Dieses Protokoll zeigt im Detail, wie eine vollendoskopische Mitralklappenoperation (EMS) mit perkutaner Kanülierung der Leistengefäße unter Verwendung eines perkutanen Gefäßverschlusses durchgeführt wird. Zu jedem Schritt werden grundlegende Schritte und nützliche Anweisungen ausführlich beschrieben.
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Methodenartikel
Vollendoskopische Mitralklappenrekonstruktion mit perkutaner Kanülierung der Leistengefäße
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Die endoskopische Mitralklappenchirurgie (EMS) ist zu einem Behandlungsstandard in spezialisierten Herzzentren geworden, wodurch das chirurgische Trauma im Vergleich zu einem traditionellen minimalinvasiven, auf Thorakotomie basierenden Ansatz weiter reduziert wird. Freilegung der Leistengefäße zur Etablierung eines Herz-Lungen-Bypasses (CPB) durch chirurgischen Cutdown in der minimal-invasiven Chirurgie (MIS) kann zu Wundheilungsstörungen oder Serombildung führen. Die Vermeidung einer chirurgischen Freilegung der Leistengefäße durch die Verwendung vollständig perkutaner Techniken zum Einsetzen einer CPB-Kanüle unter Verwendung von Gefäßvorverschlussgeräten hat das Potenzial, diese Komplikationen zu reduzieren und die klinischen Ergebnisse zu verbessern. In dieser Arbeit stellen wir die Verwendung einer neuartigen Plug-basierten vakulären Verschlussvorrichtung mit einem wiederverwendbaren Kollagenpfropfen und das Fehlen von Nahtmaterial für den Verschluss des arteriellen Zugangs für CPB bei MIS vor. Während dieses Gerät ursprünglich hauptsächlich bei Transkatheter-Aortenklappenimplantationen (TAVI) verwendet wurde, zeigen wir hier, dass es in der CPB-Kanülierung verwendet werden kann, da es in der Lage ist, arterielle Zugangsstellen mit einer Größe von bis zu 25 French (Fr.) zu verschließen. Dieses Gerät kann geeignet sein, Leistenkomplikationen bei MIS deutlich zu reduzieren und die Etablierung einer CPB zu vereinfachen. Hier beschreiben wir die grundlegenden Schritte der EMS, einschließlich der perkutanen Leistenkanülierung und -dekanülierung mit einem Gefäßverschlussgerät.
Einleitung
Der Goldstandard für die Behandlung der primären, degenerativen Mitralklappeninsuffizienz (MR) ist die chirurgische Reparatur der Mitralklappe (MV). Die Wirksamkeit dieses Ansatzes wurde in großen klinischen Studien mit aussagekräftigen Langzeitdaten nachgewiesen1. Durch ein großes Arsenal an Operationstechniken zur MV-Reparatur, wie z.B. die Anuloplastik oder das Einsetzen von Gore-Tex-Neochordae, sind fast alle Pathologien der MV behandelbar. Dazu gehören komplexe Sachverhalte wie Morbus Barlow mit Prolaps beider MV-Packungsbeilagen, mit nachgewiesener Sicherheit und Wirksamkeit sowie hervorragenden Ergebnissen bis zu 20 Jahren2. Darüber hinaus wird die Mehrzahl der isolierten MV-Operationen in Deutschland über minimalinvasive Zugänge, wie z.B. eine rechtsanterolaterale Minithorakotomie3, durchgeführt. Auch eine begleitende Trikuspidalklappenoperation (TV) ist durch minimalinvasiven Zugang möglich, selbst bei schlagendem Herzen 4,5.
Die chirurgische Verkürzung des Zugangs zu den Leistengefäßen ist traditionell ein Routineverfahren für die Durchführung eines kardiopulmonalen Bypasses (CPB). Dieser Ansatz birgt jedoch ein gewisses Risiko für postoperative Wundheilungsstörungen oder Serombildung6. Die Adaption von Transkathetertechniken zur vollperkutanen Einführung einer Kanüle zur Etablierung einer CPB wurde beschrieben7,8, und dies kann mögliche Leistenkomplikationen reduzieren. Zu den bereits eingesetzten Geräten für den perkutanen Gefäßverschluss in der endoskopischen Mitralklappenchirurgie (EMS) gehören nahtbasierte Systeme 7,8. Kürzlich wurde ein auf Kollagenpfropfen basierendes Gefäßverschlussgerät für Transkatheter-Herzklappenverfahren eingeführt. Diese Verschlussvorrichtung mit großem Durchmesser kann für den Verschluss von arteriellen Zugängen von bis zu 25 French (Fr.) verwendet werden. Die Sicherheit und Wirksamkeit des Systems wurde bereits in einer realen Patientenkohorte mit Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) nachgewiesen9. Die ersten Daten der minimal-invasiven Chirurgie (MIS) des MV oder TV mit diesem System zum Verschluss der Oberschenkelarterie zeigten vielversprechende Ergebnisse hinsichtlich postoperativer Leistenkomplikationen10.
