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Methodenartikel

Chirurgischer Verschluss des Pferdeabdomens, Prävention und Management von Inzisionskomplikationen

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DOI:

10.3791/65546

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10. Mai 2024

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1Equine Surgery, Veterinary Teaching Hospital, Liège University, 2Equine Reproduction, Veterinary Teaching Hospital, Liège University, 3Anesthesia, Veterinary Teaching Hospital, Liège University

In diesem Artikel

Zusammenfassung

In dieser Arbeit wird eine Methode zum Verschluss der Bauchdecke unter Verwendung von Zug- und Appositionsnähten bei Pferden beschrieben, die sich einer ventralen Mittellinien-Laparotomie unterziehen. Es werden auch Methoden zur Prävention und Behandlung von postoperativen Inzisionskomplikationen beschrieben, wie z. B. Verband, Unterdrucktherapie und im Falle eines Wundbruchs das Anlegen von Retentionsnähten.

Zusammenfassung

Obwohl selten tödlich, erhöhen Komplikationen der ventralen Mittellinien-Laparotomie-Inzision bei Pferdepatienten die Kosten und die Dauer des Krankenhausaufenthalts und können die Rückkehr zur sportlichen Funktion gefährden. Daher wurden viele Techniken entwickelt, um ihr Auftreten zu reduzieren und ihre Auflösung zu beschleunigen, wenn sie auftreten. Unsere Technik des Zeliotomie-Inzisionsverschlusses umfasst die Verwendung von Spannungsnähten (vertikale U-Matratze) aus Polyglactin 910 auf der Linea alba, die dann durch unterbrochene Polyglactin 910-Nähte oder eine einfache kontinuierliche Musternaht mit einem Stopp auf halbem Weg vor dem routinemäßigen Verschluss der oberflächlichen Schichten aufgebracht werden. Der Zeliotomieschnitt wird in der unmittelbaren postoperativen Phase durch einen elastischen Verband geschützt. Diese Technik wurde mit günstigen Ergebnissen in Verbindung gebracht: 5,3 % bestätigten Inzisionsinfektionen nach einer einzigen Zöliotomie und 26,7 % nach wiederholter Zöliotomie. Das Gesamtauftreten von Inzisionskomplikationen (seröser/sanguöser Ausfluss, Hämatom, Infektion, Hernienbildung und vollständiger Wundabbau) betrug 9,5 % bzw. 33,3 % nach einmaliger und wiederholter Laparotomie. In Fällen, die als anfälliger für Infektionen gelten (frühe Relaparotomie oder Laparotomie-Schnitte, die länger als 30 cm sind), erwies sich die Unterdrucktherapie als leicht bei geschlossenen Schnitten. Es wurden keine nachteiligen Auswirkungen beobachtet. Der potentielle prophylaktische Nutzen dieser Therapie muss jedoch in einer größeren Gruppe bestätigt werden. Bei infizierten Laparotomiewunden, die eine Drainage erforderten, schien sich die Anwendung der Unterdrucktherapie positiv auf die Bildung von Granulationsgewebe auszuwirken. Es gab jedoch keine Kontrollgruppe, die eine statistische Bestätigung ermöglichte. Schließlich wurde ein Fall von vollständigem Zusammenbruch des Laparotomie-Schnitts mit Retentionsnähten aus Edelstahl, der Anwendung einer Unterdrucktherapie und einem Herniengürtel behandelt. Bei der erneuten Untersuchung 15 Monate nach der Operation wurden mehrere kleine Hernien festgestellt, aber das Pferd war zu seinem früheren sportlichen Leistungsniveau zurückgekehrt und hatte keine Koliken gezeigt.

Einleitung

Die ventrale Mittellinien-Zeliotomie ist der häufigste chirurgische Zugang am Bauch bei Pferden mit akuten Koliken1 oder bei Pferden, die einen Kaiserschnitt2 benötigen. Der angelegte ventrale Schnitt kann Lokalisation verschiedener postoperativer Komplikationen sein, wie z. B. (sero-)sanguöser Ausfluss, Infektion, Hernienbildung und vollständiger Wundzusammenbruch3. Mit Ausnahme des vollständigen Wundzusammenbruchs sind Komplikationen bei der Laparotomie selten tödlich, erhöhen jedoch die Dauer und die Kosten des Krankenhausaufenthalts und können die Rückkehr zur sportlichen Funktion verhindern 4,5.

Unter den inzisionsbedingten Komplikationen sollte die Infektion als eine der klinisch relevantesten angesehen werden, da ihre Prävalenz zwischen 2,7 % und 40 %6 liegt und nach einer frühen wiederholten Laparotomie bis zu 68,4 % betragen kann7. Darüber hinaus gilt die Inzisionsinfektion als Hauptrisikofaktor für die spätere Hernienbildung8. Daher werden seit mehreren Jahrzehnten viele Anstrengungen unternommen, um das Auftreten von Inzisionsinfektionen zu reduzieren und deren Abheilung zu beschleunigen, wenn sie auftreten.

Es wurden mehrere Techniken des Verschlusses des Pferdeabdomens beschrieben5. Insgesamt wird die Linea alba am häufigsten mit einem einfachen durchgehenden Muster geschlossen, vor allem wegen ihrer gleichmäßigen Verteilung über die gesamte Schnittlinie, ihrer schnellen Anwendung und eines allgemein guten Ergebnisses 5,9. Aber auch der Verschluss der Linea alba in einem unterbrochenen Muster wurde mit guten Ergebnissen in Verbindung gebracht 3,10. Das subkutane und das kutane Gewebe können durch mehrere Muster und mit unterschiedlichen Materialarten verschlossen sein 4,5,11.

In vielen Pferdekliniken werden postoperative Bauchverbände heute routinemäßig eingesetzt, um den Schnitt zu schützen und zu stützen1. Es wurden mehrere Arten von Bandagen beschrieben, einschließlich elastischer Bandagen und kommerziell hergestellter Herniengürtel12, aber die tatsächlichen Arten von Bandagen und der Zeitpunkt der Platzierung, über die in der Literatur berichtet wird, sind manchmal unklar.

