Summary
Aqui, apresentamos uma abordagem robótica para enuclear um insulinoma na cabeça pancreática.
Abstract
A cirurgia de parenchyma pancreática poupando a insulinaomas evita o risco de insuficiência endócrina e exócrina, e potencial anastomoses de alto risco associado à ressecção pancreática. A cirurgia robótica pode ser usada como uma alternativa para a enucleação pancreatic aberta sem comprometer a destreza e a 3D-visão.
Apresentamos o caso de uma mulher de 42 anos que se apresentou com sudorese, tremor e episódios de hipoglicemia. Um teste de jejum confirmou a superprodução de insulina endógena. Após a imagem latente inconclusiva do CT e do MRI, a ultrassonografia endoscópica mostrou uma lesão hipoechoic, que estivesse inteiramente dentro da cabeça pancreatic. Embora o consentimento fosse obtido para a pancreatoduodenectomia, a enucleação robótica pareceu praticável. Após mobilização, a ultrassonografia intraoperatória foi utilizada para identificar a lesão e sua relação com o duto pancreático. A dissecção foi executada usando uma sutura da tração, umas tesouras quentes e uma diatermia bipolar. Um remendo sealant foi aplicado para o hemostasis e um dreno coloc. O paciente desenvolveu uma fístula pancreatic da classe B para que o sphincterotomy endoscópico foi executado; o dreno cirúrgico pode ser removido no ambulatório após 20 dias. Estudos prospectivos devem confirmar os benefícios de curto e longo prazo da enucleação robótica de insulinomas.
Introduction
O insulinoma é o tumor neuroendócrino pancreático (F-PNET) mais prevalente, com incidência anual de 1-32/100.000 pacientes1. A cirurgia parante do pâncreas (ou seja, a enucleação) é indicada principalmente para lesões individuais, pois as ressecções pancreáticas poderiam ser necessárias em lesões multifocais ou mais extensas1. As vantagens gerais da enucleação parenchymal-poupando sobre o pancreatoduodenectomy ou a pancreatctomia distal incluem a preservação da função (exocrina e endócrina), menos perda de sangue, tempo operoperacionale mais curto, e a ausência de anastomoses do risco elevado como exigido após a pancreatoduodenectomia e a panctomia central.
Uma abordagem cirúrgica minimamente invasiva visa encurtar o tempo de recuperação funcional com resultados oncológicos comparáveis1,2. Em comparação com a enucleação aberta, a enucleação robótica está associada a um menor tempo operacional e menor perda de sangue com um risco semelhante de fístulas pancreáticas pós-operatórias e grandes complicações pós-operatórias3,4. Em comparação com a enucleação laparoscópica, a enucleação robótica parece estar associada a menos perda de sangue intraoperatória, o que poderia estar relacionado aos graus adicionais de liberdade durante a dissecação que poderia levar a uma dissecação mais precisa5.
Três estudos têm dirigido até agora a enucleação robótica de neoplasias pancreatic, um de que descreve a técnica para enuclear um insulinoma no ajuste pediatra, os demais descrevem técnicas para enuclear lesões pancreatic benignas6,7,8. Neste estudo, apresentamos uma técnica de enucleação robótica de um insulinoma originário do pâncreas. Reconhecemos plenamente que muitas variações são possíveis para quase todas as etapas. A identificação exata e a dissecação meticulosa, especial com considerações ao duto pancreatic principal, são cruciais.
Este caso mostrado aqui envolve uma mulher de 42 anos que se apresentou com sudorese, tremor e episódios de hipoglicemia. Um teste de jejum confirmou a superprodução de insulina endógena. O CT e o MRI eram inconclusivos; portanto, um ultra-som endoscópico da cabeça pancreática foi feito. A ultrassonografia endoscópica mostrou uma lesão hipobóica não abaulamento, que foi totalmente incorporada dentro da cabeça pancreática a 1-2 mm de distância do duto pancreático principal. O paciente foi consentido para um procedimento robótico do pancreatoduodenectomy e uma enucleação robótico. No entanto, a decisão final foi tomada para realizar uma enucleação.
Protocol
O paciente deu consentimento informado escrito e oral para usar dados médicos e o vídeo operativo para fins educacionais e científicos. Esta pesquisa foi realizada em conformidade com todas as diretrizes institucionais, nacionais e internacionais para o bem-estar humano. O consentimento informado escrito foi obtido do paciente para a publicação deste manuscrito e de todas as imagens de acompanhamento.
