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Methodenartikel

Technik und geduldige Auswahlkriterien der rechten vorderen Mini-Thorakotomie für Minimal Access Aortenklappenersatz

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DOI:

10.3791/57323

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26. März 2018

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1Department of Cardiovascular and Thoracic Surgery, Pitié Salpêtrière University Hospital, Assistance Publique, Hôpitaux de Paris (APHP), Institut de Cardiologie, 2Institute of Veterinary Physiology and Zurich Center for Integrative Human Physiology, University of Zurich, 3Herzzentrum Hirslanden, Klinik St Anna, 4Department of Radiology, Canton Hospital Lucerne, 5Department of Anesthesiology and Intensive Care Unit, Pitié Salpêtrière University Hospital, Assistance Publique, Hôpitaux de Paris (APHP), Institut de Cardiologie

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Das Ziel dieses Protokolls ist es, im Detail zu beschreiben, die Technik der minimal-invasiver Aortenklappenersatz durch eine rechts anterior Mini-Thorakotomie und zentralen Aorta Kanülierung. Diese Technik kann potenziell steigern den Komfort des Patienten und durch die Reduzierung der postoperativen Morbidität, fördern die Dauer des Aufenthalts und die Gesamtkosten zu senken.

Zusammenfassung

Aortenklappe Stenose ist die am weitesten verbreitete Herzklappenerkrankungen in den Industrieländern geworden, und ist aufgrund der Alterung dieser Populationen. Die Inzidenz der Pathologie steigt mit zunehmendem Alter nach 65 Jahren. Konventionellen chirurgischen Aortenklappenersatz durch mediane Sternotomie wurde der Goldstandard der Patientenversorgung für symptomatische Aortenklappe Stenose. Jedoch als das Risikoprofil des Patienten verschlechtert, haben andere therapeutischen Strategien in einem Versuch, die sehr gute Ergebnisse durch die etablierte chirurgische Behandlung pflegen eingeführt. Einer dieser Ansätze ist Transkatheter-Aortenklappe-Implantation vertreten. Obwohl die Ergebnisse der Hochrisiko-Patienten in der Behandlung von symptomatischen Aortenklappe Stenose mit Transkatheter Aortenklappenersatz verbessert haben, bleiben viele Patienten mit dieser Erkrankung Kandidaten für chirurgischen Aortenklappenersatz. Um das chirurgische Trauma bei Patienten zu reduzieren, die Kandidaten für chirurgischen Aortenklappenersatz, haben minimal-invasive Ansätze sammelte Interesse während des vergangenen Jahrzehnts. Seit der Einführung des Rechts anteriore Thorakotomie für Aortenklappenersatz im Jahr 1993 rechts anterior Mini-Thorakotomie und oberen Hemi-Sternotomie die vorherrschende incisional Ansätze unter Herzchirurgen Durchführung minimal Zugang Aorta geworden Klappenersatz. Neben der Lage des Schnittes repräsentiert die arterielle Kanülierung Website der zweiten Hauptgrenzstein von minimal Zugriffstechniken für Aortenklappenersatz. Die zwei am häufigsten verwendeten arterielle Kanülierung Stätten sind zentrale Aorten- und peripheren femoral Ansätze. Mit dem Ziel der Verringerung der chirurgische Trauma bei diesen Patienten, haben wir uns für einen rechts anterior Mini-Thorakotomie Ansatz mit einer zentralen Aorta Kanülierung Website entschieden. Dieses Protokoll beschreibt im Detail eine Technik zur minimal-invasiver Aortenklappenersatz und enthält Empfehlungen für Patienten Auswahlkriterien, einschließlich Herz-Computer-Tomographie Messungen. Die Indikationen und Grenzen dieser Technik, als auch seine Alternativen werden diskutiert.

Einleitung

Unter Herz-Ventil Läsionen diagnostiziert als hämodynamisch relevant und klinisch empfangenden besondere Aufmerksamkeit ist Aortenklappe Stenose der häufigste Herzklappenfehler Pathologie in den Vereinigten Staaten und die entwickelten Länder1,2. In der Herz-Kreislauf-Gesundheit-Studie 2 % der Patienten hatten offene Aortenstenose mit eine deutliche Zunahme der Prävalenz mit steigendem Alter: 1,3 % bei Patienten im Alter von 65-75 Jahre, damals im Alter von 75-85 um 2,4 % und 4 % bei Patienten älter als 85 Jahre1. Für symptomatische Patienten mit schweren Aorten-Stenose Ventil, Aortenklappenersatz ist eine Klasse ich Empfehlung in den Leitlinien der American Heart Association für die Behandlung von Patienten mit Herzklappenerkrankungen3.

