Summary
تفصل هذه الورقة البروتوكول الجراحي للإخلاء النزفي بالمنظار باستخدام تقنية SCUBA.
Abstract
النزيف داخل الدماغ (ICH) هو نوع فرعي من السكتة الدماغية مع ارتفاع معدل الوفيات وضعف النتائج الوظيفية، ويرجع ذلك إلى حد كبير إلى عدم وجود خيارات العلاج القائمة على الأدلة لهذه العملية المرض المدمر. وفي العقد الماضي، ظهر عدد من العمليات الجراحية طفيفة التوغل لمعالجة هذه المسألة، إحداها الإجلاء بالمنظار. مجسمة ICH تحت الماء الدم الطموح (SCUBA) هو تقنية جديدة الإخلاء بالمنظار يؤديها في تجويف مملوءة بالسوائل باستخدام نظام الطموح لتوفير درجة إضافية من الحرية أثناء الإجراء. يستخدم إجراء SCUBA جهاز شفط ومنظار وغمد وينقسم إلى مرحلتين. المرحلة الأولى تنطوي على أقصى قدر من الطموح والحد الأدنى من الري للحد من عبء الجلطة. وتشمل المرحلة الثانية زيادة الري من أجل الرؤية، وتقليل قوة الطموح للطموح المستهدف دون إزعاج جدار التجويف، وكيا أي أوعية نازفة. باستخدام المنظار وعصا الطموح، تهدف هذه التقنية إلى تحقيق أقصى قدر من إخلاء الورم الدموي مع تقليل الأضرار الجانبية للدماغ المحيط. وتشمل مزايا تقنية SCUBA استخدام غمد بالمنظار منخفض الأضواء يقلل من اضطراب الدماغ وتحسين التصور مع تجويف مملوء بالسوائل بدلا من تجويف مملوء بالهواء.
Introduction
نزيف داخل الدماغ هو نزيف يحدث في الدماغ parenchyma وهو النوع الفرعي الأكثر تدميرا من السكتة الدماغية من حيث الوفياتوالعجز. يبلغ معدل الإصابة ب ICH في جميع أنحاء العالم حوالي 24.6 لكل 100,000 شخص ، مع 40,000 إلى 67,000 حالة تحدث كل عام في الولايات المتحدة1,2. النزيف داخل المخ هو حالة طبية طارئة تتطلب التشخيص والإدارة السريعة. تاريخيا، كانت النتائج قاتمة، حيث كانت معدلات الوفيات 40٪ في شهر واحد، و51-54٪ في سنة واحدة، و71٪ في 5 سنوات3و4و5و6. والسبب الرئيسي لمثل هذا التكهن الضعيف هو أنه لا توجد علاجات قائمة على الأدلة لعملية المرض هذه. التجارب السريرية السابقة (STICH الأول والثاني) لم تظهر تحسن نتائج الجراحة مقارنة بالإدارة الطبيةالمحافظة 7،8. الفرضية المقترحة لفشل استئصال القحف هي أن أي فائدة يتم الحصول عليها من إخلاء الجلطة تفوقها صدمة الدماغ الواسعة النطاق الناجمة عن الطبيعة الغازية للإجراء. ونتيجة لذلك، تم في العقد الماضي تطوير عدد من التقنيات طفيفة التوغل في محاولة لحل هذه المشكلة، ولكل منها مزايا وعيوب. يمكن تجميع التقنيات إلى فئتين: الطموح المجسم مع انحلال الجلطات والإخلاء النشط. الأول ينطوي على استقرصنة الجلطة من خلال ثقب التجشؤ ، وإدارة عامل تجلط الدم ، واستنزاف الجلطة المتبقية من خلال القسطرة على مدى عدة أيام. ويجري حاليا اختبار هذه التقنية في التجارب السريرية MISTIE ويستخدم من قبل الأطباء في الصين مع إبرة YL-1 craniopuncture9،10. الإخلاء النشط، من ناحية أخرى، ينطوي على استنشق الجلطة بأكملها في إجراء واحد دون الحاجة إلى قسطرة استنزاف.
ويجري أيضا عدد من التجارب السريرية لهذه التقنية، بما في ذلك ENRICH، الذي يستخدم نظام نيكو BrainPath للإجلاء عبر الكبريت بمساعدة إندوبورت؛ محاكمة INVEST11، وهي دراسة جدوى ذراع واحدة باستخدام أنظمة Penumbra Apollo أو Artemis للإخلاء بالمنظار ؛ ومحاكمة MIND، وهي تجربة سريرية عشوائية متعددة المراكز تقيم الإخلاء بالمنظار باستخدام جهاز أرتميس. الإخلاء بالمنظار هو تقنية واعدة لأنه يحتوي على أدنى قناة عمل ملف شخصي لتقليل صدمة الدماغ12. هذه الورقة تحدد تقنية محددة بالمنظار توصف بأنها مجسمة ICH تحت الماء الدم الطموح (SCUBA)13. تركز المرحلة الأولى على إزالة الورم الدموي باستخدام الطموح الأقصى أثناء العمل في نهاية الغمد. وتستخدم المرحلة الثانية معدل ري مرتفع لتنشق الجلطات المتبقية وكيا أي أوعية نزيف بطريقة مستهدفة للغاية.
