Methodenartikel

Vollendoskopische Foraminoplastik und lumbale Diskektomie bei einstufigem lumbalem Bandscheibenvorfall

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DOI:

10.3791/66124

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1. März 2024

 ,  ,  ,  , 
1Department of Spinal Surgery, The Third Hospital of Hebei Medical University, 2Hebei Medical University, 3Department of Reproductive Medicine, The Second Hospital of Hebei Medical University

* These authors contributed equally

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Im Vergleich zur konventionellen transforaminalen endoskopischen Chirurgie ist die vollendoskopische Foraminoplastik und lumbale Diskektomie (FEFLD) eine einzigartige Technik, die eine vollständige Visualisierung der Foraminoplastik ermöglicht und den Bedarf an intraoperativen Durchleuchtungen reduziert. Dieser Artikel beschreibt die chirurgischen Schritte der FEFLD-Technik und beleuchtet die chirurgischen Tipps und möglichen Fallstricke, um eine hervorragende Leistung zu gewährleisten.

Zusammenfassung

Die Technik des transforaminalen endoskopischen chirurgischen Systems (TESSYS) hat bei der Behandlung von lumbalen Bandscheibenvorfällen an Popularität gewonnen. Die Foraminoplastik ist das Schlüsselverfahren bei TESSYS. Es erfordert jedoch fortgeschrittene Fähigkeiten und langfristiges Lernen, was seine breite Akzeptanz unter Chirurgen behindert. In jüngster Zeit hat die Einführung vollendoskopischer Lösungen den Prozess überschaubarer gemacht. Der Hauptunterschied zur traditionellen endoskopischen Einportalchirurgie besteht darin, dass die vollendoskopische Chirurgie mit einem größeren Arbeitskanal ausgestattet ist, der eine vollständige Visualisierung der Foraminoplastik ermöglicht und die Abhängigkeit von der intraoperativen Fluoroskopie verringert. Kürzlich veröffentlichte Studien haben gezeigt, dass die vollendoskopische Foraminoplastik und die lumbale Diskektomie (FEFLD) vergleichbare Ergebnisse wie die konventionelle Mikrodiskektomie in Bezug auf Schmerzlinderung und funktionelle Ergebnisse erzielen und gleichzeitig die postoperative Genesung verbessern können. Diese Studie beschreibt die Technik der FEFLD im Detail, einschließlich aller entscheidenden Schritte, wie z. B. Patientenpositionierung, Punktionsbahn, endoskopische Dissektion des Prozesses Articular superior (SAP), endoskopische Foraminoplastik und mehr. Wir hoffen, dass dies für Anfänger, die diesen Ansatz anwenden möchten, hilfreich sein wird.

Einleitung

Die perkutane endoskopische transforaminale Diskektomie (PETD) ist eine anerkannte Technik zur chirurgischen Behandlung des lumbalen Bandscheibenvorfalls (LDH)1,2. Zu den wesentlichen Vorteilen von PETD gehören eine schnelle Wiederherstellung der täglichen Aktivitäten, ein geringeres Risiko einer Destabilisierung der Wirbelsäule und weniger Wundkomplikationen 2,3,4. Obwohl im Laufe der Jahrzehnte verschiedene Ansätze entwickelt wurden, stammt die anatomische Grundlage jeder PETD aus dem Konzept eines sicheren transforaminalen Dreiecks, das von Parviz Kambin5 vorgeschlagen wurde. Das endoskopische Wirbelsäulensystem (YESS) und das transforaminale endoskopische Wirbelsäulensystem (TESSYS) sind die beiden repräsentativsten Techniken, die die Entwicklung von PETD 6,7 stark vorangetrieben haben.

Technikmodifikationen auf Basis von TESSYS haben die chirurgischen Indikationen für PETD deutlich erweitert, wie z.B. zentrale Bandscheibenvorfälle, hochmigrierte Bandscheibenvorfälle, laterale Recessusstenosen, rezidivierende LDHs und andere 8,9,10,11,12. Die größte Neuerung in TESSYS ist die Durchführung der Outside-In-Transforaminalforaminoplastik vor dem Einsetzen des Arbeitskanals7. Nach der allmählichen Resektion des ventralen Teils des Processus articularis superior (SAP) kann der Arbeitskanal durch den unteren Teil des Foramen intervertebrale in den Spinalkanal eingeführt werden, was eine direkte Freilegung und Dekompression der Nervenwurzel ermöglicht.