Konventionellen chirurgischen Aortenklappenersatz durch mittlere voll Sternotomie (FS) als Goldstandard für die Behandlung von Aorten etabliert hat Ventil Stenose mit hervorragenden Ergebnissen in Bezug auf Morbidität und Mortalität4. Diese Ergebnisse haben die Erweiterung des therapeutischen Indikationen für ältere Patienten und Patienten mit einem höheren Risikoprofil gefördert. Eine Reihe von Behandlungsstrategien sind in dieser geduldigen Teilmengen weiterhin die gleichen guten Ergebnisse von konventionellen chirurgischen Aortenklappenersatz in der allgemeinen Bevölkerung umgesetzt worden. Unter diesen alternativen Behandlungsmethoden wurde von Cribier und Kollegen5Transkatheter-Aortenklappe-Implantation (TAVI) im Jahr 2002 eingeführt. Zunächst bei sterbenden Patienten durchgeführt, entstanden TAVI schnell als die Therapie der Wahl für Patienten mit schwerer Aortenstenose, die nicht für konventionelle chirurgische Aortenklappe Ersatz6,7geeignet sind, oder als eine weniger invasive Ansatz für eine Operation bei Patienten mit hohem Risiko8,9.

Trotz der verbesserten Ergebnisse der TAVI in ausgewählten geduldigen Teilmengen sind viele Patienten mit symptomatischer Aortenklappe Stenose noch Kandidaten für chirurgischen Aortenklappenersatz. Bei diesen Patienten ist FS Aortenklappenersatz der am häufigsten verwendete Ansatz von Herzchirurgen. Dennoch wurden verschiedene "minimal invasive" Techniken mit dem Grundgedanken der Verringerung chirurgische Trauma10entwickelt. All diese Techniken der minimal-Zugang haben zur Verbesserung der Komfort für den Patienten durch Verringerung der postoperativen Schmerzen und beschleunigt die Genesung des Patienten durch den Krankenhausaufenthalt zu verkürzen und potenziell sparen Gesamtkosten10. Unter minimal-invasiven incisional Ansätzen oberen Hemi-Sternotomie (UHS) und rechts anterior Mini-Thorakotomie (RAMT) die vorherrschenden Techniken berichtet in der Literatur11geworden. Zunächst wurde rechts anterior Mini-Thorakotomie für Aortenklappenersatz von Benetti Et Al. berichtet. 12und oberen Hemi-Sternotomie wurde erstmals von mehreren Autoren11beschrieben. Neben incisional Alternativen zwei arterielle Perfusion Strategien werden derzeit eingesetzt: i) periphere femoralen arterielle Kanülierung, das häufiger als Ii) zentrale Kanülierung der Aorta eingesetzt wird.

Trotz berichteten Verbesserung der Therapieergebnisse nach minimal-invasiver Aortenklappenersatz führen Bedenken über die Nachteile der eingeschränkten Operationsfeld und periphere arterielle Perfusion Strategien13 viele Herzchirurgen lassen Sie nicht ihre Patienten profitieren von potenziellen Vorteile minimal Zugang Ansätze für Aortenklappenersatz. Das Ziel dieses Protokolls ist es, diese Technik der minimal-invasiver Aortenklappenersatz durch eine rechts anterior Mini-Thorakotomie ohne Rippe Resektion/Bruch und mit zentralen Aorta Kanülierung für arterielle Perfusion im Detail zu beschreiben. Anhand dieses Protokolls kann eine größere Anzahl von Herzchirurgen rechts anterior Mini-Thorakotomie für Aortenklappenersatz bei bestimmten Patientengruppen durchführen. Patientenauswahl und Grenzen der Technik werden diskutiert. Erste Ergebnisse sind mit denen einer Kohorte von Patienten mit isolierten Aortenklappenersatz durch volle Sternotomie verglichen.

