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Methodenartikel

Chirurgische robotergestützte transanale Probenentnahme Radikale Sigmoidektomie ohne zusätzlichen Bauchschnitt

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DOI:

10.3791/67857

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13. Juni 2025

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1Department of Colorectal Cancer Surgery, The Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Die robotergestützte Entnahme von Proben mit natürlichen Öffnungen ist eine minimalinvasive Technik, die robotergestützte Präzision mit natürlicher Probenextraktion kombiniert. Ein 67-jähriger Patient unterzog sich dem Eingriff erfolgreich in 290 Minuten, mit minimalen Blutungen und ohne Restkrebs. Dieser Ansatz minimierte das Bauchtrauma, reduzierte Komplikationen und ermöglichte eine schnelle Genesung.

Zusammenfassung

Die robotergestützte Extraktionsoperation (NOSES) bei Sigma-Dickdarmkrebs stellt eine innovative, minimal-invasive Operationstechnik dar, die die Vorteile der minimal-invasiven Chirurgie mit der Entnahme von Proben aus natürlichen Öffnungen integriert. In dieser Studie wurde ein 67-jähriger männlicher Patient, bei dem Sigma-Dickdarmkrebs diagnostiziert wurde, einer chirurgischen robotergestützten NOSES von Kangduo unterzogen, mit einer Gesamtoperationszeit von 290 Minuten und einem geschätzten intraoperativen Blutverlust von 50 ml. Das Verfahren umfasste eine robotergestützte radikale Resektion des Sigmas, eine regionale Lymphadenektomie und eine Probenentnahme durch eine natürliche Öffnung. Die postoperative histopathologische Analyse bestätigte das Fehlen von Restmalignität im resezierten Sigma, während 12 perikolische Lymphknoten eine reaktive Hyperplasie aufwiesen. Sowohl der proximale als auch der distale Operationsrand waren negativ für Malignität. Der Patient erholte sich ohne Zwischenfälle und wurde am 7. postoperativen Tag entlassen. Die Präzision und Flexibilität des Robotersystems erleichterte die Nasenatmung, indem es das Bauchwandtrauma minimierte, postoperative Komplikationen reduzierte und die Genesungszeit verkürzte. Dieses Ergebnis deutet darauf hin, dass die robotergestützte Nasenkorrektur ein sicherer und praktikabler Ansatz für die chirurgische Behandlung von Sigmakrebs ist, obwohl weitere klinische Erfahrungen und eine langfristige Nachbeobachtung erforderlich sind, um die Wirksamkeit umfassend zu bewerten.

Einleitung

Die Chirurgie zur Extraktion von Proben mit natürlicher Öffnung (NOSES) ist eine innovative Weiterentwicklung der minimal-invasiven Operationstechniken, die den Vorteil bietet, dass Bauchwandschnitte für die Probenentnahme vermieden werden. Dieser Ansatz integriert die Vorteile der laparoskopischen oder robotergestützten Chirurgie mit der Probenentnahme durch natürliche Öffnungen, wodurch chirurgische Traumata reduziert, postoperative Schmerzen minimiert und eine schnellere Genesung ermöglichtwerden 1.

Die roboterassistierte Chirurgie hat den Bereich der minimalinvasiven Eingriffe revolutioniert, indem sie die Präzision, Geschicklichkeit und Visualisierung durch Robotersysteme verbessert2. Die Integration von Operationsrobotern optimiert die chirurgischen Ergebnisse weiter, indem sie kompliziertere Dissektionen und Nähte ermöglicht, insbesondere in anatomisch anspruchsvollen Bereichen wie dem schmalen Becken3. Bemerkenswert ist, dass die roboterassistierte Chirurgie bei aoperierenden und krankhaft adipösen Patienten im Vergleich zu herkömmlichen laparoskopischen Ansätzen mit einem geringeren Risiko einer Umstellung auf eine offene Operation verbunden ist4.