هناك ثلاثة أجهزة تستخدم في إجراء SCUBA: غمد (6.33 ملم)، والمنظار، ونظام الطموح. يتكون نظام الطموح من عصا جراحية (2.6 مم) مصممة لتناسب داخل قناة العمل من المنظار ، والتي يتم إدخالها في الغمد. العصا قادرة على الطموح ، ومع الضغط على زر على المقبض ، morcellation. مكون morcellation للجهاز هو بايدن الغزل في غيض من أنبوب الشفط الذي يدور عند التنشيط. يتم تنشيط الشفط عن طريق تغطية الثقب في الإبهام على المقبض ، ويتم تنشيط بايدنت عن طريق الضغط بقوة على الزر. تنشيط الشفط في هذا الصدد يشبه أدوات الشفط الجراحية العصبية الشائعة.
Protocol
وقبل تنفيذ هذا البروتوكول، تم الحصول على الموافقة المؤسسية المطلوبة وموافقة المريض. تمت الموافقة على جميع الإجراءات من قبل مستشفى جبل سيناء.
1. معايير الاشتمال
- تشمل المرضى الذين يستوفون جميع المعايير التالية: العمر > 18 سنة، خط الأساس تعديل مقياس رانكين (mRS) < 4، وتقديم مقياس غيبوبة غلاسكو (GCS) > 4، وتقديم مقياس السكتة الدماغية NIH (NIHSS) ≥ 6، ظهور الأعراض < 24 ساعة قبل التصوير المقطعي الأولي (يمكن إجراء الإخلاء غير القانوني طفيفة التوغل في غضون 72 ساعة من ictus)، موقع فوق التوتورية من ICH, ICH حجم > 20 سم3, الاستقرار في حجم ICH تقاس على اثنين من الأشعة المقطعية 6 ساعات عن بعضها البعض, ضغط الدم الانقباضي التي تسيطر عليها إلى < 160 مم زئبق لمدة 6 ساعات على الأقل قبل الجراحة.
2. معايير الاستبعاد
- استبعاد المرضى الذين يستوفون واحدا أو أكثر من المعايير التالية: التصوير المقطعي يظهر نزيفا متوسعا؛ بقعة علامة على التصوير CTA; الآفة الكامنة وغير المضمونة(على سبيل المثال ، تشوه الشريان الوريدي ، تمدد الأوعية الدموية ، الورم) ؛ التحويل النزفي للسكتة الدماغية الحادة. موقع infratentorial من ICH; نزيف كبير داخل البطين يتطلب العلاج نتيجة لتأثير كتلة أو التحول; تمديد نزيف في الدماغ المتوسط; الشرط المطلق لتخثر طويل الأجل; اعتلال التخثر; عدد الصفائح الدموية < 100،000 خلية / مم3؛ > INR 1.4؛ ارتفاع تنشيط الوقت الجلطة الجزئية (aPTT); تقديم GCS < 4, مخاطر عالية للسكتة الدماغية; الحاجة الناشئة لتخفيف الضغط الجراحي. عدم القدرة على إعطاء الموافقة على الإجراء؛ حامل أو مرضعة أو تعرض اختبار حمل إيجابي؛ دليل على العدوى النشطة؛ أو أي مرض أو حالة مرضية من المتوقع أن تعرض للخطر البقاء على قيد الحياة.
3. تحديد المواقع والتخطيط
- إعطاء التخدير العام للمريض باستخدام التقنيات القياسية.
- الحفاظ على الظروف العقيمة طوال العملية برمتها عن طريق إعداد الجلد بشكل معقم واللف في المنطقة الجراحية.
- تخطيط مسار الإخلاء باستخدام التصوير الحجمي قبل الجراحة لرسم خط على طول المحور الطويل للورم الدموي إلى السطح الخارجي للجمجمة ، بحيث يجلس طرف الغمد من 1 إلى 2 سم من الطرف البعيدة للورم الدموي.
ملاحظة: من الأمور المهمة التي يجب وضعها في الاعتبار عند التخطيط للمسار تقليل اضطراب أنسجة الدماغ (خاصة الهياكل البليغة) وتجنب أي توسع الأوعية الدموية المرئية على التصوير غير الغازية. يتم تنفيذ تخطيط المسار على برامج الملاحة المجسمة ، والتي تختلف حسب المؤسسة. مقارنة بين أنظمة الملاحة المستخدمة عادة في إخلاء ICH متاحة في الأدبيات الطبية14. - ضع المريض في الوضع التشريحي الصحيح اعتمادا على موقع الورم الدموي.