Die konventionelle mehrstufige Foraminoplastik ist jedoch für die meisten Anfänger eine Herausforderung 2,13,14. Die Durchführung einer erfolgreichen Foraminoplastik hängt stark von der fluoroskopischen Führung und jahrelanger Erfahrung ab. Dieser Prozess wurde mit dem Austritt einer Wurzelverletzung in Verbindung gebracht, was die schnelle Genesung der Patienten behindert15,16. Die berichtete Inzidenz einer austretenden Wurzelverletzung variiert zwischen 1 % und 8,9 % bei transforaminalen endoskopischen Eingriffen 15,17,18,19,20. Die Einführung innovativer Instrumente, wie z.B. des exzentrischen Trepans und der Entenmaul-Schutzkanüle, hat zwar die technischen Schwierigkeiten stark reduziert, ist aber nach wie vor mit komplizierten chirurgischen Eingriffen mit wiederholten Durchleuchtungen verbunden 9,21.

Die vollständig visualisierte Foraminoplastik wurde vorgeschlagen, um dieses Problem zu lösen. Im Jahr 2020 berichteten Chen et al. erstmals über eine vollendoskopische Foraminoplastik mit Hilfe eines periendoskopischen Trepans bei der Behandlung von LDHs22. Dank der größeren Schutzkanüle können das Endoskop und das Trephin gleichzeitig für eine vollständige Visualisierung der Foraminoplastik arbeiten. Währenddessen wird der Innendurchmesser des Arbeitskanals weiter vergrößert, der an effiziente chirurgische Instrumente angepasst werden kann. Außerdem ermöglicht das erweiterte endoskopische Sichtfeld (FOV) dem Chirurgen, mehr anatomische Strukturen zu identifizieren, was für Anfänger mit offener Operationserfahrung freundlich ist. Unsere jüngste klinische Studie zeigte, dass die vollendoskopische Foraminoplastik und die lumbale Diskektomie (FEFLD) bei der Behandlung von einstufigen LDHs vergleichbare funktionelle Ergebnisse wie die konventionelle Mikrodiskektomie (MD) erzielen können, ohne dass neuronale Komplikationen auftreten23. Auch andere klinische Serien zeigten die Vorteile der FEFLD bei der Behandlung von Bandscheibenvorfällen und Lumbalstenose des lateralen Recessions24,25.

Darin haben wir eine detaillierte Schritt-für-Schritt-Beschreibung der FEFLD-Operationstechnik durchgeführt und dabei die Operationsspitzen und Fallstricke für eine hervorragende Leistung beleuchtet. Das Verfahren gliedert sich in aufeinanderfolgende Stufen von der präoperativen Phase bis zum Ende der Operation: Patientenlagerung, Punktionsverlauf, endoskopische Dissektion des Prozesses Articular superior (SAP), endoskopische Foraminoplastik, endoskopische Diskektomie und andere. Wir beschrieben auch die klinischen Ergebnisse von 30 konsekutiven Patienten, die sich zwischen Dezember 2022 und Mai 2023 einer FEFLD unterzogen haben.

Protokoll

Das Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission des Dritten Krankenhauses der Medizinischen Universität Hebei. Eine schriftliche Einverständniserklärung wurde von allen Patienten eingeholt, die sich aufgrund eines lumbalen Bandscheibenvorfalls mit einseitigem Ischias vorstellten. Diese Symptome hielten mehr als 12 Wochen an und waren refraktär gegenüber einer konservativen Behandlung. Zu den Ausschlusskriterien gehörten das Vorliegen eines Cauda-equina-Syndroms, einer Spondylolisthesis, einer zentralen Kanalstenose und einer vorangegangenen Wirbelsäulenoperation auf gleichem Niveau. Alle in Frage kommenden Patienten wurden von demselben Wirbelsäulenchirurgen untersucht und befragt. Die für die Operation notwendigen Geräte sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Patientenposition und Hautmarkierung