Wir beschreiben hier die grundlegenden Schritte der vollendoskopischen Mitralklappenchirurgie, einschließlich der perkutanen Leistenkanülierung und -dekanülierung mit einem neuartigen Gefäßverschlussgerät. Der vollendoskopische Zugang unterscheidet sich von der nicht-endoskopischen MIS-Technik durch einen sehr kleinen Thoraxschnitt (3-5 cm), die Vermeidung von Rippenspreizungen und die Visualisierung von Herzstrukturen mit einem Endoskop ohne direkten Blick auf das Herz.
Diese Operation kann bei Patienten mit deutlicher Herzklappeninsuffizienz oder Stenose der atrioventrikulären Herzklappen durchgeführt werden, die für eine Herzoperation geeignet sind. Die präoperative Diagnostik umfasst die transthorakale/transösophageale Echokardiographie und die Computertomographie des Brustkorbs und der Beckengefäße bei älteren Patienten oder Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit in der Anamnese.
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Protokoll
Alle hier beschriebenen Verfahrensschritte wurden in Übereinstimmung mit den Richtlinien des Institutional Review Board des Universitären Herz- und Gefäßzentrums Hamburg und nach Einholung einer schriftlichen Einverständniserklärung durchgeführt.
1. Vollständig endoskopische MIS-MV-Reparatur
- Stellen Sie sicher, dass der Patient unter Vollnarkose steht, sich in Rückenlage befindet, mit Joddesinfektionsmittel geschrubbt und mit einem sterilen Tuch abgedeckt ist.
- Erhalten Sie einen thorakalen Zugang entlang des perimammillären Randes durch den vierten Interkostalraum.
- Erreichen Sie eine Dehnung des Interkostalraums mit einem Weichteilretraktor.
2. Perkutane Kanülierung von Leistengefäßen
- Positionieren Sie zwei Kanülen in der Oberschenkelarterie und -vene unter Anleitung des transösophagealen Echokardiogramms (TEE), um CPB für MIS zu bestimmen.
- Führen Sie die Punktion der Oberschenkelarterie mit einer Standard-Punktionsnadel durch und führen Sie einen 0,035-mm-Führungsdraht unter TEE-Führung ein.
- Bestimmen Sie die Tiefe der ersten Punktion mit einem Dilatator zur Punktionsortung, der über den Draht eingeführt wird. Dadurch wird die Einstichtiefe durch den Rückfluss des Auslasses/das Stoppen des Rückflusses erkannt.
- Definieren Sie die Tiefe auf Hauthöhe, die durch den sichtbaren Rückflussstopp des Messwerkzeugs definiert wird.
HINWEIS: Für die spätere Freigabe der Gefäßverschlussvorrichtung ist die Entfaltungstiefe definiert als die Einstichtiefe auf Hauthöhe plus 1 cm. - Legen Sie die arterielle Kanüle (die Größe variiert je nach Körperoberfläche) über den Draht und verbinden Sie sie mit CBP.
- Punktieren Sie die Vena femoralis medial der Arterie auf die gleiche Weise (Schritt 2.2) und verbinden Sie sich nach dem Einführen der Venenkanüle mit dem CBP.
3. MV-Reparatur
- Führen Sie die 3D-HD-Kamera über den Thoraxschnitt ein.
- Öffnen Sie das Perikard oberhalb des Zwerchfellnervs mit Hilfe der Diathermie.
- Platzieren Sie eine transthorakale Chitwood-Aortenklemme durch einen kleinen Schnitt zur Kreuzklemmung der Aorta unter dem induzierten Kammerflimmern.
- Stoppen Sie das Herz mit einer antegraden Del-Nido-Kardioplegie und einer mäßigen Hypothermie von 32 °C, die von der Herz- und Lungenmaschine hergestellt und aufrechterhalten wird. Die Wirksamkeit der Kardioplegie wird durch ein Elektrokardiogramm dokumentiert.
- Öffnen Sie das linke Atrium mit einer Schere und heben Sie das linke Vorhofdach mit einem dynamischen Retraktor an.
- Legen Sie die MV frei und inspizieren Sie die Pathologie, in diesem Fall durch Prolaps des hinteren Mitralsegels.
