Summary
Normothermic ex situ hjärtat perfusion (ESHP), bevarar hjärtat i ett klappande, semi fysiologiska tillstånd. När utförs i ett arbetsläge, ger ESHP möjlighet att utföra sofistikerade bedömningar av givare hjärtat funktion och orgel livskraft. Här beskriver vi vår metod för utvärdering av hjärtinfarkt prestanda under ESHP.
Abstract
Nuvarande standard metod för orgel bevarande (kyllagring, CS), exponerar hjärtat till en period av kall ischemi som begränsar säkra bevarandetiden och ökar risken för biverkningar efter transplantation utfall. Dessutom tillåter inte den statiska karaktären av CS för orgel utvärdering eller ingripande under bevarande intervallet. Normothermic ex situ hjärtat perfusion (ESHP) är en ny metod för bevarandet av donerade hjärtat som minimerar kall ischemi genom att tillhandahålla syresatt, näringsrika perfusatet till hjärtat. ESHP har visat sig vara sämre att CS i bevarandet av standard-kriterier givare hjärtan och har också underlättat kliniska transplantation av hjärtan donerade efter cirkulatoriska bestämning av död. För närvarande perfuses endast tillgängliga kliniska ESHP enheten hjärtat i en obelastad, icke-arbetande stat, begränsa bedömningar av hjärtinfarkt prestanda. Omvänt, ESHP i arbetsläge ger möjlighet till omfattande utvärdering av hjärtfunktionen genom bedömning av funktionella och metabola parametrar under fysiologiska tillstånd. Dessutom har tidigare experimentella studier föreslagit att ESHP i arbetsläge kan resultera i förbättrad funktionell bevarande. Här beskriver vi protokollet för ex situ genomblödning av hjärtat i ett stort däggdjur (svin) modell, som är reproducerbart för olika djurmodeller och hjärtat storlekar. Programvaran i anslutningskontakten ESHP tillåter realtid automatiserad kontroll av pumpens varvtal för att upprätthålla önskad aorta och vänster förmak tryck och utvärderar en mängd funktionella och elektrofysiologiska parametrar med minimalt behov av tillsyn/manipulation.
Introduction
Klinisk relevans
Medan de flesta aspekter av hjärt transplantation har utvecklats betydligt sedan den första hjärttransplantation 1967, förblir kall förvaring (CS) standarden för donor hjärta bevara1. CS exponerar orgeln till en period av kall ischemi som begränsar intervallet säker konservering (4 – 6 timmar) och ökar risken för primär transplantat dysfunktion2,3,4. Statiska pågrund av CS är bedömningar av funktion eller terapeutiska ingrepp inte möjligt i tiden mellan den orgel tillvaratagande och transplantation. Detta är en viss begränsning i utökade kriterier givare inklusive hjärtan donerade efter cirkulatoriska död (DCD), skapa ett hinder för att övervinna stora gapet mellan efterfrågan och den aktuella givare pool5,6. Till adress denna begränsning, ex situ hjärtat perfusion har föreslagits som en roman, semi fysiologiska metod att bevara donerade hjärtan, minimera exponering för kall ischemi genom att tillhandahålla syresatt, näringsrika perfusatet till hjärtat under bevarandetiden 1 , 7 , 8.
Ex situ hjärtat perfusion
En av de vanligaste metoderna för ex situ undersökning av isolerade hjärtat är av perfusion. Den här metoden introducerades av Oskar Langendorff 1895, de blod rinner in i hjärtats kranskärl och ut koronar sinus av isolerade hjärtat, med hjärtat i en tom och slå staten9,10. Kliniska ESHP i en av-läget med Transmedics orgel Care System apparaten (OCS) har visat att non-inferior till CS i bevarandet av standard-kriterier givare hjärtan1, och har underlättat den kliniska transplantation av DCD hjärtan 11. det finns dock farhågor om enheten förmåga att utvärdera orgel livskraft, som ett antal givare hjärtan från början tänkt att vara transplanterbara kasserats efter perfusion på OCS3. OCS stöder hjärtat i av (icke-arbetande) läge, och därmed äger en begränsad kapacitet för utvärdering av pumpfunktion hos hjärtat3,12. En växande mängd bevis tyder att funktionella parametrar erbjuder ett bättre sätt att bedöma orgel livskraft, tyder på att bedömningar av hjärtfunktionen kan bli ett tillförlitligt verktyg för utvärdering och urval av hjärtan för transplantation under ESHP3 ,12,13,14, dessutom våra studier på ex situ perfusion svin hjärtan tyder på att ESHP i arbetsläge ger förbättrad funktionell bevarandet av hjärtat under perfusion intervall15,16.
En ESHP apparat ägnade att bevara hjärtat i ett arbetsläge måste ha en nivå av automatisering för att säkert och exakt bibehålla förspänningen, afterload och flöden. Även bör ett sådant system ha flexibilitet för att underlätta omfattande bedömningar av hjärtfunktionen skall genomföras. The ESHP apparat som används här är utrustad med anpassad programvara som 1) ger och bibehåller önskad aorta (Ao) och vänster förmak (LA) Tryck/flöde och 2) ger realtidsanalys av funktionella parametrar och visuell utvärdering av trycket vågformer med minimalt behov av tillsyn. Tryckdata förvärvas med standard vätskefyllda tryckgivare och flödesdata förvärvas med transporttid doppler flöde sonder. Dessa signaler är digitaliserade med en bro och analog ingång, respektive. Hjärtat är placerad horisontellt med en lätt förhöjning till de stora kärlen på en mjuk silikon membran. Kanylering bilagor passera genom membranet, införliva en efterlevnad avdelning för dämpande ventricular utskjutning. Målet med detta arbete är att ge forskare inom området hjärt transplantation med ett protokoll för ex situ perfusion och utvärdering av hjärtat, normothermic, semi fysiologiska villkor i arbetsläge, i ett stort däggdjur (Yorkshire gris) modell.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alla förfaranden i detta manuskript utfördes i enlighet med riktlinjerna i kanadensiska rådet om djur vård och guide för vård och användning av laboratoriedjur. Protokoll som godkändes av utskottet för institutionella djurens vård av University of Alberta. Detta protokoll har tillämpats i kvinnliga juvenil Yorkshire svin mellan 35 – 50 kg. Alla personer som är inblandade i ESHP förfaranden hade fått ordentlig biosäkerhet utbildning.