ملاحظة: يتم تنفيذ معظم الحالات (80٪) سوبين، ويتم تنفيذ أقلية عرضة (15٪) أو سوبين مع تحول الرأس (5٪).
4. الافتتاح
- قم بعمل شق خطي أفقي بطول 2 سم على طول الجلد داخل تجعد الجلد الطبيعي.
- افتح الجمجمة بججر قحف قطره من 1 إلى 1.2 سم باستخدام مثقاب عالي السرعة مع نتوء قطع 5 ملم. محاولة لمحاذاة استئصال الجمجمة مع المحور الطويل للورم الدموي، ولكن تجنب هياكل خط الوسط وأقاليم الدماغ بليغة.
ملاحظة: يكون ثقب أكبر من اللازم، خاصة إذا كان العيب على الجبهة. - إذا لم يكن المسار عموديا تماما على الجمجمة ، فاحفر أسطوانة في العظام على طول المسار المخطط لضمان التنقل الأمثل للغماد والمنظار داخل استئصال الجمجمة ، ولكن كن على علم بأن التقاطع مع الدرة لن يكون عموديا.
- استخدام الشمع العظام، رغوة هلام في الثرومبين، والكي ثنائي القطب لتحقيق hemostasis.
- تصور الورم الدموي الكامن باستخدام الموجات فوق الصوتية لتأكيد حجمه وموقعه.
ملاحظة: جودة الموجات فوق الصوتية هي الأعلى باستخدام محول ثقب البور في حقل رطب قبل استئصال الدروتومي. - فتح دورا بطريقة الصليبية وكى أوراق دورال إلى داخل ملليمتر من حافة العظام.
ملاحظة: تجنب الأوردة الكبيرة أو الشرايين. - Incise بيا ماتر 1 سم مع شفرة # 11 قبل الكي. إذا كان الحصول على خزعة الدماغ، وهذا هو الوقت المثالي. استخدام ملقط الورم أو نهاية الكأس من أداة بنفيلد 1. تجنب الكي حتى يتم الحصول على الخزعة.
- كي شق الظن والقشرة الكامنة مع الكي ثنائي القطب.
5. المرحلة الأولى الإخلاء
- أدخل غمد مقدم على طول المسار المخطط له مع نمط الملاحة المتمركزة داخل غمد. stylet يوفر ردود فعل حية على موقع تلميح.
ملاحظة: نظرا لصغر حجم استئصال الجمجمة 1 سم، غالبا ما يكون نهج "عبر sulcal" غير ممكن؛ لذلك ، يتم قطع pia وإدخالها في مساحة غير وعائية أسفل استئصال الجمجمة مباشرة. - إذا كانت الجلطة ليفية بشكل خاص وواجهت مقاومة ، قم بإجراء تعديل طفيف على الغمد للوصول إلى النقطة المستهدفة.
- إزالة مقدم والملاحة التحقيق بمجرد الوصول إلى نقطة الهدف، 1-2 سم من نهاية البعيدة من ورم دموي.
ملاحظة: يفضل بعض المشغلين استخدام التنقل المجسم المسجل في المنظار بدلا من مقدم الغمد للتنقل المستمر. - لاحظ موضع الغمد عن طريق وضع علامة عليه على مستوى الجلد.
ملاحظة: إذا كان الضغط داخل الورم الدموي مرتفعا، فقد يتدفق السائل من الغمد خلال هذه الخطوة. - قم بإعداد المنظار من خلال تنشيط الإعدادات المفضلة بما في ذلك توازن اللون الأبيض والسطوع والفلتر وشدة الضوء.
- قم بتوصيل أنابيب الري من كيس ملحي 2 لتر على ارتفاع الكتف إلى ميناء العمل الأيسر ، وحدد معدل التدفق إلى حوالي 25٪ على المنظار. افتح المنفذ الأيمن للمنظار على طول الطريق، مما يسمح بالخروج من سائل الري.
- أدخل المنظار في الغمد. إدراج عصا داخل قناة العمل من المنظار وعقد عصا مع اليد المهيمنة.
ملاحظة: لهذه المرحلة من الإجراء، والحفاظ على المنظار وعصا في نهاية غمد، ما يقرب من 0.5 إلى 2 سم من نهاية الغمد. - استخدم إصبع المؤشر لحاجز المسافة بين المنظار ومقبض العصا للحفاظ على الوعي المستمر بمكان طرف الجهاز داخل الغمد.
- تعيين قوة الشفط لنظام الطموح إلى 100٪ وتعيين معدل تدفق الري إلى منخفض (~ 25٪).
- يستنشق أي ورم دموي سائل يقدم نفسه في نهاية الغمد مع الحفاظ على العصا داخل النبتة 1 سم من الغمد.
ملاحظة: كما يستنشق ورم دموي، سوف ينهار تجويف الداخل بسبب انخفاض تأثير الكتلة. يحافظ الري المستمر على هيكل التجويف خلال المرحلة الثانية من الإخلاء. - إذا واجهت جلطة صلبة لا تطبخ مع شفط وحدها، وتنشيط بايدنت داخل عصا لهضم الجلطة.