Trotz aller angewandten Präventionsmethoden kann es zu Inzisionsinfektionen kommen. In diesen Fällen müssen Klammern oder Nähte entfernt werden, um das eitrige Material zu evakuieren und eine ventrale Drainage für große Unterhauttaschen zu schaffen. Häufige Wundreinigung und Entfernung von Sekreten sind angezeigt, damit die Wunde durch die zweite Absicht heilen kann. Bauchbandagen werden besonders in infizierten Fällen zur Unterstützung empfohlen und um das Risiko einer Dehiszenz oder Dehnung der geschwächten Bauchdecke zu verringern6.

Seit mehr als 25 Jahren wird die Unterdruck-Wundtherapie (NPWT) zur Behandlung offener Wunden bei Menschen13 und tierischen Patienten14 eingesetzt. In jüngster Zeit wurde die Unterdrucktherapie als mögliche prophylaktische Maßnahme zur Vermeidung von Komplikationen durch sofortige Anwendung nach der Operation bei risikoreichen, sauberen, geschlossenen chirurgischen Schnitten untersucht und zeigte ermutigende Ergebnisse15,16. Die berichteten Eigenschaften von NPWT sind die Stabilisierung der Wundumgebung, die Verringerung der Wundödem-/Bakterienlast, eine verbesserte Gewebeperfusion sowie Granulationsgewebe und die Stimulation der Angiogenese13. Die Behandlung der Dehiszenz von Bauchwunden mit Unterdrucktherapie hat bei menschlichen Patienten mit beeinträchtigter Heilung erfolgreiche Ergebnisse gezeigt17. In den seltenen Fällen eines vollständigen akuten oder verzögerten Zusammenbruchs des Schnittes bei Pferden sollte die Bauchdecke mit durchgehend unterbrochenen Retentionsnähten aus Edelstahl verschlossen und der Hautschnitt bei der zweiten Absicht zur Heilung belassen werden18. Ermutigende Ergebnisse in der Humanmedizin deuten darauf hin, dass die Unterdrucktherapie im Rahmen der Behandlung von Dehiszenzfällen bei Pferdepatienten sowie bei infizierten Schnittwunden eingesetzt werden könnte, was unseres Wissens nach noch nicht berichtet wurde.

Das Ziel dieser Arbeit ist es, unsere Technik des Verschlusses des Pferdeabdomens mit einem unterbrochenen Muster unter Verwendung einer Kombination aus Zug- und Appositionsnähten an der Linea alba und unseres postoperativen Protokolls zu beschreiben. Dazu gehören Bauchverbände und in einigen Fällen der Einsatz einer Unterdrucktherapie zur Vorbeugung und Behandlung von Inzisionskomplikationen. Unsere Technik zur Behandlung des verzögerten Abbaus des Schnittes wird ebenfalls vorgestellt.

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Protokoll

Diese retrospektive Studie basiert auf unseren klinischen Aufzeichnungen. Unsere Praxis respektiert die Tierhaltungsrichtlinien unserer Einrichtung, der Pferdeklinik der Universität Lüttich, in vollem Umfang. Bei den in die Studie einbezogenen Tieren handelte es sich um Pferde und Ponys (Stuten, intakte und wallachige Rüden) verschiedener Rassen (hauptsächlich Warmblüter), unterschiedlichen Alters (von 5 Monaten bis 34 Jahren, mit einem Durchschnittsalter von etwa 10 Jahren) und von unterschiedlichem Gewicht (von 50 kg bis 840 kg, mit einem Durchschnittsgewicht von etwa 500 kg).

