Transorale robotergestützte totale Thyreoidektomie und bilaterale zentrale regionale Lymphknotendissektion bei papillärem Schilddrüsenkarzinom

Schilddrüsenchirurgen verwenden verschiedene chirurgische Ansätze (bilateraler axillärer Brustzugang 1 [Abbildung¹], axillärer Zugang 2 [Abbildung²], retroaurikulärer Zugang 3 [Abbildung ³] usw.), um chirurgische Schnitte zu verbergen und eine narbenlose Schilddrüsenoperation am Hals zu erreichen. Keine dieser Technologien kann jedoch Narben auf der Hautoberfläche des Patienten vollständig vermeiden. Bei allen Methoden kann nur mit dem oralen Vestibulumzugang (Abbildung 4) der kürzeste Weg der Lappentrennung erreicht werden, so dass keine Narbe auf der gesamten Körperoberfläche zurückbleibt ^4,5,6. In den letzten Jahren wurde die natürliche endoskopische Mundchirurgie (NOTES)⁷in der oralen Schilddrüsenchirurgie eingeführt.

Schilddrüsenoperationen, die mit dieser Methode durchgeführt werden, können mit einem Endoskop oder einem robotergestützten Operationssystem durchgeführt werden. Im Vergleich zum endoskopischen Chirurgiesystem für die Schilddrüsenchirurgie verfügt dieses Robotersystem über ein vergrößertes dreidimensionales, hochauflösendes Sichtfeld und ein drehbares mechanisches Handgelenk, das in der Lage ist, intuitive Bewegungen auszuführen, wodurch Chirurgen flexibler bei der Durchführung zufriedenstellender Operationen sind ^8,9. Zu den Vorteilen dieser innovativen Technologie gehören die minimalinvasive Dissektion und Kanäle für beide Schilddrüsen^10,11,12. Die orale Thyreoidektomie erfordert jedoch häufig einen axillär assistierten Schnitt, um die Operation abzuschließen. Um den ultimativen kosmetischen Effekt zu erzielen, untersucht unser Operationsteam die Durchführbarkeit einer oralen robotergestützten Thyreoidektomie mit drei Ports ohne axillären Schnitt zur Behandlung von papillärem Schilddrüsenkrebs im Frühstadium.

In diesem Artikel wird die Anwendung eines robotergestützten chirurgischen Systems zur Durchführung der oralen Thyreoidektomie und der bilateralen zentralen Lymphknotendissektion vorgestellt. Darüber hinaus wurde die Machbarkeit und Sicherheit dieses Ansatzes durch die erfolgreiche Durchführung einer robotergestützten Thyreoidektomie mit drei Ports ohne axilläre Inzision und zentrale regionale Lymphknotendissektion demonstriert.

Diese Studie folgt den Richtlinien der Ethikkommission für Humanforschung der Army Medical University. Alle in der Studie erwähnten Patienten unterschrieben Einverständniserklärungen.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Nach erfolgreicher nasotrachealer Intubation wird der Patient in Rückenlage mit Kopf und Hals in die Hyperextension versetzt.
2. Lassen Sie die Augen auf natürliche Weise schließen. Tragen Sie Augensalbe auf und bedecken Sie den Bereich von der Oberseite des Brauenknochens bis zu den Nasenflanken mit einer geeigneten Augenklappe oder einem chirurgischen Pflaster, um zu verhindern, dass Desinfektionsmittel, Blut und andere Flüssigkeiten in die Augen fließen.
3. Füllen Sie beide äußeren Gehörgänge mit Wattebäuschen, um zu verhindern, dass Desinfektionsmittel und Blut in die Gehörgänge gelangen, und bedecken Sie das Gesicht mit einem in der Mitte gefalteten Wattepad, damit das Gesicht durch die tracheale Intubation nicht zerquetscht wird.
4. Decken Sie die Oberfläche des Wattepads mit einer Vlies-OP-Kappe bis zu den Nasenlöchern ab. Tragen Sie die chirurgische Laminierung außen bis zur Höhe der Oberlippe auf, während Sie den Bereich am Fuß der horizontalen Linie der Mundwinkel unbedeckt lassen, wobei die seitlichen Seiten der Laminierung den Rand der Koteletten erreichen, während die Oberseite bündig mit dem Haaransatz abschließt.
5. Verwenden Sie ein robotergestütztes chirurgisches System. Bringen Sie den Patienten in Rückenlage. Verabreichen Sie eine Vollnarkose durch nasotracheale Intubation gemäß den Empfehlungen des Anästhesisten.

