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Summary

Dieses Protokoll beschreibt die Entfernung eines angeborenen Cholesteatoms mittels minimalinvasiver transkanaler endoskopischer Ohrchirurgie mit einem beidhändigen Zugang und einem robotergestützten Endoskophalter.

Abstract

Das angeborene Cholesteatom macht 25 % der Cholesteatomfälle bei Kindern aus. Die transkanale endoskopische Ohrchirurgie (TEES) ist ideal für diese Patienten, da sie eine weite endoskopische Sicht auf das Mittelohr und einen minimalinvasiven Zugang bietet. Die beiden Haupteinschränkungen sind der Verlust einer operativen Hand und eines engen äußeren Gehörgangs bei jüngeren Kindern. Hier stellen wir den Fall einer 3-jährigen Patientin mit einem kongenitalen Cholesteatom im Stadium III vor, das an den Incus und den Ästen des Steigbügels anhaftet. Es wurde ein robotergestütztes TEES-Verfahren durchgeführt, bei dem ein Roboterarm mit 6 Freiheitsgraden ein 0°, 2,9 mm breites Endoskop hielt, so dass der Chirurg in einer engen Umgebung mit beiden Händen arbeiten konnte. Die Dauer des Eingriffs betrug 2 h und 9 min, davon 16 min für die Installation und das Drapieren des Roboterarms. Nach einem transkanalalen Zugang wurde das Cholesteatom aus den Gehörknöchelchen sowohl mit einer Nadel (oder einem Sichelmesser) als auch mit einer Absaugung präpariert, um die Gehörknöchelchen zu stabilisieren und das Risiko eines Hörtraumas zu begrenzen. Das Cholesteatom wurde debulked, um seine Größe zu reduzieren, so dass es nach vorne unter den Malleus geschoben und dann vor der Entfernung von anderen Adhärenzen getrennt werden konnte. Zur Verstärkung des Trommelfells wurde ein tragales Knorpeltransplantat eingesetzt.

Introduction

Das kongenitale Cholesteatom (CC) macht 25 % der Cholesteatomfälle bei Kindern aus, und sein Anteil an den Cholesteatomfällen ist in den letzten Jahren aufgrund verbesserter Maßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit und einer früheren Erkennung weltweit gestiegen ^1,2. Die Größe und die Beteiligung der Gehörknöchelchen des CC haben einen signifikanten Einfluss auf die Prognose und die Operationsstrategie. Dadurch kann CC nach der Potsic-Klassifikation³ klassifiziert werden. Bei frühzeitiger Diagnose sind diese Läsionen in der Regel auf das Trommelfell beschränkt oder können sich mit einer intakten Matrix auf das Epitympanon ausdehnen, wobei die Gehörknöchelchen beteiligt sind (Potsisches Stadium III) oder nicht (Potsisches Stadium I oder II). In fortgeschrittenen Fällen kann die Unterscheidung zwischen CC und erworbenen Cholesteatomen schwierig sein, mit diffluenten Läsionen im Epitympanum oder im Mastoidbereich und veränderten Trommelfellen (Potsic-Stadium IV).

Patienten mit CC ohne Beteiligung des Mastoids (Potsic Stadium I bis III) sind hervorragende Kandidaten für eine totale endoskopische Ohroperation (TEES), die einen minimalen Transkanalschnitt beinhaltet und eine hervorragende Sicht auf die gesamte Paukenhöhle und die Epitympanusregion bietet. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass TEES im Vergleich zum traditionellen mikroskopischen Ansatz ähnliche Residualraten liefert 4,5,6,7,8,9. TEES wurde von vielen pädiatrischen Otologiezentren weltweit übernommen und bietet eine sichere und effiziente Technik, die auch die Ergonomie für Chirurgen verbessert, indem sie aufrecht sitzen können, während sie dem Bildschirm zugewandt^sind 5,7,8,10. Während der TEES kann die sichere Dissektion der Gehörknöchelchen jedoch in Läsionen im Stadium III aufgrund der fehlenden Gegenstabilisierung bei der Verwendung eines Instruments in der zweiten Hand eine Herausforderung darstellen, was das Risiko einer geknöchelchenförmigen Subluxation und eines Innenohrtraumas durch übermäßige Mobilisierung der Gehörknöchelchen erhöht. Darüber hinaus kann die fehlende Absaugung während der Dissektion zu schlechter Sicht aufgrund von Blutungen oder Beschlagen des Endoskops führen. Ein Roboterarm, der für die Mittelohrchirurgie und die Cochlea-Implantation entwickelt wurde, wurde als robotergestützter dynamischer Endoskophalter eingesetzt, der während des gesamten Eingriffs sechs Freiheitsgrade bietet, darunter drei translatorische und drei rotierende Achsen. Über seine Sicherheit während robotergestützter TEES wurde bereits bei Erwachsenen berichtet¹¹.

