Summary
Dette papir beskriver den kirurgiske protokol for minimalt invasive endoskopiske intracerebral blødning evakuering ved hjælp af SCUBA teknik.
Abstract
Intracerebral blødning (ICH) er en undertype af slagtilfælde med høj dødelighed og dårlige funktionelle resultater, hovedsagelig fordi der ikke er nogen evidensbaserede behandlingsmuligheder for denne ødelæggende sygdomsproces. I det seneste årti er der opstået en række minimalt invasive operationer for at løse dette problem, hvoraf den ene er endoskopisk evakuering. Stereotaktisk ICH Underwater Blood Aspiration (SCUBA) er en ny endoskopisk evakueringsteknik udført i et væskefyldt hulrum ved hjælp af et aspirationssystem for at give en ekstra grad af frihed under proceduren. SCUBA-proceduren anvender en sugeanordning, endoskop og kappe og er opdelt i to faser. Den første fase indebærer maksimal aspiration og minimal kunstvanding for at mindske blodpropper byrde. Den anden fase indebærer øget kunstvanding for synlighed, faldende aspiration styrke for målrettet aspiration uden at forstyrre hulrumsvæggen, og cauterizing eventuelle blødende fartøjer. Ved hjælp af endoskop og aspiration wand, denne teknik har til formål at maksimere hæmatom evakuering samtidig minimere følgeskader på den omgivende hjerne. Fordelene ved SCUBA-teknikken omfatter brugen af en lavprofil endoskopisk kappe, der minimerer hjerneforstyrrelser og forbedret visualisering med et væskefyldt hulrum snarere end et luftfyldt hulrum.
Introduction
Intracerebral blødning er en blødning, der opstår i hjernen parenkym og er den mest ødelæggende undertype af slagtilfælde med hensyn til dødelighed og handicap. Den globale forekomst af ICH er ca. 24,6 pr. 100.000 individer, med 40.000 til 67.000 tilfælde hvert år i USA1,2. Intracerebral blødning er en medicinsk nødsituation, der kræver hurtig diagnose og ledelse. Historisk set har resultaterne været dystre, med dødelighed på 40% ved 1 måned, 51-54% på 1 år, og 71% på 5 år3,4,5,6. En væsentlig årsag til en så dårlig prognose er, at der ikke er nogen evidensbaserede behandlinger for denne sygdomsproces. Tidligere kliniske forsøg (STICH I og II) viste ikke forbedrede resultater for kirurgi sammenlignet med konservativ medicinsk ledelse7,8. En foreslået hypotese for svigt af kraniotomier er, at enhver fordel ved at evakuere blodproppen opvejes af den omfattende hjernetraume påført af den invasive karakter af proceduren. Som følge heraf er der i det seneste årti blevet udviklet en række minimalt invasive teknikker til at forsøge at løse dette problem, hver med fordele og ulemper. Teknikkerne kan grupperes i to kategorier: stereotaktisk aspiration med trombolyse og aktiv evakuering. Førstnævnte indebærer aspirating blodproppen gennem en burr hul, administration af en trombolytisk agent, og dræne den resterende blodprop gennem et kateter i løbet af perioden på flere dage. Denne teknik er i øjeblikket ved at blive testet i MISTIE kliniske forsøg og bruges af klinikere i Kina med YL-1 craniopuncture nål9,10. Aktiv evakuering, på den anden side, indebærer at aspirere hele blodproppen i en enkelt procedure uden behov for et dræningkateter.
En række kliniske forsøg er også i gang for denne teknik, herunder ENRICH, som udnytter NICO BrainPath-systemet til endoportassisteret transsulfidevakuering; INVEST-forsøget11, som er en gennemførlighedsundersøgelse med én arm ved hjælp af Penumbra Apollo- eller Artemis-systemerne til endoskopisk evakuering og MIND-studiet, som er et multicenter randomiseret klinisk forsøg, der evaluerer endoskopisk evakuering ved hjælp af Artemis-enheden. Endoskopisk evakuering er en lovende teknik, fordi den har den laveste profil arbejdskanal til at minimere hjernetraume12. Dette papir skitserer en bestemt endoskopisk teknik beskrevet som stereotaktisk ICH Underwater Blood Aspiration (SCUBA)13. Den første fase fokuserer på debulking hæmatom ved hjælp af maksimal aspiration, mens du arbejder inden for slutningen af kappen. Den anden fase udnytter en høj vanding sats til at aspirere resterende blodpropper og ætse eventuelle blødende fartøjer i en meget målrettet måde.
