Summary
Perkutane ventrikuläre Unterstützungsgeräte werden zunehmend bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt und kardiogenem Schock eingesetzt. Hierin diskutieren wir den Wirkmechanismus und die hämodynamischen Wirkungen solcher Geräte. Wir überprüfen auch Algorithmen und Best Practices für die Implantation, das Management und die Entwöhnung dieser komplexen Geräte.
Abstract
Der kardiogene Schock ist definiert als anhaltende Hypotonie, begleitet von Hinweisen auf eine Hypoperfusion des Endorgans. Perkutane ventrikuläre Unterstützungsgeräte (PVADs) werden zur Behandlung des kardiogenen Schocks eingesetzt, um die Hämodynamik zu verbessern. Impella ist derzeit die häufigste PVAD und pumpt aktiv Blut aus dem linken Ventrikel in die Aorta. PVADs entladen den linken Ventrikel, erhöhen das Herzzeitvolumen und verbessern die Koronarperfusion. PVADs werden typischerweise im Herzkatheterlabor unter fluoroskopischer Führung über die Oberschenkelarterie platziert, wenn dies möglich ist. Bei schwerer peripherer arterieller Verschlusskrankheit können PVADs durch einen alternativen Zugang implantiert werden. In diesem Artikel fassen wir den Wirkmechanismus von PVAD und die Daten zusammen, die ihre Verwendung bei der Behandlung von kardiogenem Schock unterstützen.
Introduction
Der kardiogene Schock (CS) ist definiert als persistierende Hypotonie (systolischer Blutdruck <90 mmHg für >30 Minuten oder die Notwendigkeit von Vasopressoren oder Inotropen), Endorgan-Hypoperfusion (Urinausscheidung <30 ml/h, kühle Extremitäten oder Laktat > 2 mmol/L), pulmonale Stauung (pulmonaler Kapillarkeildruck (PCWP) ≥ 15 mmHg) und Verringerung der Herzleistung (Herzindex <2.2 
)1, 2 aufgrund einer primären Herzerkrankung. Akuter Myokardinfarkt (AMI) ist die häufigste Ursache für CS3. CS tritt in 5-10% der AMI auf und wurde in der Vergangenheit mit einer signifikanten Mortalität in Verbindung gebracht3,4. Mechanische Kreislaufunterstützungsgeräte (MCS) wie intraaortale Ballonpumpe (IABP), perkutane ventrikuläre Unterstützungsgeräte (PVAD), extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) und perkutane Linksatrium-Aorten-Geräte werden häufig bei Patienten mit CS5eingesetzt. Die routinemäßige Anwendung von IABP hat keine Verbesserung der klinischen Ergebnisse oder des Überlebens bei AMI-CS1gezeigt. Angesichts der schlechten Ergebnisse im Zusammenhang mit AMI-CS, der Schwierigkeiten bei der Durchführung von Studien in AMI-CS und der negativen Ergebnisse der IABP-Anwendung in AMI-CS suchen Kliniker zunehmend nach anderen Formen von MCS.
PVADs werden zunehmend bei Patienten mit AMI-CS6eingesetzt. In diesem Artikel werden wir unsere Diskussion hauptsächlich auf den Impella CP konzentrieren, der derzeit am häufigsten verwendete PVAD6. Dieses Gerät verwendet eine axiale Archimedes-Schraubenpumpe, die aktiv und kontinuierlich Blut aus dem linken Ventrikel (LV) in die aufsteigende Aorta treibt (Abbildung 1). Das Gerät wird am häufigsten im Herzkatheterlabor unter fluoroskopischer Führung über die Oberschenkelarterie platziert. Alternativ kann es bei Bedarf durch einen axillären oder transkavalen Zugang implantiert werden7,8.
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Protocol
Dieses Protokoll ist der Standard der Pflege in unserer Einrichtung.
1. Einsetzen des PVAD (z.B. Impella CP)
- Erhalten Sie einen gemeinsamen Femurzugang über die untere Hälfte des Femurkopfes unter fluoroskopischer und Ultraschallführung mit einer Mikropunktionsnadel9,10. Positionieren Sie die Mikropunktionsscheide und erhalten Sie ein Angiogramm der Oberschenkelarterie, um die geeignete Arteriotomiestelle11zu bestätigen.
- Führen Sie eine 6 Fr Scheide in die Oberschenkelarterie ein.
