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Methodenartikel

Entmystifizierung des venösen Überschussultraschalls (VExUS): Bilderfassung und Interpretation

8.8K Ansichten

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DOI:

10.3791/68107

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16. Mai 2025

 ,  ,  ,  , 
1Division of Nephrology, Duke University School of Medicine, 2Division of Nephrology, Medical College of Wisconsin, 3Medicine Institute, Allegheny Health Network, 4Department of Anesthesiology, Mayo Clinic, 5Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) wird häufig verwendet, um den hämodynamischen Kreislauf zu beurteilen und das Vorhandensein einer venösen Stauung zu erkennen. Das Bewertungssystem für venösen Überschuss Ultraschall (VExUS) wurde entwickelt, um Ärzte bei der Vorhersage der Auswirkungen einer venösen Stauung auf Organfunktionsstörungen zu unterstützen. In diesem Artikel wird die VExUS-Bildaufnahme und -interpretation beschrieben.

Zusammenfassung

Anbieter in vielen medizinischen Fachrichtungen müssen den hämodynamischen Kreislauf genau beurteilen, um eine angemessene Patientenversorgung zu gewährleisten. Venenstauungen sind zunehmend an einer Reihe von Multiorgankomplikationen beteiligt. Die hämodynamische Beurteilung bleibt jedoch aufgrund der komplexen Physiologie und der inkonsistenten diagnostischen Genauigkeit herkömmlicher Instrumente am Krankenbett und körperlicher Untersuchungsmanöver eine Herausforderung. Die Rechtsherzkatheteruntersuchung gilt zwar als Goldstandard für die Messung des systemischen Venendrucks, ist aber invasiv und nicht leicht wiederholbar, so dass nach wie vor ein Bedarf an nicht-invasiven Alternativen besteht. Selbst Point-of-Care-Ultraschalluntersuchungen der Vena jugularis interna oder der Vena cava inferior weisen erhebliche Einschränkungen in Bezug auf die Genauigkeit der intravaskulären Volumenbestimmung und die Korrelation mit dem zentralvenösen Druck auf. Um die Genauigkeit der Ärzte am Krankenbett bei der Beurteilung einer venösen Stauung zu verbessern, wurde ein Protokoll entwickelt und validiert, das gepulste Wellen-Dopplersignale (PW) von Venen in Leber und Niere verwendet, um den Grad der venösen Stauung bei Patienten zu bewerten. Obwohl dieses Bewertungssystem, das als venöser Überschussultraschall (VExUS) bezeichnet wird, zunehmend in bestimmten Subspezialitäten der Medizin, wie z. B. der Nephrologie und der Intensivmedizin, eingesetzt wird, wird es in der Medizin insgesamt immer noch zu wenig genutzt. Dies ist wahrscheinlich zumindest teilweise auf Wissenslücken und mangelnde Ausbildung in dieser aufstrebenden Modalität zurückzuführen. Um diese Bildungslücke zu schließen, wird in diesem Artikel die VExUS-Bildaufnahme und -interpretation beschrieben.