1. Operationstechnik (ventrale Mittellinien-Laparotomie bei Koliken oder Kaiserschnitt)

  1. Chirurgische Vorbereitung und Inzision
    1. Verabreichen Sie dem Pferd präoperativ intravenös (i.v.) Natriumpenicillin (20.000 IE/kg), Gentamicin (6,6 mg/kg oder 8,8 mg/kg) und Flunixin-Meglumin (1,1 mg/kg) +/- subkutanes Enoxaparin (150 mg/500 kg Körpergewicht).
    2. Nach Einleitung der Vollnarkose das Pferd in Rückenlage legen.
      HINWEIS: Bestätigen Sie die richtige Anästhesie durch Liegen und Abnahme des Lidreflexes. Verabreichen Sie eine Polymer-Augensalbe, um ein Austrocknen der Hornhaut während der Anästhesie zu verhindern.
    3. Schneiden Sie die Bauchhaare ab und rasieren Sie ein 10 cm breites Band, das mittig auf der Linea alba liegt. Waschen Sie bei Männern den Penis und die Hülle mit 3,75 % Povidon-Jod-Seife oder 4 % Chlorhexidin-Digluconat-Seife, bis sie optisch sauber ist. Reinigen Sie dann den Bauch grob mit 3 Zyklen 3,75 % Povidon-Jod-Seife oder 4 % Chlorhexidinseife und spülen Sie ihn mit Leitungswasser ab.
    4. Legen Sie einen Harnkatheter an. Bei Rüden verschließen Sie die Vorhaut nach dem Platzieren eines Stapels von 4 Zoll x 4 Zoll großen Mullbinden mit Backhaus-Handtuchklammern.
    5. Bereiten Sie den Bauch aseptisch mit einem 5-minütigen Peeling mit 3,75 % Povidon-Jod oder 4 % Chlorhexidinseife vor und spülen Sie ihn nach dem letzten Zyklus mit 70 % Isopropylalkohol ab. Zum Schluss sprühen Sie ein 3%iges Povidon-Jod in Isopropylalkohollösung auf die Operationsstelle, d. h. den ventralen Bauch, zentriert auf die Linea alba.
    6. Den Bauch doppelt drapieren: Legen Sie eine Iodophor-Klebefolie auf die vorgesehene Operationsstelle und drapieren Sie sie mit einer Universalpackung herum. Decken Sie sie dann mit einem Laparotomietuch mit Schnittfilm in der Mitte ab.
      HINWEIS: Für den Kaiserschnitt legen Sie zusätzliche Vorhänge an. Diese werden entfernt, sobald das Fohlen extrahiert und die Gebärmutter verschlossen ist.
    7. Führen Sie die ventrale Mittellinien-Laparotomie kranial zum Nabel durch, wie es routinemäßig durchgeführt wird. Falls es chirurgische Eingriffe erfordern, verlängern Sie den Schnitt (15-20 cm initial) weiter kranial und/oder kaudal. Führen Sie die Blutstillung durch Anwendung einer hämostatischen Pinzette durch.
    8. Während der Operation wiederholen Sie die intravenöse Verabreichung von Natriumpenicillin (20.000 IE/kg) alle 90 Minuten.
  2. Verschluss des Bauches
    1. Wechseln Sie die OP-Handschuhe. Präparieren Sie das Unterhautgewebe über eine Breite von 1-2 cm entlang des Schnitts.
    2. Zugnähte: Legen Sie eine Reihe von vertikalen U-Matratzennähten (6 metrisches Polyglactin 910) im Abstand von 3 cm auf die Muskelschicht (aber ziehen Sie sie nicht sofort fest).
      1. Platzieren Sie dazu die Fernschlinge ca. 1,5 cm vom Schnitt der Linea alba und die Nahschlinge etwa 0,5 cm vom Schnitt entfernt. Stellen Sie sicher, dass retroperitoneales Fett und Peritoneum aus den Nähten ausgeschlossen werden. Halten Sie jede Naht mit langen Strängen und platzieren Sie eine hämostatische Klemme auf beiden Strängen jeder Naht.
      2. Wenn alle Nähte ausgetauscht sind, halten Sie sie von einem Assistenten unter Spannung und verknoten Sie sie einzeln.
    3. Appositionsnähte Um einen festen Verschluss der Linea alba zu erhalten: Platzieren Sie unterbrochene Nähte (in der Regel eine Kombination aus einfachen, Kreuz- und/oder umgekehrten Kreuznähten; 2 und/oder 6 metrische Polyglactin 910) zwischen den vertikalen Matratzennähten. Überprüfen Sie am Ende dieses Schritts den festen Sitz des Verschlusses mit der geschlossenen Spitze eines Nadelhalters: Er kann den Schnitt nicht mehr passieren.
      HINWEIS: Alternativ kann ein fester Verschluss der Linea alba mit einem einfachen kontinuierlichen Muster (6 metrisches Polyglactin 910) erreicht werden, das 1 oder 2 Mal (abhängig von der Länge des Schnittes) auf die Linea alba über den vertikalen Matratzennähten aufgetragen wird.
    4. Spülen Sie den Schnitt mit 1 l Kochsalzlösung aus und entfernen Sie alle Blutgerinnsel mit Gaze.
      HINWEIS: Die Spüllösung kann je nach Präferenz des Chirurgen 20 ml 10% Gentamicin enthalten.
    5. Verschließen Sie das Unterhautgewebe mit einem einfachen kontinuierlichen Muster (0 metrisches Polyglecapron, Schneidenadel). Bei langen Schnitten (z. B. Kaiserschnitt) unterbrechen Sie das kontinuierliche Muster in der Mitte der Länge.
    6. Alle 5 mm Klammern auf die Haut auftragen.
    7. Tragen Sie einen feuchtigkeitsdampfdurchlässigen Sprühverband über den Schnitt auf. Decken Sie es dann mit steriler Gaze ab. Decken Sie den Bauchbauch mit einem nicht-iodophoren Klebetuch ab.
    8. Sofort nach der Ankunft in der Aufwachbox heben Sie das Pferd und legen einen Bauchverband über das Klebetuch. Legen Sie dazu mit Hilfe eines Assistenten eine Gamgee-Watte über den Schnitt und rollen Sie elastische Klebebänder darüber und um den Bauch. Zum Schluss kleben Sie das Klebeband über das Gummiband an den kranialen und kaudalen Teilen des Verbandes.
    9. Stellen Sie das Pferd in seitlicher Lage auf den Boden und unterstützen Sie die Genesung durch chemische Fixierung und den Einsatz von Kopf- und Schweifseilen. Halten Sie das Pferd unter ständiger Überwachung, bis es stehen und in der Lage ist, zu seiner Intensivstation zu gehen.

