Titanium Clip und Zahnseide Traktionsunterstützte endoskopische Resektion der submukösen Dissektion bei Magenkrebs im Frühstadium

Zusammenfassung

Diese Studie stellt eine erfolgreiche Technik vor, bei der eine traktionsgestützte endoskopische submuköse Dissektion aus Titan und Zahnseide zur Behandlung von Magenkrebs im Frühstadium verwendet wird.

Zusammenfassung

Die endoskopische Schleimhautdissektion (ESD) wird zur Diagnose und Behandlung von gastrointestinalen Tumoren im Frühstadium eingesetzt. ESD ermöglicht die kurative Resektion von oberflächlichen gastrointestinalen Läsionen, mit dem Vorteil, dass mehrere Läsionen in einer einzigen Sitzung behandelt und bei Bedarf wiederholte Eingriffe durchgeführt werden können. ESD-Operationen erfordern jedoch ein großes Sichtfeld, und wenn Blutungen auftreten, kann der begrenzte Platz es schwierig machen, die Blutungsstelle rechtzeitig zu lokalisieren und zu kontrollieren. Größere Wunden, die bei ESD-Eingriffen entstehen, benötigen noch mehr Platz, und obwohl sich die Tunneltechnologie entwickelt hat, gilt sie immer noch als weniger direkt im Vergleich zu einer zusätzlichen Hand zum Öffnen des geschälten Schleimhautfensters. Obwohl transparente Kappen helfen können, das Operationsfeld freizulegen, ist ihre Wirksamkeit bei größeren Wunden begrenzt. Um diese Herausforderungen zu bewältigen, wurden verschiedene Hilfstechniken erforscht. In unserem endoskopischen Diagnose- und Behandlungszentrum setzen wir ESD seit vielen Jahren ein und führen jährlich ca. 200 Fälle von Magenschleimhautläsionen und submukösen Raumforderungen durch. Die vertikalen und horizontalen Ränder waren negativ, und die Resektion war abgeschlossen, so dass eine chirurgische Behandlung vermieden wurde. In 10 dieser Fälle ging es um die Verwendung von Zahnseide-gestützter Traktion während der ESD. Die Zahnseide-Unterstützung als eine der ESD-Hilfsmethoden hat die Vorteile der Bequemlichkeit und Benutzerfreundlichkeit, was den Bildgebungsprozess erleichtert. Durch die Befestigung des Schwanzes eines Titanclips mit Zahnseide wird das Verfahren effizienter und anpassungsfähiger. Der Zugdraht kann während des Betriebs bei Bedarf gezogen werden, um das Sichtfeld freizulegen und zu kontrollieren. Dies ergänzt die Wirkung der transparenten Kappe deutlich, die bei größeren Wundflächen weniger wirksam sein kann. Die Traktion der Zahnseide wirkt wie eine dritte Hand, erweitert den Operationsraum, erleichtert endoskopische Manöver, verkürzt die Operationszeit und minimiert das Risiko von Seitenverletzungen während der Behandlung.

Einleitung

Die endoskopische submuköse Dissektion (ESD) ist eine minimalinvasive Methode zur Behandlung von Magen-Darm-Krebs im Frühstadium und Krebsvorstufen¹. Es beinhaltet die schrittweise Dissektion von gastrointestinalen Läsionen, einschließlich früher Tumoren, unter Verwendung von elektrischen Hochfrequenzmessern und speziellen Instrumenten unter endoskopischer Anleitung, um eine vollständige Resektion der Läsion^{zu erreichen 2}. Aufgrund des großen Sichtfeldes, das bei der ESD erforderlich ist, benötigen größere Wunden mehr Operationsraum³. Kommt es in solchen Fällen zu Blutungen, kann ein kleiner Operationsraum die rechtzeitige Identifizierung und Kontrolle der Blutungsstelle^{verhindern 3}. Während transparente Kappen verwendet werden, um das Operationsfeld freizulegen, bleibt ihre Wirksamkeit in großen Wundbereichen begrenzt⁴. Es wird allgemein als effektiver angesehen, das Schleimhautfenster für das Peeling mit einer dritten Hand zu öffnen⁵. Infolgedessen wurden zahlreiche Ideen und Versuche unternommen, zusätzliches Zubehör einzubauen, um das Verfahren zu verbessern.