Einleitung

Die Beurteilung des hämodynamischen Kreislaufs am Krankenbett ist grundlegend für die tägliche Versorgung akut erkrankter Patienten. Die schädlichen Auswirkungen einer Flüssigkeitsüberladung werden zunehmend auch außerhalb offensichtlicherer klinischer Syndrome wie Herzinsuffizienz erkannt, und es gibt inzwischen mehrere Studien, die zeigen, dass ein positiver Flüssigkeitshaushalt mit einer erhöhten Mortalität verbunden ist1. Es gibt immer mehr Beweise dafür, dass selbst geringe venöse Stauungen mit Organfunktionsstörungen verbunden sind2. In ähnlicher Weise ist eine rechtzeitige Entlastung mit verbesserten Ergebnissen verbunden3. Dieser mehrorganige, dynamische Kreislauf umfasst das rechte und linke Herz, den systemischen Gefäßwiderstand, den Druck der Lungenarterie und den sequentiellen rechtsseitigen venösen Rückfluss, der in der Hohlvene gipfelt. Sie ist komplex, und ihre genaue Beurteilung bleibt für Ärzte am Krankenbett eine Herausforderung. Kliniker aus einer Vielzahl von Fachrichtungen treffen regelmäßig Entscheidungen auf der Grundlage dieser Bewertung. Herkömmliche Instrumente am Krankenbett und körperliche Untersuchungsmanöver, einschließlich der Beurteilung des Jugularvenendrucks, sind fast immer verfügbar, bleiben aber unzuverlässig 4,5,6,7,8,9. Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) ist eine eingeschränkte Ultraschalluntersuchung, die am Krankenbett durchgeführt wird und vom behandelnden Arzt interpretiert wird, um fokussierte klinische Fragen zu beantworten. Es ist in Echtzeit in die Anamnese des Patienten, die körperliche Untersuchung und andere verfügbare Daten integriert, um die Diagnose und das Management zu unterstützen. In den letzten Jahren hat sich der Ultraschall als Erweiterung der körperlichen Untersuchung10 etabliert und die Fähigkeit des Arztes verbessert, venöse Stauungen zu erkennen11,12. Darüber hinaus kann POCUS die entstauende Therapie leiten, was sich möglicherweise positiv auf die Patientenergebnisse auswirkenkann 2,3.

Ein spezifisches Protokoll mit Ultraschall, das validiert wurde, um die hämodynamische Beurteilung zu unterstützen, ist der venöse Überschuss-Ultraschall-Score oder VExUS. Dieses Scoring-System wurde erstmals 2020 von Beaubien-Souligny et al.13 beschrieben und ursprünglich bei Patienten nach Herzoperationen als zuverlässiger Prädiktor für ein akutes Nierenversagen (AKI) validiert. In den letzten Jahren hat sich gezeigt, dass VExUS auch in mehreren anderen klinischen Kontexten bei der Beurteilung des intravaskulären Volumens hilft 14,15,16,17. VExUS untersucht mehrere intraabdominale Venen, um nach sonographischen Anzeichen zu suchen, die mit einer Stauung verbunden sind. Diese sonographischen Anzeichen einer Stauung treten auf und schreiten schrittweise fort, wenn sich die venöse Stauung verschlimmert, so dass VExUS sowohl auf Stauungen untersuchen als auch möglicherweise das Ansprechen auf die Therapie im Laufe der Zeit verfolgen kann.

Während die einzelnen Komponenten der VExUS-Prüfung seit langem in Gebrauch sind 18,19,20, werden ihre Kombination sowie ihre Verwendung zur Überwachung der Therapie im Laufe der Zeit nach wie vor zu wenig genutzt, was zum Teil darauf zurückzuführen ist, dass die Anbieter mit der Durchführung der Prüfung nicht vertraut sind. Wir glauben, dass diese Wissenslücke ein wichtiger Faktor ist, der eine breitere Einführung von VExUS als primäre Alternative zur invasiven kardialen Überwachung des Venendrucks nach Goldstandard verhindert hat.

Um diese Wissenslücke zu schließen, wird in diesem Artikel ein Lehrprotokoll für die Durchführung der VExUS-Prüfung beschrieben, das als Schritt-für-Schritt-Anleitung für Ärzte am Krankenbett dienen kann. Dieses Protokoll stützt sich auf die kollektive Erfahrung einer Gruppe von Ärzten, die mehrere medizinische Fachrichtungen (Nephrologie, Intensivmedizin, Innere Medizin und Anästhesiologie) aus mehreren akademischen medizinischen Zentren vertreten, um einen standardisierten Ansatz für die VExUS-Bildaufnahme und -interpretation zu beschreiben.