2. Routinemäßiges postoperatives Protokoll (wenn keine Komplikationen auftreten)

  1. Management des chirurgischen Schnitts
    1. Standard-Bauchverband
      1. Unmittelbar nach der Genesung aus der Narkose bringen Sie das Pferd in eine Box auf der Intensivstation und entfernen Sie den gesamten Verband (einschließlich des Klebetuchs). Untersuchen Sie die Operationsstelle und evakuieren Sie subkutane Blutansammlungen, indem Sie mit den Fingern sanften Druck auf den Schnitt ausüben.
      2. Legen Sie einen neuen Bauchverband an: Legen Sie mit Hilfe eines Assistenten eine Gamgee-Baumwolle, die mit einer Schicht antiseptischer Salbe (mit Silbersulfadiazin oder Nitrofurantoin) bedeckt ist, in Kontakt mit dem ventralen Schnitt und 2 gerollte Gamgee-Wattepads auf jeder Seite der Rückenwirbelsäule (zur Vorbeugung von Druckgeschwüren). Rollen Sie elastische Klebebänder um den Bauch. Zum Schluss kleben Sie das Klebeband über das Gummiband an den kranialen und kaudalen Teilen des Verbandes.
      3. Entfernen Sie den ventralen Teil des Verbandes alle 2-3 Tage. Den Schnitt inspizieren und abtasten. Bei Zweifeln an der Richtigkeit des Schnitts führen Sie eine Ultraschalluntersuchung durch. Legen Sie dann eine neue Gamgee-Baumwolle mit einer antiseptischen Salbe über den Schnitt und neue Gummibänder um den Bauch und über den restlichen Teil des vorherigen Verbandes.
      4. Entfernen Sie am 10.-11. Tag postoperativ die Hautklammern nach aseptischer Vorbereitung der Stelle. Legen Sie einen letzten Verband für 3-5 Tage an. Entfernen Sie dann diesen Verband mit Hilfe eines flüssigen Klebstoffentferners vollständig (um Hautreizungen zu reduzieren).
    2. Anwendung der Unterdrucktherapie an einem geschlossenen Schnitt (Alternative zu Standardverbänden)
      HINWEIS: Fallauswahl: Die Unterdrucktherapie wird bei geschlossenen Schnitten angewendet, die als risikoreicher für die Entwicklung von Komplikationen gelten, wie z. B. lange Laparotomieschnitte (> 30 cm) für Kolikoperationen oder Kaiserschnitte und die Schnitte bei frühen wiederholten Laparotomien (die durch den ersten Schnitt durchgeführt werden).
      1. Sobald das Pferd nach der Narkose wieder stabil steht, bringen Sie es in eine Intensivstation und binden Sie es an. Entfernen Sie den gesamten Verband (einschließlich des Klebetuchs). Untersuchen Sie die Operationsstelle und evakuieren Sie das subkutan angesammelte Blut durch digitalen Druck auf den Schnitt. Tragen Sie eine dünne Schicht steriles antiseptisches Gel (Polyaminopropylbiguanid) auf den Einschnitt auf.
      2. Legen Sie den Unterdruckverband gemäß den Empfehlungen des Herstellers an. Messen Sie die Länge des Schnitts mit Hilfe eines sterilen Papierlineals (im Kit enthalten). Sprühen Sie den Bauchbauch mit einem Klebespray ein, während der chirurgische Schnitt durch sterile Gaze geschützt ist. Entfernen Sie dann die Gaze und lassen Sie den Kleber ca. 2 Minuten einwirken.
      3. Schneiden Sie den speziellen Schaumstoffverband des Sets 5 cm länger als die Länge des chirurgischen Schnitts. Entfernen Sie die Schutzfolie mit der Nummer 1 vom Schaumstoffverband. Schneiden Sie 2 kleine Hydrokolloid-Streifen (ebenfalls im Kit enthalten) ab, um die Breite des Verbandes anzupassen, und tragen Sie sie auf die kranialen und kaudalen Enden des Verbandes auf der Seite auf, die mit der Haut in Kontakt kommt.
        HINWEIS: Beachten Sie, dass die seitlichen Ränder des Verbandes bereits mit diesen Hydrokolloidstreifen versehen sind.
      4. Tragen Sie den Unterdruckverband über den chirurgischen Schnitt auf, wobei die weiße Gewebeseite des Verbandes mit der Haut in Kontakt kommt und der violette Schaum nach außen. Entfernen Sie die Schutzfolien mit der Nummer 2 vom Schaumverband.
      5. Entfernen Sie die zentrale Schutzschicht mit der Nummer 1 auf dem Klebetuch, um die Klebeseite freizulegen. Tragen Sie das Abdecktuch über den Schaumverband auf den Bauchbauch des Pferdes auf. Schälen Sie die seitlichen Schutzschichten mit der Nummer 1 ab und tupfen Sie das Tuch auf die Haut, um eine Versiegelung zu bilden. Entfernen Sie die äußere Schutzschicht mit der Nummer 2 und entfernen Sie schließlich die perforierten blauen Handhabungslaschen von den Enden des Abdecktuchs.
      6. Kleben Sie mehrere Klebetücher auf den Bauchbauch des Pferdes und überlappen Sie sie leicht, um den gesamten Verband zu bedecken, und berühren Sie die umgebende intakte Haut über mindestens 7 cm in alle Richtungen, um eine Versiegelung zu bilden. Wiederholen Sie Schritt 2.1.2.5 für jedes weitere Tuch.
