Терапевтические вмешательства для пациентов с ампутированными конечностями, перенесших селективный перенос нервов

Summary

В данной работе представлен протокол для усиления протезной функции после селективной операции по переносу нервов. Реабилитационные вмешательства включают в себя информирование и отбор пациента, поддержку заживления ран, кортикальную реактивацию сенсорно-моторных областей верхней конечности, тренировку селективной активации мышц, протезирование в повседневной жизни и регулярные последующие оценки.

Abstract

Таргетная реиннервация мышц (TMR) улучшает интерфейс биологического контроля для миоэлектрических протезов после ампутации выше локтевого сустава. Селективная активация мышечных единиц становится возможной благодаря хирургическому изменению маршрутизации нервов, что дает большое количество независимых миоэлектрических управляющих сигналов. Однако данное вмешательство требует тщательного подбора пациента и специфической реабилитационной терапии. Здесь представлен протокол реабилитации для пациентов с ампутированными конечностями высокого уровня, проходящих ПМР, основанный на экспертном исследовании Delphi. Вмешательства перед операцией включают в себя подробную оценку пациента и общие меры по контролю боли, мышечной выносливости и силы, равновесия и диапазона движения оставшихся суставов. После операции дополнительные терапевтические вмешательства сосредоточены на контроле отеков и лечении рубцов и селективной активации корковых областей, ответственных за контроль верхних конечностей. После успешной реиннервации мышц-мишеней поверхностная электромиографическая (sEMG) биологическая обратная связь используется для тренировки активации новых мышечных единиц. Позже настольный протез может обеспечить первый опыт протезного контроля. После установки фактического протеза обучение включает в себя повторяющиеся упражнения без предметов, манипулирование объектами и, наконец, повседневную деятельность. В конечном счете, регулярные встречи с пациентами и функциональные оценки позволяют отслеживать функцию протеза и позволяют проводить ранние вмешательства в случае сбоя в работе.

Introduction

Высокие ампутации верхней конечности создают проблему для протезирования¹. Помимо функции локтевого сустава, активные протезные системы должны включать открытие/закрытие протеза руки, а в идеале также пронацию/супинацию и/или разгибание/сгибание запястья. Однако управление стандартными миоэлектрическими устройствами обычно опирается на входные сигналы от двух мышц только². Это традиционно бицепсы и трицепсы после трансгумеральных ампутаций и большие мышцы latissimus dorsi и грудной клетки после ампутаций плетено-плечевого^{нерва 3}. Чтобы контролировать все протезные суставы, люди с ампутированными конечностями должны переключаться между активными суставами (например, с помощью совместного сокращения двух мышц)¹. Хотя это обеспечивает стабильную парадигму управления, возникает значительное ограничение с последующим медленным и неинтуитивным контролем, которое не допускает одновременных движений двух или более протезных суставов⁴. Это ограничивает функциональность протеза и является одной из причин высоких показателей отказа от протезов после ампутаций выше локтя⁵.

Чтобы преодолеть ограниченный и неинтуитивный контроль для этих типов протезов, можно использовать селективные переносы нервов. Этот подход, также известный как таргетная мышечная реиннервация (TMR), заключается в хирургическом установлении мио-контрольных сигналов путем перенаправления нервов, которые первоначально обслуживали ампутированную руку и руку к различным мышцам-мишеням в пределах остаточной конечности ^6,7. После успешной реиннервации становится возможной более селективная активация реиннервированных мышечных единиц⁸. Полученная электромиографическая (ЭМГ) активность может затем использоваться для протезного контроля и может давать до шести управляющих сигналов.

Хотя существует широкое согласие в том, что ПМР может значительно улучшить протезную функцию⁹, селективная активация и соответствующий контроль нескольких мышц в культе представляют собой проблему для пациентов, особенно в раннем послеоперационном периоде. Эта повышенная сложность протезного контроля в сочетании со сниженной мультисенсорной обратной связью после ампутации требует специальной реабилитации, чтобы в полной мере воспользоваться хирургической процедурой. Здесь представлено пошаговое руководство по терапевтическим вмешательствам, основанное на последних рекомендациях¹⁰. Обзор вмешательств и предполагаемого времени, которое они занимают в идеальных условиях, можно найти на рисунке 1.