- Bestimmen Sie die Größe für den korrekten Anuloplastikring und Neochordae mit einem Anuloplastie-Messgerät und einem Messschieber für die Länge der nativen Chordae.
- Resuspendieren Sie das hintere Mitralsegel (PML). Implantieren Sie den Anuloplastikring, indem Sie die Neochordae am jeweiligen Papillarmuskel implantieren und umlaufende Anulusnähte legen.
- Befestigen Sie die Neochordae am Papillarmuskel, führen Sie sie zweimal durch den freien Rand des hinteren Fiederblättchens und knoten Sie sie ab.
- Legen Sie umlaufende Nähte um den Anulus und führen Sie die Nähte dann durch den Anuloplastikring, der über die Nähte auf den Anulus abgeführt wird.
- Verschließen Sie den linken Vorhof mit einer nicht resorbierbaren 4-0-Naht aus Polypropylen. Entfernen Sie die Aortenkreuzklemme.
- Schließen Sie den thorakalen Zugang und führen Sie eine CBP-Entwöhnung durch.
4. Dekanülierung und Gefäßverschluss
- Entfernen Sie die Venenkanüle mit einer Z-Nahttechnik an der Kanüleneintrittsstelle und binden Sie die Naht nach dem Herausziehen aus der Kanüle fest.
- Verwenden Sie für den Verschluss der Oberschenkelarterie das auf Kollagenpfropfen basierende Verschlussgerät.
- Klemmen Sie die arterielle Kanüle ab, punktieren Sie die Kanüle und führen Sie einen Draht unter TEE-Führung ein.
- Ziehen Sie die Kanüle über den Draht zurück, indem Sie den Draht an Ort und Stelle halten, um eine sichere Drahtposition in der absteigenden Aorta zu gewährleisten.
- Führen Sie die Hülle des Verschlusssystems vollständig über den Draht und entfernen Sie den Dilatator.
- Führen Sie die Verschlussvorrichtung über das integrierte Einführwerkzeug ein und entnehmen Sie das gesamte System langsam in einem gleichmäßigen 45°-Winkel unter konstanter Rückzugskraft auf die gemessene Tiefe.
- Beachten Sie die Markierungen auf der Scheide, stellen Sie die Auslösetiefe ein und drehen Sie den Hebel zum Lösen des Kniehebels.
- Ziehen Sie das System weiter von der Oberschenkelarterie zurück, bis eine Spannung auftritt und das Anzeigefeld gelb/grün erscheint.
- Schieben Sie das Sperrvorschubwerkzeug vor, bis ein Klicken zu hören ist. Die Punktion wird nun über einen extravaskulären Kollagenpfropfen verschlossen.
- Wenn eine Hämostase erreicht ist, entfernen Sie den Führungsdraht, schneiden Sie die Bleinaht ab und verschließen Sie die Haut mit einer einzigen Naht.
- Legen Sie einen Druckverband für 6 h an.
HINWEIS: Dies ist das Ende der Operation.
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Ergebnisse
In einer vorläufigen Patientenkohorte, die sich einem EMS unterzog und dieses neuartige Gefäßverschlussgerät in unserem Zentrum verwendete, wurden vielversprechende Ergebnisse dokumentiert11. Diese Kohorte umfasste 35 Patienten, wobei die häufigsten Begleiterkrankungen arterielle Hypertonie (10/35, 28,6%) und Vorhofflimmern (9/35, 25,7%) waren. Zu den Mechanismen des Klappenversagens gehörten primäre, degenerative MR (30/35, 85,7%), sekundäre, funktionelle MR (3/35, 8,6%) und Endokarditis (2/35, 5...