1. före kirurgiska preparat
- Placera orgel kammaren ordentligt på apparater vagnen och installera kisel stöd membranet släpper orgel kammaren. Ao, lungartären (PA) och LA kopplingspunkter kan ses i figur 1.
- Installera ESHP slangar nätverk (representerade i figur 2AB) oxygenator och filter. Koppla värmeväxlare vattenlinjer och sopa gas slangar till oxygenator.
- Plats flödet sonder för mätning av koronar sinus/PA och LA flöde på motsvarande slangen.
- Anslut de Ao och LA tryckgivare representativa rader på kretsen.
- Säkerställa att alla slangar anslutningar är ordentligt fastsatt och alla Avstängningskranar och luer lås är ordentligt stängda på okopplade webbplatser.
- Ladda kretsen med 750 mL modifierade Krebs-Henseleit buffert (NaCl, 85. KCl, 4,6; NaHCO3, 25. KH2PO, 1,2. MgSO4, 1,2. glukos, 11; och CaCl2, 1,25 mmol/L) som innehåller 8% albumin. De luft Ao och LA pumpar genom att placera pumpen utlopp ovanför inloppet så att luften lämnar pumpen kammaren (figur 3). Lösningen vanligtvis behöver inte vara oxygenized innan starten av perfusionen.
- Starta programvaran efter Ao och LA pumpar de sändes och kretsen är primas.
2. ESHP programvara initiering och justeringar
Obs: Den ESHP apparat som används här är utrustad med ett anpassat program att tillåta kontroll av pumpens varvtal för att uppnå och bibehålla önskad LA och Ao påtryckningar. Programvaran också analyserar funktionella parametrar och ger en visuell utvärdering av trycket vågformer (figur 4).
- Starta programmet ESHP, klicka på genvägen till programmet på bildskärmen.
- ”Inställningar” på sidan klickar du på ”Starta”. Initiera meddelandet visas i styrelsen (figur 5).
- På samma sida, noll flöde sensorerna att klicka på den ”noll LA flöden” och ”noll PA flöde”. Meddelandet visas på tavlan.
- Justera höjden på tryckgivare till höjden av kisel stöd. Till noll tryckgivare, öppna Ao och LA tryckgivare (och eventuella andra givare att kontrollera trycket) i atmosfären, klicka på ”noll alla Tryck” knappen. Meddelandet visas på tavlan.
- ”Main” på sidan öka Ao pumphastigheten gradvis upp till den punkt där flödet från Ao kanylen ser i orgel kammaren. I det nuvarande systemet uppnås detta med 900-1000 varv per minut (RPM).
- Lägger till 750 mL blod i perfusatet lösningen att föra den totala perfusatet volymen 1,5 L (som beskrivs i den ”kirurgi, skörd blod och hjärta upphandling” avsnitt) och sedan öka LA pumpen PRM (800-900 RPM) så att ingen luft finns kvar i LA kanylen eller LA slangen under silikon stöd membranet.
- Efter initieringen kontrollerande mjukvaran och de vädring av ESHP apparater, kan givare hjärtat upphandling fortsätta.
3. preparat och anestesi
- Administrera 20 mg/kg av ketamin och 0,05 mg/kg av atropin intramuskulärt för premedicinering.
- Överföra grisen till kirurgiska sviten och placera grisen på operationsbordet med bordsskiva värme för att behålla normothermia.
- Titrera syre flöde för maskinduktion enligt djurens vikt och bedövningsmedel systemet. För stängt-cirkel bedövningsmedel kretsarna bör syreflödet vara 20-40 mL/kg.
- Slå på isofluran till 4 – 5%. efter en eller två minuter kan detta minskas till 3%.
- Utvärdera djupet av anestesi. Grisen är i kirurgiska planet om det finns inga uttag reflex svar på skadliga stimulans.
- Efter bekräftelse av lämpligt djup anestesi, gå vidare till intubation.
- Placera pulse oximeter sonden på tungan (föredras) eller örat. Den syrgasmättnad mätt med pulsoximetri bör förbli över 90%.
- Raka fläckar av hår av Regionkommittén vänster och höger armbåge, och vänster kväva. Tvätta huden oljor med tvål och vatten, skölj med tvättsprit och torka helt. Placera de ECG-kontakterna. Undvika bly tråd störningar i operationsområdet. Anslut ledarna till rätt platser.
- För att bibehålla anestesi, justera syre flöde (20 – 40 mL/kg) och inhalationsmedel lufthastigheten (1 – 3%). Pulsen bör vara 80-130 slag/min. Respiration klassar ska vara 12 – 30 andetag/min.
- Raka, tvätta och aseptiskt förbereda snitt platsen.
4. blod insamling och hjärta upphandling
- Utvärdera nivån anestesi varje minst var 5 minut för att bekräfta kirurgiska planet (ingen pedal reflexen och ingen blinkreflexen, ingen reaktion på smärtsamma stimuli).
-
Utföra en median sternotomi.
- Identifiera jugulum och xiphoid som sevärdheter.
- Med diatermi, utveckla mittlinjen mellan landmärken genom att dividera den subkutana vävnaden och fascian mellan fibrerna i pectoralis stora muskeln.
- Markera mittlinjen längs sternala benet med diatermi. Utföra sternala osteotomi med en elektrisk eller luftdrivna såg. För att förhindra att det uppstår Fortsätt skador av underliggande strukturer (t.ex. hjärtsäck och brachiocephalic venen och innominate artär), gradvis med sågen.
- Återkalla bröstbenet gradvis, med en sternala upprullare. För att undvika alltför stora spänningar och vaskulär skada, placera inte upprullningsdonet alltför långt cranially.
- Gratis sternopericardial ligament från den bakre ytan av bröstbenet med diatermi.
- Öppna hjärtsäck med en Metzenbaum sax och fixa perikardiell kanterna till bröstbenet med 1-0 silk suturen.
- Förlänga mittlinjen snitt cranially med 2 – 3 cm och exponera de just gemensamma halspulsådern och inre halsvenen.
- Erhålla proximal och distal kontroll av fartyg genom att omringa fartygen med siden band (2-0).
- Knyt de kraniala instängningsredskap band på varje fartyg.
- Öppna den främre 1/3 av varje fartyg med en 11-blad och sätt sedan in en 5 – 6 F slida i varje fartyg. Tie kaudala instängningsredskap slips runt varje fartyg att säkra respektive fuktinnehåll.
- Övervaka arteriella och centrala venösa trycket genom att ansluta varje slida till en tryckgivare.