Рисунок 1: Обзор этапов процесса реабилитации, включая этапы, которые отмечают начало нового этапа. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Protocol

Протокол был разработан в рамках европейского исследования Delphi¹⁰. Оценка его применения на пациентах была одобрена местным комитетом по этике исследований Венского медицинского университета и проведена в соответствии с Хельсинкской декларацией. Если не указано иное, описанные здесь шаги должны быть выполнены эрготерапевтом или физиотерапевтом.

1. Предоперационные вмешательства

1. Обратитесь к пациенту за мультидисциплинарной консультацией.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Основная медицинская команда должна включать хирурга, эрготерапевта и / или физиотерапевта, протезиста и психолога.
2. Соберите историю болезни пациента (причина и дата ампутации, предыдущие медицинские / терапевтические вмешательства после ампутации, сопутствующие заболевания, общая история болезни, удовлетворенность протезами) и спросите об ожиданиях в отношении протезной реабилитации и требованиях к протезной системе в повседневной жизни.
3. Проверьте наличие соответствующих критериев включения и исключения.
   1. Рассмотрим пациентов на ПМР, если они соответствуют следующим критериям: ампутация выше локтя, хорошее общее состояние здоровья, личное стремление к хорошей протезной функции, готовность участвовать в послеоперационной терапии до 15 месяцев.
   2. Исключить пациентов, которые имеют какие-либо нелеченные психологические сопутствующие заболевания.
4. Выполните физическое обследование остаточной конечности, сосредоточив внимание на проблемах с кожей и мягкими тканями, невриномах, диапазоне движений и возможных дополнительных повреждениях нервов.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Если необходимы хирургические вмешательства для остаточной конечности (например, коррекция мягких тканей), хирург обращается к ним во время операции TMR.
5. Оцените общую пригодность пациента относительно того, смогут ли они носить миоэлектрический протез после TMR (~ 3 кг) и определите дальнейшие вмешательства, которые им могут потребоваться во время реабилитации (например, укрепление конечности, упражнения на выносливость или стабильность туловища). Если у пациента есть протез, оцените его функцию, предпочтительно с помощью стандартизированных инструментов оценки.
6. Оценить психическое благополучие пациента и распознать психические заболевания, такие как депрессия или посттравматическое стрессовое расстройство (психолог). Если оценка показывает необходимость лечения, убедитесь в том, что пациент получает его в команде.
7. Основываясь на потребностях пациента, истории болезни пациента и обследовании, обсудите с пациентом доступные варианты протезирования. Убедитесь, что пациент понимает, что ПМР предполагает длительную реабилитацию, где необходимо активное участие.
8. Определите, является ли ПМР лучшим вариантом для пациента. Предоставьте пациенту достаточно времени, чтобы рассмотреть различные варианты и / или обсудить их с друзьями и семьей.
9. Снова посетите пациента (либо в полной междисциплинарной команде, либо в качестве специалиста по реабилитации с хирургом), чтобы спланировать процедуру, если пациент уже не принял решение о ПМР во время первоначальной консультации.
10. Если медицинская команда и пациент согласны с тем, что ПМР должна быть выполнена, убедитесь, что финансовое возмещение всего процесса гарантировано и что будет организована реабилитация и протезирование.
11. Осмотрите пациента для сеансов терапии перед операцией. В соответствии с потребностями пациента, включают упражнения для лечения боли, выносливости, симметрии тела, стабильности туловища, укрепления конечности и осанки, а также задачи двигательных образов.
    1. Кроме того, обучайте действия одной рукой и поддерживайте пациента вспомогательными устройствами, которые могут быть полезны для поддержки независимости в повседневной жизни.
       ПРИМЕЧАНИЕ: Рекомендуется по крайней мере один сеанс предоперационной терапии. Для решения конкретных проблем могут потребоваться дополнительные усилия. Если доступно только короткое время до операции, включите конкретные вмешательства в послеоперационную терапию.
12. Выполните операцию ПМР (хирург)⁹.