Dieser Artikel berichtet über den robotergestützten Aufbau und den chirurgischen Eingriff bei einem kongenitalen Cholesteatom im Stadium III bei einem 3-jährigen Kind unter Verwendung von robotergestützten TEES. Dieser Ansatz ermöglicht die Dissektion des Cholesteatoms mit zwei Händen und profitiert gleichzeitig von einer endoskopischen Ansicht und einem transkanalalen Zugang.

Protocol

Diese Studie wurde in Übereinstimmung mit der europäischen DSGVO durchgeführt und bei AP-HP, Hôpital Necker – Enfants Malades (Nummer 20200727144143) registriert. Die Studie entsprach den CARE-Leitlinien¹², und beide Elternteile gaben ihr schriftliches Einverständnis, das chirurgische Video des Eingriffs aufzunehmen und einen Fallbericht zu veröffentlichen^13,14. Die chirurgische Strategie entsprach derjenigen, die typischerweise in unserem tertiären Überweisungszentrum mit einem Mikroskop verwendet wird, wobei beide Hände verwendet werden. Der Hauptunterschied war der chirurgische Zugang, der transkanalartig war, wodurch die Notwendigkeit einer Attikotomie oder Kanalplastik entfiel.

1. Präoperative Eingriffe

1. Diagnostizieren Sie ein angeborenes Cholesteatom während der Otoskopie in der Klinik, bei der eine weiße Masse hinter einem normalen Trommelfell sichtbar ist. Besprechen Sie das Verfahren und die Herangehensweise der Tympanoplastik mit den Eltern (und dem Patienten unter Berücksichtigung seines Alters) und erläutern Sie die Vorteile und Risiken.
2. Überprüfen Sie die präoperative Höruntersuchung, um eine Gehörknöchelchenbeteiligung bei Schallleitungsschwerhörigkeit zu beurteilen und das Fehlen einer damit verbundenen Schallempfindungsschwerhörigkeit zu überprüfen.
3. Bereiten Sie sich auf die Tympanoplastik mit einem präoperativen CT-Scan vor, um die Durchführbarkeit einer totalen endoskopischen Ohroperation (TEES) zu beurteilen und eine Beteiligung des Mastoids zu überprüfen.
   HINWEIS: Die Beteiligung des Gehörknöchelchens kann auch beurteilt werden, um das potsische Stadium³ zu bestimmen. Patienten im Stadium I und II sind ideale Kandidaten für TEES, während Fälle im Stadium III aufgrund der Schwierigkeit, die Gehörknöchelchenkette mit einer Hand sicher zu präparieren, eine größere Herausforderung darstellen können. Potsische Läsionen im Stadium IV erfordern eine Mastoidektomie, und ein traditioneller entauraler oder postaurikulärer Zugang wird in der Regel bevorzugt.
4. Beurteilen Sie die Größe des äußeren Gehörgangs mit einem Spekulum (siehe Materialtabelle), was besonders bei Säuglingen wichtig ist.
   HINWEIS: Wenn ein Spekulum der Größe 4 eingeführt werden kann, kann TEES problemlos durchgeführt werden. Es ist schwieriger, aber immer noch möglich, TEES durchzuführen, wenn ein Spekulum der Größe 3 eingeführt werden kann (der Kanal ist an seiner schmalsten Stelle zwischen 3 und 4 mm breit).