- Leverera 1000 U/kg heparin intravenöst.
- Placera en 3-0 polypropylen handväska-sträng sutur runt den höger förmak bihang och säkra den med en snara.
- Handväska-sträng suturen, skapa en 1 cm snitt på den bihang med hjälp av en 11 blad. Infoga en tvåstegs venös kanyl (28/36 FR) inne i snitt och position distala spets i IVC. Fäst kanylen genom tieing snara till venös kanylen. Styra uttaget av kanylen med en slang klämma.
- Från två-stegs venös kanylen placeras i höger förmak, samla 750 mL helblod från grisen gradvis över en period av 15 min i en Ånghärdad glasbehållare och samtidigt ersätta volymen med 1 L en isoton kristallin lösning såsom Plasmalyte A.
- Lägg till blodet till perfusion krets (som har varit tidigare primärvaccinerats med 750 mL Krebs-Henseleit buffert innehållande 8% albumin) för att nå en slutlig volym 1,5 liter perfusatet. Perfusatet är en 1:1 kombination av Krebs-Henseleit innehållande 8% albumin lösning och helblod från givare djur 17.
- Placera en cardioplegia nål (14 – 16 F) i stigande Ao och säkra den med en snara.
- Anslut cardioplegia kanylen på cardioplegia påse och tillsätt 100 mL blod till 400 mL cardioplegia (St. Thomas Hospital lösning) att nå en slutlig volym av 500 mL blod cardioplegia.
- Avliva grisen av exsanguination. Om du vill lägga till mer blod i perfusatet efter start av perfusionen (enligt syftet av studien), samla in blod och tillsätt 10 – 30 U/mL heparin till det och förvara den i en glasbehållare eller en plastpåse vid 4 ° C för korta löptider (timmar
- Cross-clamp stigande Ao med Ao klämman och leverera cardioplegic lösningen i Ao roten.
-
Efter leverans av cardioplegic lösningen är klar, ta bort korset-klämman och utföra cardiectomy.
- För att underlätta fästa Ao och PA att deras representativa kanyl, delvis dissekera stigande Ao från PA med en Metzenbaum sax.
- Transekt den överlägsna och underlägsna hålvenen, lämnar ungefär 1 cm längd på varje.
- Separata hjärtat från den bakre mediastinum av transecting pulmonell venerna.
- Punktskatt hjärtat att säkerställa alla Ao arch fartyg upphandlas tillsammans med ett segment av fallande Ao. Bevara upp till PA bifurkation.
- Väg det tomma hjärtat. Mängden viktökning över ex situ bevarande intervallet kan användas som ett mått för orgel ödem.
5. placering av hjärtat på ESHP apparatur och inledandet av Perfusion
- Trimma överflödig vävnad runt LA med en Metzenbaum sax och klippa mellan pulmonell venerna att skapa en gemensam öppning.
- Placera en handväska-sträng sutur runt LA öppningen med en 3-0 polypropylen sutur.
- Sutur och Stäng den sämre vena cava med en 3-0 polypropylen sutur. Lämna den överlägsna vena cava öppna i början av perfusionen så höger kammare (RV) förblir expanderas tills perfusatet värmde och en organiserad rytm uppnås.
- Placera de LA kanylen i LA öppningen och säkra den med en snara (figur 6).
- Kläm försiktigt ventriklarna för de hjärtat ”från 5.5. och lägga till 5,7. som öka Ao pumpens varvtal till 1600 RPM som försiktigt klämma ut hjärtat. Återstående luften i Ao roten matas genom innominate och subclavia grenarna.
- Fäst Ao Ao kanylen inbäddade i membranet som silikon. Säkra Ao runt kanylen med en sidenslips. Trimma Ao för att uppnå en korrekt lögn utan spänning eller veck.
- Öka hastigheten med Ao pump till 1600 RPM. Återstående luften i Ao roten matas genom innominate och subclavia grenarna.
- Anslut Ao laxermedel linjen till innominate artären. Säkra anslutningen med en sidenslips.
- Snara vänster subclavia öppningen med en sidenslips. Säkra stängningen med en snara och snap. Genom öppningen av subclavia, placera en införingshylsa (5f). Se till att längden på katetern och dess orientering justeras korrekt så att den inte stör Ao ventilfunktionen.
- Anslut Ao tryckgivaren till sidoingången introduktören slida.
- Läs av Ao trycket på bildskärmen. Justera Ao pumpens varvtal för att nå en genomsnittlig trycket 30 mm Hg. Vid denna punkt (tid 0), kommer perfusionen har startat i icke-arbetande-läge (av-läge) och utseende av en mörk syrefattigt perfusatet i raden PA är en reflex av reestablishmenten av koronar flöde. Ställa in en timer att följa varaktighet av perfusionen om det behövs.
- Slå på värmeväxlaren och inställd temperatur på 38 ° C. Perfusatet värmer upp till 37 – 38 ° C i ca 10 min. För normothermic perfusion av ett svin hjärta, att hålla temperaturen vid 38 ° C i hela perfusionen.
- Upprätthålla perfusionen i icke-arbetande läge för den första timmen av perfusionen. Justera LA pumpens varvtal för att upprätthålla LA trycket vid 0 mmHg.
- När perfusatet temperaturen är > 34 ° C, utvärdera hjärtats rytm och takt och defibrillering som krävs (5 – 20 Joule). Att hjärtat är helt dekomprimeras innan elkonvertering.
- Kontrollera status för löst gas med en blod gas analyzer. Justera gasblandningen för att upprätthålla en pH: 7,35-7,45, arteriella partialtrycket av koldioxid (PenCO2): 35 – 45 mmHg, arteriell partialtryck av syre (PenO2): 100-150 mmHg, och syre mättnad (så2) ≥ 95%.
- När hjärtat är normothermic och i en stabil rytm, ligera den överlägsna vena cava.
- Fäst temporär pacemaker leder till höger förmak väggen och takten hjärtat i AAI läge på 100 slag/min.
- Fäst epikardiell EKG elektroderna på ytan av hjärtat.
- Växla till arbetsläge efter 1 h av perfusion i av-läge. För detta ändamål ange önskan LA trycket (vanligen 6 – 8 mmHg) till vänster på huvudsidan, i avsnittet ”önskad varv” i programvaran, och klicka på knappen för att inleda feedbackloop. Den aktiverade arbetsläge visas som en grön knapp och LA pumpens varvtal automatiskt öka och minska för att uppnå och bibehålla önskad LA trycket.