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Protokoll

Das Protokoll folgt unsere institutionellen Richtlinien der Humanforschung Ethik-Kommission.

(1) Patientenauswahl (Tabelle 1)

  1. Identifizieren Sie Patienten isoliert Aortenklappe Ersatz14erfordern.
  2. Wählen Sie unter diesen Patienten eine Untergruppe ohne große Brust Missbildungen (Kypho-Skoliose), Vorgeschichte der Bestrahlung oder Operation der rechten Hemi-Thorax, Notwendigkeit einer Notoperation und Betrieb für aktive Endokarditis.
  3. Führen Sie einen Brust-Computertomographie (CT)-Scan, um Patienten mit aufsteigenden Aortenaneurysma ≥4.5 cm auszuschließen.
  4. Machen Sie die endgültige Entscheidung nach den Messungen von der Brust CT (Abbildung 1 und 2 und Tabelle 1) zur Verfügung gestellt. Wählen Sie zwischen dem zweiten oder dritten Intercostalneuralgie Raum, basierend auf engere Abstände Kanülierung der Aorta und der Aorta Annulus.

2. Vorbereitung für die Operation

  1. Operation nach den institutionellen Richtlinien und Empfehlungen für Erwachsene kardiochirurgischen Patienten als zuvor beschriebenen14bereiten Sie Patienten vor.
  2. Legen Sie die externen Defibrillator-Pads auf dem Rücken und linken Brust anterior vor drapieren.