Die robotergestützte Nasenkorrektur entwickelt sich zu einer praktikablen und sicheren Alternative zur konventionellen laparoskopischen oder offenen Chirurgie bei der Behandlung von Darmkrebs. Durch den Wegfall von Hilfsschnitten für die Probenentnahme kann NOSES möglicherweise postoperative Komplikationen reduzieren, Krankenhausaufenthalte verkürzen und kosmetische Ergebnisse verbessern, ohne die onkologische Sicherheit zu beeinträchtigen5. Dieses Protokoll stellt einen chirurgischen Ansatz vor, der eine robotergestützte transanale Probenextraktion, radikale Sigmoidektomie ohne einen zusätzlichen abdominalen Schnitt (NOSES-IV) umfasst.

Strukturelle Auslegung des Roboters
Das Operationsrobotersystem besteht aus einer Chirurgen-Steuerkonsole, einem dreiarmigen Patientenwagen und einem Vision-Wagen (Abbildung 1). Die Chirurgenkonsole ist ein Open-Vision-System, das mit einer Fußkupplung zum Umschalten zwischen den Systemen ausgestattet ist. Der Patientenwagen besteht aus zwei chirurgischen Armen und einem Kameraarm. Aus Sicherheitsgründen verriegelt das System automatisch die Roboterarme des Patientenwagens, wenn der Sensor am Hauptmanipulator erkennt, dass sich die Hand vom Gerät gelöst hat. Ein zusätzlicher Trokar ist auch für den Assistenten platziert. Der Sehwagen wird vom Assistenzchirurgen zur Beobachtung des Operationsfeldes eingesetzt. Während der Operation sitzt der Chirurg mit aufrechter Nackenhaltung am offenen Chirurgenkonsole, während der dreiarmige Patientenwagen auf der linken Seite des Patienten positioniert ist.

FALL-PRÄSENTATION:

Der Patient unterzog sich einer endoskopischen submukösen Dissektion (ESD), nachdem bei einer Koloskopie eine polypoide Läsion im Sigma festgestellt worden war, die 1 Monat vor der Aufnahme festgestellt worden war. Die postoperative histopathologische Untersuchung ergab einen lateral spreizenden Tumor im Sigma mit maligner Transformation, der als mäßig differenziertes Adenokarzinom klassifiziert wurde. Der Tumor hatte einen Gesamtdurchmesser von 0,8 cm, wobei die krebsartige Komponente 0,6 cm einnahm. Die histologische Untersuchung bestätigte eine submuköse Invasion mit einer Infiltrationstiefe von mehr als 1.000 μm, die einen zusätzlichen chirurgischen Eingriff erforderlich machte.

Die Krankengeschichte des Patienten umfasste Bluthochdruck, Diabetes und Hirninfarkt. Der Patient im Alter von 67 Jahren hatte einen Body-Mass-Index (BMI) von 25,7 und zeigte keine Anzeichen einer Anämie. Die körperliche Untersuchung ergab keine Vergrößerung der oberflächlichen Lymphknoten, und die abdominale Beurteilung ergab keine auffälligen Befunde. Darüber hinaus ergab die digitale rektale Untersuchung keine Massen.

Es wurden akzessorische Untersuchungen durchgeführt, die keine signifikanten Anomalien bei der Routineanalyse des Blutes, der biochemischen Profilerstellung, der Blutgerinnung oder den CA19-9-Werten (32,13 U/ml) ergaben. Der CEA-Wert (7,07 ng/ml) war jedoch erhöht. Daher entschied sich ein multidisziplinäres Team für die robotergestützte NOSES.

Indikationen und Kontraindikationen von NOSES IV:
Angaben
Der Tumor befindet sich im oberen Rektum, im Rektosigmoid-Colon und im distalen Sigma; Der Umfangsdurchmesser des Tumors sollte <3 cm betragen; Und der Tumor sollte nicht in die Serosa eindringen.

Kontraindikationen
Ein großer Tumor, bei dem es eine Herausforderung darstellt, eine Probe aus dem Anus zu entnehmen; Das Mesorektum ist zu dick, um aus dem Anus entnommen zu werden; und Körperhabitus (BMI > 35 kg/m2).

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Protokoll

Dieses Protokoll wurde in Übereinstimmung mit den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki erstellt. Das Protokoll folgte den Richtlinien der Ethikkommission der lokalen Institution für die Humanforschung und wurde vom lokalen institutionellen Prüfungsausschuss genehmigt (2022-45, 29. September 2022). Der Patient gab seine Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie und zur Veröffentlichung seiner anonymisierten Falldetails und Bilder.