- Hjärtat börjar att arbeta, kommer att koronar vaskulär resistens sjunka vilket resulterar i ett lågt diastoliskt tryck. Justera Ao pumpens varvtal för att bibehålla Ao 40 mmHg diastoliskt tryck som afterload under perfusion i arbetsläge.
6. metabolt stöd under ESHP
Obs: Orgel perfusionslösningar, inklusive Krebs-Henseleit buffertlösning, vanligtvis innehåller glukos som primär energi substratet.
- Kontrollera glukosnivån (e.g. med blod gasar analys) med jämna mellanrum under perfusionen. Enligt satser som konsumtion, använda en standard infusion pump ersätter glukos av kontinuerlig arteriell infusion eller bolus doser, för att upprätthålla en arteriell koncentration av 6 – 8 mmol/L av glukos i hela perfusionen.
- Med hjälp av en separat infusionspump, leverera 2 U/h av insulin till perfusatet hela perfusionen, ändra insulin infusionshastigheten enligt syftet av studien.
- För β-behovsmedicinering stimulering av hjärtat, leverera 0,08 µg/min av adrenalin till den perfusatet med hjälp av en standard infusionspump, och fortsätta under hela perfusionen. Alternativt kan en infusion av 4 µg/min av dobutamin användas.
7. anti-mikrobiella och antiinflammatoriska agenter
- Lägga till ett bredspektrumantibiotikum (t ex 3,375 gram piperacillin-tazobaktam) perfusatet i början av perfusion.
- Lägga till antiinflammatoriska medel (t.ex. 500 mg metylprednisolon) perfusatet i enlighet med syftet av studien, om det behövs.
8. bedömning av funktion
Obs: Den ESHP Kontrollera programvara automatiskt beräknar och registrerar steady state hemodynamiska och funktionella index var tionde sekund.
-
Bedömning av steady-state systoliskt och diastoliskt
- För bedömning och registrering av steady-state data, genom den införingshylsa placeras tidigare i subclavia, placera en vätskefylld tofsar kateter in i vänster kammare (LV) medan i arbetsläge.
- Spola katetern tofsar med saltlösning och placera ledaren inuti den.
- För försiktigt in katetern in slida kanylen tidigare placerad i subclavia. Så snart som den passerar genom ventilen Ao, avlägsna ledaren långsamt och Anslut tofsar katetern till LV tryckledningen.
- Följ LV Pressa vinkar på bildskärmen. Den diastoliska delen av tryckvågen når noll vid katetern har korrekt placerad inne i LV. Att notera är detta steg endast möjligt i arbetsläge eftersom Ao ventilen måste öppna normalt för tofsar katetern för att kunna ange kammaren. När tofsar katetern placeras i LV och ansluten till LV tryckgivaren, registreras LV högsta och lägsta förändringstakten trycket (dP/dT min och dP/dT max) automatiskt.
- Fastställa hjärtinfarkt prestanda genom att indexera det uppmätta flödet LA linje för hjärtat massa (mL·min– 1·g– 1), på en viss konstant LA tryck (6 – 8 mmHg), och en Ao diastoliskt tryck 40 mm Hg, och en puls på 100 beats·min– 1. LA trycket är lika med den hjärtminutvolym, förutsatt att det finns ingen Ao insufficiens. Undersöka Ao trycket vågformen för att säkerställa att det finns ingen Ao insufficiens.
- För bedömning och registrering av steady-state data, genom den införingshylsa placeras tidigare i subclavia, placera en vätskefylld tofsar kateter in i vänster kammare (LV) medan i arbetsläge.
-
Bedömning av förspänning recruitable stroke arbete (PRSW)
Obs: PRSW är det linjära förhållandet mellan slutet-diastoliskt volym och LV stroke arbete (LVSW) och representerar ett index för bedömning av vänsterkammarfunktion, oberoende av preload och afterload storlek av ventrikeln18,19. PRSW kan mätas med detta system i en icke-invasiv mode som beskrivs nedan13.- Ta bort katetern tofsar från LV, eftersom katetern kan inducera arytmier under PRSW analys som negativt påverkar noggrannheten i resultaten.
- På huvudsidan, i avsnittet ”fånga PVL” Justera önskad droppe i LA pumpens hastighet under analysen (vanligtvis 100 – 200 RPM) och önskad tid under vilken analysen sker (normalt 10 – 12 s) (figur 4).
- Efter att utföra de justeringar som nämnts ovan, klicka på ”Record PVL”. Programvaran kommer automatiskt avsluta arbetsläge och gradvis minska LA pump RPM medan du spelar samtidigt in LVSW och LA tryck. Vid avslutningen av datainsamling utför programvaran linjär regression på den nyförvärvade datamängden att ge PRSW. När programvaran ESHP har slutfört analysen, visas ett meddelande på huvudsidan, visar korrelationskoefficienten för analysen. Tryck på ”OK” om koefficienten (r-värde) är önskvärt (normalt > 0,95). PRSW analysresultaten kommer att registreras.
- Efter att ha utfört analysen, att återvända till perfusion i arbetande läge, klicka på ”Press till Start arbetsläge”; annars kommer programmet att fortsätta i av (icke-arbetande) läge. Den grå knappen övergår till grönt indikerar en återgång till arbetsläge. Om upprepad PRSW analys behövs, innan varje nytt försök säkerställa att LA tryck/flöde värdena återgå till de tidigare steady-state-värdena.
9. metaboliska bedömning av de Ex-Situ perfusion hjärta
- Bedöma det metabola tillståndet av hjärtat och perfusatet under ESHP, med hjälp av den information som erhålls från blod gasar analys av perfusatet proverna samlas in från både Ao (arterial) och PA (venös) rader varje 1-2 h.
- Utföra blod gasar analys (varje 1-2 h) för övervakning av gas och Joniska delstaten perfusatet. Justera gassammansättning (O2 och CO2) och sweep speed att upprätthålla pH 7,35-7,45, paO2 100 – 150 mmHg och paCO2 35 – 45 mmHg. Justera och underhålla perfusatet Joniska koncentrationen av kalium och kalcium i fysiologiska intervallet under perfusionen (t.ex. genom tillsättning av kalciumklorid om det behövs).