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Protokoll

Alle Verfahren, die in Studien mit menschlichen Teilnehmern durchgeführt wurden, entsprachen den ethischen Standards des institutionellen Forschungsausschusses und der Deklaration von Helsinki, einschließlich ihrer späteren Änderungen oder vergleichbarer ethischer Standards. Von den menschlichen Teilnehmern wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Die Scantechnik umfasste die Auswahl des Schallkopfs, die Geräteeinstellungen, die Patientenpositionierung, das Scannen im B-Modus und die Bildaufnahme. Patienten mit unklarem Volumenstatus, Verdacht auf venöse Stauung, Herzinsuffizienz, akutes Nierenversagen (AKI) und/oder chronische Nierenerkrankung (CKD) wurden in die Studie eingeschlossen, während Patienten mit dialysepflichtiger Nierenerkrankung im Endstadium, bekannter Zirrhose oder Pfortaderthrombose oder einer Erkrankung, die eine sichere Sondenverwendung über dem Bauch verhindert, ausgeschlossen wurden. Die Einzelheiten zu den verwendeten Reagenzien und Geräten sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Auswahl des Wandlers

  1. Wählen Sie einen Niederfrequenz-Wandler: Der Sektor-Array-Wandler (auch bekannt als "Phased Array"; 1-5 MHz) kann aufgrund seiner kleineren Grundfläche ausgewählt werden21; als Ersatz kann der kurvenförmige Wandler (2-5 MHz) dienen.
    HINWEIS: Bei einigen Geräten deaktiviert die krummlinige Sonde das EKG-Gating, während die Sektor-Array-Sonde das EKG-Gating ermöglicht. Wenn jedoch EKG-Gating entweder mit der krummlinigen oder der Sektor-Array-Sonde verfügbar ist, ist es vorzuziehen, die krummlinige Sonde zu verwenden, um die Visualisierung des Farbdopplersignals zu maximieren.

2. Maschineneinstellungen

  1. Stellen Sie für alle Ansichten die Tiefe so ein, dass das Scanziel im mittleren Drittel des Ultraschallbildschirms angezeigt wird (die typische Einstellung liegt zwischen 16 und 20 cm).
  2. Stellen Sie für alle Ansichten die Verstärkung so ein, dass das Lumen der Blutgefäße reflexionsarm (schwarz), die Gefäßwände echoarm (hell) erscheinen und die umgebenden Strukturen zwischen diesen Extremen liegen.

3. Positionierung von Patient und Sonograph

  1. Positionieren Sie den Patienten für den größten Teil der Untersuchung in Rückenlage.
    1. Bitten Sie bei der Darstellung der unteren Hohlvene (IVC) den Patienten, die Füße auf das Bett zu heben (d. h. die Hüften zu beugen), um die Bauchmuskulatur zu entspannen und eine Bildoptimierung zu ermöglichen.
    2. Wenn Sie die rechte Niere darstellen, positionieren Sie den Patienten in die linke seitliche Liegeposition, um die rechte Niere besser sichtbar zu machen.
  2. Legen Sie vor dem Scannen die untere Brust und den Bauch des Patienten frei.
  3. Positionieren Sie das Ultraschallgerät so, dass die dominante Hand des Sonographen die Ultraschallsonde halten kann. Dies ermöglicht eine feinere Manipulation der Ultraschallsonde und gibt die nicht dominante Hand für die Bedienung des Ultraschallgeräts frei. So sollten sich Rechtshänder zum Beispiel mit dem Patienten auf der rechten Seite positionieren und umgekehrt.

4. Modus, Voreinstellungen und Einrichtung

  1. Wählen Sie den zweidimensionalen (2D) Modus, der auch als Helligkeitsmodus (B-Modus) bezeichnet wird.
  2. Wählen Sie die Voreinstellung Herz.
  3. Richten Sie das EKG-Gating ein, indem Sie die Elektroden in das Ultraschallgerät stecken und die Elektroden in der Standardausrichtung auf der Haut des Patienten platzieren.
    HINWEIS: Die VExUS-Untersuchung kann entweder in der Voreinstellung "Herz" oder " Abdominal " durchgeführt werden, aber bei vielen Geräten deaktiviert die Voreinstellung "Abdominal" das EKG-Gating, während die Voreinstellung "Herz" das EKG-Gating zulässt. Wenn also auf einem bestimmten Gerät ein EKG-Gating verfügbar ist, ist es vorzuziehen, die Voreinstellung zu verwenden, die das EKG-Gating zulässt.