(3) Chirurgie

  1. Zugriff auf das Herz durch einen rechts anterior Mini-Thorakotomie
    1. Einschneiden der Haut transversal über 8 cm mit einem 18-klingen-Messer über den gewählten Intercostalneuralgie Raum, ab 1 cm auf der rechten Seite der Kante rechts sternale.
    2. Schneiden Sie die Pectoralis und die oberflächlichen Schichten der Zwischenrippenmuskeln, die mit dem Elektrokauter. Zur Vermeidung von Verletzungen an der rechten Lunge geben der rechten Pleura zunächst mit Metzenbaumschere. Dann vergrößern Sie die Eröffnung der Zwischenrippenmuskeln mit Elektrokauter.
    3. Bewahren Sie den richtigen internen thorakalen Pedikels indem es von der Faszie und weiches Gewebe drumherum mit Metzenbaumschere befreit.
    4. Die Weichgewebe Aufrollvorrichtung in der rechten Pleura und befestigen Sie es auf die Wunde. Achten Sie darauf, nicht den richtigen internen thorakalen Pedikels verletzen.
    5. Platzieren Sie minimal Access Retraktor über die Weichteile Aufrollvorrichtung und öffnen Sie sie sanft und allmählich.
    6. Greifen Sie das cranially darüber liegende Fett mit Carpentier Zange und schneiden Sie es mit Elektrokauter. Achten Sie darauf, nicht um den rechten Phrenicus Nerv zu verletzen.
    7. Öffnen Sie der Herzbeutel über den rechten Vorhof mit Elektrokauter und 2/0 Polyglactin Aufenthalt Nähte auf beiden Seiten der Öffnung um den Herzbeutel zu verbreiten.
    8. Fortfahren Sie öffnen das Perikard cranially über der Aorta ascendens und kaudal über den rechten Vorhof. Legen Sie 2/0 Polyglactin Aufenthalt Nähte auf beiden Seiten der Öffnung, der Herzbeutel zu verbreiten.
    9. Überprüfen Sie die distalen Herzbeutel Spiegelachse der Aorta ascendens und die Grundlage für die Aortenwurzel vorzubereiten für die Platzierung der Aorta Kanülierung Geldbeutel.
    10. Überprüfen Sie die Anatomie des Rechts überlegene Pulmonalvene für die Platzierung von der linken Herzkammer Vent.
    11. Um den distalen Teil der Aorta ascendens verfügbar zu machen, drücken Sie die Aorta ascendens mit einer Erdnuss Gaze, montiert auf einem Allis Zange vorsichtig.
    12. Legen Sie die erste Geldbörse-Zeichenfolge für Aorten-Kanülierung knapp unterhalb der distalen Herzbeutel Spiegelachse über der Aorta ascendens mit 4/0 Polypropylen Naht. Füllen Sie die Vorbereitung zur Kanülierung der Aorta durch Hinzufügen einer zweiten Geldbörse-Zeichenfolge um den ersten mit 4/0 Polypropylen Naht.
    13. Geben Sie 300 IE Heparin/kg (Konzentration 5.000 U/mL) durch die IV-Linie.
  2. Schließen Sie den Patienten an der Herz-Lungen-bypass
    1. Zuerst durchbohren Sie rechts femorale Ader zu und legen Sie den Führungsdraht durch die Nadel in die Vene. Vergrößern Sie die Haut mit einem 11-klingen-Messer öffnen. Erweitern Sie die Punktionsstelle mit aufeinanderfolgenden Dilatatoren und führen Sie perkutan die femorale venöse Kanüle über den Führungsdraht unter transösophagealen echokardiographischen Kontrolle (Abbildung 3 ein).
    2. Sanft Push-down der Aorta ascendens mit einer Erdnuss Gaze auf eine Allis Klemme montiert und Punktion der Aorta ascendens mitten in den Geldbeutel. Cannulate der Aorta über den Führungsdraht.
    3. Starten Sie der kardiopulmonalen Bypass und kühlen Sie der Patient bis 30 ° C (Abbildung 4 ab). Um den venösen Rückfluss zu verbessern, lassen Sie die Perfusionnist assistierten Unterdruck von-50 MmHG gelten.
    4. Sanft der überlegene Vena Cava zur linken Seite und eine Geldbörse-Zeichenfolge auf die rechte obere Pulmonalvene mit einer 4/0-Polypropylen Monofilament-Naht. Legen Sie die linke ventrikuläre Vent durch die Geldbörse-Zeichenfolge, die das linke Herz entladen.
  3. Vorbereiten der Ventil-Resektion und Ersatz
    1. Kreuz-Klemme an der Aorta ascendens knapp unterhalb der aortalen Kanüle mit einer flexiblen Klemme mit einer einziehbaren starre Welle.
    2. Führen Sie eine inverted-L-Aortotomy parallel auch auf der Ebene der Sino-röhrenförmige Kreuzung, auf der nicht-Valsalva Koronarsinus auszudehnen. Die minderwertigen Grat der Aortotomy mit einer Klemme Allis zurückziehen.
    3. Im Falle der Aortenklappe Aufstoßen liefern Sie die Antegrade kristalloide Kardioplegie direkt in die koronare Ostia.