-
Använda den information som erhålls från blod gasar analys och koronara blodflödet för att beräkna metabola parametrar. Exempelvis beräkna myokardiell syreförbrukning (Konteramiral2) och LV mekanisk effektivitet (mig) enligt följande:
- Bestämma Konteramiral2 (mL O2 · min-1 · 100 g-1) det koronart blodflödet (CBF) multipliceras med arteriell-venös skillnaden i syrehalten (CaO2 – CvO2).
Konteramiral2 = [CaO2 - CvO2 (mL O2 · 100 mL-1)] × CBF (mL. min-1 . 100 g hjärta massa), där;
Arteriell syrehalt (CaO2) = [1.34 (mL O2 . g Hb-1) × Hb koncentration (g · 100 mL-1) × syremättnad (%)] + [0.00289 (mL O2 · mm Hg-1 · 100 mL-1) × PaO2 (mm Hg)]
Venös syrehalt (CvO2) = [1.34 (mL O2 · g Hb-1) × Hb koncentration (g · 100 mL-1) × syremättnad (%)] + [0.00289 (mL O2 · mm Hg-1 · 100 mL-1) × PvO2 (mm Hg)] - Beräkna LV mekanisk effektivitet (mig) enligt följande:
MIG = LVSW (J. beat-1) / Konteramiral2 (J. beat-1) där
Stroke arbete = {genomsnittlig blodtryck (mmHg) - LA trycket (mmHg)} × {LA flöde (mL. min-1) / puls (slår. min-1)} × 0.0001334 (J. mL-1 . mmHg-1), och
Konteramiral2 (J. beat-1) = {Konteramiral2 (mL. min-1) / puls (slår. min-1)} × 20 (joule. mL-1)
- Bestämma Konteramiral2 (mL O2 · min-1 · 100 g-1) det koronart blodflödet (CBF) multipliceras med arteriell-venös skillnaden i syrehalten (CaO2 – CvO2).
10. ta bort hjärtat från ESHP apparater i slutet av Perfusion
- Avsluta i arbetsläge. Ta LA pumpen RPM till noll.
- Minska Ao pumpen RPM till noll.
- Ta bort tofsar och slidor.
- Snabbt ta bort alla bilagor till hjärtat.
- Väg det tomma hjärtat för att bestämma graden av hjärtinfarkt ödem bildas.
- Ta snabbt vävnadsprover på rätt storlek från vänster och höger ventriklarna och placera dem i optimal styckning temperatur (ULT) gel, formalin eller snapin frysa dem i flytande kväve. Lagra proverna för framtida utredningar (OCT och nafsa frysta prover i-80 ° C frys, formalin-lagrade prover i väl tillslutna behållare vid rumstemperatur).
- Stäng programmet; Alla inspelade data kommer att sparas.
- Kassera återstående vävnad, blod, bioaktiva material och användes ESHP apparater komponenter enligt institutionella protokoll.
- Ren ESHP vagnen med en sanitizing hård yta renare (t.ex. 70% etanol) ordentligt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
I början av perfusionen (i icke-arbetande läge) återupptas hjärtat normalt en sinusrytm när temperaturen i systemet och perfusatet närmar sig normothermia. När du anger arbetsläge, som LA trycket närmar sig önskade värden, utmatning på Ao trycket spårning bör observeras och LA flödet (speglar hjärtminutvolym) bör öka gradvis. I en Yorkshire gris modell (35 – 50 kg) och en startvikt på 180 – 220 gram i hjärtat, inledande LA flödet blir ~ 2 000 mL/min, och detta kommer vanligen närma ~ 2 750 mL/min under den första timmen av perfusion i arbetsläge. Figur 7 visar trender i Ao tryck (A) samt LA och pulmonella arteriella flödet (B) över 12 h av perfusion.
Under ESHP i den fysiologiska arbetsläge är olika metaboliska bedömningar av hjärtat också möjliga. Blod gasar analys/metabola bedömningar utförs av perfusatet prov som erhållits under ESHP ger omfattande information om hjärtat metaboliska status över tid (tabellerna 1 och 2) och (figur 8A, B)20 . Förutom gas blodanalys, perfusatet prover kan samlas och utvärderas för olika biomarkörer såsom hjärnan natriuretiska peptid och troponin-I. Det bör dock noteras att ESHP sker i ett slutet system, med något utbyte av perfusatet lösning. I avsaknad av organ som naturligt metabolisera/rensa dessa faktorer (t.ex. njurar), är ansamling av biomarkörer över tid i perfusatet lösningen vanligtvis observeras (figur 9).
Funktionell bedömning av hjärtat med denna plattform kan omfatta både belastning-beroende parametrar [inklusive hjärtinfarkt prestanda (hjärtindex, CI), LVSW, högsta och lägsta andelen tryckförändring (dp/dt max och min)] och Last-oberoende parametrar ( PRSW) (tabell 3). Figur 10 visar utvärdering av LV PRSW under en datorstyrd linjär minskning i LA tryck13. Vår erfarenhet med ESHP av > 200 svin hjärtan och > 10 människors hjärtan, användning av ett automatiserat ESHP programvara program har varit i samband med utvecklingen av standardrutiner vilket resulterar i minimal inter - och intra-operatör variabilitet i de funktionella parametrarna. ESHP apparater och programvara systemet används här har utformats för att upprätthålla önskad trycket och samla de funktionella parametrarna med minimalt behov av manuella justeringar, och vi har observerat en Dragonskolan korrelationskoefficienten (ICC) ≥0.9 för alla de bedömda parametrar (t.ex. LVSW, och dP/dt max och min) som står för utmärkt mellan rater, intra-rater och test-retest reliabiliteten. I detta system, kan EKG övervakning av hjärtat under perfusion också ske med två elektroder som beskrivs i protokollet, att ge information om puls och rytm under perfusion (figur 4).
Bedömning av hjärtat vid ESHP kan förlängas till olika avbildningsmetoder. Ekokardiografi under ESHP kan ge ytterligare information om myokardiell funktion (t.ex. ejektionsfraktion) och anatomiska parametrar (figur 11 och figur 12). En bedömning av den koronara kärlsystemet är dessutom möjligt med angiografiska imaging21.