- Wenn Bedenken hinsichtlich einer ilio-femoralen Erkrankung bestehen, führen Sie einen Pigtail-Katheter in den unteren Teil der Bauchaorta ein und führen Sie ein Angiogramm des iliofemoralen Systems durch, um sicherzustellen, dass keine signifikante periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAD) vorliegt, die eine PVAD-Insertion ausschließen kann. Wenn es eine moderate Erkrankung oder Verkalkung der Beckenarterien gibt, sollten Sie eine längere 25 cm 14 französische Scheide verwenden, so dass sich die Spitze der Scheide in einem relativ gesunden Segment der Bauchaorta befindet.
- Erweitern Sie die Arteriotomiestelle seriell über einen steifen .035"-Draht mit 8, 10 und 12 Fr-Dilatatoren nacheinander. Führen Sie dann die 14 Fr Peel Away Hülle unter fluoroskopischer Führung ein, um sicherzustellen, dass die Spitze ohne Widerstand voranschreitet.
- Verabreichen Sie Heparinbolus (~ 100 U / kg Körpergewicht) für ein ACT-Ziel von 250 bis 300 s. Alternative Antikoagulation umfassen Bivalirudin und Argatroban.
- Verwenden Sie einen Pigtail-Katheter, um mit einem .035 "J-gekippten Draht in den LV zu gelangen. Entfernen Sie den J-Draht und überprüfen Sie einen LVEDP.
- Formen Sie die Spitze des im Kit enthaltenen 0,018-Zoll-Drahtes mit Austauschlänge und führen Sie ihn so in den LV ein, dass er an der LV-Spitze eine stabile Kurve bildet.
- Stellen Sie sicher, dass ACT am Ziel (250 bis 300 s) ist, bevor Sie12,13einfügen.
- Entfernen Sie den Pigtail-Katheter und setzen Sie die Pumpe ein, indem Sie den Draht auf das vormontierte rote Lumen (z. B. EasyGuide) laden, bis er in der Nähe des Etiketts austritt.
- Entfernen Sie das rote Lumen, indem Sie vorsichtig am Etikett ziehen, während Sie den Katheter halten.
- Bringen Sie das Gerät in kleinen Schritten unter fluoroskopischer Führung über den 0,018"-Draht in das LV vor.
- Positionieren Sie die Pumpe im LV mit ihrem Einlass 4 cm unterhalb der Aortenklappe und stellen Sie sicher, dass sie frei von den Mitral-Chordae ist. Zu nahe an der Spitze zu sein, kann PVCs verursachen und "Saugalarme" auslösen. Entfernen Sie den .018"-Draht und starten Sie nach dem Entfernen die Pumpe. Entfernen Sie überschüssigen Durchhang, so dass die Pumpe gegen die geringere Krümmung der Aorta ruht.
- Überwachen Sie die Konsole, um sicherzustellen, dass der Motorstrom pulsierend ist und die Aortenwellenform angezeigt wird. Wenn eine ventrikuläre Wellenform angezeigt wird, muss die Pumpe möglicherweise zurückgezogen werden.
- Wenn das Gerät an Ort und Stelle belassen werden muss, entfernen Sie die Peal-Away-Hülle und führen Sie die auf dem Gerät vorinstallierte Repositionierungshülle ein.
- Überprüfen Sie die Geräteposition auf der Durchleuchtung und die Wellenformen auf der Konsole erneut.
- Palpieren (oder Sense mit Doppler) die distalen arteriellen Pulse der unteren Extremität, einschließlich Dorsalis pedis und hinterem Schienbein vor und nach dem Einsetzen des Geräts. Dokumentieren Sie dies entsprechend in der Krankenakte des Patienten.
- Wenn Impulse oder Doppler nicht erhalten werden können, sollten Sie ein Angiogramm der unteren Extremitäten mit dem Drahtanfangsanschluss an der Seite des Geräts oder mit einem anderen Zugang durchführen, um einen nicht obstruktiven Fluss zur unteren Extremität sicherzustellen.
- Wenn der Fluss behindert ist, legen Sie eine Reperfusionshülle an, bevor Sie den Patienten auf die CCU bringen. Bei Patienten mit PAD, die ein hohes Risiko für einen obstruktiven Fluss haben, sollten Sie das Einsetzen der Reperfusionsscheide vor dem Einsetzen der 14 Fr-Hülle (d. h. nach Schritt 1.4 oben) unbedingt in Betracht ziehen.
- Überwachen Sie Patienten, die mit einem PVAD auf der Intensivstation (CCU) behandelt werden, durch Personal, das in seiner Anwendung geschult ist.