1. Posicionamento
- Coloque o paciente em um colchão de vácuo em uma posição francesa supina (pernas divididas). Abaixe o braço direito ao lado do corpo em uma sustentação do braço e estenda o braço esquerdo. Incline a tabela de operação 10-20° em anti-Trendelenburg e 5-10° à esquerda.
2. Acoplamento do robô
- Após a insulacação de agulhas de Verres no ponto de Palmers, introduza quatro trocars robô de 8 mm (R1-4) em uma linha semi-curva um pouco acima do umbilicus. A distância entre os trocars é de 6-7 cm: R1 na linha axillary anterior direita, R2 na linha midclavicular direita, R3 logo à direita e acima do umbilicus (câmera) e R4 apenas medial na linha midclavicular esquerda.
- Apresente dois assistentes de 5 mm trocars 3-4 cm abaixo à esquerda (dispositivo de vedação de embarcações) e à direita do umbilicus.
3. Mobilização
- Mobilize a flexão hepática do cólon usando diatermia robótica ou dispositivo de vedação laparoscópica.
- Introduzir o retrator do fígado da esquerda e retrair o fígado do segmento III e IV. Isso permite a exposição ideal do local cirúrgico. Opcionalmente, poderia suspender o estômago.
- Identifique o ligamento gastrocolico e divida-o com o dispositivo de vedação da embarcação, abrindo assim o saco menor.
- Continue a mobilização da lateral para medial até que o flexor hepático do cólon seja libertado.
- Executar a manobra de Kocher até que a veia renal esquerda seja identificada. A partir daí, dissecar a veia gastroepiploic direita livre e ligar usando um selador de navios. Ambas as etapas são opcionais mas melhoram a exposição e o controle que podem ser úteis em caso do sangramento da cabeça pancreatic.
- Retraia o pâncreas e duodeno com o terceiro braço robótico para expor inteiramente a aorta abdominal e cava de vena inferior.
- Identifique a veia gastroepiploic direita e divida-a com o dispositivo e os grampos laparoscópicos da vedação.
- Mobilize a cabeça pancreática usando o gancho cautery.
4. Ultrassonografia intraoperatória
- Introduzir a sonda ultrassonografia e identificar a trajetória do duto pancreático e da lesão intrapansática.
- Demarcar a lesão com o gancho do cautery, com a ajuda da ponta de prova da ultrasonography.
5. Dissecação
- Coloque uma sutura de tração através da lesão.
- Levante a lesão com a sutura de tração e enuclea a lesão circunferentially com a tesoura diatermamic.
- Corte um dedo de uma luva cirúrgica estéril e introduzi-lo na cavidade abdominal. Coloque o tecido enucleado no dedo e extraia o espécime. O telhado do duto pancreático é visível na parte inferior do local da enucleação.
- Corte um dedo de uma luva cirúrgica estéril e insira um remendo sealant seco. Introduza o dedo na cavidade abdominal. Posicione o remendo sealant no defeito no parenchyma pancreatic. Coloque duas gazes molhadas de 10 x 10 cm por cima e retire as gazes após 3-5 minutos, o remendo selante permanece na cabeça pancreática.
NOTA: O remendo sealant não deve ser molhado antes do posicionamento. A colocação de um patch é opcional; estudos não demonstraram sua eficácia na redução do risco de fístulas pancreáticas.
6. Colocação de drenagem
- Introduza um dreno francês 18-20 do lado direito do paciente e avance-o sobre a cabeça pancreatic.
- O teste produziu fluidos de drenagem para os níveis de amilase no primeiro e terceiro pós-operatório pós-operatório para testar a fístula pós-operatória. Considere a colocação de um stent no duto pancreático se o nível de amilase consistentemente exceder 3 vezes o limite superior das instituições normal soro amilase9.
Representative Results
O tempo total da operação era 180 minutos com uma perda de sangue de 5 mL. No terceiro dia pós-operatório, os níveis de amilase de drenagem ainda eram elevados. Decidimos, portanto, tentar uma colocação de stent no duto pancreático. Durante o ERCP, isso tecnicamente não era viável, assim, foi realizada uma esfincterotomia pancreática. Este foi classificado como uma fístula pancreática pós-operatória grau B, devido à intervenção do ERCP9. O paciente foi descarregado no dia pós-operatório 7. Depois que a amylase do dreno tinha normalizado, o dreno podia ser removido na clínica do ambulatorial no dia postoperative 20.