2. Chirurgischer Eingriff

1. Injizieren Sie Lidocain (10 ml) + Ropivacain (10 ml) + Adrenalinhydrochlorid (10 Tropfen) unter die Mundschleimhaut.
2. Machen Sie einen Schnitt von ca. 8 mm oberhalb des Unterlippenbandes. Achten Sie darauf, dass die Schnitte auf beiden Seiten zwischen den scharfen Zähnen und dem ersten Backenzahn ca. 8 mm lang sind (Abbildung 5).
3. Halten Sie den CO_{2 -} Gasdruck bei 6 mmHg und die Gasdurchflussrate im Bereich von 20 ml/min.
4. Docken Sie den Roboterarm an.
5. Platzieren Sie den bipolaren Maryland-Koagulator in den linken Trokar und das Ultraschallskalpell in den rechten Trokar, um die Lappenbefreiung abzuschließen.
   1. Mit einem Ultraschallskalpell wird der Lappen nach unten zum Schlüsselbein und beidseitig zum vorderen Rand des Musculus sternocleidomastoideus getrennt.
   2. Verwenden Sie eine unipolare gebogene Schere, um die weiße Halslinie und einen Teil des gebänderten Muskels zu trennen, um einen Teil der Schilddrüse freizulegen (Abbildung 6), und injizieren Sie mit einer 25-G-Spritze etwa 0,1 ml Kohlenstoff-Nanopartikel-Suspensionsinjektion vom Hals in das Schilddrüsenparenchym unter chirurgischer Beobachtung, um ein Negativbild zur Veranschaulichung der Nebenschilddrüse zu vervollständigen (Abbildung 7).
   3. Verwenden Sie ein Ultraschallmesser, um den quergestreiften Muskel zu lösen, und verwenden Sie 4-0 resorbierbare Nähte, um die quergestreiften Muskelnähte aufzuhängen, um die chirurgische Visualisierung zu erleichtern.
   4. Injizieren Sie 1 ml 2,5 mg/ml Indocyaningrün intravenös zur besseren Visualisierung und zum Schutz der Nebenschilddrüsen. Wechseln Sie in den automatischen Fluoreszenz-Bildgebungsmodus für eine klare Visualisierung fluoreszierender Nebenschilddrüsen und den Vergleich mit nicht-fluoreszierenden Lymphknoten.
   5. Verwenden Sie ein Ultraschallmesser, um die Blutgefäße am oberen Pol der Schilddrüse zu trennen, während Sie die Nebenschilddrüse am oberen Pol suchen und schützen (Abbildung 8). Verwenden Sie eine gekrümmte bipolare Pinzette, um die heikle Operation der In-situ-Paraschilddrüsenkonservierung abzuschließen (Abbildung 9).
   6. Zeigen Sie den Larynxeingang des Nervus laryngeus recurrens (Abbildung 10). In der Regel befindet sich der Nervus laryngeus recurrens schneller im dreieckigen Bereich, der von der medialen Nebenschilddrüse, der Schilddrüse und den Kehlkopfmuskeln gebildet wird. Dieser Bereich ist reich an Blutversorgung. Behandeln Sie Blutungen und Exsudat am Eingangskehlkopf umgehend, um eine Operation mit geradem Sichtfeld zu gewährleisten und die Schwierigkeit der robotergestützten Schilddrüsenchirurgie zu verringern.
   7. Verwenden Sie die Rauchabsaugvorrichtung (Mastoidabsaugvorrichtung¹²; Abbildung 11) Entfernung von Exsudat und Blut während der Massenresektion, Aufrechterhaltung der Sauberkeit der Linse und der Definition des Bildes des lokalen Operationsgebiets, Gewährleistung einer genauen Freilegung und des Schutzes des rekurrenten Kehlkopfnervs während der Operation. Führen Sie dann die prophylaktische einseitige Zentralhalsdissektion durch.
   8. Auf die gleiche Weise wird eine kontralaterale Hemithyroidektomie mit ipsilateraler zentraler Lymphknotenprophylaxedissektion durchgeführt.
6. Legen Sie alle herausgeschnittenen Taschentücher in einen Probenbeutel und entfernen Sie sie. Spülen Sie die Wunde mit Kochsalzlösung aus.
7. Führen Sie einen Unterdruck-Drainageschlauch durch das zervikale Punktionsloch in das Schilddrüsenbett ein. Verwenden Sie 4-0 resorbierbare Nähte mit Widerhaken, um die Gurtmuskeln kontinuierlich zu vernähen. Verwenden Sie resorbierbare Fäden für die Naht der oralen Schnitte.