- إذا كانت قطعة من الجلطة كبيرة جدا أو ليفية للشفط وتلتزم بطرف العصا ، اسحب المنظار والعصا بالكامل مع الجلطة ، مع الحرص على عدم طرد الجلطة من العصا.
ملاحظة: وهذا ما يسمى ADAPT (A الطموح المباشر أول تمرير تقنية) تقنية, الرجوع إلى ممارسة إزالة الجلطات داخل الأوعية الدموية أثناء استئصال الجلطات لالسكتة الدماغيةالحادة 15. - إذا كانت قطعة الجلطة كبيرة بشكل خاص مع كبسولة ليفية والتقنيتين السابقتين لا تعمل ، فاستخدم قناة عمل المنظار كشفط إضافي.
- ولتحقيق ذلك، قم بإرفاق شفط جراحي تقليدي بمنفذ المنظار الثاني (عادة مسار تدفق الري) مع إغلاق الصمام ولكن جاهز للتنشيط. رسم قطعة كبيرة من جلطة في نهاية غمد باستخدام عصا. أغلق منفذ تدفق الري وافتح منفذ التدفق الخارجي لتنشيط الشفط الجراحي الأقصى. الجلطة عالقة الآن على طرف العصا والمنظار وغمد. إزالة العصا، والمنظار، غمد، وتجلط معا.
ملاحظة: هذا يسمى تقنية ADAPT مزدوجة.
- ولتحقيق ذلك، قم بإرفاق شفط جراحي تقليدي بمنفذ المنظار الثاني (عادة مسار تدفق الري) مع إغلاق الصمام ولكن جاهز للتنشيط. رسم قطعة كبيرة من جلطة في نهاية غمد باستخدام عصا. أغلق منفذ تدفق الري وافتح منفذ التدفق الخارجي لتنشيط الشفط الجراحي الأقصى. الجلطة عالقة الآن على طرف العصا والمنظار وغمد. إزالة العصا، والمنظار، غمد، وتجلط معا.
- إذا كان الجلطة تحتوي على كبسولة ليفية ويصعب فصلها عن أنسجة الدماغ ، فاستخدم طرف الغمد كتشريح حاد.
ملاحظة: وهذا ما يسمى تقنية تشريح غمد. - بعد القرصنة، واستكشاف تجويف في نفس العمق عن طريق التمحور بلطف غمد أفقيا حتى لا يبقى جلطة المتبقية في هذا العمق.
- سحب غمد 1 سم وتكرار خطوات الطموح من المرحلة 1 حتى غمد يصل إلى الجدار القريب من تجويف.
6. المرحلة 2 الإخلاء
- خفض شفط العصا إلى 25٪ وزيادة الري إلى 100٪ لتحسين الرؤية في التجويف. استكشف الورم الدموي المتبقي وحدد الشرايين النازفة.
ملاحظة: خلال هذه المرحلة، من المهم تقليل قوى الشفط على أنسجة الدماغ الإيجازية. - يستنشق أي ورم دموي متبقي بطريقة مستهدفة مع قوة طموح منخفضة ، مع الحرص على عدم الإضرار بما يحيط بمسألة الدماغ التي يمكن أن تسبب نزيفا إضافيا أو تسبب صدمة لجدار التجويف.
ملاحظة: قد تتداخل منتجات الدم في البداية مع التصور الأمثل ولكن سوف مسح تجويف مع المريض، والري المستمر. إذا لم يكن التجويف واضحا، فحدد الأوعية النازفة وكاويها. - مراقبة أي أوعية نزيف ومعالجتها وفقا لذلك مع الخطوات التالية:
- إذا كانت الأوعية الصغيرة النازفة صعبة التصور ، فاوجه تدفقا ثابتا للري نحو السفينة عن طريق التحليق مباشرة فوق موقع النزيف مع الغمد وسحب النطاق مرة أخرى من الطرف. بمجرد تصور السفينة بشكل أفضل ، قم بكي السفينة.
ملاحظة: وهذا ما يسمى تقنية تحوم غمد. - ري التجويف حتى يتحقق hemostasis
- ممارسة الضغط باستخدام نهاية الغمد إذا الري النقي لا يعمل.
- استخدام الكي ثنائي القطب إذا لم تنجح الطريقتان السابقتان.
- يستنشق أي ورم دموي متبقي على طول الجانبين أو في شقوق التجويف.
ملاحظة: تصبح هذه الخطوة أسهل بمجرد معالجة الأوعية النازفة، مما يسمح بالتصور الواضح.
- إذا كانت الأوعية الصغيرة النازفة صعبة التصور ، فاوجه تدفقا ثابتا للري نحو السفينة عن طريق التحليق مباشرة فوق موقع النزيف مع الغمد وسحب النطاق مرة أخرى من الطرف. بمجرد تصور السفينة بشكل أفضل ، قم بكي السفينة.