Der er tre enheder, der anvendes i SCUBA-proceduren: en kappe (6,33 mm), endoskop og aspirationssystem. Aspirationssystemet består af en kirurgisk tryllestav (2,6 mm), der er designet til at passe ind i arbejdskanalen på et endoskop, som indsættes i kappen. Staven er i stand til aspiration og med et tryk på en knap på håndtaget, morcellation. Den morcellation komponent af enheden er en roterende bident på spidsen af sugerøret, der spinder ved aktivering. Sugning aktiveres ved at dække hullet ved tommelfingeren på håndtaget, og bidenten aktiveres ved at trykke fast på knappen. Sugeaktivering i denne henseende svarer til almindelige neurokirurgiske sugeinstrumenter.
Protocol
Før denne protokol blev den krævede institutionelle godkendelse og patientens samtykke opnået. Alle procedurer blev godkendt af Mount Sinai Hospital.
1. Inklusionskriterier
- Medtag patienter, der opfylder alle følgende kriterier: alder > 18 år gammel, baseline modificeret Rankin Scale (mRS) < 4, præsenterer Glasgow Coma Scale (GCS) > 4, præsentere NIH Stroke Scale (NIHSS) ≥ 6, symptom debut < 24 timer før indledende CT-scanning (minimalt invasiv ICH evakuering kan udføres inden for 72 timer efter ictus), supratentorial placering af ICH, ICH volumen > 20 cm3, stabilitet i ICH volumen målt på to CT-scanninger 6 timer fra hinanden, systolisk blodtryk kontrolleret til < 160 mmHg i mindst 6 timer før operationen.
2. Udelukkelseskriterier
- Ekskluder patienter, der opfylder et eller flere af følgende kriterier: CT-scanning viser voksende blødning; plettegn på CTA-billeddannelse underliggende, usikret læsion(f.eks. arteriovenøs misdannelse, aneurisme, tumor); hæmoragisk omdannelse af et akut iskæmisk slagtilfælde; infratentorial placering af ICH; stor intraventrikulær blødning, der kræver behandling som følge af masseeffekt eller skift forlængelse af blødning i midbrain; absolut krav om langsigtet antikoagulation koagulopati; blodpladetal < 100.000 celler/mm3; INR > 1.4; forhøjet aktiveret delvis tromboplastintid (aPTT); præsentation af GCS < 4, høj risiko for iskæmisk slagtilfælde det nye behov for kirurgisk dekompression; manglende evne til at give samtykke til proceduren er gravid, ammer eller viser en positiv graviditetstest; tegn på aktiv infektion eller enhver comorbid sygdom eller tilstand, der forventes at kompromittere overlevelsen.
3. Positionering og planlægning
- Administrere generel anæstesi til patienten ved hjælp af standard teknikker.
- Opretholde sterile forhold under hele proceduren ved sterilt at forberede huden og drapere det kirurgiske område.
- Planlæg evakueringens bane ved hjælp af præoperativ volumetrisk billeddannelse for at tegne en linje langs den lange akse af hæmatom til kraniets ydre overflade, så spidsen af kappen vil sidde 1 til 2 cm fra den distale ende af hæmatom.
BEMÆRK: Vigtige ting at huske på, når du planlægger banen, er at minimere forstyrrelser i hjernevæv (især veltalende strukturer) og undgå vaskulatur, der er synlige på ikke-invasiv billeddannelse. Baneplanlægning udføres på stereotaktisk navigationssoftware, som varierer fra institution til institution. En sammenligning af almindeligt anvendte navigationssystemer i ICH evakuering er tilgængelig i den medicinske litteratur14. - Placer patienten i den korrekte anatomiske position afhængigt af placeringen af hæmatom.
BEMÆRK: De fleste tilfælde (80%) udføres liggende, og et mindretal udføres tilbøjelige (15%) eller liggende med hovedet vendt (5%).
4. Åbning
- Lav et 2 cm lineært, vandret snit langs huden i en naturlig hudfold.
- Åbn kraniet med en 1- til 1,2 cm diameter craniectomy ved hjælp af en højhastighedsboremaskine med en 5 mm skærebør. Forsøg at tilpasse craniectomy med den lange akse af hæmatom, men undgå midterlinje strukturer og veltalende hjernen territorier.
