Anwendung des En-Bloc-Konzepts in Kombination mit anatomischer Resektion in der laparoskopischen Hepatektomie

Zusammenfassung

Zahlreiche Studien belegen die Vorteile der anatomischen Resektion. Nichtsdestotrotz bleibt umstritten, ob die anatomische Resektion die R0-Resektionsraten erhöhen kann. Die vorliegende Arbeit beschreibt daher ein innovatives Verfahren mit dem en bloc-Konzept in Kombination mit einer anatomischen Resektion in der laparoskopischen Hepatektomie, mit dem postoperative Rezidive und Metastasen reduziert werden können.

Zusammenfassung

Die laparoskopische Hepatektomie wurde in vielen Studien beschrieben und ist die gängige Methode der Leberresektion. In einigen besonderen Fällen, z. B. wenn sich Tumore in der Nähe des zystischen Bettes befinden, können die Chirurgen die Operationsränder nicht durch den laparoskopischen Zugang abtasten, was zu Unsicherheiten über die R0-Resektion führt. Herkömmlicherweise wird zuerst die Gallenblase reseziert und dann die Leberlappen oder -segmente. In den oben genannten Fällen kann jedoch Tumorgewebe gestreut werden. Um dieses Problem zu lösen, schlagen wir auf der Grundlage der Erkennung der Porta hepatis und der intrahepatischen Anatomie einen einzigartigen Ansatz zur Hepatektomie in Kombination mit einer Gallenblasenresektion durch en bloc anatomische Resektion in situ vor. Erstens wird nach der Präparierung des Ductus cysticus, ohne die Gallenblase primär zu durchtrennen, die Porta hepatis durch den einlumigen Harnleiter vorverschlossen; zweitens wird der linke Leberpedikel durch den Spalt der Laennec-Membran und der Hilarplatte freigemacht; Drittens wird der Assistent gebeten, den Fundus der Gallenblase zu ziehen, und das Leberparenchymgewebe wird mit einem harmonischen Skalpell entlang der Ischämielinie auf der Leberoberfläche und einem intraoperativen Ultraschall reseziert. Die gesamte mittlere Lebervene (MHV) und ihre Nebenflüsse erscheinen vollständig; Zuletzt wird die linke Lebervene (LHV) getrennt und die Probe aus der Bauchhöhle entnommen. Der Tumor, die Gallenblase und andere umliegende Gewebe werden en bloc reseziert, was das Kriterium der Tumorfreiheit erfüllt, und es werden ein breiter Inzisalrand und eine R0-Resektion erreicht. Daher ist die laparoskopische Hepatektomie mit der Kombination des En-bloc-Konzepts und der anatomischen Resektion eine sichere, effektive und radikale Methode mit geringer postoperativer Rezidiv- und Metastasierungsrate.

Einleitung

Das hepatozelluläre Karzinom ist eine häufige Krebserkrankung. Es ist die sechsthäufigste Neubildung bei Erwachsenen und die dritthäufigste Krebstodesursache weltweit, und es wird prognostiziert, dass ihre Inzidenz in Zukunft noch zunehmen^{wird 1}. Chirurgische Resektion, ablative elektrochemische Therapie, transarterielle Chemoembolisation, systemische Therapie wie Sorafenib und Transplantation haben sich als wirksame Behandlungsmodalitäten für Leberkrebs erwiesen ^2,3. Von diesen Optionen gilt die chirurgische Resektion des hepatozellulären Karzinoms (HCC) als primäre kurative Behandlung, da der Tumor nicht nur eingeschränkt, sondern vollständig entfernt werden kann⁴.