- تأكد من تطهير التجويف من جميع الأورام الدموية المرئية والأوعية النازفة.
ملاحظة: إذا كان هناك طبقة رقيقة من جلطة جديدة من النزيف أثناء العملية الجراحية، حذار من التسبب في مزيد من النزيف في الطموح محاولة من هذا الطلاء رقيقة من الدم الطازج. يستنشق بلطف أو ترك الدم الطازج في مكانه. التمييز بين الجلطات من جدار التجويف هو تحد كبير في الإجراء.
7. التقييم والإغلاق
- سحب المنظار وغمد ببطء، مع المنظار في غيض من غمد لفحص جدران المسالك عند الخروج لرصد نزيف إضافي.
ملاحظة: دعا بعض المشغلين إلى غرس الثرومبين في التجويف في هذه المرحلة، إما عن طريق إضافة الثرومبين مباشرة إلى سائل الري أو عن طريق حقن الجيلاتين الممزوج بالثرومبين من خلال المنظار. هذا هو خيار معقول، ولكن حقن الجيلاتين مختلطة مع الثرومبين سيجعل التصوير بالموجات فوق الصوتية المستحيل. - استخدم الموجات فوق الصوتية لثقب التجشؤ لتقييم الورم الدموي المتبقي أو النزيف النشط.
ملاحظة: الموجات فوق الصوتية مفيدة لتسوية الشك حول أي مناطق مشكوك فيها وكذلك الكشف عن أي مناطق واسعة من ورم دموي المتبقية التي قد غاب تحت التصور المباشر. - إجراء فحص Dyna-CT أثناء العملية إذا كان متاحا لتقييم درجة الإخلاء.
ملاحظة: الهدف من الإجراء هو الحصول على إخلاء 80٪ على الأقل. إذا كان هناك أكثر من 20٪ من الورم الدموي المتبقي، أعد تشغيل المرحلة 2 من الإخلاء قبل الشروع في الخطوات التالية. - تطبيق رغوة هلام الهيموستاتيكي في ثقب التجشؤ على سطح الدماغ.
- قم بتغطية استئصال القحف باستخدام لوحة التيتانيوم وتأمينه باستخدام مسامير التيتانيوم.
- أغلق الطبقات الغالية وتحت الجلد باستخدام 3-0 بوليجالاتين 910 خياطة.
- أغلق الجلد باستخدام 4-0 poliglycaprone 25 غرز تحت الجلد، تليها شرائط الشريط الجراحي إغلاق الجلد.
Representative Results
وقد وصفت تقنية الإجلاء SCUBA في 47 مريضا يخضعون لإخلاء غير ي بالمنظار بين ديسمبر 2015 وسبتمبر 2017. تم الإبلاغ عن متوسط حجم ICH قبل العملية على أنه 42.6 سم3 (الانحراف المعياري = 29.7 سم3؛ متوسط حجم ICH بعد العملية = 4.2 سم3، SD 6.6 سم3)، مما أدى إلى متوسط معدل إخلاء 88.2٪ (SD 20.8٪) (الجدول 1). يظهر مثال على الأشعة المقطعية قبل العملية وما بعد العملية في الشكل 1. وفي 23 حالة (48.9 في المائة)، اكتشفت أوعية نزيف نشطة، وفي 12 حالة (52.2 في المائة) من هذه الحالات، انبعث النزيف من أكثر من وعاء واحد(الجدول 2). وعالج النزيف باستخدام الري وحده في 5 حالات (10.6 في المائة) والكهربائية في 18 حالة (38.3 في المائة)(الجدول 2). تم عزل النزيف بعد العملية الجراحية إلى حالة واحدة فقط (2.1٪) أظهر فيها الرأس الروتيني CT الذي تم إجراؤه في اليوم الأول بعد الجراحة أن تجويف الإخلاء قد أعيد تعبئته بنزيف يبدو أنه ينشأ من وعاء غالي سطحي ينزف في مسار الوصول والتجويف(الجدول 2). ولم يسوء فحص هذا المريض، ولم يكن بحاجة إلى جراحة إضافية.
الشكل 1: الأشعة المقطعية. (أ) صورة الرأس CT قبل العملية يوضح نزيف كبير العقد القاعدية اليمنى. (ب)صورة رأس CT التي أجريت في اليوم التالي للعمليات الجراحية 1 يوضح الإخلاء شبه الكامل للورم الدموي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
| متغير | دني | الانحراف المعياري |
| حجم ما قبل الجراحة | 42.6 | 29.7 |
| حجم ما بعد الجراحة | 4.2 | 6.6 |
| نسبة الإخلاء | 88.2% | 20.8% |
الجدول 1: تفاصيل الإجلاء. 11 - أحجام التراث الثقافي غير المادي ومعدلات الإجلاء لإجراء عملية سكوبا.
| متغير | رقم | المائه |
| مجموع المرضى | 47 | - |
| تم التعرف على النزيف النشط | 23 | 48.9% |
| سفن مفردة | 11 | 23.4% |
| سفن متعددة | 12 | 25.5% |
| سقي | 5 | 10.6% |
| الكتروكوي | 18 | 38.3% |
| نزيف ما بعد الجراحة | 1 | 2.1% |
الجدول 2: تفاصيل المنطوق. تفاصيل المنطوق (على وجه التحديد الأوعية النزيف) واجه خلال إجراء SCUBA.