5. Bildgebung der Vena cava inferior (IVC)

  1. Gel
    1. Tragen Sie das Gel direkt auf die Ultraschallsonde auf, um die Scaneffizienz zu maximieren, bevor Sie jedes Bild aufnehmen.
  2. Subxiphoid-Ansicht
    1. Platzieren Sie die Sonde unter dem Xiphoid-Prozess, wobei der Indikator nach kranial zeigt (Abbildung 1).
    2. Passen Sie die Sondenposition an, bis die IVC in ihrem maximalen anteroposterioren Durchmesser zu sehen ist (Abbildung 2).
    3. Während Sie den IVC in der Mitte des Bildschirms halten, drehen Sie die Sonde um 90 Grad gegen den Uhrzeigersinn, um eine kurze Achsenansicht des IVC zu erhalten (Abbildung 3).
    4. Aufnahme von Cine-Clips: Bei Geräten, die für die retrospektive Bildaufnahme konfiguriert sind, klicken Sie nach Schritt 5.2.3 auf Erfassen . Bei Computern, die für die prospektive Bildaufnahme konfiguriert sind, klicken Sie vor Schritt 5.2.3 auf Erfassen .
  3. Ansicht der rechten Flanke
    1. Bei Patienten mit Kontraindikationen für die Subxiphoid-Bildgebung platzieren Sie die Sonde entlang der rechten vorderen Achsellinie in der koronalen Ebene des Körpers, wobei der Sondenindikator nach kranial zeigt (Abbildung 4).
    2. Passen Sie die Sondenposition an, bis die IVC in ihrem maximalen anteroposterioren Durchmesser zu sehen ist.
    3. Während Sie den IVC in der Mitte des Bildschirms halten, drehen Sie die Sonde um 90 Grad gegen den Uhrzeigersinn, um eine kurze Achsenansicht des IVC zu erhalten.
    4. Aufnahme von Cine-Clips: Bei Geräten, die für die retrospektive Bildaufnahme konfiguriert sind, klicken Sie nach Schritt 5.3.3 auf Erfassen . Bei Computern, die für die prospektive Bildaufnahme konfiguriert sind, klicken Sie vor Schritt 5.3.3 auf Erfassen .
  4. IVC-Bewertung
    1. Wenn die IVC einen maximalen Durchmesser von >2 cm von anterior nach posterior hat (Abbildung 5), fahren Sie mit Schritt 6 fort.
    2. Wenn IVC <= 2 cm beträgt (Abbildung 3), wird VExUS nicht angezeigt. Verwenden Sie die klinische Beurteilung oder andere Instrumente, um den Volumenstatus zu beurteilen.

6. Lebervenen-Doppler

  1. Gel
    1. Tragen Sie das Gel direkt auf die Ultraschallsonde auf, um die Scaneffizienz zu maximieren, bevor Sie jedes Bild aufnehmen.
  2. Ansicht der rechten Flanke
    1. Platzieren Sie die Sonde entlang der rechten vorderen Achsellinie in der koronalen Ebene des Körpers, wobei der Sondenindikator nach kranial zeigt (Abbildung 4).
    2. Passen Sie die Sondenposition an, bis die Entleerung der Lebervene in die IVC in der Nähe des kavo-atrialen Übergangs sichtbar ist (Abbildung 6).
    3. Wählen Sie den Farbdoppler-Modus am Ultraschallgerät.
    4. Verschieben Sie das Farbfeld so, dass sich der Großteil des Schiffes innerhalb seiner Grenzen befindet.
    5. Wählen Sie den PW-Doppler-Modus am Ultraschallgerät.
    6. Bewegen Sie das Doppler-Gate so, dass es sich innerhalb des Lumens der Lebervene befindet.
    7. PW Doppler aktivieren.
    8. Bitten Sie den Patienten, nach Ablauf des Atems den Atem anzuhalten.
    9. Warten Sie, bis die PW-Doppler-Ablaufverfolgung im Vollbildmodus ausgeführt wird, und klicken Sie dann auf Einfrieren (oder gleichwertig) (Abbildung 7).
    10. Klicken Sie auf Erfassen (oder gleichwertig), um Standbilder des Flow-Tracing zu speichern.