2. Ранние послеоперационные вмешательства

1. В первые дни после операции мобилизуйте пациента и убедитесь, что он восстанавливает свою физическую форму. Еще раз напомните пациенту, что реиннервация может занять ~ 3-6 месяцев.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Ранние послеоперационные вмешательства должны происходить один или два раза в день, пока пациент госпитализирован. Если пациент может выполнять перечисленные ниже вмешательства самостоятельно после первоначальных объяснений, сеанс терапии один раз в месяц является достаточным и также может происходить в виде телетерапии в онлайн-среде. В противном случае рекомендуется видеть больного два раза в неделю в течение 30-60 мин.
2. Лечить возможные отеки в области операции путем перевязки, используя изготовленные на заказ вкладыши, подпирая остаточную конечность и / или предлагая лимфатический дренаж. Убедитесь, что пациент получает адекватные обезболивающие препараты.
3. Начните с лечения рубцов (нанесение рубцового крема и массаж рубцов), когда раны полностью закрыты. Улучшить диапазон движений в плечевом суставе при трансгумерных ампутациях, пассивно двигая рукой и инструктируя пациента выполнять активные упражнения с использованием всего диапазона движений.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Пациентов просят использовать доступный им крем от рубцов; ничего конкретного не рекомендуется.
   1. Сообщайте обо всех вмешательствах хирургу и / или посещайте пациента с хирургом хотя бы один раз.
4. Если у пациента был протез до операции, оцените, можно ли его повторно установить. При необходимости попросите протезиста поменять гнездо или заменить электроды в миоэлектрическом фитинге.
   ПРИМЕЧАНИЕ: В некоторых случаях повторная установка гнезда может оказаться неосуществимой.
5. Облегчить процесс реиннервации на корковом уровне с помощью таких методов, как зеркальная терапия^11,12, воображаемые движения¹³ или латерализационная тренировка¹⁴ (или следовать структуре Graded Motor Imagery, которая включает в себя эти вмешательства¹⁵) для активации сенсорно-моторных областей коры, ответственных за верхнюю конечность.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Это позволяет пациенту более эффективно активировать реиннервированные мышцы на более позднем этапе терапии.
   1. Для зеркальной терапии поставьте зеркало перед пациентом и попросите его спрятать остаточную конечность за зеркалом. Поручите им выполнять различные движения здоровой рукой, наблюдая за ее отражением в зеркале.
   2. Попросите пациента представить себе различные движения ампутированной руки и кисти, держа глаза закрытыми. Если полезно, убедитесь, что пациент может сделать это в тихой, спокойной обстановке.
   3. Для обучения латерализации подарите пациенту карточки, на которых изображены левые или правые руки и кисти. Попросите пациента назвать сторону и дать пациенту обратную связь о своем выборе.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если пациент предпочитает новые технологии, познакомьте пациента с компьютерными программами или приложениями, которые обеспечивают ту же функцию.
6. Продолжайте любые предоперационные вмешательства в зависимости от потребностей пациента.

3. Сигнальная тренировка

1. Изучите отчет об операции, чтобы понять, какие мышечные части реиннервируются и какие нервы были перенесены. Поймите, что перенесенный нерв определяет движение (движения), необходимые пациенту, чтобы попытаться активировать реиннервированные мышцы (например, любая мышца, иннервируемая локтевым нервом, может быть активирована путем визуализации закрытия руки или сгибания запястья после успешной реиннервации).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Если что-то неясно, познакомьтесь с хирургом, чтобы обсудить перенос нервов и план реабилитации.
2. Через три месяца после операции начинайте тестирование на первые волевые сокращения реиннервированных мышц. Если активность может быть найдена, продолжайте выполнять шаги ниже и стремитесь видеть пациента для еженедельных или двухнедельных сеансов терапии до тех пор, пока не будет освоен контроль поверхностной ЭМГ (sEMG). Если активность не может быть обнаружена, продолжайте ранние послеоперационные вмешательства и выполните еще один тест через несколько недель.
   1. Для оценки волевой мышечной активности настройте систему биологической обратной связи sEMG.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Здесь предпочтительной является система, которая может отображать до шести сигналов ЭМГ и обеспечивать индивидуальное усиление каждого канала.
   2. Подготовьте кожу пациента к уменьшению импеданса, удалив излишки волос на теле, омертвевшие чешуйки кожи, масло или крем для кожи¹⁶. Объясните пациенту цель оценки и функциональность системы.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Планируйте сеансы терапии в течение 30 минут или менее на этом этапе. В противном случае мышцы могут легко утомляться, и пациент может потерять необходимую концентрацию. Если короткие сеансы невозможны, смешайте различные терапевтические вмешательства (ЭМГ и тренировка осанки), чтобы избежать усталости. На рисунке 2 показана стандартная настройка для обучения биологической обратной связи ЭМГ.