Discussion
هناك العديد من أفضل الممارسات العملية للتعلم والتنفيذ أثناء الإخلاء بالمنظار ICH. أولا وقبل كل شيء، من المهم التقليل إلى أدنى حد من اضطراب أنسجة الدماغ كلما كان ذلك ممكنا. تحقيق هذا يبدأ مع تحسين المسار الجراحي بحيث غمد يجتاز أقصر مسار ممكن مع تجنب الهياكل بليغة. بالنسبة ل ICH فوق التورية ، تشمل الهياكل البليغة منطقة المحرك التكميلية ، والكورتيز الحركية والحسية الأولية ، والجيرويري الزاوي والزماني المتفوق ، والقشرة البصرية الأولية. بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن يتماشى المسار مع المحور الطولي للورم الدموي. فوائد هذه الاستراتيجية تشمل تعظيم التصور من تجويف, التقليل من قوة عزم الدوران على الدماغ المجاورة لمسار الوصول, زيادة احتمال أن تكون قادرة على عرض التطرف من تجويف, وخلق أقصر مسار ممكن للتجلط, وبالتالي تقليل صدمة الدماغ.
بالإضافة إلى تقليل اضطراب أنسجة الدماغ، من المهم أيضا تقليل تشويه تجويف الورم الدموي. الطموح في تجويف المغلقة يمكن أن تشوه مرونة المادة في الدماغ بقدر القوى الضاغطة مع الضرر على قدم المساواة. لتجنب هذا، يجب أن تكون قوة الشفط في الحد الأدنى من المستوى الممكن اللازم لطموح تجلط الدم الفعال. هذا مهم بشكل خاص إذا تم تقديم طرف العصا إلى ما وراء طرف الغمد. المرة الوحيدة التي يجب أن تكون فيها قوة الشفط عالية هي خلال المرحلة 1 ، عندما يكون الطرف على اتصال مباشر مع الجلطة. يجب أن تنخفض قوة الشفط مع تقدم الإجراء.
وقد تم الإبلاغ عن نتائج غير مواتية عندما الري خلال عملية الإجلاء داخل البطينين ورم دموي بالمنظار يؤدي إلى زيادة الضغط داخل الجمجمة16. يتجنب إجراء SCUBA ذلك عن طريق إخلاء الورم الدموي في المرحلة 1 ، مما يقلل الضغط داخل التجويف ، ثم الري في المرحلة 2. في المرحلة 2 ، يحتوي المنظار على منفذ وصول ثان يسمح بتدفق الري إلى الخارج ، وبالتالي تجنب الإفراط في تثبيط تجويف الورم الدموي والضغط المرتفع داخل الكافيتاري. بالإضافة إلى ذلك ، لا يشكل الغمد والمسالك ختما محكما ويتم فقدان سائل الري حول الغمد.
تحقيق وصيانة داء الهموستاسي خلال المرحلة 2 هو شرط حاسم لنجاح عملية الإجلاء تحت الماء. من المهم مراقبة كل جدار من جدران التجويف بدقة للأوعية النازفة ومعالجتها وفقا لذلك بالري المستمر أو الكي ثنائي القطب. تحقيق hemostasis الكمال يضمن أن هناك الحد الأدنى من خطر إعادة النزيف بعد العملية الجراحية.
منذ واضحة، والتصور المباشر للورم الدموي المتبقية داخل تجويف قد لا يكون ممكنا دائما أثناء الإجراء، بل هو أفضل ممارسة للتحقق من الإجلاء مع التصوير أثناء العملية الجراحية بعد المرحلة 2. كانت هناك عدة حالات التي تشير إلى الفحص بالمنظار المباشر أن تجويف كان واضحا ولكن تم الكشف عن ورم دموي المتبقية إما على الموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة أو DYNA CT، مما أدى إلى تمرير آخر مع غمد في تجويف وإجلاء ورم دموي إضافية.