7. Pfortader-Doppler

  1. Gel
    1. Tragen Sie das Gel direkt auf die Ultraschallsonde auf, um die Scaneffizienz zu maximieren, bevor Sie jedes Bild aufnehmen.
  2. Ansicht der rechten Flanke
    1. Platzieren Sie die Sonde entlang der rechten vorderen Achsellinie in der koronalen Ebene des Körpers, wobei der Sondenindikator nach kranial zeigt (Abbildung 4).
    2. Passen Sie die Sondenposition an, bis die Pfortader sichtbar ist (Abbildung 8).
    3. Wählen Sie den Farbdoppler-Modus am Ultraschallgerät.
    4. Verschieben Sie das Farbfeld so, dass sich der größte Teil des Schiffes innerhalb seiner Grenzen befindet.
    5. Wählen Sie den PW-Doppler-Modus am Ultraschallgerät.
    6. Bewegen Sie das Doppler-Gate so, dass es sich innerhalb des Lumens der Pfortader befindet.
    7. PW Doppler aktivieren.
    8. Bitten Sie den Patienten, nach Ablauf des Atems den Atem anzuhalten.
    9. Lassen Sie die PW-Doppler-Ablaufverfolgung im Vollbildmodus ausgeführt werden, und klicken Sie dann auf Einfrieren (oder gleichwertig) (Abbildung 9).
    10. Klicken Sie auf Erfassen (oder gleichwertig), um Standbilder des Flow-Tracing zu speichern.

8. Bildgebung der Nierenparenchymvenen

  1. Gel
    1. Tragen Sie das Gel direkt auf die Ultraschallsonde auf, um die Scaneffizienz zu maximieren, bevor Sie jedes Bild aufnehmen.
  2. Ansicht der rechten Flanke
    1. Platzieren Sie die Sonde entlang der rechten vorderen Achsellinie in der koronalen Ebene des Körpers, wobei der Sondenindikator nach kranial zeigt (Abbildung 4).
    2. Passen Sie die Sondenposition an, bis die rechte Niere in der Längsachsenansicht zu sehen ist.
    3. Wählen Sie den Farbdoppler-Modus am Ultraschallgerät.
    4. Vergrößern Sie die Farbdopplerbox, um den größten Teil der Nierenrinde aufzunehmen (Abbildung 10).
    5. Wählen Sie den PW-Doppler-Modus am Ultraschallgerät.
    6. Bewegen Sie das Doppler-Gate an eine Stelle in der Nierenrinde, an der ein Farbdoppler-Messwert vorhanden ist.
    7. PW Doppler aktivieren.
    8. Bitten Sie den Patienten, nach Ablauf des Atems den Atem anzuhalten.
    9. Lassen Sie die PW-Doppler-Ablaufverfolgung im Vollbildmodus ausgeführt werden, und klicken Sie dann auf Einfrieren (oder gleichwertig) (Abbildung 11).
    10. Klicken Sie auf Erfassen (oder gleichwertig), um Standbilder des Flow-Tracing zu speichern.