Рисунок 2: Настройка поверхностной биологической обратной связи ЭМГ. Терапевт помещает электрод на кожу пациента, где ожидается сигнал ЭМГ, объясняя необходимый сигнал движения (делая кулак). Пациент и терапевт могут видеть мышечную активность пациента (ЭМГ) на экране компьютера и использовать эту обратную связь для поиска наилучшего положения электрода и сигнала движения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

3. Проинструктируйте пациента выполнять движения рук и рук в зависимости от первоначальной функции нервов донора (например, закрытие руки, если был использован локтевой нерв) и попытайтесь пальпировать мышцу.
4. Поместите поверхностный электрод ЭМГ на кожу над мышцей. Считать реиннервацию успешной, если амплитуда сигнала при активации в 2-3 раза выше, чем при релаксации¹⁷.
5. Если такая активация невозможна, проинструктируйте другие движения, связанные с нервом донора (например, сгибание запястья или мизинца, если локтевой нерв является донором) и переместите электрод немного выше мышцы реципиента.
6. Повторите оценку волевой активации со всеми нервами на основе отчетов об операции и отметьте, какие мышцы могут быть активированы и с какой двигательной командой. Попросите пациента обучить двигательные команды дома.

3. Тренируйте селективную активацию реиннервированных мышц.
   1. Используйте ЭМГ биологической обратной связи для отображения активности одной мышцы. Попросите пациента подумать о ранее оцененных моделях движения и использовать электрод sEMG (см. Таблицу материалов), чтобы уловить мышечные сигналы реципиента.
   2. Используйте примечания из предыдущей оценки. Если пациенту легче, попросите его выполнять нужные движения двусторонне.
   3. Как только пациент сможет повторно активировать мышцы, тренируйте мышечное расслабление.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Расслабление мышц соответствует амплитудам ЭМГ, близким к нулю, и иногда его трудно достичь.
   4. Попросите пациента активировать мышцу и полностью расслабить ее повторно. Убедитесь, что между активациями есть 5-10 с перерыва.
   5. Проинструктируйте пациента выполнять различные движения и изменять положение электродов, чтобы найти комбинацию, ведущую к самой высокой амплитуде (горячей точке). Сфотографируйте лучшее положение или отметьте его на коже.
   6. Если больше мышц уже можно активировать, тренируйте активацию и расслабление каждой мышцы индивидуально.
   7. После того, как возможен разумный контроль отдельных мышц, проявите активность двух мышц. Начните с антагонистических мышц / движений, таких как открытие и закрытие рук. Проинструктируйте пациента активировать одну мышцу, в то время как другая должна быть максимально расслаблена.
   8. Попробуйте разные сигналы движения для обеих мышц, если такая избирательная активация невозможна. Объясните пациенту, что избирательность нуждается в некоторой тренировке и найдите достаточно времени для этого шага.
   9. Как только будет достигнута селективная активация двух мышц, добавьте третью мышцу и повторите предыдущие шаги. Таким же образом добавляйте по одной мышце за раз, пока пациент не сможет избирательно активировать каждую из них. Запланируйте несколько сеансов терапии, чтобы обучить этому.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Чтобы обеспечить прямой одновременный контроль протезирования на более поздней стадии, пациенту необходима возможность многократно активировать каждую мышцу, сохраняя при этом отсутствие / очень небольшую активацию всех остальных. На рисунке 3 показан схематический рисунок превосходного разделения шести различных сигналов в системе биологической обратной связи ЭМГ.

Рисунок 3: Схематический рисунок сигналов ЭМГ, отображаемых через биологическую обратную связь. Каждый канал (с другим цветом) сопоставляется с определенной мышечной частью и позже будет отвечать за конкретное протезное движение. Хорошее разделение, как показано здесь, гарантирует, что протез выполняет только предполагаемые движения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

4. После того, как избирательная активация всех сигналов установлена, введите настольный протез, как показано на рисунке 4.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Некоторые системы позволяют отображать сигналы ЭМГ при одновременном перемещении протеза. Эти системы предпочтительны для обучения, поскольку они обеспечивают более точную обратную связь.