1. Patientenpositionierung und Trokaranordnung

  1. Positionieren Sie den Patienten in einer modifizierten Steinschnittposition, wobei der Kopf um 15-30° tiefer als die Füße geneigt ist, um die Trendelenburg-Position zu erreichen. Führen Sie die sterile Aufbereitung durch und prüfen Sie die Verfügbarkeit von Instrumenten.
  2. Positionieren Sie die Roboterplattform auf der linken Seite des Patienten und verwenden Sie während des chirurgischen Eingriffs drei mechanische Arme. Um einen unbeabsichtigten Kontakt zu vermeiden, betätigen Sie die Kupplung an der Konsole des Chirurgen, um die mechanischen Arme zu entriegeln.
    HINWEIS: Passen Sie die Position des Patienten oder das Operationsbett nicht an, nachdem Sie die Roboterarme effektiv angeschlossen haben.
  3. Etablieren Sie ein Pneumoperitoneum durch Trokar C mit einer Veress-Nadel, die mit dem Insufflator verbunden ist, und stellen Sie den Druck auf 12 mmHg ein. Entfernen Sie die Veress-Nadel, übertragen Sie den Insufflationsschlauch in einen 12-mm-Trokar (Trokar A1) und setzen Sie den Trokar als provisorischen Kameraanschluss ein.
  4. Führen Sie das Roboterendoskop durch den Kameraanschluss ein und führen Sie eine diagnostische Laparoskopie durch. Lassen Sie den Assistenzchirurgen das Roboterendoskop halten, um den Adhäsionsstatus zu bestätigen, Peritoneummetastasen auszuschließen und die operative Machbarkeit zu bewerten.
  5. Führen Sie unter Anleitung des Endoskops die restlichen Trokare wie folgt ein (Abbildung 2).
    1. Setzen Sie den Trokar C für die 30°-Kamera des Roboters ein, um den mechanischen Arm (8 mm) zu verbinden: 2 cm über dem Nabel und 1 cm nach rechts.
    2. Einsetzen des Trokars R1 für den operierenden Chirurgen zur Verbindung des mechanischen Arms (8 mm): Am Schnittpunkt des Trokars C-Ebene und der linken Mittelklavikularlinie.
    3. Einsetzen des Trokars R2 für den operierenden Chirurgen zum Anschluss des mechanischen Arms (8 mm): An einem Punkt von 1/3 des Abstands vom Nabel zur rechten vorderen oberen Beckenwirbelsäule.
    4. Einsetzen des Trokars A1 für den ersten Assistenzchirurgen (12 mm): Am Schnittpunkt des Trokars C und der rechten Mittelklavikularlinie.
    5. Einsatz des Trokars A2 für den zweiten Assistenzchirurgen (5 mm): 4 cm oberhalb der Symphyse pubis.
    6. Halten Sie die Position des Kameraanschlusses fest und passen Sie die Platzierung anderer Trokare entsprechend der Tumorposition, dem Körpertyp des Patienten und den Vorlieben des Chirurgen an. Stellen Sie sicher, dass das operative Zentrum des Eingriffs an der Tumorstelle verbleibt. Halten Sie einen Abstand von 8-10 cm zwischen benachbarten Trokaren ein, um eine mechanische Kollision oder Kreuzung des Armes zu vermeiden.
      HINWEIS: Bei der Anordnung des Trokarlayouts haben wir uns an die Richtlinien der China Anti-Cancer Association für Roboterchirurgie gehalten.
    7. Platzieren Sie den Kameraanschluss oben rechts am Nabel.
  6. Stellen Sie den bipolaren Modus auf 45 W ein, wenn Sie die bipolare Gerinnungszange während des Eingriffs als primäres chirurgisches Instrument verwenden.