BEMÆRK: En perforator er større end nødvendigt, især hvis defekten er på panden. - Hvis banen ikke er helt vinkelret på kraniet, bore en cylinder i knoglen langs den planlagte bane for at sikre optimal mobilitet af kappen og endoskopet inden for craniectomy, men vær opmærksom på, at skæringspunktet med duraen ikke vil være vinkelret.
- Brug knoglevoks, gel skum i thrombin, og bipolar cautery at opnå hæmostase.
- Visualiser det underliggende hæmatom ved hjælp af ultralyd for at bekræfte dets størrelse og position.
BEMÆRK: Ultralydskvaliteten er højest ved hjælp af burrhultransducer i et vådt felt før durotomi. - Åbn duraen på en korsfæstet måde og cauterize duralbladene inden for en millimeter af knoglekanten.
BEMÆRK: Undgå store vener eller arterier. - Incise pia mater 1 cm med en # 11 klinge før cauterizing. Hvis du får en hjernebiopsi, er dette det ideelle tidspunkt. Brug tumortrak eller kop slutningen af en Penfield 1 instrument. Undgå cautery, indtil biopsien er opnået.
- Cauterize pial snit og underliggende cortex med bipolar cautery.
5. Evakuering af fase 1
- Indsæt indføringsskeden langs den planlagte bane med en navigationsstil placeret i kappen. Stylet giver live feedback på placeringen af spidsen.
BEMÆRK: I betragtning af den lille størrelse af 1 cm craniectomy er en "transsulfisk" tilgang ofte ikke mulig; derfor er pia incised og indtastet i et ikke-vaskulært rum umiddelbart under craniectomy. - Hvis blodproppen er særlig fibrøst og modstand er stødt på, foretage en lille justering af kappen for at nå målet punkt.
- Fjern indførings- og navigationssonden, når målpunktet er nået, 1-2 cm fra den distale ende af hæmatom.
BEMÆRK: Nogle operatører foretrækker at bruge stereotaktisk navigation registreret til endoskopet i stedet for kappen introducer til kontinuerlig navigation. - Bemærk skedens position ved at markere den på hudniveau.
BEMÆRK: Hvis trykket i hæmatom er højt, kan væsken strømme ud af kappen under dette trin. - Forbered endoskopet ved at aktivere de foretrukne indstillinger, herunder hvidbalance, lysstyrke, filter og lysintensitet.
- Fastgør vandingsslangen fra en 2 L saltvandspose i skulderhøjde til venstre arbejdsport, og indstil strømningshastigheden til ca. 25% på endoskopet. Åbn den rigtige port af endoskopet hele vejen, hvilket giver mulighed for udgang af vandingsvæske.
- Sæt endoskopet i kappen. Sæt staven inde i endoskopets arbejdskanal, og hold staven med den dominerende hånd.
BEMÆRK: For denne fase af proceduren skal endoskopet og staven inden for kappens ende, ca. 0,5 til 2 cm fra kappens ende, vedligeholdes. - Brug pegefingeren til at buffere afstanden mellem endoskopet og stavens håndtag for at bevare konstant bevidsthed om placeringen af spidsen af enheden i kappen.
- Indstil sugestyrken af aspirationssystemet til 100%, og indstil vandingsstrømmen til lav (~ 25%).
- Aspirere enhver flydende hæmatom, der præsenterer sig i slutningen af kappen og samtidig holde staven inden for de distale 1 cm af kappen.
BEMÆRK: Da hæmatom er indsugning, vil hulrummet kollapse indad på grund af den reducerede masseeffekt. Konstant vanding opretholder strukturen af hulrummet under fase 2 af evakueringen. - Hvis der opstår en fast blodprop, der ikke aspireerer med sugning alene, skal du aktivere bidenten i staven for at fordøje blodproppen.
- Hvis et stykke blodprop er for stort eller fibrøst til sugning og klæber til spidsen af staven, skal du trække hele endoskopet og staven tilbage sammen med blodproppen og passe på ikke at løsne blodproppen fra staven.