    4. Erweitern Sie die Aortotomy durch die nicht-Koronarsinus um 1 cm oberhalb der Aortenklappe Annulus. Überprüfen Sie die Links und rechts koronare Ostia.
    5. 5/0 Polypropylen Naht auf dem minderwertigen Grat der Aortotomy und befestigen Sie oberflächlich auf den vorderen Aspekt des rechten Ventrikels, die Belichtung der Aortenklappe zu verbessern.
    6. Ein weiteres 5/0 Polypropylen Naht auf die überlegene Grat der Aortotomy und befestigen Sie oberflächlich, das Perikard, die Belichtung der Aortenklappe zu verbessern.
    7. Schnappen Sie sich wiederum rechts, nicht koronaren und links koronare Schwelle mit Endo-Pinzette und Verbrauchsteuern sie mit Endo-Schere. Überprüfen Sie die Mitralklappe durch die Aortotomy.
    8. Verwenden Sie handelsübliche Ventil Sizer bestimmen die beschriftete Größe des Ventils eingefügt werden soll. Wählen Sie einen Sizer die bequem durch die Aorto-ventrikuläre Kreuzung führt.
    9. Ort der ersten geflochten aus Polyester 2/0 mit Pledget U-Naht auf der Kommissur zwischen den linken und rechten koronaren Nebenhöhlen, mit einem Endo Nadelhalter. Verzichten Sie die Naht aus dem Ventrikel, dass das Pledget auf der Seite der Herzkammer ist.
    10. Weiter die Platzierung der geflochtene Polyester 2/0 mit Pledget U-Nähte im Uhrzeigersinn, um den richtigen Koronarsinus abzuschließen.
    11. Ort im Uhrzeigersinn geflochten aus Polyester 2/0 mit Pledget U-Nähte auf den Koronarsinus.
    12. Füllen Sie den Ringraum Nähte indem Sie gegen den Uhrzeigersinn geflochtene Polyester 2/0 mit Pledget U-Nähte auf den linken Koronarsinus, beginnend bei der Kommissur zwischen der rechten und linken koronaren Nebenhöhlen.
    13. Übergeben Sie die geflochtene Polyester 2/0 Nähte auf den Nähen Ring der Ventil-Prothese mit einem Ryder Nadelhalter.
    14. Rutschen Sie die Ventil-Prothese und entfernen Sie die Ventilhalter zu. Binden Sie die Fäden und überprüfen Sie jede Lücke zwischen ihnen und der Aorta Annulus. Stellen Sie sicher, dass die linken und rechten koronare Ostia frei sind.
    15. Schneiden Sie die gebundene Nähte mit Metzenbaumschere. 5/0 Exposition Nähte auf dem minderwertigen und überlegenen Grat der Aortotomy zu entfernen.
    16. Schließen Sie die Aortotomy von zwei 5/0 Polypropylen Hemi-Nähte ausgeführt. Legen Sie die erste eines auf den Tiefpunkt der Aortotomy in den nicht-Koronarsinus und binden Sie es. Dann kommen Sie zu den Winkel der inverted L-Aortotomy. Stecken Sie das Ende der Naht unter leichter Spannung.
    17. Die Schließung der Aortotomy durch die zweite 5/0 Polypropylen ausgeführten Hemi-Naht beginnend auf der linken Seite und auf der rechten Seite an das Ende der ersten Hemi-Naht treffen zukommen fortgesetzt werden. Binden Sie die beiden Enden zusammen und schneiden.
    18. Ort die ventrikuläre Stimulation Drähte auf der rechten Herzkammer vor unclamping der Aorta.
    19. Lassen Sie den OP-Tisch in der Trendelenburg-Position kippen. Reduzieren Sie Förderstrom der Pumpe auf 50 % des vollen Durchfluss. Unter sanften Aspiration von der linken Herzkammer Vent langsam entfernen der Aorta Kreuz-Klemme14.
    20. Lebenslauf der Hauptstrom der Herz-Lungen zu umgehen. Überprüfen Sie die Blutstillung des Aortotomy Verschlusses. Entfernen der linken Herzkammer Vent und seine Geldbörse-String zu binden. Suchen Sie nach Blutstillung.
    21. Abgekühlter der Patient auf 37 ° C. Separate der Patient aus der Herz-Lungen zu umgehen. Bei ein stabiler Blutdruck erreichen neutralisieren das Heparin eine Protamin-Infusion IV im Verhältnis 1:1 (3 mg/kg entspricht 300 U/kg Heparin)14.
    22. Bereiten Sie sich auf das Entfernen der aortalen Kanüle durch Verzurren die erste Geldbörse-Zeichenfolge. Lassen Sie den Assistenten entfernen Sie vorsichtig die aortalen Kanüle und binden die Geldhahn zu beenden.
    23. Doppel-sichern Sie die Aorta Kanülierung site mit einer acht 4/0-Polypropylen-Naht. Schneiden Sie die Fäden.
    24. Die femorale venöse Kanüle zu entfernen und die Blutstillung durch manuelle Kompression für 20 min sichern.
    25. Ort zu einem Herzbeutel und einem rechten Pleura Thoraxdrainage. Anpassen der Herzbeutel mit drei lose gebundenen geflochtene 2/0 Polyglactin Nähte.
    26. Passen Sie die Rippen mit zwei geflochtene 0 Polyglactin Nähte. Schließen Sie die Wunde in Schichten in eine standard Mode.