Die laparoskopische Chirurgie, eine minimalinvasive Technik mit weniger perioperativen Komplikationen im Vergleich zur offenen Resektion⁵, hat weltweit große Fortschritte gemacht und ist zu einer wichtigen Operationsmethode für die Leberchirurgie geworden ^6,7,8. Bei der laparoskopischen Leberresektion haben jedoch die Unfähigkeit des Chirurgen, die Tumorränder unter direkter Sicht zu erkennen, und die Angst, eine laparoskopische Hämostase nicht gewährleisten zu können, die meisten Leberchirurgen davon abgehalten, dieses anspruchsvolle Verfahren zu versuchen. Im Jahr 1960 berichteten Lin et al. über einen Fall von rechtshepatischer Lobektomie mit intrahepatischer Pfortaderpedikelligatur⁹. Im Jahr 1986 beschrieb Takasaki auch die Glisson-Pedikel-Transekt-Hepatektomie, die als extrathekale Dissektion^{bezeichnet wurde 10}. Im Jahr 1991 führten Reich et al. die laparoskopische Resektion von gutartigen Lebertumoren durch und führten die weltweit erste laparoskopische Hepatektomie^{durch 11}. Seitdem ist die anatomische Hepatektomie nach und nach in den Fokus der Öffentlichkeit gerückt und bietet technische Unterstützung für die laparoskopische Hepatektomie. Im vorliegenden Fall erreichte jedoch das untere Ende des Tumors die zystische Platte, und eine einfache traditionelle anatomische Resektion konnte keine R0-Resektion garantieren, aber über die Behandlung solcher Fälle wurde selten im Detail berichtet. Im Jahr 1999 schlugen Neuhaus et al. das Prinzip der totalen Pfortaderresektion vor, das sich als guter prognostischer Indikator erwies und die Wahrscheinlichkeit einer R0-Resektion erhöhte¹². Dementsprechend haben wir mit einem neuen Verständnis der Leberanatomie einen neuen Ansatz namens "En-bloc-Konzept kombiniert mit anatomischer Resektion" entwickelt, der in diesem Videoprotokoll dargestellt wird.

In dieser Studie handelte es sich bei der Patientin um eine 67-jährige Frau, die im August 2021 mit leichten Oberbauchschmerzen für 1 Monat in unser Krankenhaus eingeliefert wurde. Ihre Krankengeschichte war geprägt von Bluthochdruck und Diabetes. Die abdominale kontrastmittelverstärkte Computertomographie zeigte eine Raumforderung mit heterogener Verstärkung im Segment 4 der Leber mit einer Größe von 247 mm x 54 mm x 50 mm. Das untere Ende der Raumforderung hatte die zystische Platte erreicht, und die Möglichkeit einer Gallenblaseninvasion konnte nicht ausgeschlossen werden (Abbildung 1). Die Child-Pugh-Leberfunktion¹³ war Grad A, und die ICG-Clearance-Rate 14,15 R15 betrug ^5,1 % (<¹⁰ %). Die Patientin wurde nach dem BCLC-Algorithmus¹⁶ in das Stadium A und nach dem CNLC-Algorithmus¹⁷ in das Stadium IB eingeteilt. Nach einem multidisziplinären Treffen wurde entschieden, dass ihre Behandlung eine laparoskopische Resektion der Leber im linken Lappen und eine Cholezystektomie sein sollte. Das Konzept der En-bloc-Resektion in Kombination mit der anatomischen Leberresektion in der Laparoskopie wurde übernommen, um die enorme Lebermasse vollständig zu eliminieren.

Protokoll

Das Verfahren wurde von der Ethikkommission für klinische Forschung und Anwendung des zweiten angeschlossenen Krankenhauses der Medizinischen Universität Guangzhou geprüft und genehmigt. Inhalt und Methoden der Forschung stehen im Einklang mit medizinethischen Normen und Anforderungen. Der Patient wurde vor der Operation über den Zweck, den Hintergrund, den Ablauf, die Risiken und den Nutzen der Studie informiert. Die Patientin verstand, dass die Teilnahme an dieser Studie freiwillig war und unterschrieb eine Einwilligungserklärung.