  1. Positionieren Sie den Patienten in Bauchlage auf einer schaumanfälligen Matratze und beugen Sie das Hüftgelenk, um die Lendenlordose zu reduzieren (Abbildung 1).
    HINWEIS: Die Aufrechterhaltung einer guten Beugung der Hüft- und Kniegelenke erleichtert die Anpassung des Patienten an die Bauchlage unter örtlicher Betäubung.
  2. Markieren Sie mit Hilfe der C-Bogen-Durchleuchtung die horizontale Linie der Bandscheibe (Abbildung 2A). Umreißen Sie den oberen Rand des Beckenkamms für einen Bandscheibenvorfall L4-5 oder L5-S1.
  3. Markieren Sie den paraspinalen Hauteintrittspunkt entlang der horizontalen Bandscheibenlinie für LDH bei und über L4-5 (Abbildung 2B). Dieser Eintrittspunkt liegt in der Regel 10-14 cm lateral der Mittellinie des Dornfortsatzes, abhängig von der Taillengröße des Patienten.
    HINWEIS: In der Praxis ist es relativ einfach, die Arbeitskanüle entlang des Zwischenwirbelraums mit minimalen intraoperativen Durchleuchtungen (ca. 5 Mal) zu positionieren. Bei einem nach unten migrierten Hernius sollte der Eintrittspunkt der Nadel etwas oberhalb der Bandscheibe in leicht kopfgelenkter Richtung beginnen.

2. Lokalanästhesie und Nadelpunktion

  1. Subkutan infiltrieren Sie um den Eintrittspunkt herum mit 2 mL 1% Lidocain, gefolgt von der Infiltration der beabsichtigten Trajektorie mit 8-10 mL 1% Lidocain durch eine 18 G-Nadel.
    HINWEIS: Wenn die Nadel durch die thorakolumbale Faszie geht, sollte darauf geachtet werden, dass Anästhesiedosen verabreicht werden.
  2. Richten Sie die Nadelspitze auf den ventralen Teil des Processus articularis superior (SAP) oder führen Sie die Nadel durch den ventralen Rand des SAP in den Spinalkanal.
  3. In der anteroposterioren (AP) Ansicht stoppt man die Nadelspitze am äußeren Rand des SAP und in der lateralen Ansicht am ventralen SAP (Abbildung 3A). Alternativ kann man in der AP-Ansicht die Nadelspitze an der medialen Pedikellinie und in der lateralen Ansicht am hinteren Rand der Bandscheibe stoppen (Abbildung 3B). Verabreichen Sie zu diesem Zeitpunkt eine Lokalanästhesie, indem Sie 4-6 ml 1% Lidocain injizieren.
    HINWEIS: Bei der FEFLD ist das Ziel der Nadelpunktion nicht streng auf das extrudierende oder sequestrierte Fragment beschränkt.

3. Einsetzen des Endoskops

  1. Entfernen Sie den Nadelkern und führen Sie einen Führungsdraht durch die Nadel ein.
  2. Erstellen Sie einen 8-mm-Schnitt mittig am Eintrittspunkt und platzieren Sie die sequentiellen Dilatatoren entlang des Führungsdrahts.
  3. Führen Sie eine U-Kopf-Arbeitskanüle mit einem Innendurchmesser von 9 mm über den Enddilatator ein und docken Sie den Kanülenkopf fest an den SAP an (Abbildung 4A). Stellen Sie sicher, dass sich die Arbeitskanüle mit anteroposterioren (AP) und lateralen Röntgenaufnahmen befindet (Abbildung 4B).
  4. Führen Sie das Endoskop in die Arbeitskanüle ein; Es ist keine zusätzliche Durchleuchtung erforderlich.