BEMÆRK: Dette kaldes ADAPT (A Direct Aspiration First Pass Technique) teknikken, der refererer til praksis med at fjerne intravaskulær trombbus under trombektomi for akut iskæmisk slagtilfælde15. - Hvis stykket af blodproppen er særlig stor med en fibrøst kapsel og de to foregående teknikker ikke virker, skal du bruge arbejdskanalen af endoskopet som en ekstra sugning.
- For at opnå dette skal du vedhæfte en konventionel kirurgisk sugning til den anden endoskopport (normalt vandingsudstrømningsvejen) med ventilen lukket, men klar til aktivering. Træk det store stykke blodprop ind i enden af kappen ved hjælp af staven. Luk vandingsindstrømningshavnen, og åbn udstrømningsporten for at aktivere maksimal kirurgisk sugning. Blodproppen sidder nu fast på spidsen af staven, endoskopet og kappen. Fjern staven, endoskopet, skeden og størk sammen.
BEMÆRK: Dette kaldes den dobbelte ADAPT-teknik.
- For at opnå dette skal du vedhæfte en konventionel kirurgisk sugning til den anden endoskopport (normalt vandingsudstrømningsvejen) med ventilen lukket, men klar til aktivering. Træk det store stykke blodprop ind i enden af kappen ved hjælp af staven. Luk vandingsindstrømningshavnen, og åbn udstrømningsporten for at aktivere maksimal kirurgisk sugning. Blodproppen sidder nu fast på spidsen af staven, endoskopet og kappen. Fjern staven, endoskopet, skeden og størk sammen.
- Hvis blodproppen har en fibrøst kapsel og er vanskelig at adskille fra hjernevævet, skal du bruge kappespidsen som en stump dissektor.
BEMÆRK: Dette kaldes kappe dissektionsteknikken. - Efter aspirating, udforske hulrummet på samme dybde ved forsigtigt at dreje kappen sideværts, indtil ingen resterende blodprop forbliver på denne dybde.
- Træk kappen 1 cm tilbage og gentag aspirationstrinene i fase 1, indtil kappen når hulrummets proksimale væg.
6. Evakuering af fase 2
- Reducer sugningen af staven til 25% og øg vandingen til 100% for at forbedre synligheden i hulrummet. Udforsk for rest hæmatom og identificere blødende arterier.
BEMÆRK: I denne fase er det afgørende at minimere sugekræfter på pericavity hjernevæv. - Aspirere eventuelle resterende hæmatom i en målrettet måde med lav aspiration magt, passe på ikke at skade omgivende hjerne stof, som kan pådrage sig yderligere blødning eller forårsage traumer til hulrum væggen.
BEMÆRK: Blodprodukter kan i første omgang forstyrre optimal visualisering, men hulrummet vil klare med tålmodig, kontinuerlig vanding. Hvis hulrummet ikke rydder, identificere og ætse de blødende fartøjer. - Overvåg for eventuelle blødende fartøjer og adresser dem i overensstemmelse hermed med følgende trin:
- Hvis små blødende fartøjer er udfordrende at visualisere, direkte en konsekvent strøm af kunstvanding mod fartøjet ved at svæve straks over blødningsstedet med kappen og trække omfanget tilbage fra spidsen. Når fartøjet er bedre visualiseret, ætse fartøjet.
BEMÆRK: Dette kaldes kappen hover teknik. - Vande hulrummet, indtil hemostasis er opnået
- Tryk ved hjælp af enden af kappen, hvis ren vanding ikke virker.
- Udnyt bipolar cautery, hvis de to foregående metoder ikke virker.
- Aspirere eventuelle resterende hæmatom langs siderne eller i sprækker af hulrummet.
BEMÆRK: Dette trin bliver lettere, når de blødende fartøjer er behandlet, så der er en klar visualisering.
- Hvis små blødende fartøjer er udfordrende at visualisere, direkte en konsekvent strøm af kunstvanding mod fartøjet ved at svæve straks over blødningsstedet med kappen og trække omfanget tilbage fra spidsen. Når fartøjet er bedre visualiseret, ætse fartøjet.
- Sørg for, at hulrummet er renset for alle synlige hæmatomer og blødende fartøjer.
BEMÆRK: Hvis der er et tyndt lag frisk blodprop fra intraoperativ blødning, skal du passe på med at forårsage mere blødning i forsøget på at ønske denne tynde belægning af frisk blod. Aspirere forsigtigt eller lad det friske blod være på plads. Differentiering af blodpropper fra hulrumsvæggen er en stor udfordring i proceduren.