2. Vorbereitung auf die Operation

1. Führen Sie eine Checkliste durch, um die Seite der Läsion zu bestätigen, und stellen Sie sicher, dass ein CT-Scan und audiometrische Ergebnisse vorliegen, bevor Sie mit dem Eingriff beginnen.
2. Montieren Sie den Roboterarm (Endoskophalter) (siehe Materialtabelle) am Roboter und stellen Sie sicher, dass er sich in einer neutralen Position befindet.
3. Nach der Intubation^{des Patienten 13,14} neigen Sie den Kopf des Patienten und sichern Sie ihn in einer 30°-Drehung vom Chirurgen weg. Kippen Sie die Kopfstütze des Patienten nach hinten und neigen Sie das Operationsbett in eine Anti-Trendelenburg-Position, um den Kopf des Patienten horizontal zu positionieren.
4. Befestigen Sie den Kopf des Patienten mit einem auf der Stirn befestigten Gummiband auf dem Tisch.
5. Richten Sie die Überwachung des Gesichtsnervs ein (siehe Materialtabelle).
6. Decken Sie das Operationsmikroskop zumindest bei den ersten Eingriffen ab, um während des Eingriffs einen Übergang zum Mikroskop zu erleichtern, wenn Schwierigkeiten mit dem Roboter auftreten.
   HINWEIS: Dies ist unerlässlich, um die höchste Qualität der Patientenversorgung zu gewährleisten und gleichzeitig die Lernkurve zu durchlaufen.
7. Drapieren Sie den Roboterarm und den Roboter.
8. Installieren und drapieren Sie die Space Mouse, nachdem Sie sie auf dem Operationsbett neben dem Chirurgen befestigt haben (siehe Abbildung 1), das die multidirektionale Bewegung des Roboterarms steuert.
   HINWEIS: Die Space Mouse kann auf beiden Seiten des Chirurgen befestigt werden, aber in diesem Fall ist sie in Richtung der Füße des Patienten positioniert, so dass der Chirurg direkt neben der Krankenschwester sitzen kann (die am Kopf des Patienten positioniert ist, wie in Abbildung 2 gezeigt).
9. Desinfizieren Sie die Operationsstelle und decken Sie sie mit chirurgischen Abdecktüchern ab, wobei nur das äußere Ohr freigelegt wird.
10. Positionieren Sie den Roboter gegenüber dem Chirurgen (auf der anderen Seite des Bettes), so dass der Roboterarm (Endoskophalter) über den Kopf des Patienten in Richtung des Chirurgen ausfahren und sich am äußeren Gehörgang ausrichten kann (wie in Abbildung 1 dargestellt).
11. Platzieren Sie den Videoturm gegenüber dem Chirurgen, vorzugsweise auf beiden Seiten des Roboters (idealerweise zu den Füßen des Patienten), um eine bequeme Sicht auf den Bildschirm zu gewährleisten. Für eine linke Tympanoplastik positionieren Sie den Videoturm rechts neben dem Roboter (wie in Abbildung 1 und Abbildung 2 gezeigt).

3. Beginn der Operation

1. Positionieren Sie den Endoskophalter über dem Gehörgang und führen Sie das Endoskop in den Endoskophalter ein. Verwenden Sie ein 25 cm langes Teleskop mit dem Roboterarm, um das Risiko von Konflikten mit den Händen des Chirurgen während des Eingriffs zu verringern.
   HINWEIS: Das Teleskop hat eine Breite von 2,9 mm, und in der Regel wird ein 0°-Zielfernrohr verwendet, obwohl 30°- oder 45°-Zielfernrohre für bestimmte Schritte nützlich sein können.
2. Reinigen und desinfizieren Sie den Gehörgang und untersuchen Sie sorgfältig das Trommelfell.
3. Verabreichen Sie eine Lokalanästhesie (mit einer Lösung, die 10 mg/ml Xylocain und 0,005 mg/ml Adrenalin enthält) in den oberen Teil des knöchernen Gehörgangs (Gefäßstreifen).
4. Entnehmen Sie tragischen Knorpel (alternativ kann auch Muschelknorpel verwendet werden). Legen Sie in dieser Phase eine kleine Gaze in den Gehörgang, um die Ansammlung von geronnenem Blut zu verhindern.