Рисунок 4: Пациент, контролирующий настольный протез с поверхностными электродами, установленными на его остаточной конечности. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

1. Во-первых, включите только один протезный сустав, например, руку, и попросите пациента контролировать его, внимательно наблюдая за протезом. Если протез позволяет это, объясните пациенту, что низкая амплитуда ЭМГ соответствует медленному движению, в то время как быстрое движение достигается за счет высокого сигнала. Пусть они тестируют разные скорости движения.
2. Измените активный протезный сустав (например, локтевой сустав или запястье) и позвольте пациенту контролировать эти уровни с помощью сигналов ЭМГ.
3. Как только хороший контроль отдельных уровней станет возможным, включите все протезные суставы и включите одновременное управление. Проинструктируйте пациентов, что нежелательные движения протеза являются нормальными на этом начальном этапе протезного контроля.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Легкая активация их мышц может поддерживать селективный контроль одиночных протезных суставов.
4. Когда это будет освоено, дайте пациенту первое впечатление хватания с помощью протезного устройства (настольного протеза), держа предметы (маленькие шарики, трубки бутылок) близко к открытой протезной руке и прося их закрыть.
5. Если они хотят, пусть пациент играет с хватанием и освобождением предметов, которые он держит своей незатронутой рукой (для односторонних ампутаций). Пусть пациент знает, что иногда неспособность схватить или освободить предметы является нормальным, но должна улучшиться с тренировкой.

5. Убедитесь, что сертифицированный протезист обеспечивает тест-фитинг со всеми электродами для миоэлектрического контроля, размещенными в гнезде правильно.
   1. Чтобы поддержать правильное размещение электрода в гнезде, отметьте горячие точки ЭМГ на коже пациента и запишите движения протеза для каждой горячей точки.
   2. Если возможно, обратитесь к пациенту с протезистом для гипсового литья и ответьте на любые вопросы, которые могут возникнуть у протезиста относительно установки электродов.
   3. Когда первая (тестовая) розетка будет готова, проверьте ее посадку вместе с протезистом. Попросите пациента надеть его и сообщить о любых проблемах с фитингом (например, слишком большое давление в определенных точках). Проверьте положение электродов, подключив электроды в гнезде к системе биологической обратной связи ЭМГ или настольному протезу и попросив пациента контролировать его.
   4. Если при ношении гнезда невозможен достаточный контроль настольного протеза, в то время как это можно сделать с помощью электродов, установленных на коже, повторно оцените положение электродов в гнезде с протезистом и измените их (и / или гнездо), если это необходимо.