      7. Drücken Sie die Klebetücher zur Mitte des Schaumstoffs hin zusammen und erzeugen Sie mit einer Schere oder einer Skalpellklinge ein Loch von 2 cm Durchmesser, indem Sie das Stück des Tuchs entfernen. Entfernen Sie die Schutzschichten mit der Nummer 1 auf dem Pad und tragen Sie es mit der Pad-Öffnung in der Mittelscheibe direkt über dem Loch in den Abdeckungen auf. Schälschutzschicht mit der Nummer 2. Klopfen Sie die mittlere Scheibe auf Haftung ab und ziehen Sie die äußere blaue Lasche zurück.
        HINWEIS: Es ist wichtig, ein Loch (und keinen Schlitz) zu schaffen, das groß genug ist, um zu vermeiden, dass die restlichen Teile des Klebetuchs mit der Pad-Öffnung in Berührung kommen. Andernfalls wird das System blockiert.
      8. Hängen Sie das Unterdrucktherapiegerät über dem Pferd auf und schützen Sie die elektrischen Kabel (die ebenfalls über dem Pferd platziert sind) mit isolierenden Schaumstoffhüllen aus Polyethylen. Setzen Sie den Kanister in die Maschine ein. Verbinden Sie den Pad-Schlauch mit dem Kanisterschlauch.
        HINWEIS: Die isolierenden Schaumstoff-Polyethylen-Hüllen können optional mit Teer bedeckt werden, um zu verhindern, dass das Pferd daran kaut.
      9. Schalten Sie die Maschine ein. Stellen Sie den Unterdruck auf -125 mmHg im Dauerbetrieb ein. Überprüfen Sie die korrekte Funktion der Unterdrucktherapie, die durch die Abflachung des der Wunde zugewandten Schaums, das Erreichen des gewünschten Unterdrucks und das Fehlen eines akustischen Alarms bestätigt wird.
        HINWEIS: Wenn eine Leckage festgestellt wird, muss sie identifiziert und bis zur Wiederherstellung des Vakuums mit zusätzlichen Klebeabdeckungen geflickt werden. Im Falle einer Verstopfung des Systems überprüfen Sie alle Verbindungen, und wenn das Problem weiterhin besteht, entfernen Sie die Klebeabdeckungen und das Pad und ersetzen Sie sie durch neue.
      10. Wenn das System ordnungsgemäß funktioniert, legen Sie einen Bauchverband an, der dem in Schritt 2.1.1.2 beschriebenen Standardverband ähnelt. mit zwei Ausnahmen: 1) Es enthält keine antiseptische Salbe auf der ventralen Gamgee-Baumwolle und 2) eine zusätzliche Gamgee-Baumwolle wird unter den Schlauch aufgetragen, wo sie noch in der Nähe des Pferdebauchs liegt, um Druckstellen zu vermeiden. Halten Sie das Pferd die ganze Zeit angebunden, während Sie eine Unterdrucktherapie erhalten.
      11. Entfernen Sie den Unterdruckverband nach 2-3 Tagen. Kontrollieren Sie die Wunde unter sorgfältiger Einhaltung der aseptischen Bedingungen und legen Sie einen neuen Unterdruckverband für weitere 2-3 Tage an. Danach ist der Unterdruckverband endgültig zu entfernen und durch einen Standardverband zu ersetzen (siehe Schritt 2.1.1.2.). Führen Sie die Schritte aus, die zuvor in 2.1.1.3 und 2.1.1.4 beschrieben wurden. für den restlichen Teil des Inzisionsmanagements.
  2. Postoperative Behandlungen
    1. Verabreichen Sie zusätzlich zur intravenösen Flüssigkeitstherapie postoperative Behandlungen, die aus i.v. Gentamicin (6,6 oder 8,8 mg/kg alle 24 Stunden) und Penicillin (20.000 IE/kg: entweder Natriumpenicillin i.v. alle 6 h oder Procain-Penicillin intramuskulär [IM] - alle 12 h) für 5-7 Tage bestehen; nichtsteroidale entzündungshemmende Arzneimittel (Flunixin, Megluminin 1,1 mg/kg i.v. alle 12 h) für 4-5 Tage und Enoxaparin (150 mg/ 500 kg Körpergewicht subkutan alle 24 h) für 3 Tage.
      HINWEIS: Die Dauer der postoperativen Behandlungen und die Hinzufügung anderer Behandlungen (wie Prokinetika, ergänzende Analgetika, Oxytocin usw.) müssen für jedes Tier angepasst werden, wobei die Entwicklung des Tieres und das mögliche Auftreten von Komplikationen zu berücksichtigen sind.
  3. Rehabilitation
    1. Sperren Sie das Pferd 10 Tage lang strikt in eine Box. Arbeiten Sie an den folgenden Empfehlungen für die Rehabilitation: 8 Wochen Stallruhe mit Handspaziergängen (1-2 Mal am Tag, beginnend von 10 Minuten bis 30 Minuten am Ende der Erholungsphase), bevor das Training oder der Weidegang schrittweise wieder aufgenommen werden kann.
      HINWEIS: Während der letzten 4 Wochen der Ruhe und des Handgehens kann ein Protokoll mit Übungen verwendet werden, das von Holcombe et al.19 und Clayton20 adaptiert wurde. Dies ist optional und liegt im Ermessen des Eigentümers/Fahrers.