2. Nachsorge
- Sterilen Verband auftragen.
- Positionieren Sie das Gerät beim Betreten der Haut in einem Winkel von 45 ° (Gaze unter der Neupositionierungsscheide kann hilfreich sein, um diesen Winkel beizubehalten). Wenn Sie dies nicht tun, kann dies dazu führen, dass die Arteriotomie nässt, was zur Bildung eines Hämatoms führt. Es ist auch hilfreich, Nähte mit Vorwärtsdruck zu platzieren, um eine Gerätemigration zu vermeiden und Blutungen zu verhindern.
HINWEIS: Die Sicherung der unteren Extremität mit einer Kniewegsperre kann auch die Migration des Geräts einschränken, um den Patienten daran zu erinnern, die betroffene Extremität nicht zu beugen / zu bewegen. Dies sollte nicht zu fest befestigt werden, um die Zirkulation nicht zu beeinträchtigen. - Führen Sie weiterhin routinemäßige Pulskontrollen durch (tastbar oder Doppler).
3. Positionierung
- Verwenden Sie ein transthorakales Echokardiogramm am Krankenbett, um die geeignete Geräteposition entweder vor dem Transfer oder unmittelbar bei der Ankunft auf der Herz-Intensivstation zu bestätigen, abhängig von der Verfügbarkeit eines Point-of-Care-Ultraschalls.
- Verwenden Sie eine parasternale Langachsenansicht, um die Geräteposition zu beurteilen. Eine Subxyphoidansicht kann auch verwendet werden, wenn die parasternale Langachsenansicht nicht erreichbar ist. Eine Messung von der Aortenklappe bis zum Geräteeinlass sollte idealerweise 3-4 cm betragen, um das Gerät richtig zu positionieren.
- Verwenden Sie Echokardiogramme, um die Position des Geräts in Bezug auf die Mitralklappe zu notieren.
- Wenn ein Gerät neu positioniert werden muss, drehen Sie das Gerät auf P2 herunter, schrauben Sie den Verriegelungsmechanismus an der sterilen Abdeckung ab, um das Gerät vor- oder zurückzuziehen. Man kann das Drehmoment als Vor- oder Rückzug drehen, wenn der Pigtail oder Der Einlass zu nahe an der Mitralklappe ist.
- Sperren Sie das Gerät in der neuen Position und dokumentieren Sie die neue Position.
- Erhöhen Sie anschließend das Gerät auf das gewünschte Unterstützungsniveau.
- Nachdem Sie die Unterstützungsstufe erhöht haben, bewerten Sie die Geräteposition neu, da das Gerät vorwärts springen kann, wenn die Geschwindigkeit zunimmt.
HINWEIS: Wenn das Gerät über die Aortenklappe zurückgezogen wurde, erfolgt die Neupositionierung besser im Katheterlabor unter Durchleuchtungsanleitung.
4. Entwöhnung
- Erwägen Sie die Entwöhnung, wenn Vasopressoren / Inotrope in niedrigen Dosen oder vollständig entwöhnt sind. Die Hämodynamik sollte kontinuierlich überwacht werden, um einen CPO-> 0,6 W aufrechtzuerhalten.Überwachen Sie sorgfältig die rechtsventrikuläre (RV) Hämodynamik mit dem Ziel, den rechten Vorhofdruck (RAP) <12 mmHg und den Pulsatilitätsindex der Lungenarterie (PAPI) >1,014aufrechtzuerhalten. Erwägen Sie auch, pH-Wert, gemischte venöse Sättigungen und Laktat alle 2-6 Stunden zu erhalten, um die Herzarbeit und die Endorganperfusion zu überwachen.
- Verringern Sie die Leistung um 1-2 Stufen über 2 Stunden und beachten Sie CPO, PAPI, RAP, MAP und Urinproduktion. Wenn CPO <0,6 W sinkt, RAP beginnt zu steigen, die Urinproduktion sinkt > 20 ml / h oder MAP <60 mmHg, erhöhen Sie die Leistung auf das vorherige Niveau.
5. Entfernung12
- Verwenden Sie Gefäßverschlussvorrichtungen, um die Arteriotomie-Zugangsstelle mit vollständigem Einsatz des Geräts zu schließen, wenn die großeBohrungsscheideentfernt wird 14 . Die temporäre endovaskuläre Ballontamponade oder "Trockenfeldverschlusstechnik" ist ein wirksamer und sicherer Weg, um die Hämostase der Großbohrungszugangsstelle15sicherzustellen.