7. Vurdering og lukning
- Træk endoskopet og kappen langsomt tilbage med endoskopet ved spidsen af kappen for at undersøge tarmvæggene, når de forlader for at overvåge for yderligere blødning.
BEMÆRK: Nogle operatører har slået til lyd for at tilføre trombin i hulrummet på dette tidspunkt, enten ved at tilføje thrombin direkte til vandingsvæsken eller ved at injicere gelatine blandet med thrombin gennem endoskopet. Dette er en rimelig mulighed, men indsprøjtning gelatine blandet med thrombin vil gøre ultralydsscanning umuligt. - Brug burr hul ultralyd til at vurdere for resterende hæmatom eller aktiv blødning.
BEMÆRK: Ultralyd er nyttig til at afregne tvivl om eventuelle tvivlsomme regioner samt opdage store områder af rest hæmatom, der kan have været savnet under direkte visualisering. - Udfør en intraoperativ Dyna-CT-scanning, hvis den er tilgængelig for at vurdere graden af evakuering.
BEMÆRK: Målet med proceduren er at opnå mindst 80% evakuering. Hvis der er mere end 20 % af hæmatom tilbage, skal du genstarte fase 2 af evakueringen, før du går videre til følgende trin. - Påfør hæmostatisk gel skum i burr hul over overfladen af hjernen.
- Dæk craniectomy ved hjælp af en titanium plade og sikre det ved hjælp af titanium skruer.
- Luk galea og subkutane lag ved hjælp af 3-0 polyglactin 910 suturer.
- Luk huden ved hjælp af 4-0 poliglycaprone 25 subcuticular sting, efterfulgt af hud lukning kirurgisk tape strimler.
Representative Results
SCUBA-evakueringsteknikken er blevet beskrevet hos 47 patienter, der gennemgår endoskopisk ICH-evakuering mellem december 2015 og september 2017. Det gennemsnitlige præoperative ICH-volumen blev rapporteret som 42,6 cm3 (standardafvigelse = 29,7 cm3; gennemsnitligt postoperativt ICH-volumen = 4,2 cm3, SD 6,6 cm3), hvilket resulterede i en gennemsnitlig evakueringshastighed på 88,2% (SD 20,8%) (tabel 1). Et eksempel på præoperative og postoperative CT-scanninger er vist i figur 1. I 23 (48,9 %) tilfælde blev der påvist aktive blødende fartøjer, og i 12 (52,2 %) af disse tilfælde stammede blødningen fra mere end ét fartøj (tabel 2). Blødning blev behandlet ved hjælp af kunstvanding alene i 5 tilfælde (10,6%) og elektrokauteri i 18 tilfælde (38,3%) (tabel 2). Postoperativ blødning blev isoleret til kun et enkelt tilfælde (2,1%), hvor det rutinemæssige hoved CT udført på postoperativ dag 1 viste, at evakueringshulen var genopfyldt med blødning, der syntes at stamme fra et overfladisk galealkar, der blødte ind i adgangskanalen og hulrummet (tabel 2). Denne patients undersøgelse forværredes ikke, og han krævede ikke yderligere kirurgi.
Figur 1: CT-scanninger. (A) Præoperativ CT hoved billede viser en stor højre basal ganglier blødning. (B) CT hoved billede udført på postoperativ dag 1 viser næsten fuldstændig evakuering af hæmatom. Klik her for at se en større version af dette tal.
| Variabel | Betyde | Standardafvigelse |
| Præoperativ diskenhed | 42.6 | 29.7 |
| Postoperativ diskenhed | 4.2 | 6.6 |
| Evakueringsprocent | 88.2% | 20.8% |
Tabel 1: Evakueringsoplysninger. ICH-mængder og evakueringsrater for SCUBA-proceduren.
| Variabel | Tal | Procent |
| Patienter i alt | 47 | - |
| Aktiv blødning identificeret | 23 | 48.9% |
| Enkelt fartøjer | 11 | 23.4% |
| Flere fartøjer | 12 | 25.5% |
| Kunstvanding | 5 | 10.6% |
| Elektrokauteri | 18 | 38.3% |
| Postoperativ blødning | 1 | 2.1% |
Tabel 2: Operative detaljer. Operative detaljer (specielt blødende fartøjer), der er stødt på under SCUBA-proceduren.