3. Behandlung der Infektion über die gesamte Länge des Schnittes durch eine Unterdrucktherapie

HINWEIS: Klinische Anzeichen, bei denen dies durchgeführt werden muss: Inzisionsausfluss eitrig oder sero-eitrig, Inzisionsempfindlichkeit mit subkutaner Flüssigkeitstasche entlang der Inzision (nachgewiesen durch Ultraschall) und Ansammlung von eitrigem Material, wenn diese Flüssigkeit aspiriert wird (mit Nadel und Spritze).

  1. Falls notwendig (Vorhandensein von Haaren, die länger als ein paar mm sind), rasieren Sie die Haut um den Schnitt herum. Nach der aseptischen Zubereitung die Haut und das Unterhautgewebe wieder öffnen, um die Sekrete abzulassen. Führen Sie einen bakteriologischen Kultur- und Empfindlichkeitstest durch, indem Sie entweder die Tiefe des infizierten Schnitts abtupfen oder das eitrige Material mit einer sterilen Nadel und Spritze sammeln, bevor Sie die Haut und das Unterhautgewebe öffnen.
  2. Wunde entfernen: Entfernen Sie infiziertes Gewebe oder Biofilme durch Kürettage und spülen Sie sie mit einer sterilen isotonischen Lösung ab. Tragen Sie eine dünne Schicht steriles 0,1%iges Polyaminopropylbiguanid-Gel auf die gereinigte Wunde auf.
  3. Legen Sie den Unterdruckverband gemäß den Empfehlungen des Herstellers an. Messen Sie die Länge des Schnitts mit Hilfe eines sterilen Papierlineals. Tragen Sie ein Klebespray auf den ventralen Bauch auf, während die offene Wunde durch sterile Gaze geschützt ist. Entfernen Sie dann die Gaze und lassen Sie den Kleber ca. 2 Minuten einwirken.
  4. Schneiden Sie ein Stück Silberschaum genau auf die Maße der Wunde zu und legen Sie diesen Schaumstoff auf die Wunde und in die Hautränder. Achten Sie darauf, dass der Schaum die intakte Haut nicht überlappt.
  5. Befolgen Sie die nächsten Schritte zum Anlegen des Unterdruckverbandes wie zuvor beschrieben (Schritte 2.1.2.5. bis 2.1.2.10.).
  6. Legen Sie einen Bauchherniengurt (ohne zusätzliche ventrale Verstärkung, aber mit dem dicken dorsalen Schaumstoffpolster) über die elastische Bandage, um das Risiko einer Bauchhernienbildung zu verhindern/zu verringern. Beachten Sie, dass ein Brustkragen selten notwendig ist.
  7. Wechseln Sie den Unterdruck-Therapieverband alle 3-4 Tage. Führen Sie bei jedem Verbandswechsel ein Debridement der Wunde durch (falls erforderlich) und entfernen Sie sehr loses Nahtmaterial.
    HINWEIS: Es ist wichtig, den gleichen Schaum nicht länger als 5 Tage mit der Wunde in Berührung kommen zu lassen, da in den kleinen Löchern des Schaums Granulationsgewebe wächst, was zu Schwierigkeiten beim Entfernen des Schaums und Blutungen nach der Schaumentfernung führt.
  8. Setzen Sie die Unterdrucktherapie fort, bis fast der gesamte Bauchschnitt mit Granulationsgewebe bedeckt ist. Dies dauert in der Regel nicht länger als 2 Wochen.
  9. Wenn die Unterdrucktherapie gestoppt ist, lassen Sie das Pferd freie Bewegungen in der Box ausführen. Tägliche Wundversorgung (Debridement und Entfernung des Sekrets).
    1. Legen Sie am ersten Tag einen elastischen Standard-Bauchverband (siehe Schritt 2.1.1.2.) an, der mit einem Herniengurt (und Rückenschaum) bedeckt ist. In den nächsten Tagen, nach der Entfernung des ventralen Teils des Bauchverbandes und der Wundreinigung, die Wunde nur mit einer Gamgee-Watte mit antiseptischer Salbe abdecken (mit ein paar Streifen großem Klebeband festhalten) und den Herniengürtel. Diese leichtere Bandage reduziert die Kosten für zahlreiche Gummibänder. Der Herniengürtel bringt etwas Halt und Schutz in die Wunde.
  10. Passen Sie die Dauer oder die Art der medizinischen Behandlungen (antimikrobielle und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente) an die Wundentwicklung an (in der Regel ~ 10-15 Tage).
  11. Arbeiten Sie an den folgenden Empfehlungen:
    1. Strikte Boxenruhe bis zur vollständigen Wundheilung (mit Wundversorgung und Herniengurtunterstützung - siehe Schritt 3.9).
    2. Bis zu 1 Monat Boxenruhe und Tragen des Herniengürtels ohne zusätzliche ventrale Verstärkung (das ist ein gebogenes Kunststoffstück, das in die Bauchtasche gelegt wird) mit täglichen Spaziergängen: beginnend mit 5 Minuten Spaziergang pro Tag in der ersten Woche, mit 5 Minuten Schritt mit jeder weiteren Woche.
    3. Im folgenden Monat trägt das Pferd weiterhin den Herniengürtel, aber das gebogene Kunststoffstück (mit dem konvexen Aspekt zum Bauch hin) wird in die Bauchtasche des Herniengürtels gelegt. Die Stallpause wird fortgesetzt, aber die Häufigkeit der Geheinheiten wird schrittweise auf 3-4 Mal pro Tag erhöht. In diesem Monat wird ein Programm mit Übungen empfohlen, die von Holcombe et al.19 und Clayton20 adaptiert wurden.
    4. Nach dieser Zeit kann das Pferd nach und nach alle Aktivitäten (leichte Arbeit, Weidegang) wieder aufnehmen, wenn kein signifikanter Bauchbruch vorliegt.
      HINWEIS: Wenn die Infektion auf einen kleinen Bereich beschränkt ist, ohne die gesamte Länge des Schnitts einzubeziehen, kann eine Unterdrucktherapie an der kleineren offenen Wunde eingeleitet oder vermieden werden (nach Wahl des Chirurgen). Wenn die Unterdrucktherapie nicht angewendet wird, wird täglich eine lokale Pflege (wie in Schritt 3.2) durchgeführt, und der Verband ist der gleiche wie in Schritt 3.9.