- Wählen Sie auf P1 und ziehen Sie das Gerät zurück in die Aorta, gefolgt von einem Wechsel zu P0, und trennen Sie das Gerät von der Konsole, während der Katheter aus dem Körper gezogen wird.
- Beachten Sie, dass das Gerät aufgrund des Risikos einer Aorteninsuffizienz nicht über die Aortenklappe bei P0 gelassen werden sollte.
- Wenn Sie eine manuelle Hämostase in Betracht ziehen, warten Sie, bis ACT <150 und halten Sie 3 Minuten Druck pro französischer Größe.
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Representative Results
Tabelle 1 zeigt die Sicherheit und Wirksamkeit der PVAD-Implantation35,36,37,38,39,40.
Optimierung der PVAD-Ergebnisse
PVADs sind eine ressourcenintensive Intervention, die erhebliche Erfahrung und Fachwissen erfordert, um die Ergebnisse zu optimieren. Die folgenden bewährten Methoden sollten berücksichtigt werden:
1. Verwendung von PVAD früh nach Schockbeginn
2. Verwendung von PVAD vor eskalierenden Dosen von Vasopressoren und Inotropen
3. Verwendung von PVAD vor PCI
4. Nutzung der invasiven Hämodynamik für PVAD-Eskalation und Deeskalation
5. Minimierung von PVAD-Komplikationen
6. Verwendung von Schockprotokollen
Verwendung von PVAD früh nach Schockbeginn
AMI-CS wird durch koronare Ischämie verursacht, die zu diastolischem Versagen, erhöhter LV-Wandspannung, systolischem Versagen und systemischer Hypoperfusion führt. Wenn CS nicht sofort behandelt wird, führt es zu Laktatazidose, Endorganversagen und Tod3. Es ist unerlässlich, Patienten vor dem Auftreten eines refraktären Schocks zu unterstützen. Patienten mit refraktärem Schock entwickeln ein systemisches Entzündungsreaktionssyndrom, das eine Kaskade neurohormoneller Veränderungen auslöst, die schwer umzukehren sind3. Dies wurde im cVAD-Register gezeigt, wo Patienten, die MCS früh erhielten, mit einer Schockdauer vor Beginn der PVAD von <1,25 Stunden, ein höheres Überleben bei der Entlassung aufwiesen als diejenigen, die PVAD nach 1,25 Stunden erhielten16. Dies wurde auch von Tehrani et al. gezeigt, die zeigten, dass bei Patienten, die PVAD benötigten, jede 1-stündige Verzögerung der Eskalation der Therapie mit einem um 9,9% erhöhten Sterberisiko verbunden war17. Insbesondere zeigten kleine randomisierte kontrollierte Studien, die IABP mit PVADs verglichen, einen überlegenen hämodynamischen Effekt, aber keinen Mortalitätsvorteil18,19.
Verwenden Sie PVAD vor eskalierenden Dosen von Vasopressoren und Inotropen
Die Verwendung von Vasopressoren und Inotropen ist typischerweise bei Patienten mit AMI-CS erforderlich. Diese Medikamente verbessern schnell den Blutdruck und das Herzzeitvolumen. Leider erhöhen sie auch die Herzfrequenz und die Nachlast, was zu einem erhöhten myokardialen Sauerstoffverbrauch und arbeit führt20. Sie sind auch mit zunehmender Arrhythmogenität und Infarktgröße verbunden. Angesichts dieser hämodynamischen Wirkungen sollten PVADs zum Zeitpunkt des Beginns eines Inotrops oder Vasopressors und/oder bei der Eskalation ihrer Anwendung bei Patienten mit AMI-CS in Betracht gezogen werden. Dies wurde im cVAD-Register nachgewiesen, wo die Überlebensrate bis zur Einleitung umgekehrt proportional zur Menge der inotropen Unterstützung war, die vor Beginn des MCS verwendet wurde. Patienten, die 0, 1, 2, 3 oder 4 oder mehr Inotrope erhielten, hatten eine Überlebensrate von 68%, 45%, 35%, 35% bzw. 26% (Odds Ratio 2,3, 95% Konfidenzintervall 0,99 bis 5,32, p = 0,05)21.