4. Протезирование

1. После того, как (тестовая) розетка хорошо прилегает, и пациент может управлять настольным протезом с электродами, встроенными в гнездо, попросите протезиста собрать полную протезную установку.
2. Осмотрите пациента с его новым протезом вместе с протезистом и хирургом. Проверьте подгонку протеза, обсудите с командой, необходимы ли изменения, и ответьте на любые вопросы, которые могут возникнуть у пациента.
   1. Объясните пациенту основные функциональные возможности протеза, такие как степени свободы, как работает переключение между активными суставами (при необходимости). Кроме того, объясните, является ли протез водонепроницаемым и как его следует чистить.
3. Наденьте шлейф и снимите протез.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Продолжительность и частота протезирования зависит от сложности протезирования, опыта терапевта и способности пациента к моторному обучению. Необходимые изменения в гнезде (например, для положений электродов) могут задержать тренировку. В оптимальных условиях пациент посещает терапию два раза в неделю в течение 30-60 минут в первые несколько недель и имеет возможность использовать тест-фитинг для домашних тренировок между ними.
4. Тренируйте протезные движения без внешних предметов.
   1. Попросите пациента выполнить легкие движения протеза, такие как открытие/закрытие руки. Если возможно, подключите протез через Bluetooth к его программному обеспечению для отображения сигналов ЭМГ.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если протез не реагирует на двигательные команды пациента или выполняет непреднамеренные движения, используйте ЭМГ биологической обратной связи, чтобы выяснить причину этого. Если проблема связана с аппаратным обеспечением (установка гнезда или размещение электрода), обратитесь к протезисту, чтобы решить эту проблему. В противном случае попробуйте адаптировать настройки программного обеспечения и / или проинструктируйте пациента настроить свои двигательные команды (например, более легкое сокращение).
   2. Продолжайте тренировку одиночных движений всех протезных суставов, как описано в шаге 3. Если протез допускает разную скорость движения, проинструктируйте пациента варьировать скорость движения. Убедитесь, что пациент делает именно то, что он намерен сделать.
   3. Чтобы добавить больше сложности, попросите пациента контролировать протез в разных положениях (стоя, сидя или с различным положением плеч для трансгумерных ампутантов) и сочетать больше степеней свободы одновременно (например, закрывая руку, сгибая локоть одновременно).
5. Обучение манипулированию объектами
   1. Обеспечьте пациента различными предметами, такими как стрессовые шарики или деревянные блоки. Объясните, что манипулирование объектами добавляет еще один уровень сложности.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Как правило, пациент должен некоторое время тренироваться, чтобы иметь полный контроль над протезом при работе с внешними объектами.
   2. Попросите пациента использовать свою здоровую руку (для односторонних ампутантов), чтобы поместить объект в протез руки. Затем проинструктируйте закрыть протез руки, переместить протез локтевой и/или лучезапястный сустав и, наконец, освободить объект.
   3. В качестве следующего шага разместите предметы на столе/полке/и т.д. Попросите пациента взять их протезом руки и поместить в другое место.
   4. Наконец, можно тренировать задачи, требующие большей точности, такие как укладка деревянных блоков или захват мяча, катящегося по столу.
6. Железнодорожная деятельность повседневной жизни
   1. Спросите пациента, какие общие действия (такие как ношение сумки, стирка, приготовление пищи, одевание, еда со столовыми приборами, открытие / закрытие двери и т. Д.) Они регулярно выполняют в своей повседневной жизни. Расставьте приоритеты в некоторых из них и обучите их терапии.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Обсудите, что протез нельзя использовать для купания и душа.
   2. Для тренировки повседневной деятельности предложите выполнять их с протезом, основываясь на опыте (например, с некоторыми протезами рук легче подбирать мелкие предметы, если рука находится в максимально пронатированном положении). Позвольте пациенту выполнять задачи на основе предоставленных предложений. Если у них есть другие идеи о том, как их выполнить, позвольте пациенту попробовать их подход и побудить их попробовать много стратегий и проявить творческий подход.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Важно объяснить пациентам, что обучение протезированию требует времени и терпения.
   3. Дайте пациенту обратную связь о производительности во время выполнения задачи. Обратная связь должна основываться на компенсаторных движениях (предпочтение отдается практически никакой) и времени пациента на выполнение задачи. Если вы или пациент недовольны тем, как задача может быть выполнена, попробуйте разные стратегии.
   4. Спросите пациента, какие дальнейшие, более конкретные виды деятельности необходимы в его повседневной жизни (например, спорт, досуг, уход за детьми или конкретные задачи, необходимые для их работы), и обсудите, как они могут использовать протез в этих задачах.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если возможно, непосредственно обучите некоторые из этих задач с пациентом во время сеансов терапии (либо в клинике, либо в домашней обстановке пациента). Не все задачи можно выполнить с протезом. В некоторых случаях необходимы специальные протезы или вспомогательные устройства (например, для некоторых видов спорта или игры на инструментах). Хотя в последние годы были достигнуты значительные успехи, протезные устройства все еще далеки от эквивалента человеческих рук в функции¹⁸.
   5. Попросите пациента использовать протез дома и сделать заметки (или фотографии и видео) задач, которые они выполняют или чувствуют, что не могут сделать.
   6. Используйте эти заметки, чтобы обсудить различные стратегии использования протезов в следующих сеансах терапии.
   7. Повторяйте протезирование во время сеансов терапии и дома, пока терапевт и пациент не поймут, что протез можно хорошо использовать в повседневной жизни.
   8. Выписка пациента из терапии.

5. Последующие оценки

1. Пригласите пациента на мультидисциплинарную врачебную консультацию через 3 месяца после выписки из реабилитации.
   1. Спросите пациента, как он использует свой протез дома и на работе, и обсудите любые проблемы.
   2. Если пациент сообщает о каких-либо проблемах, обсудите / предоставьте решения для них.
2. Оцените протезную функцию пациента с помощью стандартизированных тестов (таких как Саутгемптонская процедура оценки рук (SHAP)¹⁹, Тест исследовательской группы действия (ARAT)^20,21 или Оценка емкости для миоэлектрического контроля (ACMC)^22,23). Попросите пациента заполнить стандартизированные анкеты о качестве жизни и использовании рук в повседневной жизни (например, Короткая форма 36 (SF-36)²⁴ и Инвалидность руки, плеча и кисти (DASH)²⁵).
3. Если результаты теста показывают проблему, обсудите это с пациентом и предложите решения его проблем (если это возможно).
4. После первой последующей консультации приглашайте пациента каждые 6 месяцев на междисциплинарную консультацию и структурированные оценки для обеспечения постоянной хорошей протезной функции.