2. Betriebsverfahren und Fähigkeiten

  1. Untersuchung und Bewertung der Resektabilität
    1. Führen Sie eine gründliche Untersuchung der Bauchhöhle durch und stellen Sie sicher, dass keine Implantate oder metastasierenden Knötchen in der Leber, der Gallenblase, dem Dünndarm oder der Beckenhöhle gefunden werden.
    2. Bestimmen Sie intraoperativ die Tumorlokalisation, um eine genaue Identifizierung innerhalb des Sigmas zu gewährleisten (Abbildung 3A). Verwenden Sie Nanokohlenstoff während der präoperativen Koloskopie, um die Stelle des Primärtumors zu markieren, die zuvor endoskopisch entfernt wurde. Analysieren Sie die Anatomie des Sigmas, des Rektums, des Mesenteriums und der Gefäße, um die distalen und proximalen Resektionsränder zu bestimmen. Bewerten Sie die Machbarkeit einer transanalen Extraktion der Probe.
      HINWEIS: Normalerweise bestimmt der Chirurg die Tumorlokalisation, die Tumorgröße sowie die Tiefe der Tumorinvasion unter Laparoskopie.
  2. Präparieren und Ablösen
    1. Kippen Sie den Patienten in eine Kopf-nach-unten-Position, um den Dünndarm von der Operationsstelle weg zu bewegen. Verwenden Sie eine kleine Gaze, um zu verhindern, dass der Dünndarm oder das Mesenterium verrutscht und das Operationsfeld beeinträchtigt.
    2. Fassen und heben Sie das Rektum und die unteren Mesenterialgefäße zusammen mit dem Mesenterium ventral an, indem Sie zwei Greifzangen verwenden, um den Operationsbereich deutlich freizulegen.
    3. Verwenden Sie die bipolare Gerinnungszange, um den Toldt-Raum auf Höhe des sakralen Vorgebirges zu öffnen. Schieben Sie nach oben und unten entlang des Toldt-Raums, dann präparieren Sie nach unten bis zur Bifurkation des rechten Beckengefäßes.
      HINWEIS: Schützen Sie den Nervus hypogastricus, die Gonadengefäße und den Harnleiter während dieses Vorgangs sorgfältig.
    4. Präparieren Sie den präsakralen Raum von proximal nach distal. Erhöhen Sie die Greifkraft für das Mesenterium und verwenden Sie eine scharfe und stumpfe Dissektion, um den Raum allmählich freizulegen und zu erweitern.
      HINWEIS: Wenn die richtige Ebene nach hinten eingeführt wird, treten keine Blutungen auf, und das Bindegewebe in dieser Ebene kann leicht geteilt werden.
    5. Ziehen Sie den Mesenterienstiel mit der Greifzange vorsichtig auf die linke ventrale Seite und erweitern Sie das Peritonealfenster mit der bipolaren Gerinnungszange. Legen Sie die Wurzel der Arteria mesenterica inferior (IMA) frei und trennen Sie sie distal entlang ihrer Richtung. Isolieren Sie dann schrittweise die drei Äste der IMA - die linke Kolikarterie (LCA), die Sigmaarterie (SA) und die Arteria rectalis superior (SRA) (Abbildung 3B).
      HINWEIS: Bei der Freilegung der Wurzel des IMA ist Vorsicht geboten, da es bei der Dissektion leicht zu Blutungen kommen kann. Der Chirurg kann dann das Gewebe ausreichend um die Gefäße herum streichen, um das Clipping und die Durchtrennung durchzuführen.
    6. Präparieren Sie die Lymphknoten an der Wurzel des IMA. Legen Sie SA, SRA und die Vena mesenterica inferior der Reihe nach frei und ligieren Sie sie. Legen Sie einen Mullschwamm auf die hintere Seite des Mesosigmoids, um den Harnleiter und die Blutgefäße zu schützen.
  3. Ablösung und Dissektion des Sigmas und der linken Seite des Enddarms
    1. Ziehen Sie das Mesenterium des Colon sigmoideus nach rechts, um den Übergang zwischen dem Mesenterium des Colon sigmoideum und dem Peritoneum vollständig freizulegen. Koordinieren Sie den mechanischen Arm mit der Greifzange des Assistenten, um eine ausreichende Spannung zu erreichen.
    2. Präparieren Sie die lateralen Ansätze des Sigmas frei. Mobilisieren Sie das Sigma vollständig durch scharfe und stumpfe Dissektion. Identifizieren Sie die Gaze über dem Harnleiter durch das Mesosigmoid.
      HINWEIS: Es ist große Sorgfalt geboten, um Verletzungen der Gonadengefäße oder des Harnleiters zu erkennen und zu vermeiden.
  4. Proximale Teilung des Sigmas und des Mesenteriums
    1. Das Sigma-Mesokolon bis zum Darmrand einschneiden. Lilizieren Sie die Sigmagefäße entlang der Dissektion. Entfernen Sie das perisigmoide Fett und die Epiploica entlang der Darmlänge für ca. 2-3 cm.
  5. Distale rektale Dissektion
    1. Stellen Sie sicher, dass der distale Resektionsrand ca. 5 cm vom Tumor entfernt ist. Dissoziieren Sie das Mesenterium entlang derselben horizontalen Linie, beginnend auf der rechten Seite und dann weiter zur linken Seite. Verbinden Sie die linke und rechte Resektionslinie nach hinten.