PVAD-Pre-PCI in AMI-CS nutzen
PCI verursacht eine vorübergehende Einstellung des Blutflusses, was zu einer Erhöhung des LV-Volumens und einer Verringerung des systolischen Drucks führt. Bei Patienten mit normaler LV-Funktion sind diese physiologischen Veränderungen typischerweise vorübergehend und erholen sich schnell. Bei Patienten mit schlechter LV-Reserve und patienten mit AMI-CS können die physiologischen Auswirkungen der PCI katastrophal sein. PCI kann auch zu Mikroembolisation und Reperfusionsverletzungen führen, die zu einer Ausdehnung der Infarktzone führen. Es hat sich gezeigt, dass eine frühzeitige Einleitung der hämodynamischen Unterstützung vor der PCI die Ergebnisse bei Patienten mit AMI-CS verbessert. Das USPella-Register (n=154) zeigte, dass das Überleben bis zur Entladung in der Gruppe, die PVAD vor PCI erhielt, signifikant höher war als nach PCI (65% vs 40%, p = 0,01, OR = 0,37 KI 0,19-0,72)22. Im cVAD-Register zeigte eine Analyse von 287 Patienten, dass die MCS-Implantation vor der PCI unabhängig mit einem verbesserten Überleben assoziiert war16. Schließlich zeigte die Analyse von 5.571 Patienten in der IQ-Datenbank, dass die Verwendung von PVAD vor der PCI mit einem verbesserten Überleben verbunden war21.
Nutzung der invasiven Hämodynamik für das PVAD-Management
Die Verwendung der invasiven hämodynamischen Überwachung mit Lungenarterienkathetern wurde mit verbesserten Ergebnissen bei AMI-CS-Patienten in Verbindung gebracht, die PVAD benötigen. PA-Katheter helfen, die Wirksamkeit von PVAD, die Notwendigkeit einer MCS-Eskalation, die Identifizierung von RV-Versagen sowie die Entwöhnung solcher Geräte zu steuern21. In einer retrospektiven Kohortenstudie der nationalen stationären Stichprobe hatten Patienten mit PA-Kathetern, die mit AMI-CS aufgenommen wurden, eine verringerte Mortalität und einen niedrigeren Herzstillstand im Krankenhaus23. Tehrani et al. zeigten auch, dass die Verwendung eines PA-Katheters zusammen mit einem standardisierten kardiogenen Schockprotokoll mit einem absoluten Anstieg des Überlebens um 39% verbunden war (71% vs. 32,0%; p < 0,01)17. Jüngste Daten, die von der Arbeitsgruppe für kardiogenen Schock veröffentlicht wurden, zeigten auch einen Nutzen bei der Mortalität, wenn PA-Katheter verwendet wurden24. PA-Katheter ermöglichten die serielle Überwachung der Herzfunktion durch Parameter wie das Herzleistungsvolumen ( 
), den rechten Vorhofdruck und PAPI ( 
), die wichtige Prädiktoren für die Ergebnisse in AMI-CSsind 16,25. PAPI ist, wie viele Messungen der RV-Funktion, empfindlich auf Belastungsbedingungen und variiert je nach Patientenpopulation (z. B. chronische Herzinsuffizienz vs. pulmonale Hypertonie vs ACS)26. In Zukunft kann ein spezifischerer PAPI-Cut-off in AMI-CS im Vergleich zu anderen Erkrankungen wie chronisch fortgeschrittener Herzinsuffizienz oder Post-LVAD oder Herztransplantationsimplantation26bereitgestellt werden. Es ist unsere klinische Praxis, <1.0 als Cut-off für die Berücksichtigung der rechtsventrikulären Unterstützung bei AMI-CS-Patienten zu verwenden27.