Discussion
Der er flere operative bedste praksis at lære og gennemføre under endoskopisk ICH evakuering. Først og fremmest er det afgørende at minimere forstyrrelser i hjernevæv, når det er muligt. Opnå dette starter med at optimere den kirurgiske bane, således at kappen krydser den kortest mulige kursus og samtidig undgå veltalende strukturer. For supratentorial ICH omfatter veltalende strukturer det supplerende motorområde, primære motoriske og sensoriske cortices, venstre overlegen tidsmæssig og kantet gyri og primær visuel cortex. Derudover skal bane flugte med hæmatomets langsgående akse. Fordelene ved denne strategi omfatter maksimering visualisering af hulrummet, minimere drejningsmoment kraft på hjernen støder op til adgangskanalen, øge sandsynligheden for at være i stand til at se ekstremer i hulrummet, og skabe den kortest mulige bane til blodproppen, og dermed minimere hjernen traumer.
Ud over at minimere hjernevæv forstyrrelser, Er det også vigtigt at minimere forvrængning af hæmatom hulrum. Aspiration i et lukket hulrum kan fordreje elastisk hjerne stof så meget som kompressive kræfter med lige skade. For at undgå dette skal sugestyrken være på det minimale mulige niveau, der er nødvendigt for effektiv blodprop aspiration. Dette er især vigtigt, hvis spidsen af staven er avanceret ud over spidsen af kappen. Den eneste gang sugestyrken skal være på høj er i fase 1, når spidsen er i direkte kontakt med blodproppen. Sugestyrken skal falde, efterhånden som proceduren skrider frem.
Ugunstige resultater er blevet rapporteret, når kunstvanding under en endoskopisk intraventrikulær hæmatom evakuering fører til øget intrakranielt tryk16. SCUBA-proceduren undgår dette ved at evakuere hæmatom i fase 1, hvilket reducerer trykket i hulrummet og efterfølgende vander i fase 2. I fase 2 har endoskopet en anden adgangsport, der giver mulighed for vandingsudstrømning, så man undgår over-udsyvning af hæmatomhulrummet og forhøjet intrakavitært tryk. Derudover danner kappen og tarmkanalen ikke en vandtæt forsegling, og vandingsvæske går tabt omkring kappen.
Opnåelse og vedligeholdelse af hæmostasis under fase 2 er et afgørende krav for en vellykket SCUBA evakuering. Det er vigtigt at omhyggeligt overvåge hver væg i hulrummet for blødende fartøjer og løse dem i overensstemmelse hermed med kontinuerlig vanding eller bipolar cautery. Opnåelse af perfekt hæmostase sikrer, at der er minimal risiko for postoperativ blødning.
Da klar, direkte visualisering af resthæmatom i hulrummet måske ikke altid er mulig under proceduren, er det en bedste praksis at kontrollere evakueringen med intraoperativ billeddannelse efter fase 2. Der har været flere tilfælde, hvor direkte endoskopisk undersøgelse antydede, at hulrummet var klart, men resterende hæmatom blev opdaget på enten intraoperativ ultralyd eller DYNA CT, hvilket førte til en anden pass med kappen ind i hulrummet og yderligere hæmatom evakuering.
På dette tidlige stadium i udviklingen af denne procedure er der stærke nok beviser til at antyde, hvad den nedre grænse for evakueringsprocent for restproppervolumen bør være. Selv om der i øjeblikket ikke er nogen undersøgelser, der evaluerer resultater for endoskopiske procedure evakueringsprocenter, dyremodeller og MISTIE forsøg tyder på, at øget evakuering foretrækkes9. I ICH-inducerede mus havde molekyler i blodet som jern en toksisk effekt på det omgivende hjernevæv, mens jernchelatorer reducerede skaden17. Mistie II-forsøget fandt, at perihematomal ødemvolumen var mindst, når evakueringsprocenten oversteg 65%, større, når evakueringsprocenten varierede fra 20-65%, og størst, når evakueringsprocenten var mindre end 20%18. Disse data tyder også på, at resultatet kan forbedres med højere evakueringsprocent, men undersøgelsen var ikke drevet til at vurdere denne funktion. Mistie fase III, ENRICH, INVEST og / eller MIND forsøg kan kaste lys over dette spørgsmål.