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Diskussion
Die Anwendung von Gefäßverschlussvorrichtungen für die arterielle CPB-Kanülierung ist eine Transkathetertechnik, die das Potenzial hat, die Ergebnisse in der Herzchirurgie zu verbessern. Die Anwendung dieser Technik bei herzchirurgischen Eingriffen, insbesondere bei der EMS-Klappenchirurgie, wurde in den letzten Jahren in spezialisierten Zentren eingeführt, um chirurgische Kürzungen und die Freilegung von Leistengefäßen zu vermeiden. ProStar- und ProGlide-Systeme sind die am häufigsten verwendeten Geräte
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Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| 30" Kamerakopf | Aesculap Einstein Vision | PV 632 | |
| 3D-HD Kamera | Aesculap Einstein Vision | PV 630 | |
| Ring für Anuloplastik | Edwards | 93381 | |
| Aortenklemme | Cardio Vision | CV 195.10 | |
| Aterialkanüle | Medtronic | 96570-121 | |
| Oberschenkelkanüle | Metronic | 96670-125 | |
| Full HD 3D-Monitor | Aesculap Einstein Vision | PV 646 | |
| Giude Draht | Merit Medica | 6678-71 | |
| Herzklappe Retraktor-Set | Cardio Vision | CV 100.00 | |
| LED-Lichtquelle | Aesculap Einstein Vision | OP 950 | |
| Manta | Teleflex Medical Inc. | 2115 | |
| Neo chordae | Serag Wiesner | MCL14A | |
| Weichteil-Retraktor | Cardio Vision | Cv100/80 | |
| Stativ-Tischarm für Endoskope | Cardio Vision | CV 281.73 | |
| Stativ-Tischarm für Instrumente | Cardio Vision | CV 281.72 | |
| Naht zur Fixierung von Schlaufen | Gore-Tex Naht | 4N02 |
Referenzen
- David, T. E., Ivanov, J., Armstrong, S., Rakowski, H. Late outcomes of mitral valve repair for floppy valves: Implications for asymptomatic patients. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 125 (5), 1143-1152 (2003).
- David, T. E., David, C. M., Lafreniere-Roula, M., Manlhiot, C. Long-term outcomes of chordal replacement with expanded polytetrafluoroethylene sutures to repair mitral leaflet prolapse. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 160 (2), 385-394 (2020).
- Beckmann, A., Meyer, R., Lewandowski, J., Markewitz, A., Harringer, W. German heart surgery report 2018: the annual updated registry of the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 67 (5), 331-344 (2019).
- Abdelbar, A., et al. Endoscopic tricuspid valve surgery is a safe and effective option. Innovations. 15 (1), 66-73 (2020).
- Pfannmueller, B., Misfeld, M., Davierwala, P., Weiss, S., Borger, M. A. Concomitant tricuspid valve repair during minimally invasive mitral valve repair. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 68 (6), 486-491 (2020).
- Ko, K., et al. Minimally invasive mitral valve surgery: a systematic safety analysis. Open Heart. 7 (2), e001393(2020).
- Pozzi, M., et al. Total percutaneous femoral vessels cannulation for minimally invasive mitral valve surgery. Annals of Cardiothoracic Surgery. 2 (6), 739-743 (2013).
- Kim, J., Yoo, J. S. Totally endoscopic mitral valve repair using a three-dimensional endoscope system: initial clinical experience in Korea. Journal of Thoracic Disease. 12 (3), 705-711 (2020).
- Kroon, H. G., et al. Dedicated plug based closure for large bore access-The MARVEL prospective registry. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 97 (6), 1270-1278 (2021).
- Van Praet, K. M., et al. The MANTA vascular closure device for percutaneous femoral vessel cannulation in minimally invasive surgical mitral valve repair. Innovations. 15 (6), 568-571 (2020).
- Otto, C. M., et al. ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 77 (4), 450-500 (2020).
- Vergnat, M., Finet, G., Rioufol, G., Obadia, J. F. Percutaneous femoral artery access with Prostar device for innovative mitral and aortic interventions. European Journal of Cardiothoracic Surgery. 39 (4), 600-602 (2011).
- Ramponi, F., Yan, T. D., Vallely, M. P., Wilson, M. K. Total percutaneous cardiopulmonary bypass with Perclose ProGlide. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 13 (1), 86-88 (2011).
- Sahin, A. A., et al. Comparison between PeRcutanEous and surgical femoral aCcess for endovascuLar aOrtic repair in patientS with typE III aortic Dissection (PRECLOSE Trial). Vascular. 29 (4), 616-623 (2020).
- Malkawi, A. H., Hinchliffe, R. J., Holt, P. J., Loftus, I. M., Thompson, M. M. Percutaneous access for endovascular aneurysm repair: a systematic review. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 39 (6), 676-682 (2010).
- Kastengren, M., et al. Percutaneous vascular closure device in minimally invasive mitral valve surgery. The Annals of Thoracic Surgery. 110 (1), 85-91 (2020).
- Ahmad, A. E., et al. First experiences with MANTA vascular closure device in minimally invasive valve surgery. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 69 (5), 455-460 (2021).
- Wood, D. A., et al. Pivotal clinical study to evaluate the safety and effectiveness of the MANTA percutaneous vascular closure device. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (7), e007258(2019).
- De Palma, R., Settergren, M., Rück, A., Linder, R., Saleh, N. Impact of percutaneous femoral arteriotomy closure using the MANTATM device on vascular and bleeding complications after transcatheter aortic valve replacement. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 92 (5), 954-961 (2018).
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