      HINWEIS: Führen Sie einen zusätzlichen Abstand von ca. 2 cm perirektalem Fett unterhalb der distalen rektalen Durchtrennlinie durch, um den anschließenden sekundären Verschluss zu erleichtern.
  6. Platzierung der sterilen Kunststoffhülle
    1. Wählen Sie eine Schutzhülle in der richtigen Größe basierend auf der Größe und dem Typ der Probe, um sicherzustellen, dass sie beim Entfernen nicht bricht. Führen Sie die sterile Kunststoffhülle durch das Trokarloch A1 und legen Sie sie für den späteren Gebrauch auf eine Seite der Bauchhöhle.
  7. Teilung des Sigmas
    1. Das Rektum an der Resektionslinie des unteren Darms mit einem endoskopischen Linearschneider durchschneiden (Abbildung 3C). Sterilisieren Sie die Enden des Darms mit Povidongaze.
  8. Entnahme von Proben
    1. Positionieren Sie einen Assistenten auf der Dammseite des Patienten.
    2. Erweitern Sie den Anus vorsichtig und führen Sie dann eine rektale Irrigation mit einer Povidonlösung durch.
    3. Verwenden Sie die bipolare Gerinnungszange, um den Rektumstumpf vorsichtig freizulegen und desinfizieren Sie ihn anschließend mit Jod-Gaze. Bitten Sie den Assistenten, eine Iodophorgaze mit einer ovalen Klemme gegen den Rektumstumpf zu halten, um Spannung zu erzeugen.
    4. Halten Sie die ovale Klemme fest und ziehen Sie die transparente Schutzhülle vorsichtig durch den Anus, um einen sterilen Durchgang zu schaffen. Führen Sie dann den Amboss durch den Schutzschild in die Bauchhöhle ein.
    5. Machen Sie einen Längsschnitt an der exponierten Stelle des Sigmas oberhalb des Tumors (Abbildung 3D). Führen Sie eine Iodophorgaze in das proximale Sigma ein, um das Darmlumen zu desinfizieren.
    6. Führen Sie den Amboss in das Darmlumen des proximalen Sigmas ein (Abbildung 3E). Verwenden Sie den Linearschneider, um den Schnitt zu schließen, und lassen Sie den Amboss im proximalen Sigma. Sterilisieren Sie den Stumpf des Sigmas mit Povidongaze (Abbildung 3F). Ragen Sie den Mittelstab des Ambosskopfes von einer Seite der Nahtlinie am Sigma hervor (Abbildung 3G).
    7. Legen Sie die Probe und die benutzte Gaze in die sterile Plastikhülle, bevor Sie sie durch den Anus herausziehen. Ziehen Sie dann die Schutzhülle vorsichtig fest, um sicherzustellen, dass der Inhalt sicher verschlossen ist.
    8. Führen Sie eine ovale Klemme durch den Anus in die Beckenhöhle ein und fassen Sie ein Ende der Probe fest. Ziehen Sie es langsam durch das Rektum und den Anus heraus (Abbildung 3H). Überprüfen Sie nach der Entnahme der Probe, ob die Schutzhülle intakt ist, um sicherzustellen, dass sie nicht beschädigt ist.
      HINWEIS: Der Zweck der Entfernung der gebrauchten Gaze zusammen mit der Probe aus dem Anus besteht darin, eine "retrograde Infektion" durch Mullflüssigkeit zu vermeiden, wenn die Gaze aus dem Trokarloch entfernt wird, in Übereinstimmung mit den nicht-tumor- und aseptischen Prinzipien.
    9. Verschließen Sie den offenen Rektumstumpf mit einem Linearschneider. Legen Sie den Stumpf in einen Probenbeutel und ziehen Sie ihn durch den Trokar A1 heraus.
  9. Rekonstruktion des Verdauungstraktes
    1. Führen Sie den Zirkularhefter aus dem sanft erweiterten Anus ein. Ragen Sie den Dorn des Klammergeräts von einer Seite der Nahtlinie heraus.
    2. Klicken Sie den mittleren Stab des Ambosses in den distalen Teil des Zirkularhefters. Überprüfen Sie, ob der Dickdarm und das Mesenterium verdreht sind. Stellen Sie sicher, dass die benachbarten Organe von der Heftlinie entfernt sind, und zünden Sie dann das Klammergerät an (Abbildung 3I). Drehen Sie den Tacker auf und ziehen Sie ihn heraus.
    3. Machen Sie eine verstärkte Naht am "Risikodreieck" intraabdominal, um das Auftreten von postoperativen Anastomosenfisteln zu reduzieren.
      HINWEIS: Das "Risikodreieck" bezieht sich auf den Schnittpunkt zwischen der geraden Klammerlinie (gebildet durch einen Linearschneider) und der kreisförmigen Klammerlinie (gebildet durch einen Kreishefter) nach der Anastomose. Das "Risikodreieck" tritt auf einer oder beiden Seiten der Anastomose auf und resultiert aus der Überlappung der Klammern, was leicht zu einer unvollständigen Anastomose und einer Anastomosenleckage führt.
    4. Überprüfen Sie die Anastomose auf Undichtigkeiten, indem Sie die Unversehrtheit sowohl des proximalen als auch des distalen Rings überprüfen und einen Lufttest durchführen. Legen Sie routinemäßig zwei Drainageschläuche im Anastomosenbereich auf beiden Seiten der Beckenhöhle an.