Abbildung 1: PVAD, Detaillierte Anatomie und hämodynamische Effekte. (A) Detaillierte Anatomie eines PVAD (Diese Abbildung wurde von Abiomed modifiziert). (B) Hämodynamische Wirkungen von PVAD. CPO: Herzleistung, O2: Sauerstoff, MAP: mittlerer arterieller Druck, PCWP: pulmonaler Kapillarkeildruck, LVEDP: linksventrikulärer Enddiastolischer Druck, LVEDP: linksventrikulärer Enddiastolischer Druck. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 2: Ein Schockprotokoll. Der Algorithmus für die National Cardiogenic Shock Initiative. AMI: akuter MI, NSTEMI: Nicht-ST-Elevation Myokardinfarkt, STEMI: ST-Elevation Myokardinfarkt, LVEDP: linksventrikulärer Diastolischer Enddruck, MAP: mittlerer arterieller Druck, CO: Herzzeitvolumen, sPAP: systolischer Lungenarteriendruck, dPAP: diastolischer Lungenarteriendruck, RA: rechter Vorhofdruck Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
| Studieren | Patientenpopulation | N | Geräte im Vergleich | Befund |
| Seyfarth et al. | Akuter Myokardinfarkt und kardiogener Schock | 25 | IABP gegen Impella 2,5 | Kein gerätebedingter technischer Ausfall |
| Nicht statistisch signifikante ↑pRBC-Transfusion in der Impella-Gruppe | ||||
| Nicht statistisch signifikant ↑FFP in der Impella-Gruppe | ||||
| ↑Hämolyse in der Impella-Gruppe | ||||
| Kein Unterschied in der Mortalität oder LVEF | ||||
| Schrage et al. | Akuter Myokardinfarkt und kardiogener Schock | 237 | IABP vs Impella CP und 2.5 | Kein Unterschied in Mortalität, Schlaganfall |
| ↑Blutungen und ischämische Komplikationen in der Influenza-Gruppe im Vergleich zur IABP-Gruppe | ||||
| Casassus et al. | Refraktärer kardiogener Schock durch akute Myokardinfarkt | 22 | Impella 2,5 | Transfusion durch Blutungen: 18,2% |
| Extremitätenischämie: 10% | ||||
| Aorteninsuffizienz: 5,6% | ||||
| Joseph et al. | Akuter Myokardinfarkt und kardiogener Schock | 180 | Impella 2,5 | Hämolyse: 8,9% |
| Kein Aufstoßen der Aorten | ||||
| Blutung, die eine Transfusion erfordert: 15,6% | ||||
| Vaskuläre Komplikation: 11,7% | ||||
| Lauten et al. | Akuter Myokardinfarkt und kardiogener Schock | 120 | Impella 2,5 | Schwere Blutungen 28,6% |
| Hämolyse: 7,5% | ||||
| Ouweneel et al. | Akuter Myokardinfarkt und kardiogener Schock | 48 | IABP gegen Impella CP | Hämolyse: 8% |
| Keine Häufigkeit von Geräteausfällen | ||||
| Gerätebedingte Blutungen: 13% | ||||
| Schwere vaskuläre Komplikation: 4% | ||||
| Kein signifikanter Unterschied in der Mortalität |
Tabelle 1. Sicherheit und Wirksamkeit der PVAD-Implantation35,36,37,38,39,40. IABP: Intraaortale Ballonpumpe, pRBC: gepackte rote Blutkörperchen, FFP: frisch gefrorenes Plasma, LVEF: linksventrikuläre Ejektionsfraktion.
| Komplikation | Diagnose | Management | Verhütung |
| Akute Extremitätenischämie | · Klinisch: Verminderte oder fehlende Impulse an Gliedmaßen, Gliedmaßenschmerzen, Farbveränderung zu blass, blau. | · Interner oder externer perkutaner Bypass zur Wiederherstellung des Antegradflusses | · Routinemäßige Beurteilung distaler Pulse |
| · Bildgebung: Minimaler oder kein Puls über Doppler-Ultraschall. | · Entfernung des Impella-Geräts, erneutes Einsetzen an einer anderen arteriellen Stelle mit weniger Gefäßerkrankungen, falls dies zur hämodynamischen Unterstützung erforderlich ist | · Wenn der distale Puls beeinträchtigt ist, empfehlen Sie die Erstellung eines externen oder internen Bypasses, um den Fluss wiederherzustellen | |
| · Labor: Erhöhung des Laktatgehalts | |||
| Vaskuläres Pseudoaneurysma | · Klinisch: große, pulsierende Masse, schmerzhaft an der Zugangsstelle, +thrill/bruit | ·<2-3cm, kann sich spontan auflösen | · Akribische Zugangstechniken, einschließlich der Verwendung von Ultraschall, Fluoroskopie und Mikropunktion |
| · Bildgebung: Doppler-Ultraschall | · Ultraschallgeführte Thrombin-Injektion | ||
| · Chirurgischer Eingriff (schnelle Größenzunahme, periphere Neuropathie, distale/kutane Ischämie) | |||
| Blutung (äußeres Hämatom oder innere retroperitoneale Blutung) | · Klinisch: Hypotonie trotz verbessertem Herzzeitvolumen, sichtbares Hämatom, Saugalarme | · Wenn Hämatom oder Nässen um die Zugangsstelle herum, Neupositionswinkel von Impella | · Akribische Zugangstechnik mit Ultraschall, Fluoroskopie und Mikropunktionsscheide, um "High Stick" zu verhindern (verhindert retroperitoneale Blutung) und Zugriffsversuche zu minimieren (verhindert Hämatome) |
| · Labor: ↓Hämoglobin | · Niederdruckballonaufblasung an der Stelle der Blutung oder des verdeckten Stenteinsatzes im Extremfall | ||
| · Bildgebung: CT-Scan ohne Kontrast zur Diagnose einer retroperitonealen Blutung | · Spulenembolisation für retroperitoneale Blutung | ||
| Hämolyse | · Klinisch: Veränderung der Farbe des Urins zu dunkelgelb, braun. | · Repositionsvorrichtung, in der Regel weg von der Mitralbroschüre | · Gute Impella-Position mit Einlass abseits des Mitralapparates |
| · Labor: ↑ plasmafreies Hämoglobin, Laktatdehydrogenase, Bilirubin. ↓ Hämoglobin, Haptoglobin. | · Verringern Sie den Leistungspegel | ||
| · Entfernen des Produkts, wenn signifikante Bluttransfusionen (> 2 Einheiten) erforderlich sind oder eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion verursacht werden. |
Tabelle 2. Komplikationen von PVAD15,41. Diagnose und Behandlung von Komplikationen, die sich aus der Verwendung von linksseitigen PVADs ergeben.