Utför en linjär regressionsanalys identifierar vilka parametrar som är bästa korrelerade med hjärtinfarkt prestanda (hjärtindex: mL·min–1·g–1) under ESHP. Vi har tidigare visade att trots betydande variationen i förmåga av uppmätta funktionella parametrar att förutsäga hjärtinfarkt prestanda, övergripande, funktionella parametrar uppvisar en hög korrelation med hjärtminutvolym. De bästa funktionella prediktorer ingår systoliskt stroke arbete [determinationskoefficienten (R2) = 0.759], för systoliska funktion, och minsta dP/dt, (R2 = 0.738) för det diastoliska funktion. Intressant, metabola parametrar enbart visar en mycket begränsad förmåga att förutsäga hjärtinfarkt prestanda (syreförbrukning: R2 = 0,28; koronar vaskulär resistens: R2 = 0,20; laktat koncentrationen: R2 = 0,02). 13 perfusion av hjärtat i en normothermic arbetsläge erbjuder möjlighet att erhålla omfattande metabola och funktionella bedömningar av hjärtat under orgel bevarande. En klinisk ESHP enhet med förmåga att stödja givare hjärtat i arbetsläge kommer att ge hälso-och laget med möjlighet att fattade beslut om orgel lönsamhet baserat på objektiva data före transplantation.
Figur 1: silikon stöd membranet för hjärtat. Stöd membran avbildas med integrerad aorta kanyl (A), vänster förmak kanyl (B) och lungartären kanyl (C). Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2: The ESHP kretsen. (A) Schematisk bild av ESHP kretsen. (B), ESHP apparater som används i vår miljö. A = orgel kammare och silikon stöd membran, B = reservoar, C = arteriell linje filter, D = vänster förmak pump, E = aorta pump, F = membran oxygenator och värmeväxlare, G = gas mixer, H = tube flödesgivare, jag = trycksensor, J = Avstängningskranen/luer lås. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 3: de vädring pumpar genom att placera utloppet pump till en högre nivå. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 4: skärmdump från den rinnande ESHP programvara som visar hjärtats funktionella parametrar. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 5: skärmdump från ESHP initierade programmet. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 6: magnetiska vänster förmak kanylen säkrade till den bakre delen av vänster förmak. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 7: övervakning tryck och flöden under perfusionen. (A) trender i aorta trycket under 12 h av ESHP. (B) trender i vänster förmak och lungartären rinner under 12 h av ESHP vänligen klicka här för att visa en större version av denna siffra.
Figur 8: trender över tid. (A) myokardiell syreförbrukning och (B) venösa laktat koncentrationen under 12 h av ESHP vänligen klicka här för att visa en större version av denna siffra.
Figur 9: trender över tid i perfusatet koncentration av hjärt troponin-I under 12 h av ESHP. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 10: bedömning av förspänning recruitable stroke fungerar ett dåligt fungerande hjärta (grå) jämfört med ett välfungerande hjärta (svart). Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 11: representativa tvådimensionella ekokardiografiska bilder. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 12: representant M-läge ekokardiografiska bilder. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
| Aorta (arterial) parametrar | PA (venös) parametrar | ||||||
| T1 | T5 | T11 | T1 | T5 | T11 | ||
| Blod gasar värderar | |||||||
| pH | 7,28 | 7,44 | 7.33 | 7.25 | 4.42 | 7,30 | |
| pO2 (mmHg) | 123.00 | 149.00 | 141.00 | 44.00 | 55.40 | 57.80 | |
| pCO2 (mmHg) | 38,00 | 33,90 | 42,50 | 43.00 | 37.10 | 46.10 | |
| Oximetri värden | |||||||
| HB (g/dL) | 4.20 | 4.10 | 3,90 | 4.20 | 4.10 | 3,90 | |
| Så2 (%) | 100,00 | 100,00 | 100,00 | 64,00 | 95.50 | 92,00 | |
| Elektrolyt värden | |||||||
| K+ (mmol/L) | 4.20 | 4.60 | 5,20 | 4.20 | 4.60 | 5,20 | |
| Na+ (mmol/L) | 142.00 | 144,00 | 149.00 | 142.00 | 144,00 | 149.00 | |
| Ca2 + (mmol/L) | 1,02 | 1,20 | 1,40 | 1,02 | 1,20 | 1,40 | |
| Cl– (mmol/L) | 107,00 | 109,00 | 114.00 | 107,00 | 109,00 | 114.00 | |
| OSM (mmol/kg) | 291.30 | 292.50 | 302.40 | 291.90 | 292.90 | 302.40 | |
| Metabolit värden | |||||||
| Glukos (mmol/L) | 7.00 | 5.30 | 5.10 | 7.00 | 5,20 | 5,00 | |
| Laktat (mmol/L) | 3,00 | 2,30 | 2,00 | 3.10 | 2,40 | 1,90 | |
| Syra bas status | |||||||
| Hco3– (mmol/L) | 17,60 | 23,10 | 21,90 | 18,50 | 23,70 | 22,40 | |
Tabell 1: ett fall av blod gasar analys utförs under ex situ hjärtat perfusion. Ca2 +, kalciumjon; Cl-, kloridjon; HB, hemoglobin; HCO3-, bikarbonat Jon; K+, kalium ion; Na+, natrium ion; OSM, osmolaritet; paCO2, arteriella partialtrycket av koldioxid; paO2, arteriell partialtryck av syre; Så2, syremättnad; T1, 1 h av ex situ perfusion (tidig perfusion); T5, 5 h ex situ perfusion (mitten av perfusion); T11, 11 h av ex situ perfusion (sena perfusion)
| Tid | |||
| Metabola parametrar | T1 | T5 | T11 |
| Konteramiral2 mL/min/100 g | 6,68 | 2,44 | 1,77 |
| Venös laktat mmol/L | 3.1 | 2.4 | 1.9 |
| Venös - arteriell laktat skillnaden mmol/L | 0,1 | 0,1 | -0,1 |
| Glukos Utilization g/h | 1.23 | 0,6 | 1.14 |
Tabell 2: metabola parametrar beräknas med hjälp av blod gasar analysdata. Konteramiral2, myokardiell syreförbrukning; T1, 1 h av ex situ perfusion (tidig perfusion); T5, 5 h ex situ perfusion (mitten av perfusion); T11, 11 h av ex situ perfusion (sena perfusion)
| Tid | |||
| Funktionella parametrar | T1 | T5 | T11 |
| CI (mL/min/g) | 10,26 | 9,66 | 7,50 |
| SW (mmHg * mL) | 2253 | 1965 | 1323 |
| dP/dT max (mmHg/s) | 1781 | 1783 | 1482 |
| Sys p (mmHg) | 128 | 121 | 91 |
| MIG (%) | 6,69 | 16,85 | 21,68 |
| PRSW | 399 | 348.38 | 248.63 |
| dP/dT min (mmHg/s) | -1444 | -2350 | -844 |
Tabell 3: ett fall av vänster ventrikulära funktionella parametrar utvärderats under ex situ hjärtat perfusion. CI, hjärtindex; dP/dT max, maximal förändringstakten trycket; dP/dT min, miniminivå av tryckförändring; MIG, mekanisk effektivitet; PRSW, förspänning recruitable stroke arbete; SW, stroke arbete; Sys p, systoliskt tryck; T1, 1 h av ex situ perfusion (tidig perfusion); T5, 5 h ex situ perfusion (mitten av perfusion); T11, 11 h av ex situ perfusion (sena perfusion).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Framgångsrika perfusion definieras enligt syftet av studien; Detta bör dock omfatta oavbruten ESHP för önskad mängd tid och komplett samling av data på hjärtfunktionen under perfusionen. För detta ändamål, måste några kritiska steg i protokollet följas.
