25 
O' Shaugnessy DissectorDelacroix-ChevalierB60650
Messer mit 18 KlingenDelacroix-ChevalierB130180
Leriche hämostatische KlemmeDelacroix-ChevalierB86555<
strong>NameCompanyKatalognummerKommentare
Datenanalyse
Kaplan Meier KurvenGraphPadPrism 7
<M03AC09, , , ,

Referenzen

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Schlagwörter

Technik der ProthesenimplantationPlatzierung der proximalen N hteRekonnektion der KoronarostienSchutz des membran sen SeptumsStandardisierung des chirurgischen Verfahrensherzchirurgische TechnikAnalyse der postoperativen Ergebnisse
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