4. postoperative Versorgung der Patienten

  1. Bieten Sie nach der Übertragung auf die Intensivstation den Patienten standard postoperative Pflege für kardialen Operationen14.

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Ergebnisse

Statistische Auswertung erfolgt in Tabelle 2, Tabelle 3 und Tabelle 4 mit dem nichtparametrischen Mann-Whitney-Test für stetige Variablen (dargestellt als ± SD bedeutet). Kategoriale Variablen werden als Prozentsätze in Tabelle 2, Tabelle 3 und Tabelle 4dargestellt, und durch den Chi-Quadrat-Test verglichen. Die statistischen Analysen erfolgt über handelsübliche Software mit einer statist...

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Diskussion

In diesem Protokoll wir beschreiben ausführlich die Technik der rechten anterioren Mini-Thorakotomie für isolierte Aortenklappenersatz und markieren Sie die Patienten Auswahlkriterien für dieses Verfahren. Wie für jede andere therapeutische Intervention ist richtigen Patientenauswahl der Schlüssel zum erfolgreichen Abschluss des Verfahrens. Die optimale CT-Messungen zur Prüfung der Patienten für diese Technik werden in diesem Protokoll genau beschrieben und beruhen auf Erfahrungswerten und sehe die umfangreiche Arbeit vo...

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Offenlegungen

Die Autoren haben nichts preisgeben.

Danksagungen

Diese Arbeit wurde unterstützt durch einen Zuschuss (N ° 32119) der Herz-Kreislauf-Stiftung Schweiz, RT

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Materialien

M03AC09
Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Infrastruktur für Herzoperationen:
Heart LungenmaschineStockertSIII
EOPA 24Fr. arterielle KanüleMedtronic77624
FemFlex arterielle KanüleEdwardsFEMII20A
Quickdraw 25Fr. FemurvenenkanüleEdwardsQD25
Biomedicus 25Fr. Venenkanüle NextgenMedtronic96670-125
LV Beatmungskatheter 17Fr.EdwardsE061
Kanüle für Kardioplegie Antegrade 9FrEdwardsAR012V
Ostialkanüle für Koronararterien 90°Medtronic30155
Ostialkanüle für die Koronararterien 45°Medtronic30255
Weichteil-Retraktor
STAR Atraumatischer Retraktor für WeichgewebeEstechEC400220
Weichteil-RetraktorEdwardsTRM
ElectrocauteryCovidienForce FXTM
Nähte:
Polypropylen 4/0Ethicon8871H
Polypropylen 5/0Ethicon8870H
Geflochtene Polyesther 2/0 Ligatur mit Polybutylat-Beschichtung EthiconX305H
Geflochtenes Polyesther2/0 mit Pflödfäden V5EthiconMEH7715N
Geflochtenes Polyglactin 2/0 NahtEthiconV114H
Geflochtenes Polyglactin 0 NahtEthiconW9996
Medikamente:
MidazolamRoche PharmaN05CD08
RocuroniumMSD Merck Sharp & Dohme 
PropofolFresenius KabiN01AX10
FentanilActavisN01AH01
HeparinBraunB01AB01
ProtaminMEDA PharmaceuticalV03AB14
Custodiol Kardioplegie LösungDr. F. Kö hler Chemie GmbHB05CX10
Instrumente:
Fensterzugangs-Retraktor SIEstech400-400
SI Retraktorklinge 40W50LEstech400-172
Ceramo atraumatische Pinzette 2.8x15/350FehlingFE-MRA-3
Ceramo HCR Ventilzange 3.0x15/350FehlingFE-MRA-0
Ceramo HCR Nadelhalter 2x10/340FehlingFE-MRB-2
Ceramo TC HCR Nadelhalter gebogen 3x10/340FehlingFE-MRG-9
Ceramo HCR Ventilschere 350FehlingFE-MRA-7
Ceramo HCR gebogene Schere 350FehlingFE-MRA-6
Cygnet flexible gewölbte AortenklemmeVitalitecV10143
Intrack Einsatzset DoppeltraktionVitalitecN10122
Präparierzange CarpentierDelacroix-ChevalierDC13110-28 
Schere MetzenbaumDelacroix-ChevalierB351751
Nadelhalter RyderDelacroix-ChevalierDC51130-20 
Präparierzange DeBakeyDelacroix-ChevalierDC12000-21 
LungenretraktorDelacroix-ChevalierB803990
Allis KlemmeDelacroix-ChevalierDC45907-25 
O' Shaugnessy DissectorDelacroix-ChevalierB60650
Messer mit 18 KlingenDelacroix-ChevalierB130180
Messer mit 11 KlingenPremiere9311-2PK
Leriche blutstillende KlemmeDelacroix-ChevalierB86555<
strong>Datenanalyse
Mann-Whitney und Chi-Quadrat testetGraphPadPrism 7

Referenzen

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