Hjärtat är ett organ med hög syre och energibehov och minimera ischemisk tiden före kanylering och perfusion är en viktig princip som måste följas. Processen för upphandling, montering hjärtat på ESHP apparaten, och initiera perfusion bör inte överstiga 20 – 30 min.
För effektiv perfusion och pålitlig funktionell bedömning bär processen för montering hjärtat på apparaten avgörande betydelse. Korrekt anatomisk anpassning av de stora kärlen spelar en viktig roll i detta avseende. Hjärtat bör upphandlas med en tillräcklig längd på PA och Ao arch grenar så att dessa fartyg inte sträcks när bifogas de representativa kanyler. Från början av perfusionen spelar effektiv koronar genomblödning en central roll i skyddet av hjärtat under ex situ perfusion. Efter start av perfusionen i icke-arbetande läge, Ao trycket övervakas och justeras på minst 30 mmHg att stödja koronar perfusionen effektivt. Utseendet på en mörk syrefattigt perfusatet i raden PA är en reflex av reestablishmenten av koronar flöde. Efter byte till arbetsläge, anpassas Ao trycket till 40 mmHg ge adekvat koronara perfusionstrycket för arbetande hjärtat.
Deairing i hjärtats kammare och Ao är avgörande för framgångsrika ESHP. På tiden av fästa LA kanylen, hjälper klämma kamrarna deairing hjärtat. Någon luft kvar i LV som matas ska återcirkulera genom utrensning linje i innominate artären, vilket minimerar risken för koronar luftemboli. Om betydande luft finns kvar i vänster hjärtat vid tidpunkten för byte till arbetsläge, går koronar luftemboli dock leder till en betydande nedgång i myokardiell funktion.
Målet med den presenterade metoden är att ge en reproducerbar och pålitlig plattform för experimentella ESHP studier i stora däggdjur modeller. Ett sådant system ger möjlighet för perfusion i en fysiologisk arbetsläge och omfattande utvärdering av perfunderade hjärtat. Detta ger en möjlighet att utvärdera hjärtskyddande protokoll som syftar till att återupplivning dysfunktionella donerade organ. Detta system underlättar enkel och reproducerbara bedömningar av hjärtats funktionella parametrar tillsammans med metabola parametrar under ESHP, som tillhandahåller objektiva data som kan användas för att identifiera livskraftiga organ för transplantation. En sådan övergripande bedömning är av särskild betydelse när utvärdera utökade kriterier donerade hjärtan och hjärtan donerade efter cirkulatoriska död. Dessutom enligt våra observationer i inställningen av experimentell ESHP, hjärtan perfusion i ett arbetsläge Visa överlägsen bevarandet av systolisk och diastolisk funktion över tid jämfört med hjärtan bevarad i ett av-läge och kan hjälpa till att förlänga säkert bevarandetid.
ESHP i ett arbetsläge är en effektiv metod att bevara donerade hjärtat och bedöma dess genomförbarhet, men det är en konstgjord miljö, saknar många av fysiologiska aspekten av kroppen (t.ex. realtid hormonella och näringsmässiga balansen och support, samt fri radikal rensning system). Hjärtat är ett organ med sofistikerad energi/metabola krav. Därför är konsekvent, effektiv metabolt stöd till hjärtat perfusion kritiskt viktigt. Vi har observerat en minskning av funktionen av ex situ perfusion hjärta, särskilt under utökade perfusion gånger22. En sådan nedgång kan vara reflekterande av metabola ineffektivitet som påverkar funktionen av arbetar-läge-perfusion hjärtat. Fler studier är berättigade för att karakterisera det optimala metaboliska stödet för hjärtat under ESHP. Ytterligare en utmaning är komplexiteten i arbetar läge hjärtat perfusion. Trots förbättrade enkelheten i ESHP i detta system, bör arbetar läge perfusion utföras av välutbildad personal.
ESHP apparaten med kapacitet att utföra en omfattande funktionella och metabola bedömning av hjärtan i stort däggdjur modell, har stor potential att utveckla translationell terapeutiska protokoll för att förbättra dysfunktionella/suboptimala donerade hjärtan . ESHP kan fungera som en plattform att administrera terapeutiska interventioner riktade ett brett utbud av villkorar (e.g. ischemi reperfusionsskada) och utvärdera deras effekter på den perfunderade hjärta12metabola och funktionella parametrar. Arbetsläge ESHP kan dessutom underlätta förlängning av säkra bevarandet intervallet, vilket kan bidra till att övervinna geografiska begränsningar för organdonation och underlätta bättre fördelning av donerade hjärtan.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
DHF innehar patent på ex situ- orgel perfusion teknik och metoder. DHF och JN är grundare och huvudägare av Tevosol, Inc.