4. Verfahren des kongenitalen Cholesteatoms (CC)

1. Machen Sie einen Schnitt von 12 Uhr bis 8 Uhr für den Transkanalzugang mit einer abgewinkelten Kauternadel mit geringer Leistung (4 Watt) (siehe Materialtabelle), um ein Zurückziehen zu verhindern. Verwenden Sie die Saugkraft, um Rauch oder Blut zu entfernen, die die Sicht behindern könnten.
   1. Öffnen Sie die Paukenhöhle nach unten, hinten und oben entlang der Chorda tympani, bis der Knöchelhals identifiziert ist.
      HINWEIS: Verlängern Sie den Hautschnitt, wenn der Lappen verspannt ist, um ein Einreißen zu verhindern.
2. Identifizieren und entfernen Sie die Läsion: Stellen Sie sicher, dass der hintere Teil des kongenitalen Cholesteatoms (CC) deutlich sichtbar ist und seine Beteiligung am Incus und Steigbügel genau beurteilt werden kann.
   1. Heben Sie das Tympanon aus dem Manubrium an, um den Paukenlappen nach vorne zu schieben. Öffnen Sie die CC-Matrix im kontrollierbaren hinter-inferioren Teil und entleeren Sie sie mit einem großen Sog.
      HINWEIS: Ein CC im Stadium III ist in der Regel zu groß, um entfernt zu werden, ohne ein Gehörknöchelchentrauma oder das Risiko einer Luxation auszulösen.
3. Trennen Sie das CC mit einem Haken oder einer Nadel von Incus und Steigbügel und schieben Sie es mit einem Fisch-Mikrodissektor anterior unter den Malleus (siehe Materialtabelle).
   HINWEIS: Seien Sie sehr vorsichtig, um ein Gehörknöchelchentrauma zu vermeiden, und verwenden Sie die Absaugung als Gegenkraft, um die Gehörknöchelchen während der Präparation zu stabilisieren.
4. Sezieren Sie das CC aus dem Promontorium und dem Cochleariform-Fortsatz und entfernen Sie das CC.
   HINWEIS: Seien Sie besonders vorsichtig, wenn Sie die medial-anteriore Seite des Malleus mit einem Haken oder einem Fisch-Mikrodissektor präparieren.
5. Untersuchen Sie die Paukenhöhle mit einem abgewinkelten Endoskop.
   HINWEIS: Bei einer intakten Gehörknöchelchenkette muss das Endoskop sehr vorsichtig manipuliert werden, insbesondere bei schräger Betrachtung. Die Robotersteuerung des Endoskops ist sehr nützlich, um es um 360° zu drehen und gleichzeitig den Schaft in der gleichen Position und in der gleichen Tiefe zu halten. Um die Gehörknöchelchen zu inspizieren, wischen Sie mit einem seifengetränkten Wattebausch die mediale Seite des Knöchels und des Incus sowie zwischen den Crus des Steigbügels ab, um verbleibende Plattenepithelzellen zu erkennen¹⁵.
6. Verstärken Sie das Trommelfell und legen Sie den Knorpel in einer Unterlageposition ein, um spätere Retraktionstaschen zu vermeiden. Ersetzen Sie den Tympano-Fleisch-Lappen am knöchernen Kanal und verpacken Sie ihn mit resorbierbarem Schaum, beginnend mit dem vorderen Teil des Tympanons, um eine spätere Lateralisierung zu vermeiden.
7. Entlassung des Patienten nach einem ambulanten Protokoll. Verabreichen Sie drei Wochen lang aurikuläre Antibiotikatropfen und vereinbaren Sie nach einem Monat eine postoperative Untersuchung.
   HINWEIS: Es ist kein äußerer Verband erforderlich.

Representative Results

Discussion

Diese Studie berichtet über den erfolgreichen Einsatz eines roboterassistierten vollendoskopischen Verfahrens zur Entfernung eines angeborenen Cholesteatoms im Stadium III bei einem 3-jährigen Kind. Die totale endoskopische Ohrchirurgie (TEES) ist besonders für die pädiatrische Population interessant, da die Durchführung von Tympanoplastiken mit einem Schlüsselloch-Transkanalzugang die Heilungszeit und den Umfang der sofortigen postoperativen Versorgung verkürzt. In Bezug auf die Cholesteatom-Chirurgie haben viele Studien inzwischen gezeigt, dass TEES bei ausgewählten Patienten ähnliche, wenn nicht sogar kleinere Restraten im Vergleich zu mikroskopischen postaurikulären oder entauralen Ansätzen liefert ^4,5,10.

Das kongenitale Cholesteatom (CC) im Stadium I oder II ist natürlich ein idealer Fall für TEES, mit hervorragenden Ergebnissen. In diesen Fällen gibt es keine Gehörknöchelchenbeteiligung, die Sicht ist oft ausgezeichnet, und das CC erstreckt sich nicht in Hochrisikobereiche mit Resterkrankungen, wie z. B. das Retrotympanum oder das anteriore Epiitympanum 4,5,6,7,8. Schwierigkeiten können im Stadium III oder IV CC auftreten, wenn das Präparieren von Gehörknöchelchen oder das Entfernen ausgedehnter Läsionen mit nur einer Hand erforderlich ist. Bei der traditionellen mikroskopischen zweihändigen Chirurgie hält die zweite Hand in der Regel ein Absauggerät, das das Sehvermögen durch Blutentnahme verbessern kann, aber auch eine Schlüsselrolle bei der Gewebemanipulation und der Gehörknöchelchenkontrolle während der Dissektion spielt.