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Discussion
Minimierung der Risiken und Komplikationen von PVAD (Tabelle 2)
Die hämodynamischen Vorteile von PVAD können signifikant neutralisiert werden, wenn Komplikationen durch großflächigen Zugang auftreten, wie schwere Blutungen und akute Extremitätenischämie28,29. Es ist daher wichtig, das Risiko und die Komplikationen des Geräts zu minimieren.
Um Komplikationen an der Zugangsstelle zu verringern und die Anzahl der Zugriffsversuche zu reduzieren, sollten Ultraschall und fluoroskopische Anleitungen verwendet werden, wenn ein fetaler Zugang erhaltenwird 10,30. Die Verwendung von Mikropunktur ermöglicht es den Bedienern, ein Trauma zu minimieren, wenn der Zugang als an einem ungeeigneten Ort9angesehen wird. Die Durchführung eines aorto-iliac-Angiogramms vor der Platzierung von PVAD hilft auch bei der Auswahl des günstigeren Zugangsortes15. Gefäßverschlussvorrichtungen und endovaskuläre Ballontamponade sind wirksam bei der Erreichung der Hämostase bei Patienten mit großem Zugang und sollten wann immer möglich zum Zeitpunkt der Entfernung des Geräts verwendet werden15,31.
Akute Extremitätenischämie ist eine katastrophale Komplikation der PVAD-Verwendung. Die Beurteilung der distalen Pulse in der Extremität ist ein entscheidender Schritt bei der Früherkennung der Extremitätenischämie. Wenn festgestellt wird, dass die Impulse gegenüber dem Ausgangswert vermindert sind oder fehlen, ist es unerlässlich, den Fluss wiederherzustellen, bevor der Patient das Herzkatheterlabor verlässt. Die Fähigkeit, einen externen Bypass-Kreislauf für die Perfusion der Gliedmaßen zu erzeugen, ist daher kritisch15. Basierend auf der vaskulären Anatomie eines Patienten kann ein externer ipsilateraler, ein externer kontralateraler oder ein interner kontralateraler Schaltkreis erstellt werden15. In ähnlicher Weise ist die Fähigkeit, einen alternativen Zugangspunkt wie eine Achselarterie oder einen transkavalen Zugang zu erhalten und zu verwalten, bei Patienten mit PAD unerlässlich, um das Risiko einer Extremitätenischämie zu vermeiden7,8.
Hämolyse kann bei Patienten auftreten, die mit PVAD behandelt werden. Im EUROSHOCK-Register lag bei 7,5 % der Patienten28eine Hämolyse vor. Hämolyse kann zu Anämie, akuter Nierenschädigung und zur Aktivierung einer systemischen Entzündungsreaktion führen. Die Neupositionierung des PVAD-Geräts, um den Einlass aus dem Mitralapparat zu entfernen und den P-Wert (auf Kosten eines verringerten Durchflusses) zu verringern, kann dazu beitragen, die Hämolyse zu mildern.