4. Die endoskopische Dissektion von SAP

  1. Verwenden Sie die Kernzange, um das Weichgewebe um den oberen Gelenkfortsatz (SAP) zu entfernen und den knöchernen Teil des SAP freizulegen.
  2. Verwenden Sie die flexible, gebogene Spitze der Radiofrequenzsonde, um die anatomischen Orientierungspunkte von SAP zu identifizieren und zu ertasten. Drei Orientierungspunkte müssen identifiziert werden: die obere Spitze des SAP, die obere Kerbe des Stiels und der dorsale Raum des Foramen intervertebrale (Abbildung 5A-C). Vermeiden Sie übermäßige Störungen um den Stikel, um intraoperative Blutungen zu minimieren.
    HINWEIS: Die eindeutige Identifizierung dieser Orientierungspunkte verschafft dem Chirurgen ein umfassendes Verständnis der Größe des ventralen Teils des SAP und hilft bei der Bestimmung des Ausmaßes der anschließenden Foraminoplastik (Abbildung 6).

5. Die endoskopische Foraminoplastik

  1. Führen Sie das Trepan und das Endoskop in die Kanüle ein, sobald die Dissektion des oberen Gelenkfortsatzes (SAP) abgeschlossen ist.
  2. Drehen Sie den Trepan vorsichtig und schieben Sie ihn unter Führung des Endoskops entlang der Arbeitskanüle vor (Abbildung 7). Überwachen Sie die Tiefe, in der das Trepan eintritt, indem Sie die Schuppe auf seiner Innenfläche beobachten.
  3. Stoppen Sie die Bohrung, sobald eine Drehung des knöchernen Kerns festgestellt wird. Entfernen Sie den gesägten Knochenzylinder ganz oder in Stücken mit einer Pinzette. Während dieses Prozesses ist die Assistentin für das Halten des Endoskops verantwortlich, während der Chirurg die Arbeitskanüle und das Trephin kontrolliert.
    HINWEIS: Anfangs kann sich die Position des Trepans verschieben, was während der Foraminoplastik zu einer Reizung der austretenden Nervenwurzel führen kann. Um dies zu beheben, kann ein Hammer verwendet werden, um den gezackten Kopf des Trepans sanft in den Knochen zu klopfen, bevor er für die abschließende Foraminoplastik gedreht wird.

6. Die endoskopische Diskektomie

  1. Führen Sie die längere T-Kopf-Innenarbeitskanüle mit einem Innendurchmesser von 7,9 mm ein und verriegeln Sie sie mit der U-Kopfkanüle, sobald die Foraminotomie erreicht ist.
    HINWEIS: Richten Sie die innere Arbeitskanüle auf den Bereich des extrudierenden oder sequestrierten Fragments.
  2. Verwenden Sie den Kerrison-Rongeur, um das Ligamentum flavum zu resezieren und das Epiduralfett freizulegen (Abbildung 8A). Anschließend werden die intradiskalen Fragmente mit einer Pinzette entfernt, bis das hintere Längsband deutlich sichtbar ist (Abbildung 8B).
  3. Verwenden Sie eine Stanzzange, um das hintere Längsband vollständig zu resezieren und alle migrierten oder sequestrierten Bandscheiben zu entfernen (Abbildung 8C). Bestätigen Sie, dass die traversierende Nervenwurzel frei von Kompression ist, indem Sie die Pulsation der Nervenwurzel beobachten (Abbildung 8D).
    HINWEIS: Bei stark nach unten migrierten Bandscheibenvorfällen die Arbeitskanüle kaudal bewegen und das Foramen intervertebrale mit dem Hochgeschwindigkeitsbohrer unter kontinuierlicher Visualisierung weiter vergrößern. Anschließend können die migrierten Fragmente erkannt und erfolgreich entfernt werden.
  4. Verschließen Sie die Wunde, nachdem Sie eine vorsichtige Blutstillung mit einem Radiofrequenz-Koagulator erreicht haben.

7. Postoperatives Management

  1. Ermutigen Sie die Patienten, am 2. postoperativen Tag zu stehen oder zu gehen, während sie eine maßgeschneiderte starre Lendenwirbelstütze tragen.
    HINWEIS: Es ist wichtig, in den ersten 4-6 Wochen nach der Operation starke körperliche Aktivität zu vermeiden.