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Ergebnisse

Der erste Schritt zur VExUS-Untersuchung umfasst die Bildgebung der unteren Hohlvene (IVC), um festzustellen, ob es Anzeichen für einen erhöhten rechtsvorhoflichen Druck gibt, der den Patienten für den Rest der Untersuchung qualifizieren würde. Bei der Abbildung der IVC ist es wichtig, sie sowohl aus der Längs- als auch aus der Querperspektive zu betrachten, um das Gefäß in seiner maximalen Dimension zu sehen. Wenn die IVC mehr als 2 cm in ihrem maximalen anteroposterioren Durchmesser beträgt, kann der Rest der Untersuch...

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Diskussion

Kritische Schritte
VExUS wurde bei Patienten nach Herzoperationen entwickelt, um venöse Stauungen nicht-invasiv zu quantifizieren, aber das Dienstprogramm wurde für seine Verwendung erweitert, um die Bewertung von venösen Stauungen und die Beurteilung des Flüssigkeitsstatus in verschiedenen klinischen Kontexten zu unterstützen. Um die Prüfung ordnungsgemäß durchzuführen, müssen mehrere kritische Schritte beachtet werden. Um die diagnostische Ausbeute der Untersuchung zu maxim...

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Offenlegungen

YSB berichtet, dass es Honorare von der American Society of Anesthesiologists für die Arbeit des Redaktionsausschusses zum Point-of-Care-Ultraschall und von OpenAnesthesia.org für die Erstellung von Bildungsinhalten im Zusammenhang mit POCUS erhalten hat. Die übrigen Autoren haben keine Offenlegungen.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
5500P UltraschallgerätPhilipsHC795143Wird verwendet, um eine Teilmenge der Abbildungen und Videos zu erhalten
Affiniti 70 UltraschallgerätPhilipsHC795210Wird verwendet, um eine Teilmenge der Abbildungen und Videos zu erhalten
Kurvenförmiger Schallkopf (C1-5-D)GE5409287-R1-5 MHz, auch Bauchsonde genannt
Kurvenförmiger Schallkopf (C5-1)PhilipsHC9896054120412-5 MHz, auch Bauchsonde genannt
Kurvenförmiger Schallkopf (C5-1)SonoSite (Englisch)https://www.sonosite.com/products/ultrasound-transducers/c5-11-5 MHz, auch Bauchsonde genannt
Kurvenförmiger Wandler (C5-2s)Mindrayhttps://lysis.cc/products/mindray-c5-2s1-5 MHz, auch Bauchsonde genannt
Edge 1 UltraschallgerätSonoSite (Englisch)Wird verwendet, um eine Teilmenge der Abbildungen und Videos zu erhalten
Handheld-Sonde (Butterfly iQ3)Schmetterlinghttps://www.butterflynetwork.com/iq3?srsltid=AfmBOorvY6WqHGbdeWW
gtefztEJa8pt_xbwSOc6hQuB2s-Kb0wRlsCLR		Wird verwendet, um eine Teilmenge der Abbildungen und Videos zu erhalten
LOGIQ P9 UltraschallgerätGEH42752LSWird verwendet, um eine Teilmenge der Abbildungen und Videos zu erhalten
Lumify HandultraschallPhilipsWird verwendet, um eine Teilmenge der Abbildungen und Videos zu erhalten
Phased-Array-Wandler (3Sc-D)GEhttps://services.gehealthcare.in/gehcstorefront/p/58632861-5 MHz, auch Herzsonde genannt
Phased-Array-Wandler (P4-2s)Mindrayhttps://lysis.cc/products/mindray-p4-2s1-5 MHz, auch Herzsonde genannt
Phased-Array-Messumformer (P5-1)SonoSite (Englisch)https://www.sonosite.com/in/products/ultrasound-transducers/p5-11-5 MHz, auch Herzsonde genannt
Phased-Array-Messumformer (S4-1)PhilipsHC9896053892711-5 MHz, auch Herzsonde genannt
TE7 Max UltraschallgerätMindrayhttps://www.mindray.com/na/products/ultrasound/point-of-care/te-series/te-7-max-portable-ultrasound-machine/Wird verwendet, um eine Teilmenge der Abbildungen und Videos zu erhalten

Referenzen

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