Exame histopatológico revelou um grau 1 (índice mitocôtico <2/mm2 e Ki67 <3%) tumor neuroendócrino bem diferenciado medindo 1,5 cm com coloração positiva de insulina (ver Figura 1). As células tumorais estavam microscópicamente presentes na margem de ressecção (R1).
Resultados comparáveis da literatura
Em geral, um tempo robótico de acoplamento de 5-10 min foi descrito10, bem como um tempo operativo de 206 ± 67 min, perda de sangue operatório 43 ml (IQR 27-98)11 e um tamanho tumoral mediano de tumores neuroendócrinos pancreáticos de 16 mm (IQR 11-22)12. A permanência hospitalar pós-operatória esperada é de 5 dias (IQR 3-12)11, grande taxa de morbidade 30%11,com uma taxa de mortalidade hospitalar muito baixa (0%)12,13. A taxa de taxa de fístula pancreática clinicamente relevante é relatada em 30-40%11,12 e a taxa de esvaziamento gástrico atrasada 0-26%12,13.
Figura 1: Espécime. Clique aqui para ver uma versão maior deste número.
Discussion
Há seis etapas críticas destacadas aqui: posicionamento e acoplamento de robôs, mobilização, ultrassonografia intraoperatória, sutura de tração, dissecação e colocação de drenagem. A conversão à laparotomia deve ser realizada em caso de sangramento intraoperatório incontrolável ou no caso de o tumor não estar adequadamente localizado com ultrassonografia.
Um retrator do fígado é útil para expor o local cirúrgico. A ultrassonografia intraoperatória desempenha um papel importante na viabilização de uma enucleação parenchyma-poupando. De preferência, um radiologista (intervencionista) deve identificar a lesão e, especialmente, sua relação com o duto pancreático14. Aplicar uma sutura da tração através da lesão facilita a dissecação, especial em uma ressecção parenchyma-poupando.
Além das complicações gerais da cirurgia, a fístula pancreática deve ser acompanhada de perto após este procedimento15. Como mostrado aqui, a lesão teve uma relação próxima com o duto pancreático com apenas 1-2 mm de distância entre o insulinoma e o duto pancreático. Devido a esse risco, um dreno pancreático retrô foi posicionado e monitorado pelo menos durante os primeiros dias pós-operatórios9.
Foi obtida uma ressecção microscópicamente positiva para a margem (R1). Embora a ressecção microscópicamente negativa da margem (R0) seja de preferência, isso não é considerado necessário, pois isso não está associado à melhor sobrevida global a longo prazo em tumores neuroendócrinos pancreáticos16.
Limitações da cirurgia robótica são a disponibilidade do sistema robótico, a necessidade de treinamento específico, falta de feedback tátil e altos custos17. Os graus adicionais de liberdade obtidos pelo sistema robótico podem ser úteis para a enucleação de insulinomas, especialmente em caso de proximidade com o duto pancreático, como neste caso demonstrado.
A enucleação robótica de insulinomas parece viável; ainda, futuros estudos prospectivos devem confirmar essa sugestão. Acreditamos que a técnica descrita, com ultrassonografia adequada guiada localização da lesão, poderia ser uma alternativa valiosa para a enucleação aberta, como indicado nas diretrizes1. Mais estudos são necessários para comparar os resultados de curto e longo prazo após a enucleação robótica, aberta e laparoscópica.
Disclosures
Os autores não têm nada a divulgar.
Acknowledgments
Os autores não têm reconhecimentos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Arietta V70 Ultrasound | Hitachi | - | The ultrasound system. |
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Surgeon Console | Intuitive Surgical | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | Intuitive Surgical | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | Intuitive Surgical | K131861 | The surgical robot: 'patient side-cart'. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | Intuitive Surgical | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | Intuitive Surgical | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | Intuitive Surgical | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Dolphin Tip 37cm | Medtronic | LS1500 | Used for vessel sealing and dividing. |
| Robotic ultrasonography transducer | Hitachi | L43K | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| TachoSil 4.8 cm x 4.8 cm | Baxter Healthcare Corporation | 1144923 | Used for coagulation. |
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