في هذه المرحلة المبكرة من تطوير هذا الإجراء، هناك أدلة قوية بما يكفي لاقتراح ما ينبغي أن يكون الحد الأدنى لنسبة الإجلاء من حجم الجلطة المتبقية. على الرغم من عدم وجود دراسات حاليا تقييم النتائج بالنسبة المئوية لإخلاء الإجراء بالمنظار، نماذج الحيوانات ومحاكمة MISTIE تشير إلى أنيفضل زيادةالإجلاء 9 . في الفئران الناجمة عن ICH ، كان للجزيئات في الدم مثل الحديد تأثير سام على أنسجة الدماغ المحيطة ، في حين خفضت chelators الحديد الضرر17. وجدت تجربة MISTIE II أن حجم الوذمة المحيطة بالهيماتومال كان أصغر عندما تجاوزت نسبة الإخلاء 65٪، أكبر عندما تراوحت نسبة الإخلاء من 20-65٪، والأكبر عندما كانت نسبة الإخلاء أقل من 20٪18. وتشير هذه البيانات أيضا إلى أن النتيجة قد تتحسن مع ارتفاع نسبة الإجلاء، ولكن الدراسة لم تكن مدعومة بتقييم هذه الميزة. قد تسلط تجارب MISTIE المرحلة الثالثة والإثراء والاستثمار و/ أو MIND الضوء على هذه المسألة.
وأحد المجالات التي لا يزال يتعين حلها هو الإطار الزمني للإجراء. تدعو العديد من البروتوكولات إلى الإخلاء في غضون 72 ساعة وبعد فحص الاستقرار لمدة 6 ساعات لضمان استقرار الورم الدموي. العديد من الأطباء اختيار هذا المسار من العمل، كما ذكرت دراسة صغيرة من عام 2004 مضاعفات، إعادة النزيف، والنتائج السيئة في سلسلة صغيرة من المرضى الذين خضعوا لاستئصال القحف لعملية جراحية في وقت مبكر جدا19. وقد أبلغت دراسات أكثر حداثة على الإخلاء بالمنظار طفيفة التوغل نتائج جيدة مع الإجلاء المبكر جدا20,21. تشير المخطوطات التي تبلغ عن الإخلاء بالمنظار إلى أن النزيف يمكن تحديده والتحكم فيه في عمليات الإجلاء المبكرة للغاية. يتطلب بروتوكول دراسة ENRICH الإخلاء في غضون 24 ساعة من ictus ولا ينص على مسح الاستقرار. قد تكون الجراحة المبكرة خيارا في المستقبل ، ولكن من الضروري إجراء دراسات إضافية لتقييم مخاطر وفوائد الإخلاء المبكر للغاية.
إجراء SCUBA هو تقنية إخلاء نزيف داخل المخ طفيفة التوغل تنطوي على المنظار باستخدام نظام الطموح. وتشير الأدلة الأولية إلى أن تقنية الغوص يمكن أن تؤدي بأمان وموثوقية إلى ارتفاع نسبة الإجلاء. ومن الضروري إجراء مزيد من الدراسات لتقييم أثر هذا الإجراء على النتائج الوظيفية.
Disclosures
تلقى كريستوفر كيلنر منحة تعليمية من Penumbra لدورة CME لتعليم الإخلاء النزفي داخل الدماغ بالمنظار. J Mocco هو باحث رئيسي مشارك في محاكمة INVEST ، وهي دراسة جدوى لتقييم الإخلاء النزفي تحت المنظار طفيف التوغل داخل الدماغ بتمويل من Penumbra. J Mocco هو مستثمر ومستشار لعلاجات الارتداد.
Acknowledgments
وقد دعم هذا البحث جزئيا منحة من أرمينيو ولوسينا فراغا ومنحة من السيد والسيدة دوركوفيتش.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Artemis Device 2.8mm | Penumbra Inc. | AP28 | Cannula Outer Diameter: 2.8mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft; The Food and Drug Administration (FDA) approved the Apollo System in 2014 for use in intraventricular hemorrhage (IVH) evacuation but its indication now includes ICH and the Artemis System was approved for the same IVH and ICH evacuation in 2017. |
| Artemis Device 2.1mm | Penumbra Inc. | AP21 | Cannula Outer Diameter: 2.1mm. Cannula Length: 26cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft |
| Artemis Device 1.5mm | Penumbra Inc. | AP15 | Cannula Outer Diameter: 1.5mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft |
| MAX Canister | Penumbra Inc. | APCAN2 | |
| Pump MAX 110V | Penumbra Inc. | PMX110 | |
| 19-French Sheath | Aesculap USA | FH604SU | Outer Diameter: 6.33mm |
| Storz Lotta 3-port Endoscope | Karl Stortz | 28164 LA / 28164 LS | Outer Diameter: 6.1mm. Two ports for irrigation/suction (1.6mm). One working channel (2.9mm) |
| Medtronic AxiEM | Medtronic | UC201403939 | An advantage of the Medtronic AxiEM system is it does not require pinning or line-of-site navigation. |
| High-speed drill with 5-mm cutting burr | Medtronic | 9BA60 | |
| Bone Wax | Ethicon | W31 | |
| Hemostatic Gel Foam with Thrombin | J&J Healthcare | 2994 | |
| Bipolar Cautery | State of the Art | 401102 | |
| Aloka burr hole ultrasound transducer | Aloka | UST-52114P | |
| 11-blade | Bard Parker | 372611 | |
| Penfield 1 instrument | Sklar Corp | 47-2255 | |
| AxiEM stylet | Medtronic | 9735428 | |
| Titanium plate | Depuy Synthes | 04503023/04503024 | |
| Titanium screws | Depuy Synthes | 0450310301/0450310401 | |
| DYNA CT on the Artis Q | Siemens Healthineers | A91AX-01343-33C1-7600 | |
| 3-0 Vicryl sutures | Ethicon | J416 | |
| 4-0 monocryl subcuticular stitches | Ethicon | Y426 | |
| Steri-Strips | 3M | R1547 |
References
- van Asch, C. J. J., Luitse, M. J. A., Rinkel, G. J. E., vander Tweel, I., Algra, A., Klijn, C. J. M. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurology. 9 (2), 167-176 (2010).