Representative Results

Описанный протокол реабилитации был реализован в клинических условиях в Медицинском университете Вены, а его осуществимость и результаты были оценены в клиническом исследовании, которое было недавно опубликовано⁹. Как сообщалось⁹, 30 пациентов участвовали в исследовании для оценки осуществимости операции ПМР и последующей реабилитации. На рисунке 5 показано, что из этих 30 пациентов 11 прошли ПМР в качестве лечения боли, а не средства для улучшения функции с помощью протезирования. Из оставшихся 19 пациентов, первоначально стремившихся к протезированию, пятеро решили отказаться от нее из-за высокой стоимости установки (по оценкам, от 75 000 до 150 000 €), недостаточного времени для реабилитации или большого веса протеза. У одного пациента интраоперационное исследование выявило глобальное повреждение плечевого сплетения, что делает дальнейшую передачу нервов невозможной. Этот пациент продолжал использовать свое устройство, работающее на теле. Из оставшихся 13 пациентов, проходящих протезную реабилитацию, 10 были доступны для последующей оценки.

Рисунок 5: Блок-схема, показывающая пациентов, включенных в технико-экономическое обоснование. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Результаты оценивались с использованием Саутгемптонской процедуры оценки рук (SHAP)¹⁹, теста Action Research Arm Test (ARAT)^20,21 и теста Clothespin-Relocation Test (CPRT)^6,26. Эти оценки являются обычно используемыми тестами для оценки протезной функции. Оценка проводилась не менее чем через 6 месяцев после окончательной установки протеза. Кроме того, пациентов спрашивали об их привычках ношения протезов.

Как описано Salminger et ^al.9, оценка 10 пациентов после операции TMR показала оценку SHAP 40,5 ± 8,1 (со здоровой верхней конечностью, имеющей оценку около 100) и оценку ARAT 20,4 ± 1,9 (причем 57 является максимальным баллом, а 0 представляет собой отсутствие функции верхней конечности) (таблица 1). В CPRT пациенты смогли выполнить задания в течение 34,3 ± 14,4 с. Они сообщили, что носят свой протез ежедневно со временем ношения от 3 до 10 часов в день.

Оценка результатов	Счёт	Ожидаемый балл для здоровых верхних конечностей
ШЕЙП	40.5 ± 8.1	100
АРАТ	20.4 ± 1.9	57
КПРТ	34,3 ± 14,4 с	-

Таблица 1: Протезная функция пациентов после операции и реабилитации ПМР. В SHAP и ARAT более высокие баллы означают лучшую функцию, на что также указывает меньшее время, необходимое в CPRT. Общее количество оцениваемых пациентов: n = 10. Адаптировано с разрешения Ссылки⁹.

Discussion

В последние годы селективные переносы нервов все чаще используются для усиления протезной функции²⁷. Опытные клиницисты в этой области пришли к пониманию того, что реабилитация необходима для того, чтобы люди с ампутированными конечностями могли использовать протез после хирургической процедуры²⁷. Тем не менее, существует недостаток структурированных программ терапии. Текущий протокол направлен на то, чтобы предоставить профессиональным и физиотерапевтам инструменты и структуру для руководства пациентами на протяжении всего длительного процесса ПМР. В отличие от предыдущих предложений по терапии (разработанных для менее сложных переносов нервов)²⁸, существует более сильный акцент на предпротезной тренировке и использовании биологической обратной связи ЭМГ для обеспечения селективного мышечного контроля.

Как показано в технико-экономическом обосновании⁹, обсуждение ожиданий пациента имеет важное значение для послеоперационного успеха. Включение высокомотивированных пациентов, безусловно, помогло достичь описанных отличных результатов. Меньшее соблюдение описанного протокола может привести к снижению функции протеза. Кроме того, не все пациенты хотят получить протез (или могут позволить себе его получить). Тем не менее, TMR все еще может быть осуществим для улучшения невриномы или фантомной боли в конечностях, поскольку недавние исследования показали потенциал переноса нервов для облегчения этих состояний 29,30,31. Для таких случаев программа реабилитации укорочена. Тем не менее, мы испытали, что регулярная тренировка контролируемой активации реиннервированных мышц и протеза может еще больше улучшить болевую ситуацию³². Здесь важное значение имеет совместное принятие решений, поскольку некоторые пациенты могут носить протез из-за его потенциала для уменьшения боли в долгосрочной перспективе³², в то время как другие могут быть не заинтересованы.