Et område, der endnu ikke er løst, er tidsrammen for proceduren. Mange protokoller går ind for evakuering inden for 72 timer og efter en 6-timers stabilitetsscanning for at sikre, at hæmatom er stabil. Mange læger vælger denne fremgangsmåde, som en lille undersøgelse fra 2004 rapporterede komplikationer, re-blødning, og dårlige resultater i en lille række patienter, der gennemgik kraniotomi for ultra-tidlig kirurgi19. Nyere undersøgelser af minimalt invasiv endoskopisk evakuering har rapporteret gode resultater med ultra-tidlig evakuering20,21. Manuskripter, der rapporterer endoskopisk evakuering, tyder på, at blødning kan identificeres og kontrollerbar i ultra-tidlige evakueringer. ENRICH-undersøgelsesprotokollen kræver evakuering inden for 24 timer efter ictus og kræver ikke en stabilitetsscanning. Ultra-tidlig kirurgi kan være en mulighed i fremtiden, men yderligere undersøgelser er nødvendige for at vurdere risici og fordele ved ultra-tidlig evakuering.
SCUBA-proceduren er en minimalt invasiv intracerebral blødningsevakueringsteknik, der involverer et endoskop ved hjælp af et aspirationssystem. Foreløbige beviser tyder på, at SCUBA-teknikken kan udføres sikkert og pålideligt resulterer i en høj evakueringsprocent. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at vurdere virkningen af denne procedure på funktionelle resultater.
Disclosures
Christopher Kellner modtog et uddannelsesmæssigt tilskud fra Penumbra til et CME-kursus for at undervise endoskopisk minimalt invasiv intracerebral blødning evakuering. J Mocco er en co-principal investigator på INVEST-forsøget, som er en gennemførlighedsundersøgelse for at evaluere endoskopisk minimalt invasiv intracerebral blødning evakuering finansieret af Penumbra. J Mocco er investor og konsulent for Rebound Therapeutics.
Acknowledgments
Denne forskning blev delvist støttet af et tilskud fra Arminio og Lucyna Fraga og et tilskud fra Hr. og Fru Durkovic.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Artemis Device 2.8mm | Penumbra Inc. | AP28 | Cannula Outer Diameter: 2.8mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft; The Food and Drug Administration (FDA) approved the Apollo System in 2014 for use in intraventricular hemorrhage (IVH) evacuation but its indication now includes ICH and the Artemis System was approved for the same IVH and ICH evacuation in 2017. |
| Artemis Device 2.1mm | Penumbra Inc. | AP21 | Cannula Outer Diameter: 2.1mm. Cannula Length: 26cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft |
| Artemis Device 1.5mm | Penumbra Inc. | AP15 | Cannula Outer Diameter: 1.5mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft |
| MAX Canister | Penumbra Inc. | APCAN2 | |
| Pump MAX 110V | Penumbra Inc. | PMX110 | |
| 19-French Sheath | Aesculap USA | FH604SU | Outer Diameter: 6.33mm |
| Storz Lotta 3-port Endoscope | Karl Stortz | 28164 LA / 28164 LS | Outer Diameter: 6.1mm. Two ports for irrigation/suction (1.6mm). One working channel (2.9mm) |
| Medtronic AxiEM | Medtronic | UC201403939 | An advantage of the Medtronic AxiEM system is it does not require pinning or line-of-site navigation. |
| High-speed drill with 5-mm cutting burr | Medtronic | 9BA60 | |
| Bone Wax | Ethicon | W31 | |
| Hemostatic Gel Foam with Thrombin | J&J Healthcare | 2994 | |
| Bipolar Cautery | State of the Art | 401102 | |
| Aloka burr hole ultrasound transducer | Aloka | UST-52114P | |
| 11-blade | Bard Parker | 372611 | |
| Penfield 1 instrument | Sklar Corp | 47-2255 | |
| AxiEM stylet | Medtronic | 9735428 | |
| Titanium plate | Depuy Synthes | 04503023/04503024 | |
| Titanium screws | Depuy Synthes | 0450310301/0450310401 | |
| DYNA CT on the Artis Q | Siemens Healthineers | A91AX-01343-33C1-7600 | |
| 3-0 Vicryl sutures | Ethicon | J416 | |
| 4-0 monocryl subcuticular stitches | Ethicon | Y426 | |
| Steri-Strips | 3M | R1547 |
References
- van Asch, C. J. J., Luitse, M. J. A., Rinkel, G. J. E., vander Tweel, I., Algra, A., Klijn, C. J. M. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurology. 9 (2), 167-176 (2010).