1. Patientenpositionierung, Instrumente und Platzierung der Anschlüsse

1. Legen Sie den Patienten in Rückenlage und 30° umgekehrte Trendelenburg-Position auf den Operationstisch und neigen Sie ihn anschließend während des Eingriffs um 30° nach rechts, wobei der Chirurg von der rechten Seite aus operiert.
2. Verwenden Sie während des Eingriffs die Fünf-Port-Technik mit drei 10-mm-Trokaren, einem 5-mm-Trokar und einem 12-mm-Trokar für die Retraktion und Probenentnahme. Bauen Sie dann die folgenden hämostatischen Geräte zusammen: 30°-Laparoskop, laparoskopisches Ultraschallgerät und grundlegende laparoskopische Instrumente, darunter ein Einlumenkatheter, ein harmonisches Skalpell, ein Monopol-Elektrokoagulator, ein Gefäßclip und ein elektrisches endoskopisches Cutter-Klammergerät (siehe Materialtabelle).
3. Verabreichen Sie dem Patienten eine Kombination aus intravenöser und inhalativer Anästhesie, indem er Propofol 150 mg, Sufentanil 15 μg und Rocuroniumbromid 50 mg intravenös verabreicht, gefolgt von einer endotrachealen Intubation 7,5 F nach 90 s.
   HINWEIS: Die Auswahl der Anästhetika und die Anwendung von intravenöser und inhalativer Anästhesie werden vom Anästhesisten von Fall zu Fall entschieden und durchgeführt.
   1. Senken Sie während der parenchymalen Durchtrennung den zentralvenösen Druck um 3-5 cm_H2O, um die Lebervenenblutung zu reduzieren und gleichzeitig den Flüssigkeitsersatz so weit wie möglich zu begrenzen. Legen Sie einen Lumenkatheter und eine Magensonde (siehe Materialtabelle) in Blase und Magen ein, um das Harnvolumen zu erfassen und zu dekomprimieren.
4. Legen Sie routinemäßig einen präoperativen arteriellen Zugang und einen zentralen Venenkatheter (Vena jugularis interna). Verwenden Sie einen 10-mm-Trokar für die Beobachtungsöffnung 2 cm unterhalb des Nabels. Anschließend wird ein Pneumoperitoneum durch Insufflation von Kohlendioxid etabliert und der intraabdominale Druck bei 12-14 mmHg (1 mmHg, 1/4 0,133 kPa) gehalten.
5. Die anderen vier Trokare werden an folgenden Stellen platziert: der 5-mm-Trokar in der rechten vorderen Achsellinie, der 12-mm-Trokar in der rechten mittleren Schlüsselbeinlinie unter dem Rippenrand, der 10-mm-Trokar in der linken vorderen Achsellinie und der 10-mm-Trokar in der linken mittleren Schlüsselbeinlinie unter dem Rippenrand (Abbildung 2).

2. Operationstechnik

1. Ziehen Sie den Fundus der Gallenblase nach oben und verwenden Sie ein harmonisches Skalpell (siehe Materialtabelle) für die Dissoziation des Calot-Dreiecks¹⁸. Achten Sie darauf, den Ductus cysticus und die Arterie mit mittelgroßen hämostatischen Clips zu ligieren, die Gallenblase nicht zu durchtrennen und die Gallenblase primär an Ort und Stelle zu belassen (Abbildung 3).
2. Segmentieren Sie die runden und falziformen Bänder mit dem harmonischen Skalpell. Trennen Sie die linken Koronar- und Dreiecksbänder sorgfältig, um Verletzungen der benachbarten Zwergvenäste zu vermeiden (Abbildung 4). Dann werden die hepatogastrischen Bänder medial 10 mm in den kleinen Sack eingeschnitten.
3. Zugang von links nach rechts hinter dem Ligamentum hepatoduodenalis durch eine Schlinge, die aus dem angebrachten 14 F Single-Lumen-Katheter entfernt wurde, um den hepatischen Einstromverschluss vorzubereiten (Abbildung 5).
4. Nach der Ligation der linken Leberarterie mit mittelgroßen Gefäßclips ist darauf zu achten, dass die erste Porta hepatis mit dem Einlumenkatheter verschlossen ist, um unerwartete Blutungen bei der Mobilisation des linken Leberpedikels zu vermeiden.
   1. Heben Sie den unteren Rand der Leber vorsichtig an, befreien Sie die linken Plissonen-Pedikel durch den Spalt der Laennec-Membran¹⁹ und der Hilus-Platte²⁰ (Abbildung 6) und bereiten Sie dann ein Tourniquet-System vor, um den linken Lebereinstrom zu blockieren, indem ein 8-F-Einlumenkatheter durch den linken Glisson-Pedikel²¹ eingeführt wird (Abbildung 7).
5. Nach der Freigabe der ersten Porta hepatis wird der linke Leberpedikel blockiert, indem der einlumige Katheter mit einem hämostatischen Clip geklemmt wird (Abbildung 8), der nach der Parenchymdurchtrennung geklammert wird. Bestimmen Sie die Grenze zwischen dem linken und rechten Leberlappen, indem Sie eine Ischämie des linken Leberlappens identifizieren.
   1. Entlang der Trennlinie werden die Projektionspositionen der mittleren Lebervenen mit laparoskopischem Ultraschall gesucht und markiert. Achten Sie auf die Kartierung der Lage und der Trajektorien der lebenswichtigen intrahepatischen Gefäße, insbesondere derjenigen, die sich auf der erwarteten Querebene des Leberparenchyms befinden (Abbildung 9).
      HINWEIS: In dieser Studie wurde der Ultraschall auf den Farbdoppler-Flow-Image-Modus (CDFI) eingestellt, und das dünnwandige Gefäß, das in der gleichen Richtung wie die Längsachse der Ultraschallsonde in die untere Hohlvene fließt, wurde als MHV beurteilt. Darüber hinaus befand es sich auch in der Nähe der Trennlinie.
6. Markieren Sie die parenchymale Durchtrennungslinie mit einem elektrischen Haken entlang der Demarkationslinie auf der Leberoberfläche (Abbildung 10). Bitten Sie den Assistenten, den Fundus der Gallenblase zu ziehen und das Parenchym mit einem Ultraschallskalpell von der Fußseite zur Kopfseite entlang der mittleren Lebervene zu durchtrennen (Abbildung 11).
   1. Lösen Sie das Ultraschallskalpell frühzeitig aus, um Leberparenchymblutungen effektiv zu reduzieren, und klemmen Sie die Spitze des Skalpells nicht ein, um Gefäßschäden zu vermeiden. Sichern oder vernähen Sie die großen intrahepatischen Gefäße und Gallengänge, die bei der Parenchymresektion gefunden wurden, bei Bedarf mit 2-0-Nähten.
7. Die in die Segmente 4a/4b und die linke Lebervene weiter oben in der Schnittlinie einfließenden Gefäßpedikel werden freigelegt (Abbildung 12). Legen Sie dann das gesamte MHV und seine Nebenflüsse vollständig frei und sezieren Sie später die Wurzeln des LHV und MHV (Abbildung 13). Zum Schluss heften Sie die Zu- und Abflussgefäße mit dem angetriebenen Plus-Hefter, wenn sie freigelegt werden.
8. Nachdem die Leberproben aus dem verbleibenden rechten Leberlappen isoliert wurden, führen Sie vor dem Nähen eine Hämostase und eine Gallenleckageuntersuchung entlang der Schnittfläche durch.
   1. Verwenden Sie die Monopol-Elektrokoagulation (siehe Materialtabelle) für die Hämostase, wenn Blutungsstellen auf der Schnittfläche gefunden werden (Abbildung 14). Wickeln Sie den resezierten linken Leberlappen (Abbildung 15) in eine Plastiktüte und entnehmen Sie ihn durch einen 4 cm langen Schnitt im Unterbauch, gefolgt von der Platzierung von zwei Drainageschläuchen.