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Ergebnisse

Der Patient unterzog sich erfolgreich einer robotergestützten Kangduo-Probenextraktionsradikal-Sigmoidektomie ohne zusätzlichen abdominalen Schnitt (NOSES-IV). Der Eingriff dauerte ca. 290 min, mit einem intraoperativen Blutverlust von 50 ml. Es waren keine operativen Komplikationen und Bluttransfusionen erforderlich. Das chirurgische Präparat ist in Abbildung 4 dargestellt. Am ersten postoperativen Tag passierte der Patient einen Analflatus, tolerierte die orale Flüssigkeitsaufnahme und gin...

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Diskussion

Derzeit ist der chirurgische Eingriff weithin als primärer therapeutischer Ansatz zur Behandlung von Darmkrebs anerkannt. Die zunehmende Einführung von Robotersystemen in verschiedenen chirurgischen Fachgebieten, einschließlich kolorektaler, gastrointestinaler, kardiothorakaler und gynäkologischer Chirurgie, wird durch die zunehmende Betonung minimalinvasiver Techniken und die kontinuierliche Weiterentwicklung der Roboterplattformtechnologie vorangetrieben. Im Vergleich zur konventionell...

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Offenlegungen

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte anzugeben.

Danksagungen

Diese Studie wurde von der National Natural Science Foundation of China finanziert (Fördermittel Nr. 62276084).

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Bipolare GerinnungszangeSagebot(Harbin,  China)0701Operation
Dreireihiger Einweg-Hefter ZirkulärhefterWaston Medical (Changzhou, China)IIIREIHEN-29-DLaparoskopisches chirurgisches Klammergerät
Greifer mit FensterSagebot(Harbin,  China)301Operation
Kangduo-SR-01 Chirurgischer RoboterSagebot(Harbin,  China)KD-SR-01Endoskopischer
Operationsroboter
Laparoskopischer Einweg-LinearschneiderEthicon (Somerville, NJ)PSEE60ALaparoskopisches chirurgisches Klammergerät
Sterile SchutzhülleSagebot(Harbin,  China)M003-005; Nr. H001Sterile Barriere
STRATAFIX Spirale PGA-PCLEthicon (Somerville, NJ)SXMD1B405Verstärkte Naht
TrokareSagebot(Harbin,  China)NAChirurgische Anschlüsse

Referenzen

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Nachdrucke und Genehmigungen

Schlagwörter

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