Medicine

胰腺内胰岛素瘤在胰腺头的机器人Enuen

Published: January 3, 2020 doi: 10.3791/60290

E. Kaçmaz¹, M.J.W. Zwart¹, A.F. Engelsman^1,2, O.R. Busch¹, E.J.M. Nieveen van Dijkum^1,2, M.G. Besselink¹

¹Department of Surgery, Cancer Center Amsterdam, Amsterdam UMC, University of Amsterdam, ²ENETS Center of Excellence, Amsterdam UMC, University of Amsterdam

Summary

在这里，我们提出了一种机器人方法，在胰腺头中加入胰岛素瘤。

Abstract

胰岛素瘤的胰腺性气肿手术避免了内分泌和外分泌不足的风险，以及与胰腺切除相关的潜在的高风险麻醉剂。机器人手术可以用作开放胰腺结核的替代方法，而不影响灵巧度和 3D 视觉。

我们介绍了一个42岁的妇女，她出现出汗、震颤和低血糖发作。禁食测试证实内源胰岛素生产过剩。在无结论的CT和MRI成像后，内窥镜超声检查显示低分病变，完全在胰腺头部内。虽然胰腺切除术得到了同意，但机器人的细胞化似乎是可行的。动员后，利用术中超声检查来识别病变及其与胰腺导管的关系。解剖使用牵引缝合线、热剪和双极性双体血症进行。对打上和排水管应用了密封剂贴片。患者发展出B级胰腺瘘，进行内窥镜性肾切除术;手术排水管可在20天后在门诊部取出。前瞻性研究应证实胰岛素瘤的机器人联成的短期和长期益处。

Introduction

胰岛素瘤是胰腺神经内分泌肿瘤（F-PNET）中最常见的功能性肿瘤，年发病率为1-32/10万患者^1。胰腺切除手术（即，细胞化）大多表示为单一病变，因为胰腺切除可能需要在多焦点或更广泛的病变^1。与胰腺切除术或远端造血切除术有关的腹腔切除的一般优势包括功能保存（外分泌和内分泌）、更少的失血、较短的手术时间，以及胰腺切除术和中央造血切除术后所需的无高风险麻醉剂。

微创手术方法旨在缩短功能恢复时间与类似的肿瘤结果^1，2。与开形相比，机器人精管与较短的手术时间和更低的失血有关，术后胰腺瘘和术后主要并发症^的风险为^3、4。与腹腔镜形结，机器人结核似乎与较少的术中失血有关，这可能与解剖过程中的额外自由度，可能导致更准确的解剖^5。

到目前为止，已有三项研究涉及胰腺肿瘤的机器人联成，其中一项研究描述了在儿科环境中将胰岛素瘤联成的技术，另一项研究描述了将良性胰腺病变^6、7、8联成的技术。在这项研究中，我们提出了一种从胰腺产生的胰岛素瘤的机器人联成技术。我们充分认识到，几乎每一步都可能发生许多变化。准确的识别和细致的解剖，特别是对于主胰腺导管，是至关重要的。

这里显示的这个案例涉及一名42岁的妇女，她出现出汗、震颤和低血糖发作。禁食测试证实内源胰岛素生产过剩。CT和MRI没有结论;因此，对胰腺头部进行了内窥镜超声检查。内窥镜超声检查显示，在距离主胰腺导管1-2毫米的距离处，完全嵌入胰腺头部，无凸起的低回声病变。病人被同意进行机器人胰腺切除术和机器人植入手术。在术中，最终决定进行结核。

Protocol

患者书面和口头知情同意使用医疗数据和手术视频用于教育和科学目的。这项研究是按照所有机构、国家和国际人类福利准则进行的。已获得患者的书面知情同意，以便公布本手稿和任何随附图片。

1. 定位

将患者放在真空床垫上，放在法国姿势（双腿裂开）。将右臂放在手臂支架上，并伸出左臂。将操作台 10-20° 倾斜至防特伦特堡，5-10° 向左倾斜。

2. 机器人对接

在韦雷斯针刺在帕尔默斯点后，引入四个8毫米机器人小车（R1-4）在半弯曲线，刚上脐带。三叶草之间的距离为6-7厘米：右前直线的R1，右中线中的R2，右中线中的R3，右和右上方的脐带（摄像头），R4正好在左中线中。
在左侧（容器密封装置）和右侧引入两个辅助 5 mm 小车，3-4 厘米以下。

3. 动员

使用机器人腹腔造血或腹腔镜密封装置调动结肠的肝曲。
从左侧引入肝脏缩回器，并从第三段和第四段收回肝脏。这使得手术部位的最佳曝光。可以随意地暂停胃部。
识别胃痛韧带，并将其与容器密封装置分开，从而打开较小的囊。
继续从横向到中侧动员，直到结肠的肝屈肌被释放。
执行科赫的机动，直到确定左肾静脉。之后，使用容器盖网器对右胃静脉进行无血管解剖。这两个步骤都是可选的，但改善暴露和控制，这在胰腺头部出血的情况下可能很有用。
用第三个机械臂缩回胰腺和十二指肠，完全暴露腹部主菜和劣质静脉卡瓦。
识别正确的胃静脉，并将其与腹腔镜密封装置和夹子分开。
使用烧焦钩调动胰腺头。