3. Postoperative Pflege

1. Am ersten postoperativen Tag wird die Magensonde abgesetzt und der Patient wird flüssig gediätet.
2. Entfernen Sie den Foley-Katheter am 2. postoperativen Tag und helfen Sie dem Patienten, für die täglichen Aktivitäten aus dem Bett aufzustehen.
3. Wenn die Drainage weniger als 50 ml pro Tag beträgt, entfernen Sie die beiden Drainageschläuche am vierten bzw. fünften Tag. Bitten Sie den Patienten, 1 Monat später zur Nachuntersuchung ins Krankenhaus zurückzukehren.

Ergebnisse

Die Dauer der Operation betrug 255 min, es wurden keine Komplikationen während der Operation beobachtet und der geschätzte Blutverlust betrug weniger als 20 ml. Die Operation wurde nicht in eine offene Operation umgewandelt und es wurden keine postoperativen Komplikationen festgestellt. Lebersegment 2, Lebersegment 3 und Lebersegment 4 (einschließlich der Gallenblase) wurden anatomisch reseziert, und die MHV sowie ihre Nebenflüsse (V5v, ventraler Ast des fünften Segments der Lebervene; V8v, ventraler Ast des achten Segme...

Diskussion

Die anatomische Hepatektomie ist ein Verfahren, bei dem gleichzeitig die Läsion und die Lebersegmente sowie die entsprechenden Venen entfernt werden können, und gilt als ideale Methode zur Behandlung von Leberkrebs^23,24,25,26. Mit technologischen Innovationen hat sich die anatomische Leberresektion mit laparoskopischer Technologie als Alternative zur konventionellen offenen Leberresektion schne...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
30°; Laparoskopie	Olympus Corporation	CV-190
Harmonic Ace Ultraschall-Chirurgiegeräte	Ethicon Endo-Surgery, LLC	HAR36
Laparoskopische Sonographie	Hitachi	Arietta 60
Monopol-Elektrokoagulation	Kangji Medical	/
Nasogastrische Sonde	Pacific Hospital Supply Co. Ltd	I02705
Angetrieben plus Hefter	Ethicon Endo-Surgery, LLC	PSEE60A
Einlumen-Harnleiter	Well Lead Medical CO, LTD	14F,8F
Trokar	Surgaid Medical	NPCM-100-1-10
Gefäßclips	Teleflex Medical	544243