Ergebnisse

Evaluierung der Ergebnisse
Die Schmerzintensität und die Qualität des täglichen Lebens wurden anhand der visuellen Analogskala (VAS) für Bein- und Rückenschmerzen (bewertet von 0 bis 10) und des Oswestry Disability Index (ODI) präoperativ2, 1 Woche postoperativ und 3 Monate postoperativ bewertet. Die Patientenzufriedenheit wurde nach dem modifizierten MacNab-Kriterium25 (ausgezeichnet, gut, mittelmäßig und schlecht) bewertet.

Grundlegende Merkmale
Insgesamt wurden dreißig Patienten mit einstufigem symptomatischem Bandscheibenvorfall (LDH) in diese Studie eingeschlossen (L3/4: n = 3, L4/5: n = 19 und L5/S1: n = 8). Die Ausgangsmerkmale der eingeschlossenen Probanden sind in Tabelle 1 aufgeführt. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 43,5 ± 16,4 Jahre (Bereich 17-73 Jahre), und das Verhältnis von Männern zu Frauen betrug 1:1. Die Verteilung der Herniationstypen war wie folgt: zentral: n = 6, parazentral: n = 14, vorgefallen/sequestriert: n = 10. Die mittlere Operationszeit betrug 84,8 ± 16,6 min (Bereich 45-110 min) und die mittlere Dauer des Krankenhausaufenthalts 3,1 ± 0,7 Tage (Bereich 2-5 Tage). Die durchschnittliche Inanspruchnahme der intraoperativen Durchleuchtung betrug 9,6 ± 3,1-mal (Bereich 5-16-fach).

Komplikationen
Während der Operation wurden drei Fälle von vorübergehender Reizung der dorsalen Wurzel festgestellt. Zusätzlich wurden postoperativ ein Fall von Wundhämatom und ein Fall von frühem Rezidiv diagnostiziert. Von diesen beiden Patienten benötigte einer eine konservative Behandlung, und die Symptome wurden innerhalb von 3 Monaten nach der Operation gelindert, während der andere Patient sich einer FEFLD-Revision unterzogen hatte.

Klinische und funktionelle Ergebnisse
Eine signifikante Verbesserung der Beinschmerzen wurde 1 Woche nach der Operation beobachtet, mit einer mittleren Abnahme von 7,7 ± 1,7 auf 2,1 ± 1,1 auf der visuellen Analogskala (VAS). 3 Monate nach der Operation sank die mittlere VAS für Beinschmerzen weiter auf 1,7 ± 1,5, und die mittlere VAS für Rückenschmerzen sank präoperativ von 4,0 ± 2,3 auf 1,6 ± 1,3. Der mittlere Oswestry Disability Index (ODI) sank von 56,5 ± 14,6 präoperativ auf 7,8 ± 10,1 3 Monate postoperativ (Tabelle 1). Nach den MacNab-Kriterien wurden bei 12 Patienten (40,0 %) hervorragende Ergebnisse, bei 16 Patienten (53,3 %) gute Ergebnisse und bei 2 Patienten (6,7 %) faire Ergebnisse beobachtet.