- Qureshi, A. I., Mendelow, A. D., Hanley, D. F. Intracerebral haemorrhage. Lancet. 373 (9675), 1632-1644 (2009).
- Aguilar, M. I., Freeman, W. D. Spontaneous intracerebral hemorrhage. Seminars in Neurology. 30 (5), 555-564 (2010).
- Broderick, J., et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 116 (16), 391-413 (2007).
- Caceres, J. A., Goldstein, J. N. Intracranial hemorrhage. Emergency Medicine Clinics of North America. 30 (3), 771-794 (2012).
- Poon, M. T. C., Fonville, A. F., Al-Shahi Salman, R. Long-term prognosis after intracerebral haemorrhage: systematic review and meta-analysis. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 85 (6), 660-667 (2014).
- Mendelow, A. D., Gregson, B. A., Rowan, E. N., Murray, G. D., Gholkar, A., Mitchell, P. M. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet. 382 (9890), 397-408 (2013).
- Mendelow, A. D., et al. Early surgery versus. initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet Neurology. 365 (9457), 387-397 (2005).
- Hanley, D. F., et al. Safety and efficacy of minimally invasive surgery plus alteplase in intracerebral haemorrhage evacuation (MISTIE): a randomised, controlled, open-label, phase 2 trial. Lancet Neurology. 15 (12), 1228-1237 (2016).
- Wang, W. -Z., et al. Minimally invasive craniopuncture therapy vs. conservative treatment for spontaneous intracerebral hemorrhage: results from a randomized clinical trial in China. International Journal of Stroke. 4 (1), 11-16 (2009).
- Fiorella, D., Arthur, A. S., Mocco, J. D. The INVEST Trial: A Randomized, Controlled Trial to Investigate the Safety and Efficacy of Image-Guided Minimally Invasive Endoscopic Surgery With Apollo vs .... Neurosurgery. , (2016).
- Fiorella, D., Arthur, A., Bain, M., Mocco, J. Minimally Invasive Surgery for Intracerebral and Intraventricular Hemorrhage: Rationale, Review of Existing Data and Emerging Technologies. Stroke. 47 (5), 1399-1406 (2016).
- Kellner, C. P., et al. The Stereotactic Intracerebral Hemorrhage Underwater Blood Aspiration (SCUBA) technique for minimally invasive endoscopic intracerebral hemorrhage evacuation. Journal of NeuroInterventional Surgery. , (2018).
- Chartrain, A. G., et al. A review and comparison of three neuronavigation systems for minimally invasive intracerebral hemorrhage evacuation. Journal of NeuroInterventional Surgery. , (2017).
- Turk, A. S., et al. ADAPT FAST study: a direct aspiration first pass technique for acute stroke thrombectomy. Journal of NeuroInterventional Surgery. 6 (4), 260-264 (2014).
- Trnovec, S., Halatsch, M. -E., Putz, M., Behnke-Mursch, J., Mursch, K. Irrigation can cause prolonged intracranial pressure elevations during endoscopic treatment of intraventricular haematomas. British Journal of Neurosurgery. 26 (2), 247-251 (2012).
- Wu, H., Wu, T., Xu, X., Wang, J., Wang, J. Iron toxicity in mice with collagenase-induced intracerebral hemorrhage. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. 31 (5), 1243-1250 (2011).
- Mould, W. A., et al. Minimally invasive surgery plus recombinant tissue-type plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation decreases perihematomal edema. Stroke. 44 (3), 627-634 (2013).
- Morgenstern, L. B., Demchuk, A. M., Kim, D. H., Frankowski, R. F., Grotta, J. C. Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage. Neurology. 56 (10), 1294-1299 (2001).
- Nishihara, T., et al. Newly developed endoscopic instruments for the removal of intracerebral hematoma. Neurocritical Care. 2 (1), 67-74 (2005).
- Nagasaka, T., Inao, S., Ikeda, H., Tsugeno, M., Okamoto, T. Inflation-deflation method for endoscopic evacuation of intracerebral haematoma. Acta Neurochirurgica. 150 (7), 685-690 (2008).