По нашему опыту, подробное обсуждение с пациентом имеет важное значение для оценки будущего соответствия. В зависимости от времени реиннервации, способности к двигательному обучению и доступности пациента, процесс реабилитации, вероятно, займет от 9 до 15 месяцев. Предположим, что пациент не стремится к улучшению функции верхних конечностей или может лучше использовать другое устройство (например, протезирование тела). В этом случае можно не считать, что временные (и, возможно, финансовые) обязательства того стоят. Для экономии ресурсов мы настоятельно рекомендуем включать только пациентов, которые проявляют большой интерес к процедуре и выполняют операцию только в функциональных целях, когда ожидается полная реабилитационная процедура. Наконец, расходы на операцию, терапию и подгонку, вероятно, должны быть покрыты в этот момент.

Описанный протокол исследования должен быть адаптирован для каждого человека на основе клинических рассуждений для удовлетворения их конкретных потребностей. Необходимо учитывать физические и психологические сопутствующие заболевания и предлагать адекватное лечение (например, психотерапию) в дополнение к описанным здесь вмешательствам. У пациентов, получающих ПМР сразу после ампутации, может потребоваться более тщательный скрининг психологических состояний, развивающихся сверхурочно. Кроме того, для этой группы пациентов не требуется никаких изменений в протоколе. Они могут даже прогрессировать быстрее в моторном обучении, поскольку они все еще могут использоваться для бимануальной деятельности. В рамках этого протокола нервные передачи, управляемые хирургом, определяют, какие двигательные команды необходимо тренировать и для каких мышечных частей. Выбор конечного устройства протеза влияет на протезную тренировку. Для многошарнирных протезов переключение между различными типами захвата и способами их использования должно быть включено в терапию, если это необходимо.

Для пациентов, проживающих вдали от клинического центра или тех, кто не может регулярно посещать личную реабилитацию, необходимы усыновления в протокол реабилитации. Они включают в себя более пристальное внимание к домашним тренировкам, возможному вовлечению терапевта рядом с домом пациента и сеансам телереабилитации через онлайн-видеозвонки. Решения для телереабилитации должны обеспечивать стабильное видео- и аудиосоединение при одновременном выполнении всех требований по защите данных. У таких пациентов первый визит в клинический центр следует планировать через 6-9 месяцев после операции для сигнальной тренировки. Визит обычно на 1 неделю, с сеансами терапии два раза в день. В большинстве случаев хорошее разделение сигналов может быть достигнуто в это время. В противном случае требуется еще одно пребывание для обучения сигналам, и пациент может получить простое устройство биологической обратной связи sEMG для домашнего обучения. Когда установлено хорошее разделение сигналов, протезист может изготовить тестовую розетку, и позиции сигнала могут быть определены во время пребывания. Это позволяет протезисту создать окончательную примерку, когда пациент возвращается домой. Окончательный протез может быть установлен во время второго 1-недельного визита через 1-2 месяца, и может быть начато протезирование. Продвинутая ортопедическая подготовка и дальнейшие последующие визиты могут происходить как в отдаленных условиях, так и во время дальнейшего визита в центр, в зависимости от потребностей пациента.

Кроме того, другие хирургические вмешательства, такие как остеоинтеграция³³ для улучшения механического интерфейса протеза, могут быть объединены с TMR³⁴. Если это так, то должны быть включены конкретные вмешательства (например, градуированная тренировка с отягощениями после остеоинтеграции³⁵). Кроме того, хотя описанный протокол предназначен для систем прямого протезного управления (где один электрод соответствует одному движению), его принципы остаются неизменными, если планируется система управления распознаванием образов. Основное отличие реабилитации заключается в том, что селективная активация отдельных мышц становится менее актуальной, в то время как конкретные и повторяющиеся паттерны активации нескольких мышц необходимо тренировать³⁶.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Dynamic Arm Plus® system with a Variplus Speed prosthetic hand	Ottobock Healthcare, Duderstadt, Germany		This prosthetic system was used together with a computer (and Bluetooth connection) for sEMG Biofeedback. Later, it was used for table top prosthetic training and as the patient's prosthetic fitting.
ElbowSoft TMR	Ottobock Healthcare, Duderstadt, Germany		In combination with the Dynamic Arm Plus system and a standard computer (with Windows 7, 8 or 10), this software allows the visualisation of EMG signals as well as changing settings in the prosthetic system.
EMG electrodes	Ottobock Healthcare, Duderstadt, Germany	electrodes 13E202 = 50	The EMG electrodes used in this study were bipolar and included a ground and a 50 Hz filter. They were used with the Dynamic Arm Plus®.
Folding Mirror Therapy Box (Arm/Foot/Ankle)	Reflex Pain Management Therapy Store		This box was used for mirror therapy.