Chirurgisches Positionierungsdiagramm, Patient in Seitenlage, Einrichtung des Operationssaals, medizinisches Verfahren.
Abbildung 1: Positionierung des Patienten. Der Patient wird in Bauchlage auf eine schaumstoffanfällige Matratze mit guter Beugung des Hüft- und Kniegelenks gelegt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Positionierung der Lendenwirbelsäule für Epiduralanästhesie, Durchleuchtungsführung, Hautmarkierungstechnik.
Abbildung 2: Hautmarker und Hauteintrittspunkt in der FEFLD-Chirurgie. (A) Die horizontale Linie der Bandscheibe wird unter Anleitung der C-Bogen-Fluoroskopie mit anteroposteriorer (AP) Ansicht markiert. (B) Die Markierungen des Hauteintrittspunkts entlang der horizontalen Scheibenlinie für LDH bei L4-5. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Durchleuchtung der Lendenwirbelsäule; Positionierung der Nadel; diagnostische Bildgebung; Bewertung der Wirbelausrichtung.
Abbildung 3: Die Trajektorie der Nadelpunktion. (A) Die Nadelspitze ist auf den ventralen Teil des SAP gerichtet und stoppt am äußeren Rand des SAP in der AP-Ansicht und am ventralen SAP in der lateralen Ansicht. (B) Die Nadelspitze geht durch den ventralen Rand des SAP in den Spinalkanal. Die Nadelspitze liegt in der AP-Ansicht an der medialen Pedikellinie und in der lateralen Ansicht am hinteren Rand der Bandscheibe. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Aufbau eines chirurgischen lumbalen Eingriffs mit Röntgenbildern, die die Platzierung der Nadel für die Analyse der Wirbelsäulenbehandlung zeigen.
Abbildung 4: Einführen des Endoskops. (A) Eine U-Kopf-Arbeitskanüle wird über den Enddilatator eingeführt. (B) Die AP- und lateralen Röntgenaufnahmen sind erforderlich, um sicherzustellen, dass die Arbeitskanüle fest mit dem SAP angedockt ist. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Endoskopische Ansicht mit chirurgischen Schritten; beschriftete Richtungsbegriffe; Eingriff an Weichgewebe.
Abbildung 5: Die Detektion von anatomischen Orientierungspunkten von SAP (Sternchen). Drei Orientierungspunkte müssen identifiziert werden: die obere Spitze des SAP (A), die obere Kerbe des Stiels (B) und der dorsale Raum des Foramen intervertebrale (C). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Wirbelsäulenstrukturdiagramm mit Darstellung des Foramen intervertebralis, mit Orientierungspunkten für SAP und Pedikel.
Abbildung 6: Die Demonstration der drei Landmarken rund um SAP (rote Dreiecke). Der ventrale Teil (die grüne Zone) muss bei der anschließenden Foraminoplastik reseziert werden. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Histologisches Schnittdiagramm, das die dorsale, ventrale, kraniale und kaudale Orientierung in der Gewebeanalyse zeigt.
Abbildung 7: Endoskopische Foraminoplastik. Unter endoskopischer Kontrolle wird das Trephin gedreht und vorsichtig entlang der Arbeitskanüle vorgeschoben. Die Tiefe, in der das Trepan eintritt, wird durch die Skala auf seiner Innenfläche aufgezeichnet. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Arthroskopie-Operationsdiagramm, das die dorsale und kaudale Perspektive von chirurgischen Schnitten zeigt.
Abbildung 8: Der Ablauf der endoskopischen Diskektomie. (A) Der Raum zwischen dem Ligamentum flavum (Sternchen) und der Bandscheibe (Pfeil) wird nach Abschluss der Foraminoplastik sichtbar. (B) Das hintere Längsband (quadratisch) ist während der intradiskalen Dekompression gut zu erkennen. (C) Das hintere Längsband wird mit einer Stanzzange teilweise reseziert, um die sequestrierten Bandscheiben zu identifizieren. (D) Die sich kreuzende Nervenwurzel (Dreieck) bewegt sich während des Valsalva-Manövers frei. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

ParameterWerte (n = 30 Patienten)
Alter, y43,5 ± 16,4
Männliches Geschlecht, Nein (%)15 (50.0)
BMI, kg/m226,0 ± 3,4
Betroffene Ebene, Nein (%)
L3-43 (10.0)
L4-519 (63.3)
L5-S18 (26.7)
Art des Herniations, Nein (%)
Zentral6 (20.0)
Parazentral14 (46.7)
Prolapsus/sequestriert10 (33.3)
PräoperativPostoperativ (3 Monate nach der Operation)
ODI-Punktzahl56,5 ± 14,67,8 ± 10,1
VAS für BP4,0 ± 2,31,6 ± 1,3
VAS für LP7,7 ± 1,71,7 ± 1,5

Tabelle 1: Patientenmerkmale der FEFLD-Technik. FEFLD: Vollendoskopische Foraminoplastik und lumbale Diskektomie. BP: Rückenschmerzen. LP: Schmerzen in den Beinen. BMI: Body-Mass-Index. VAS: Visuelle Analogskala. ODI: Oswestry Disability Index.