Acknowledgments
Detta arbete stöds av bidrag från Canadian National Transplant Research Program. SH är mottagaren av en fakultet och tandvård Motyl Graduate STUDENTTILLVARO i hjärt vetenskaper. DHF är mottagare av Collaborative Research projekt (CHRP) bidrag i stöd från nationella vetenskaper och Engineering Research Council och kanadensiska institut för hälsa forskning.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Debakey-Metzenbaum dissecting scissors | Pilling | 342202 | |
| MAYO dissecting scissors | Pilling | 460420 | |
| THUMB forceps | Pilling | 465165 | |
| Debakey straight vascular tissue forceps | Pilling | 351808 | |
| CUSHING Gutschdressing forceps | Pilling | 466200 | |
| JOHNSON needle holder | Pilling | 510312 | |
| DERF needle holder | Pilling | 443120 | |
| Sternal saw | Stryker | 6207 | |
| Sternal retractor | Pilling | 341162 | |
| Vorse tubing clamp | Pilling | 351377 | |
| MORRIS ascending aorta clamp | Pilling | 353617 | |
| Surgical snare (tourniquet) set | Medtronic | CVR79013 | |
| 2-0 SILK black 12" x 18" strands | ETHICON | A185H | |
| 3-0 PROLENE blue 18" PS-2 cutting | ETHICON | 8687H | |
| Biomedicus pump drive (modified) | Medtronic | 540 | Modified to allow remote electronic control of pump speed |
| Biomedicus pump | Maquet | BPX-80 | |
| Membrane oxigenator D 905 | SORIN GROUP | 50513 | |
| Tubing flow module | Transonic | Ts410 | |
| PXL clamp-on flow sensor | Transonic | ME9PXL-BL37SF | |
| TruWave pressure transducer | Edwards | VSYPX272 | |
| Intercept tubing 3/8" x 3/32" xX 6' | Medtronic | 3506 | |
| Intercept tubing 1/4" x 1/16" x 8' | Medtronic | 3108 | |
| Heated/Refrigerated Bath Circulator | Grant | TX-150 | |
| ABL 800 FLEX Blood Gas Analyzer | Radiometer | 989-963 | |
| DLP cardioplegia cannula (aortic root cannula) | Medtronics | 20613994495406 | |
| 5F Ventriculr straight pigtail cathter | CORDIS | 534550S | |
| 5F AVANTI+ Sheath Introducer | CORDIS | 504605A | |
| Emerald Amplatz Guidewire | CORDIS | 502571A | |
| Dual chamber pace maker | Medtronic | 5388 | |
| Defibrilltor | CodeMaster | M1722B | |
| Infusion pump | Baxter | AS50 | |
| Surgical electrocautery device | Kls Martin | ME411 | |
| Gas mixer | SECHRIST | 3500 CP-G | |
| Medical oxygen tank | praxair | 2014408 | |
| Cabon dioxide tank | praxair | 5823115 | |
| Bovine serum albumin | MP biomedicals | 218057791 |
References
- Ardehali, A., et al. Ex-vivo perfusion of donor hearts for human heart transplantation (PROCEED II): a prospective, open-label, multicentre, randomised non-inferiority trial. Lancet. 385 (9987), 2577-2584 (2015).
- Collins, M. J., Moainie, S. L., Griffith, B. P., Poston, R. S. Preserving and evaluating hearts with ex vivo machine perfusion: An avenue to improve early graft performance and expand the donor pool. European Journal of Cardiothoracic Surgery. 34 (2), 318-325 (2008).
- Freed, D. H., White, C. W. Donor heart preservation: Straight up, or on the rocks? Lancet. 385 (9987), 2552-2554 (2015).
- Guibert, E. E., et al. Organ preservation: Current concepts and new strategies for the next decade. Transfusion Medicine and Hemotherapy. 38 (2), 125-142 (2011).
- Collins, M. J., et al. Use of diffusion tensor imaging to predict myocardial viability after warm global ischemia: Possible avenue for use of non-beating donor hearts. Journal of Heart and Lung Transplantation. 26 (4), 376-383 (2007).
- White, C. W., et al. A cardioprotective preservation strategy employing ex vivo heart perfusion facilitates successful transplant of donor hearts after cardiocirculatory death. Journal of Heart and Lung Transplantation. 32 (7), 734-743 (2013).
- Iyer, A., et al. Normothermic ex vivo perfusion provides superior organ preservation and enables viability assessment of hearts from DCD donors. American Journal of Transplantation. 15 (2), 371-380 (2015).
- Peltz, M., et al. Perfusion preservation maintains myocardial ATP levels and reduces apoptosis in an ex vivo rat heart transplantation model. Surgery. 138 (4), 795-805 (2005).
- Liao, R., Podesser, B. K., Lim, C. C. The continuing evolution of the Langendorff and ejecting murine heart: New advances in cardiac phenotyping. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 303 (2), H156-H167 (2012).
- Rivard, L., Gallegos, R., Ogden, I., Bianco, R. Perfusion Preservation of the Donor Heart: Basic Science to Pre-Clinical. Journal of Extra Corporeal Technology. 41 (3), 140-148 (2009).
- Dhital, K. K., et al. Adult heart transplantation with distant procurement and ex vivo preservation of donor hearts after circulatory death: A case series. Lancet. 385 (9987), 2585-2591 (2015).
- Messer, S., Ardehali, A., Tsui, S. Normothermic donor heart perfusion: Current clinical experience and the future. Transplant International. 28 (6), 634-642 (2015).
- White, C. W., et al. Assessment of donor heart viability during ex vivo heart perfusion. Canadian Journal of Physiology and Pharmacology. 93 (10), 893-901 (2015).
- Messer, S. J., et al. Functional assessment and transplantation of the donor heart after circulatory death. Journal of Heart and Lung Transplantation. 35 (12), 1443-1452 (2016).
- Hatami, S., et al. Endoplasmic reticulum stress in ex vivo heart prfusion: A comparison between working vs non-working modes. Canadian Journal of cardiology. 33 (10), (2017).
- White, C. W., et al. Ex vivo perfusion in a loaded state improves the preservation of donor heart function. Canadian Journal of cardiology. 31 (10), s202 (2015).
- White, C. W., et al. A wholeblood-based perfusate provides superior preservation of myocardial function during ex vivo heart perfusion. Journal of Heart and Lung Transplantation. (14), (2014).
- Lips, D. J., et al. Left ventricular pressure-volume measurements in mice: comparison of closed-chest versus open-chest approach. Basic Research in Cardiology. 99 (5), 351-359 (2004).
- Morita, S. Is there a crystal ball for predicting the outcome of cardiomyopathy surgery? Preload recruitable stroke work, may be a possible candidate. Journal of Cardiology. 71 (4), 325-326 (2018).
- Hatami, S., et al. Canadian Society for Transplantation. , Halifax. (2017).
- Anthony, C., et al. Ex vivo coronary angiographic evaluation of a beating donor heart. Circulation. 130 (25), e341-e343 (2014).
- Sandha, J. K., et al. Steroids Limit Myocardial Edema During Ex vivo Perfusion Of Hearts Donated After Circulatory Death. Annals of Thoracic Surgery. , (2018).