- Qureshi, A. I., Mendelow, A. D., Hanley, D. F. Intracerebral haemorrhage. Lancet. 373 (9675), 1632-1644 (2009).
- Aguilar, M. I., Freeman, W. D. Spontaneous intracerebral hemorrhage. Seminars in Neurology. 30 (5), 555-564 (2010).
- Broderick, J., et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 116 (16), 391-413 (2007).
- Caceres, J. A., Goldstein, J. N. Intracranial hemorrhage. Emergency Medicine Clinics of North America. 30 (3), 771-794 (2012).
- Poon, M. T. C., Fonville, A. F., Al-Shahi Salman, R. Long-term prognosis after intracerebral haemorrhage: systematic review and meta-analysis. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 85 (6), 660-667 (2014).
- Mendelow, A. D., Gregson, B. A., Rowan, E. N., Murray, G. D., Gholkar, A., Mitchell, P. M. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet. 382 (9890), 397-408 (2013).
- Mendelow, A. D., et al. Early surgery versus. initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet Neurology. 365 (9457), 387-397 (2005).
- Hanley, D. F., et al. Safety and efficacy of minimally invasive surgery plus alteplase in intracerebral haemorrhage evacuation (MISTIE): a randomised, controlled, open-label, phase 2 trial. Lancet Neurology. 15 (12), 1228-1237 (2016).
- Wang, W. -Z., et al. Minimally invasive craniopuncture therapy vs. conservative treatment for spontaneous intracerebral hemorrhage: results from a randomized clinical trial in China. International Journal of Stroke. 4 (1), 11-16 (2009).
- Fiorella, D., Arthur, A. S., Mocco, J. D. The INVEST Trial: A Randomized, Controlled Trial to Investigate the Safety and Efficacy of Image-Guided Minimally Invasive Endoscopic Surgery With Apollo vs .... Neurosurgery. , (2016).
- Fiorella, D., Arthur, A., Bain, M., Mocco, J. Minimally Invasive Surgery for Intracerebral and Intraventricular Hemorrhage: Rationale, Review of Existing Data and Emerging Technologies. Stroke. 47 (5), 1399-1406 (2016).
- Kellner, C. P., et al. The Stereotactic Intracerebral Hemorrhage Underwater Blood Aspiration (SCUBA) technique for minimally invasive endoscopic intracerebral hemorrhage evacuation. Journal of NeuroInterventional Surgery. , (2018).
- Chartrain, A. G., et al. A review and comparison of three neuronavigation systems for minimally invasive intracerebral hemorrhage evacuation. Journal of NeuroInterventional Surgery. , (2017).
- Turk, A. S., et al. ADAPT FAST study: a direct aspiration first pass technique for acute stroke thrombectomy. Journal of NeuroInterventional Surgery. 6 (4), 260-264 (2014).
- Trnovec, S., Halatsch, M. -E., Putz, M., Behnke-Mursch, J., Mursch, K. Irrigation can cause prolonged intracranial pressure elevations during endoscopic treatment of intraventricular haematomas. British Journal of Neurosurgery. 26 (2), 247-251 (2012).
- Wu, H., Wu, T., Xu, X., Wang, J., Wang, J. Iron toxicity in mice with collagenase-induced intracerebral hemorrhage. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. 31 (5), 1243-1250 (2011).
- Mould, W. A., et al. Minimally invasive surgery plus recombinant tissue-type plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation decreases perihematomal edema. Stroke. 44 (3), 627-634 (2013).
- Morgenstern, L. B., Demchuk, A. M., Kim, D. H., Frankowski, R. F., Grotta, J. C. Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage. Neurology. 56 (10), 1294-1299 (2001).
- Nishihara, T., et al. Newly developed endoscopic instruments for the removal of intracerebral hematoma. Neurocritical Care. 2 (1), 67-74 (2005).
- Nagasaka, T., Inao, S., Ikeda, H., Tsugeno, M., Okamoto, T. Inflation-deflation method for endoscopic evacuation of intracerebral haematoma. Acta Neurochirurgica. 150 (7), 685-690 (2008).