Diskussion

Trotz erheblicher Fortschritte in der minimal-invasiven Behandlung von lumbalen Bandscheibenvorfällen (LDHs) bleibt die perkutane endoskopische transforaminale Diskektomie (PETD) in Bezug auf verschiedene chirurgische Schritte nach wie vor technisch anspruchsvoll und hat sich noch nicht zu einer weit verbreiteten chirurgischen Behandlung entwickelt26. Das Konzept der gezielten Diskektomie erfordert eine genaue Punktion und Platzierung der Arbeitskanüle, was für Anfänger eine Herausforderung darstellen kann27. Yong et al. berichteten über einen mittleren Cutoff von 24,7 Patienten, bevor sie eine Abflachung der Lernkurve erreichten28. Dieser Grenzwert scheint im Vergleich zu anderen minimal-invasiven Wirbelsäulenoperationen höher zu sein29. Hinzu kam, dass der konventionelle endoskopische Arbeitskanal relativ schmal war (3,7 mm) und nur an chirurgische Instrumente mit geringer Arbeitseffizienz und Steifigkeit angepasst werden konnte. Aufgrund des eingeschränkten Sichtfeldes (FOV) kann es manchmal schwierig sein, anatomische Strukturen zu identifizieren, was zu einem Vertrauensverlust in den operierenden Chirurgen und dem Risiko eines Austritts aus einer Wurzelverletzung führt.

Die Einführung der vollendoskopischen Foraminoplastik und der lumbalen Diskektomie (FEFLD) zielt darauf ab, die oben genannten Probleme anzugehen und die Schwelle für die Beherrschung der transforaminalen endoskopischen Chirurgie weiter zu senken. Zunächst wurde der Innendurchmesser des endoskopischen Kanals und der Schutzkanüle auf 4,7 mm bzw. 9,0 mm vergrößert. Dieses größere endoskopische System bietet ein breiteres Sichtfeld und ermöglicht eine klare Identifizierung anatomischer Strukturen, was dem Chirurgen hilft, die Lage und Richtung des Operationsfeldes zu bestätigen. In dieser Fallserie werden anatomische Orientierungspunkte um den Prozess des Gelenks superior (SAP) mit der Radiofrequenzsonde abgetastet, was dem Chirurgen einen Gesamtüberblick über den SAP gibt und die Sicherheit der Foraminoplastik erheblich verbessert. Mit einem vollständigen Verständnis der SAP-Anatomie wird die Foraminoplastik unter direkter Visualisierung einfacher zu handhaben. Während des Prozesses der Foraminoplastik wurden keine dauerhaften Komplikationen bei der Wurzelverletzung festgestellt. Es wurden jedoch drei Fälle von vorübergehender Reizung der dorsalen Wurzel während der Platzierung der U-Kopf-Arbeitskanüle identifiziert. Dies kann an der unbefriedigenden Platzierung der Arbeitskanüle liegen. Aufgrund des relativ großen Durchmessers der Arbeitskanüle sollte sie kaudal zum Foramen intervertebrale platziert werden, um Nervenreizungen zu vermeiden.