Die durchschnittliche Operationszeit betrug ~253 min (minimale Zeit: 205 min, maximale Zeit: 300 min), mit einem durchschnittlichen Blutverlust von ~20 ml (minimaler Blutverlust: 10 ml, maximaler Blutverlust: 50 ml). Die Drainage wurde entfernt, bis die Drainage auf weniger als 30 ml/Tag gesunken war, und die Patienten wurden 2-3 Tage nach der Operation entlassen. Abbildung 12 zeigt die Follow-up-Bilder der 4 Patienten 1 Monat nach der Operation. Die Bilder zeigen, dass sich keine Operationsnarben am Körper der Patienten befinden. Die klinischen Daten von 4 Patienten sind in Tabelle 1 dargestellt.

Abbildung 1: Bilateraler Axillo-Brust-Zugang . (A) Intraoperatives Bild (B) Postoperatives Bild. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 2: Transaxillärer Zugang. Postoperatives Bild. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 3: Retroaurikulärer Zugang . (A) Intraoperatives Bild. (B) Postoperatives Bild Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 4: Schematische Darstellung der Hierarchie des oralen vestibulären Zugangs. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 5: Platzierung von Trokaren. Drei 8-mm-Trokare werden in der Position des Mundvorhofs platziert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 6: Freilegung des linken Schilddrüsenlappens. Trennen Sie die Muskeln, um den linken Schilddrüsenlappen freizulegen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 7: Injektion von Kohlenstoff-Nanopartikeln. Injektion einer Kohlenstoff-Nanopartikel-Suspension in den rechten Schilddrüsenlappen, um ein Negativbild zu vervollständigen, das die Nebenschilddrüse darstellt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 8: Präparierung des rechten Schilddrüsenlappens. Präparierung des oberen Pols des rechten Schilddrüsenlappens mit einem Ultraschallmesser. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 9: Erhaltene Nebenschilddrüse. Eine erhaltene Nebenschilddrüse, die während des chirurgischen Eingriffs in situ (die linke Seite ist eine Ansicht im Fluoreszenzmodus, mit erheblicher Interferenz durch das umgebende Gewebe und schlechtem Kontrast) zu sehen ist. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 10: Gewebeentnahme. Abtrennen und Abtrennen des Gewebes außerhalb des linken Kehlkopfnervs recurrens mit einem Ultraschallskalpell. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 11: Rauchabzugsvorrichtung. Das Rauchabzugsgerät (Mastoid-Aspirator), das zur Entfernung des Exsudats und des Blutes während der Operation verwendet wird. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 12: Follow-up-Fotos der 4 Patienten, die keine Narben auf der Körperoberfläche zeigten . (A) Das Aussehen des Halses von Patient 1 1 Monat nach der Operation. (B) Oraler vestibulärer Schnitt von Patient 1 1 Monat nach der Operation. (C) Aussehen des Halses von Patient 2 1 Monat nach der Operation. (D) Oraler vestibulärer Schnitt von Patient 2 1 Monat nach der Operation. (E) Das Aussehen des Halses von Patient 3 1 Monat nach der Operation. (F) Oraler vestibulärer Schnitt von Patient 4 1 Monat nach der Operation. (G) Das Aussehen des Halses von Patient 4 1 Monat nach der Operation. (H) Oraler vestibulärer Schnitt von Patient 4 1 Monat nach der Operation. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Tabelle 1: Klinische Daten von 4 Patienten. Die klinischen Details der 4 Patienten, die operiert wurden, sind in der Tabelle aufgeführt. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.