Verwendung von Shock-Protokollen
Die oben genannten Best Practices führten zur Konzeption und Implementierung von Schockprotokollen für die Behandlung von AMI-CS32. Die Verwendung dieser Protokolle hat ein verbessertes Überleben im Vergleich zu historischen Kontrollen gezeigt (Abbildung 2)14. Qualitätsmaßnahmen wie pvAD-Nutzung vor der PCI, Tür zu Unterstützungszeiten, Etablierung des TIMI III-Flusses in der Täterarterie, Nutzung der Rechtsherzkatheterisierung, die Fähigkeit, Vasopressoren und Inotrope zu entwöhnen und die Fähigkeit, CPO > 0,6 Watt aufrechtzuerhalten, werden systemisch bewertet und berichtet, um die Ergebnisse in diesen Institutionen zu verbessern. Während diese Daten jedoch ein verbessertes Überleben im Vergleich zu früheren Studien zeigen, stammen diese Daten größtenteils aus einem einarmigen Register und nicht aus randomisierten kontrollierten Studien.
Einschränkungen des PVAD
Es gibt mehrere Einschränkungen bei der Verwendung von PVADs. Eine schwere pAVK kann die Implantationsmöglichkeiten einschränken, da der Zugang das Gefäß verschließen und zu einer Extremitätenischämie führen kann14. Wenn beispielsweise eine bilaterale Oberschenkelerkrankung oder Bypässe vorliegen, muss das Gerät möglicherweise entweder über die Achselarterie oder durch transkavalen Zugang7,8,15platziert werden . Wie bei anderen Herzunterstützungsgeräten sollten PVADs nicht bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Aorteninsuffizienz angewendet werden, da dieses Gerät das Aufstoßen der Aorten verschlimmert, anstatt die gewünschte Entladung des LV12zu erreichen. Schließlich ist für die linksseitigen PVADs das Vorhandensein eines LV-Thrombus eine absolute Kontraindikation aufgrund des Risikos eines Schlaganfalls oder anderer embolischer Ereignisse12. Darüber hinaus bietet ein Impella CP möglicherweise nicht genügend Herzzeitvolumen und erfordert ein Upgrade auf ein größeres PVAD oder ECMO. Schließlich sollte ein langfristiger Plan für den Patienten in Betracht gezogen werden - wenn der Patient kein Kandidat für eine neuartige Therapie (Bridge to Transplant oder LVAD) ist, sollten die Wahrscheinlichkeit einer Genesung und die Dauer der PVAD-Anwendung mit dem Patienten und / oder der Familie, dem Spezialisten für Herzinsuffizienz und dem Interventionalisten besprochen werden.
Einschränkungen in den Daten
Die oben genannten Studien waren in der Anzahl der Patienten und in ihrem retrospektiven, beobachtenden Charakter signifikant begrenzt. Viele basieren auf Registern, die mehr Störfaktoren zulassen. Es gibt noch keine groß angelegte prospektive Studie, die den Mortalitätsvorteil eines MCS-Geräts in AMI-CS nachweist, obwohl diese Studien derzeit im Gange sind33.
Zukunftsstudien
Zukünftige Studien, die den Einsatz von PVAD in AMI-CS bewerten, müssen aus gut funktionierenden randomisierten Kontrollstudien stammen. Diese Bemühungen sind bereits im Gange. Die DanGer Shock Trial wird die erste ausreichend leistungsfähige randomisierte kontrollierte Studie in AMI-CS sein und die Standard-AMI-CS-Praxis mit der Standardpraxis mit PVAD33,34vergleichen.
Mit zunehmender Nutzung von PVAD in AMI-CS ist es für Kliniker wichtig zu identifizieren, wie solche Geräte platziert, verwaltet und entwöhnt werden können. In diesem Artikel haben wir zusammengefasst, wie man dieses Gerät platziert, Schritt für Schritt und Best Practices, die mit verbesserten Ergebnissen bei der Verwendung solcher Geräte verbunden sind. Die Formalisierung dieser Best Practices auf der Grundlage lokaler Erfahrungen und Fachkenntnisse wird gefördert, bis Daten aus zukünftigen, gut ausgestatteten Studien verfügbar sind.
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Disclosures
Dr. Aditya Bharadwaj ist Berater, Proctor und Mitglied des Speakers Bureau für Abiomed.
Dr. Mir Basir ist Berater für Abbott Vascular, Abiomed, Cardiovascular System, Chiesi, Procyrion und Zoll.
Acknowledgments
Nichts
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4 Fr-018-10 cm Silhouette Stiffened Micropuncture Set | Cook | G48002 | Microvascular access |
| 5 Fr Infiniti Pigtail Catheter | Cordis | 524-550S | pigtail catheter |
| Impella CP Intra-cardiac Assist Catheter | ABIOMED | 0048-0003 | Impella catheter kit |
References
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