Röntgenbildverstärker erleichtern nicht nur die Punktion und Kanülierung bei Operationen, erhöhen aber auch die Strahlenbelastung von Ärzten und Patienten30,31. Ahn et al. maßen die Strahlenbelastung von Chirurgen während der perkutanen endoskopischen lumbalen Diskektomie (PELD) in 30 Fällen und berichteten von einer durchschnittlichen Durchleuchtungszeit von 150 s30. In dieser Studie betrug die mediane Anzahl der aufgenommenen intraoperativen Bilder 9,6 ± 3,1, was niedriger war als die zuvor berichteten Ergebnisse (13,1 ± 6,9)23. Diese Verringerung ist hauptsächlich auf eine Änderung der Strategie der Nadelpunktion zurückzuführen. Die Punktionen wurden entlang des Zwischenwirbelraums und nicht in kranio-kaudaler Richtung durchgeführt. Dieser Ansatz ermöglichte eine zufriedenstellende Punktion, indem der Einstichwinkel hauptsächlich an das sagittale Röntgenbild angepasst wurde, wodurch die schädliche Strahlenbelastung sowohl für Chirurgen als auch für Patienten minimiert wurde. Bei Patienten mit nach unten migrierten Bandscheiben kann die Arbeitskanüle nach vollständiger Vergrößerung des kaudalen Raums des Foramens entsprechend nach unten verschoben werden, was eine erfolgreiche Detektion und Entfernung der migrierten Bandscheibe ermöglicht. In dieser Studie hatte fast ein Drittel der eingeschlossenen Patienten einen lumbalen Bandscheibenvorfall oder eine sequestrierte LDH, die alle zufriedenstellende klinische Ergebnisse erzielten.

Die vollendoskopische Foraminoplastik kann auch mit einem endoskopischen Bohrer durchgeführt werden, der besser kontrollierbar und zuverlässiger ist. Die Arbeitseffizienz von Hochgeschwindigkeitsbohrern ist jedoch viel geringer als die von Trepanen, und sie erzeugen während des Gebrauchs eine große Menge an Knochenresten, was zu verschwommenem Sehen oder Gesichtsfeldausfällen führt. Trotzdem kann es mit seiner guten Zuverlässigkeit als ergänzendes Werkzeug für die großflächige Vergrößerung des Foramen intervertebrale eingesetzt werden. Darüber hinaus ist der endoskopische Bohrer nach wie vor ein ideales Instrument zur Entfernung von verkalkten lumbalen Bandscheibenvorfällen.

Obwohl die vollendoskopische Foraminoplastik und die lumbale Diskektomie (FEFLD) ein breites Spektrum an chirurgischen Indikationen haben, einschließlich eines massiven zentralen Bandscheibenvorfalls und eines verkalkten lumbalen Bandscheibenvorfalls, sind sie aufgrund ihrer eingeschränkten Fähigkeit, eine dorsale Dekompression der Nervenwurzel durchzuführen, nicht die erste Wahl für Patienten mit Spinalkanalstenose. Darüber hinaus ist die endoskopische Chirurgie durch den interlaminaren Zugang besser für Patienten mit L5-S1-Pathologien und hohen Beckenkämmen geeignet.

In der aktuellen Studie haben wir unsere Erfahrungen mit der Anwendung dieser vollendoskopischen Operation mit günstigen klinischen Ergebnissen geteilt. Insgesamt handelt es sich bei der FEFLD um eine effektive und einsteigerfreundliche Technik mit vielversprechenden Anwendungsperspektiven bei der Behandlung von lumbalen Bandscheibenvorfällen.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Dilatator 1UninTechUNT-II-2415401,5 mm & mal; AD 4,0 mm & mal; L 240 mm
Dilatator 2UninTechUNT-II-2142664,2 mm & mal; AD 6,6 mm & mal; L 215 mm
Dilatator 3UninTechUNT-II-1968886,8 mm & mal; AD 8,8 mm & mal; L195 mm
EndoskopUninTechUNTV-076.30.171WL 171 mm/OD 7.6 mm/30°/ WChD 4.7 mm/2 x IC 1.5 mm
Radiofrequenz-KoagulatorKai ZhuoRFS-4000KDKeine
T-Kopf-KanüleUninTechUNT-II-167989T7.9 mm × AD 8,9 mm & mal; L168 mm
TrephineUninTechUNT-III-1778887.8 mm &mal; Außendurchmesser 8,8 mm & mal; L 171 mm
U-Kopf-KanüleUninTechUNT-II-159010U9,0 mm & mal; AD 10,2 mm & mal; L151 mm

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Transforaminelle endoskopische ChirurgieTESSYS TechnikForaminoplastik Verfahrenendoskopische DissektionProcessus articularis superiorpostoperative GenesungSchmerzlinderung

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