4. Behandlung durch Retentionsnähte bei subakutem Abbau der Inzision infolge einer schweren Infektion

HINWEIS: Klinische Symptome, bei denen dies durchgeführt werden muss: Schwere Infektion des gesamten Schnitts mit Lockerung der Nähte an der Linea alba, Lückenbildung in der Linea alba-Schnitt , die das Einführen eines oder mehrerer Finger ermöglicht, und ungewöhnlich große Mengen an Flüssigkeit (d. h. 300 ml/Tag), die im Verband abfließen oder in den Unterdrucktherapiebehälter aspiriert werden.

  1. Chirurgische Vorbereitung und Technik
    1. Geben Sie dem Pferd präoperativ Breitbandantibiotika (basierend auf früherer Kultur und Empfindlichkeit), Flunixin-Meglumin (1,1 mg/kg i.v.) und subkutanes Enoxaparin (150 mg/500 kg Körpergewicht). Schützen Sie den infizierten Laparotomie-Schnitt mit einem Bauchverband. Nach Einleitung der Vollnarkose das Pferd in Rückenlage legen.
      HINWEIS: Wenn Natriumpenicillin verwendet wird, wiederholen Sie es alle 90 Minuten.
    2. Legen Sie einen Harnkatheter an. Bei Rüden verschließen Sie die Vorhaut nach dem Platzieren eines Stapels von 4 Zoll x 4 Zoll großen Mullbinden mit Backhaus-Handtuchklammern.
    3. Bereiten Sie den Bauch aseptisch vor, um den Einschnitt herum, schrubben Sie 5 Minuten lang mit 3,75 % Povidon-Jod oder 4 % Chlorhexidindigluconatseife und spülen Sie ihn erst zum Schluss mit 70 % Isopropylalkohol ab. Zum Schluss 3% Povidon-Jod in Isopropylalkohol-Lösungsspray auftragen. Auf dem infizierten Schnitt 5 Minuten lang mit 0,5 % dermischem Povidon-Jod schrubben.
    4. Den Bauch doppelt drapieren, eine Iodophor-Klebefolie auf die vorgesehene Operationsstelle legen und mit einer Universalpackung umhüllen. Decken Sie sie dann mit einem Laparotomietuch mit Schnittfilm in der Mitte ab.
    5. Entfernen Sie alle verbleibenden Nähte an der Linea alba. Führen Sie eine neue bakteriologische Kultur an der Wunde durch. Entfernen Sie das gesamte infizierte Gewebe durch scharfe Dissektion (Entfernung der Ränder des vorherigen Schnitts der Linea alba) und das flüssige Material (Blut usw.) mit einem chirurgischen Aspirator. Präparieren Sie vorsichtig mögliche Verwachsungen zwischen dem Darm und der infizierten Wunde.
    6. Wechseln Sie die Handschuhe und ziehen Sie neue sterile Abdecktücher an. Spülen Sie die Ränder des Schnittes und den Bauch ausgiebig mit isotonischer steriler Elektrolytlösung (Laktations-Ringer-Lösung) bei 37 °C, während kontinuierlich Flüssigkeit abgesaugt wird.
    7. Beurteilen Sie die Baucheingeweide und führen Sie bei Bedarf eine Adhäsiolyse durch. Führen Sie eine Omentektomie durch, wenn das Omentum major bei der vorherigen Operation nicht entfernt wurde. Füllen Sie den Bauch vor dem Verschluss mit 5 l Laktationsringer-Lösung, die mit 75.000 IE Heparin zugesetzt wird.
    8. Für die Retentionsnähte schneiden Sie mehrere Segmente aus sterilem Cerclagedraht aus Edelstahl mit einem Durchmesser von 1 mm in einer Länge von 50-60 cm ab.
      1. Legen Sie sie in einem unterbrochenen vertikalen U-Matratzenmuster im Abstand von 3 cm durch die Haut, das Unterhautgewebe und die Muskelschicht vor, während Sie das retroperitoneale Fett und das Peritoneum ausschließen, indem Sie eine 14G, 8 cm lange Nadel als Drahtdurchleitung verwenden.
      2. Platzieren Sie dazu die ferne Naht 5 cm vom Wundrand entfernt und die nahe Naht 2,5 cm vom Wundrand entfernt. Führen Sie die Schlaufe des Cerclage-Drahtes auf der gegenüberliegenden Seite des zukünftigen Knotens durch einen 2,5 cm langen Abschnitt aus Kunststoffschlauch, um einen Stützeffekt zu erzielen.
    9. Sobald alle Cerclage-Drähte ausgetauscht sind, legen Sie mehrere Retentionsnähte aus 6 metrischem Polyglactin 910 zwischen den Cerclage-Draht.
      HINWEIS: Diese zweite Serie von Retentionsnaht wird auf die gleiche Weise wie der Cerclagedraht platziert, jedoch ohne Kunststoffschlauch und ohne dass eine 14G-Nadel verwendet werden muss, um das Gewebe zu durchdringen, da die Nadel bereits am Nahtfaden befestigt ist.
    10. Während ein Assistent alle Retentionsnähte aus Polyglactin 910 unter Spannung hält, um die Apposition der Schnittränder zu erhalten, verknoten Sie sie separat.
      HINWEIS: Dieser Schritt ermöglicht ein leichteres Positionieren der Schnittkanten, da Cerclagedrähte schwieriger zu handhaben sind und beim ersten Mal unter Spannung gesetzt werden.
    11. Dann, während alle Cerclage-Drähte von 1-2 Helfern unter maximaler Spannung gehalten werden, drehen Sie die Enden jeder vertikalen Matratze separat (zuerst manuell und dann mit einer Flachzange).
    12. Schneiden Sie die Enden jedes Drahtes mit einer Schneidezange in einer Länge von 3 cm ab und stecken Sie dann die abgeschnittenen Enden der Drähte in ein Stück Plastikschlauch. Entfernen Sie die Nähte von Polyglactin 910. Vernähen Sie nicht das Unterhautgewebe und die Haut, um eine Drainage zu ermöglichen.
    13. Tragen Sie einen feuchtigkeitsdampfdurchlässigen Sprühverband über den Schnitt auf. Decken Sie es dann mit steriler Gaze ab. Decken Sie den Bauchbauch mit einem nicht-iodophoren Klebetuch ab.
      HINWEIS: Die Genesung nach der Anästhesie ist die gleiche wie in den Schritten 1.2.8. und 1.2.9. mit dem Zusatz eines Herniengürtels (ohne zusätzliche ventrale Verstärkung) über der elastischen Bandage.
  2. Postoperatives Management
    1. Sobald das Pferd nach der Narkose wieder stabil steht, bringen Sie es in eine Intensivstation und binden Sie es an. Entfernen Sie den gesamten Verband, einschließlich des Klebetuchs. Trocknen Sie die Operationsstelle mit steriler Gaze ab.
    2. Die Unterdrucktherapie wird nach den in den Schritten 3.3 bis 3.6 beschriebenen Verfahren durchgeführt, mit dem einzigen Unterschied, dass der Schaum nicht so geschnitten wird, dass er den Wundmaßen angepasst wird, sondern den ventralen Schnitt und die metallischen Nähte insgesamt bedeckt.
    3. Wechseln Sie den Unterdruck-Therapieverband am ersten postoperativen Tag und dann alle 3-4 Tage, bis die Ränder des ventralen Schnittes durch ein gesundes Granulationsgewebe verbunden sind (ca. 8 Tage).
    4. Wenn die Unterdrucktherapie endgültig gestoppt ist, lassen Sie das Pferd in der Box frei. Legen Sie eine elastische Standard-Bauchbinde (siehe Schritt 2.1.1.2.) an, die mit einem Herniengurt (und Rückenschaum) bedeckt ist. Wechseln Sie den ventralen Teil dieses Verbandes alle 2-3 Tage zur Wundversorgung (Wunddebridement und Entfernung des Sekrets).
      HINWEIS: Der erste Schnitt produziert in der Regel nicht die meisten Sekrete. Die Hauptsekrete stammen aus den abaxialen Cerclagedrähten und Polstern, die nach und nach in das Granulationsgewebe eingebettet werden.
    5. Entfernen Sie Cerclage-Drähte und -Polster, wenn sie keinen Halt mehr bieten, weil sie die Haut durchschneiden. Nach der aseptischen Aufbereitung wird eine stufenweise Entfernung durchgeführt, indem die Cerclagedrähte mit einer Schneidezange am stehenden sedierten Pferd durchtrennt werden (an den Tagen 13 und 16).
    6. Setzen Sie die Wundversorgung jeden zweiten Tag fort, bis alle Wunden vollständig verheilt sind: die ventrale Mittellinienwunde und die abaxialen Wunden, die infolge der Platzierung der Cerclage-Drähte aufgetreten sind. Bewahren Sie den standardmäßigen elastischen Verband und den Herniengürtel auf.
    7. Passen Sie die Dauer der medizinischen Behandlungen (antimikrobielle und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente) an die Entwicklung der Wunde an (ca. 3-4 Wochen).
  3. Führen Sie die Rehabilitation wie in Schritt 3.11 durchgeführt durch.

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Abbildung 1: Entscheidungsbaum. Der Entscheidungsbaum für das Management von Laparotomie-Schnitten und deren mögliche Komplikationen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

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Ergebnisse

Routinemäßige Operationstechnik zum Verschluss des Bauchschnittes und postoperatives Management: Unsere Technik des Verschlusses der Linea alba und das routinemäßige postoperative Management haben seit ihrer Veröffentlichung im Jahr 2020 nur geringfügige Anpassungen erfahren3.