Der Roboter-Endoskophalter stellt eine innovative und sichere Lösung dar, um die Vorteile von TEES mit einem zweihändigen Verfahren^{zu kombinieren 11}. Dieser Fallbericht zeigt die Machbarkeit des Einsatzes dieser Technologie bei einem kleinen 3-jährigen Kind, bei dem ein 2,9-mm-Endoskop, zwei Instrumente und ausreichend Arbeitsraum im engen äußeren Gehörgang des Kindes untergebracht werden konnten, was die Arbeit am Steigbügel und die Erkundung des Epiitympanons ermöglichte.

Andere Systeme wurden verwendet, um endoskopisches Sehen mit einem zweihändigen Ansatz zu kombinieren, was die bi-manuelle Manipulation von Transplantaten und Prothesen oder die Blutabsaugung erleichtert 16,17,18,19,20. Obwohl einige Schritte während der TEES, die eine zweite operative Hand erfordern, mit Hilfe einer anderen Person (Halten der Kamera oder Absaugen) durchgeführt werden können, machen Endoskophalter das gesamte TEES-Verfahren mit zwei Händen durchführbar, was für Chirurgen, die an diese Konfiguration mit dem Mikroskop gewöhnt sind, von Vorteil sein kann. Starre mechanische Endoskophalter können für kurze und einfache Myringoplastiken des Typs 1¹⁸ geeignet sein, aber sie schränken die Bewegung ein und verhindern, dass sich der Chirurg schnell dem Operationsfeld nähert oder die Sicht einstellt. Daher bieten dynamische Halterungen, wie z. B. Roboter-Endoskophalterungen, im Vergleich zu anderen manuell gesetzten dynamischen Halterungen^16,20 eine dynamische Bewegung sowie beste Präzision und Sicherheit, insbesondere bei einem Mittelohr mit einer intakten Gehörknöchelchenkette. Bei otologischen Eingriffen kann es zu gefährlichen Kopfbewegungen kommen, die das Risiko eines signifikanten Traumas während der TEES²¹ darstellen. Wie bei den meisten otologischen Eingriffen in der Nähe des ovalen Fensters empfehlen wir, den Kopf mit einem elastischen Klebeband zu sichern (wie in Schritt 2.4 beschrieben), da sich der Roboterarm nicht automatisch mit dem Kopf des Patienten bewegen kann.

Die Haupteinschränkung der Robotermethode ist der sehr enge Gehörgang bei Kindern mit kraniofazialen Anomalien (wie z.B. Down-Syndrom), der das gleichzeitige Einführen des Endoskops und zweier Handinstrumente unmöglich machen kann. Darüber hinaus können Erkrankungen, die sich nach posterior über den lateralen Bogengang hinaus erstrecken, einen größeren Schnitt erforderlich machen. Wie bereits erwähnt (siehe Schritte 1.3 und 1.4), ermöglichen eine sorgfältige präoperative Planung und das Einsetzen eines Spekulums der Größe 3 die Auswahl geeigneter Kandidaten für die Technik.

Die roboterassistierte TEES stellt eine vielversprechende Option dar, um den Einsatz von TEES auf komplexe Mittelohrläsionen auszuweiten und gleichzeitig von den Vorteilen der beidhändigen Chirurgie und der dynamischen intraoperativen Bewegung zu profitieren. Der Eingriff war ohne zusätzliche Operationszeit erfolgreich. Eine groß angelegte Studie an einer Kohorte von Patienten ist erforderlich, um die Grenzen der roboterassistierten TEES genauer zu bestimmen und ihre Indikationen im Vergleich zur traditionellen mikroskopischen Chirurgie und einhändigen TEES zu diskutieren.

Materials

0° 2.9 mm 25 cm Endoscope	Collin	RBT-END-0	Endoscope for otoendoscopy
Colorado MicroDissection Needle	Stryker		Pointed electrocautery
Facial nerve monitoring
RobOtol	Collin		Robot dedicated to ear surgery
Space mouse	3DConnexion		RobOtol control arm
Standard otology surgical material			Including amongst standard instruments: speculum, Fisch dissectors