4. 术中超声检查

介绍超声检查，确定胰腺导管和胰腺内病变的轨迹。
在超声探针的帮助下，用烧焦钩划除病变。

5. 解剖

通过病变放置牵引缝合线。
用牵引缝合线抬起病变，用双发剪刀将病变圆周。
从无菌手术手套中切下手指，并将其引入腹腔。将已插成的组织放入手指并提取标本。胰腺导管的屋顶在管网底部可见。
从无菌手术手套上切下手指，插入干密封剂贴片。将手指引入腹腔。将密封剂贴片放置在胰腺气皮瘤的缺陷上。将两个湿 10 x 10 厘米纱布放在顶部，并在 3-5 分钟后取出纱布，密封剂贴片仍留在胰腺头上。
注：在定位前，密封剂贴片不应弄湿。放置修补程序是可选的;研究没有证明它在降低胰腺瘘风险方面的有效性。

6. 排水放置

从患者的右侧引入18-20法国排水管，并将其推进到胰腺头部。
在术后的第一天和第三天测试出淀粉酶水平的排泄液，以测试术后瘘。考虑在胰腺导管中放置支架，如果淀粉酶水平持续超过机构正常血清淀粉酶⁹的上限3倍。

Representative Results

总手术时间为180分钟，失血5 mL。在术后的第三天，排出的淀粉酶水平仍然升高。因此，我们决定尝试在胰腺导管中放置支架。在ERCP期间，这在技术上不可行，因此进行了胰腺括约体切除术。由于ERCP干预^9，这被归类为B级术后胰腺瘘。病人在术后第7天出院。排泄淀粉酶正常化后，可在术后20日的门诊部去除排水管。

组织病理学检查显示一级（线粒指数 <2/mm²和 Ki67 <3%）分化良好的神经内分泌肿瘤，测量1.5厘米与阳性胰岛素染色（见图1）。肿瘤细胞在切除边缘（R1）的显微存在。

文献的可比结果
一般来说，机器人对接时间为5-10分钟，手术时间为206~67分钟，手术失血43毫升（IQR 27-98）11，胰腺神经内分泌肿瘤中位肿瘤尺寸为16毫米（IQR 11-22）12。术后住院期预计为5天（IQR 3-12）11天，主要发病率为30%11，住院死亡率极低（0%）12、13。临床相关胰腺瘘率报告为30-40%11，12和延迟胃排空率0-26%12，13。

图1：标本。请点击此处查看此图的较大版本。

Discussion

这里重点介绍了六个关键步骤：定位和机器人对接、动员、术中超声检查、牵引缝合、解剖和排水位。在无法控制的术中出血或肿瘤不能充分定位与超声波的情况下，应进行转算到腹腔切除术。

肝脏缩回器有助于暴露手术部位。术中超声检查在建立腹肌-备用细胞学精细胞方面起着重要作用。优选地，（介入）放射科医生应识别病变，特别是其与胰腺导管¹⁴的关系。通过病变应用牵引缝合可减轻解剖，特别是在气皮切除中。

除了手术的一般并发症外，胰腺瘘在手术后应密切监测^15。如此所示，病变与胰腺导管有密切关系，胰岛素瘤和胰腺导管之间的距离只有1-2毫米。由于这种风险，至少在第一个术后第⁹天，对一个逆转胰腺排水管进行了定位和监测。

获得了微观边距正（R1）切除。虽然显微镜边缘阴性（R0）切除是优选的，这被认为是没有必要的，因为这与胰腺神经内分泌肿瘤¹⁶的长期整体存活率的改善无关。

机器人手术的局限性是机器人系统的可用性，需要特定的训练，缺乏触觉反馈和高成本^17。机器人系统获得的额外自由度对于胰岛素瘤的联结可能很有用，特别是在接近胰腺导管的情况下，如本例所示。

胰岛素瘤的机器人联成似乎是可行的;不过，未来的前瞻性研究应该证实这个建议。我们相信，所述技术，与适当的超声分析指导病变的定位，可能是一个宝贵的替代开放结核，如指南¹所述。需要进一步的研究来比较机器人、开放和腹腔镜联结后的短期和长期结果。

Disclosures

作者没有什么可透露的。

Acknowledgments

作者没有承认。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Arietta V70 Ultrasound	Hitachi	-	The ultrasound system.
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex	CareFusion	89-6216	Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.
da Vinci Surgeon Console	Intuitive Surgical	SS999	Used to control the surgical robot.
da Vinci Vision Cart	Intuitive Surgical	VS999	The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.
da Vinci Xi	Intuitive Surgical	K131861	The surgical robot: 'patient side-cart'.
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	Intuitive Surgical	470027	The camera of the da Vinci robot.
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30°	Olympus	WA50042A	To see within the intra-abdominal cavity.
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps	Intuitive Surgical	470205	Used for dissection and coagulation.
ENDOWRIST HOT SHEARS	Intuitive Surgical	470179	Used for cutting and coagulation.
ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver	Intuitive Surgical	470309	Used as a needle driver.
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook	Intuitive Surgical	470183	Used for coagulation.
ENDOWRIST PROGrasp Forceps	Intuitive Surgical	470093	Used for dissection.
LigaSure Dolphin Tip 37cm	Medtronic	LS1500	Used for vessel sealing and dividing.
Robotic ultrasonography transducer	Hitachi	L43K	Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.
TachoSil 4.8 cm x 4.8 cm	Baxter Healthcare Corporation	1144923	Used for coagulation.