Daher sind die hier vorgestellten Ergebnisse für Pferde, die wegen Bauchschmerzen operiert wurden, die Ergebnisse dieser retrospektiven Studie³, an der 606 Laparotomien an 564 Pferden mit...

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Diskussion

In unserer Klinik basiert die Technik des Verschlusses des Pferdeabdomens auf einer Kombination aus einer unterbrochenen vertikalen U-Matratze und Appositionsnähten an der Linea alba. Unserer Erfahrung nach werden die Nachteile, die mit einer unterbrochenen Musternaht verbunden sind, wie z. B. eine größere Menge an Nahtmaterial innerhalb des Schnitts und eine langsamere Anwendung5, durch mehrere andere Vorteile ausgeglichen. Unterbrochene vertikale Matrat...

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Offenlegungen

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt mit einem Unternehmen besteht, das mit einem der oben genannten Produkte handelt.

Danksagungen

Die Autoren danken Frau Jennifer Romainville und Cyrielle Bougeard für ihre technische Hilfe während der Eingriffe und allen Mitgliedern der Klinik (insbesondere den Anästhesisten, Assistenzärzten in der Chirurgie, Praktikanten, Studenten und Pflegern) für ihre Unterstützung und Fürsorge für die Patienten. Den Besitzern des Pferdes, das mit den Retentionsnähten operiert wurde, wird ebenfalls dafür gedankt, dass sie den Langzeit-Follow-up-Fragebogen beantwortet und das Fotografieren des Pferdes ermöglicht haben. Abschließend danken die Autoren M. Laurent Leinartz für seine Hilfe bei der Bearbeitung der Bilder.

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
300 ml Kanister (mit Gel) für ACTIV.A.C. TherapiesystemKCIM8275058/5 M8275058/10Kanister für die Unterdrucktherapie
Alfatec 6 HRTX 50Prodivet Pharmaceutical, hergestellt von Chirina T InjectaPG0649P6 metrisches Polyglactin 910
Appose ULC Slim Body Skin StaplerCovidien88868037 12Hautklammern
AquaPharm NaCl 1lEcuphar366 41741 L Kochsalzlösung
Bovivet verstärkte Einwegnadel 14G x 3 1/4'' . 2,1 x 80 mmKruuse112462Nadel, die zum Platzieren der Retentionsnähte aus Edelstahl verwendet
wird Buster Surgery Cover 120 cm x 180 cmKruuse141 850OP-Abdecktücher
Clexane 15.000 UISanofiBE-230185Enoxaparin
CM HerniengürtelCM PferdeprodukteHerniengürtel: verschiedene Größen, zur Anpassung an die Abmessungen des Pferdes 
Schneidezange 24 cm maxi 3 mm 1456Alcyon8387671Schneidezange
Dermanios ScrubAniosBE-REG-00679Chlorhexidin-Digluconat-Seife
Dermincise 80 cm x 60 cmVygon38 80 60Nicht-Iodophor Klebetuch
Digitales Ultraschall-Diagnose-BildgebungssystemMindrayDP-50VetUltraschallgerät
und -bandMillpledgeDQ05100elastische Kleberolle
Ethanol 70%SavetisIsopropylalkohol
Fil de cerclage AO 1 mm x 10 mAlcyon8022030Cerclagedraht aus Edelstahl mit 1 mm Durchmesser
Flammazin 1% CremeAlliance PharmaBE270505Silber-Sulfadiazin-Verband
Flachzange 180 mmAlcyon8368113Flachzange
Furacin Löslicher VerbandLimacom nvBE300876Nitrofurantoin-Verband
Genta Equine 100 mg/mlDivasa-FarmavicBE-101491Gentamicin
Heparin Leo 5000 U.I./mlLeo1361-559Heparin
Info.V.A.C.KCI413781 Rev BUnterdruck-Therapiegerät
Intrafix  PrimelineB Braun4062182Kunststoffschlauch (für Stützwirkung bei Retentionsnähten)
Ioban  56 cm x 60 cm3M6648EUIodophor Klebefolie
Iso-Betadine  DermicumMylanBE007077derisches Povidon, Jod 
Iso-Betadin  Savon MylanBE007095Povidon-Jodseife 
Kruuse HaftsprayKruuse141865Haftspray
Laparotomie-Tuch mit Inzisionsfilm EclipseMedline29511CEALaparotomie-Abdecktuch mit Inzisionsfilm 
Leukobänder  KlassischesBSN medical 01703-00Klebeband
Leukotape  EntfernerBSN medical 97285-05Flüssiger Klebstoffentferner
Meganyl 50 mg/mlSyva4117-446Flunixin Megluminin
Monocryl 0 CP-1EthiconC2670 metrisches Polyglecapron, Schneidenadel
GegenüberSmith und Neffe 66004978Feuchtigkeitsdampfdurchlässiger Sprühverband
Penicillin 5.000.000 IEKela7E33729E19Natrium Penicillin
Peni-Kel 300.000 IE/mlKela1370-881Procain Penicillin
Poviderm SolEmdokaBE-V196971Povidon Jod in Isopropylalkohol Lösung
Prevena Plus Anpassbarer VerbandKCIPRE4055Kit für die Unterdrucktherapie bei geschlossenen Wunden
Prontosan B Braun400 505Gel mit 0,1% Polyaminopropylbiguanid (Polihexanid
)Schabracke (Pferdegröße)CM Equine ProductsSP-E1große Schaumstoffunterlage zum Schutz des Pferderückens
SENSAT.R.A.C. PadKCIM8275057/10Pad mit zentraler Scheibe für die Unterdrucktherapie
Thilo-Tears Alcon NV233866Polymer-Augensalbe
Universal Pack EclipseMedline29105CEAUniversal-Pack (Abdecktücher)
V.A.C. DrapeKCIM6275009/10Klebetuch für die Unterdrucktherapie
V.A.C. Granufoam Silber DressingKCIM8275099/5 M8275099/10Silberschaum für die Unterdrucktherapie
Vetivex Ringer Laktatlösung 5000 mlDechraBE-V4420325 L Beutel mit Laktat-Ringer-Lösung
Vicryl 2 CTXEthiconV367H2 metrisches Polyglactin 910
Zorbo-G-Padding MillpledgeDX05200Gamgee-Baumwolle

Referenzen

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