Unser endoskopisches Diagnose- und Behandlungszentrum nutzt diese ESD-Technologie seit vielen Jahren. Für die Entfernung großer Magenschleimhautläsionen verwenden wir Titanclips und Zahnseide, um die ESD zu unterstützen, was Komfort und Benutzerfreundlichkeit bietet. Das Kernprinzip der zahnseidegestützten ESD besteht darin, die Schleimhaut an der Fensteröffnung mit einem Titanclip zu sichern, der dann außerhalb der Mundhöhle mit einem Zugdraht - Zahnseide - verbunden wird⁵. Dies ermöglicht ein bedarfsgerechtes Ziehen des Zugdrahtes während des Eingriffs, um das Sichtfeld freizulegen und zu kontrollieren, wodurch die transparente Kappe⁶ erheblich gestützt wird. Dieses Verfahren trägt dazu bei, Probleme zu vermeiden, die sich aus der unbeabsichtigten kontinuierlichen Ausdehnung ergeben können, die durch das begrenzte Feld der transparenten Kappe⁷ verursacht wird. Als leistungsstarke dritte Hand erweitert die Zahnseide-Traktion den Operationsraum, erleichtert endoskopische Eingriffe, verkürzt die Operationszeit und verringert das Risiko von Seitenverletzungen während der Behandlung⁸. Diese durch Zahnseide unterstützte Traktionsmethode hat sich in unserem Zentrum gut validiert. Das übergeordnete Ziel dieser Methode ist es, die Sicherheit und Effizienz der endoskopischen submukösen Dissektion (ESD) zur Entfernung großer Magenschleimhautläsionen zu erhöhen, indem eine bessere Kontrolle und Visualisierung während des Eingriffs ermöglicht wird.

Protokoll

Diese Studie wurde vom Shanghai Civil Aviation Hospital Committee genehmigt (Ethics Approval No: 2023-06). Die Einverständniserklärung aller Patienten wurde eingeholt. Alle ESD-Verfahren wurden von einem erfahrenen Gastroenterologen durchgeführt, der über eine umfangreiche Ausbildung und Praxis in der Durchführung von ESDs des oberen Gastrointestinaltrakts verfügte. Konkret verfügte der Chirurg über mehr als 10 Jahre Erfahrung in der Durchführung von ESD und hatte jährlich über 150 Eingriffe durchgeführt.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Stellen Sie sicher, dass der Patient vor der Operation mindestens 8 Stunden nüchtern bleibt, und verabreichen Sie intravenöse Flüssigkeiten, um Hypoglykämie zu verhindern und das Elektrolytgleichgewicht aufrechtzuerhalten.
2. Bestimmen Sie vor der Operation den Umfang, die Art und die Invasionstiefe der Läsionen, indem Sie eine intensive endoskopische Untersuchung kombinieren. Passen Sie die Gastroskop-Einstellungen auf den BLI-Modus (Blue Light Imaging) an, um eine optimale Bildgebung zu erzielen. Führen Sie eine intensive endoskopische Untersuchung durch, die sich auf die Beobachtung der Mikrooberflächenstruktur (MS) und der mikrovaskulären Struktur (MV) konzentriert.
3. Führen Sie eine tracheale Intubation für die Vollnarkose durch. Verabreichen Sie Protonenpumpenhemmer 1 h vor der Operation, um Blutungen zu vermeiden.
   HINWEIS: Vor einer intensiven Magenspiegelung wird empfohlen, Medikamente einzunehmen, die helfen, Magenschleim zu entfernen, wie z. B. Streptomycin-Protease, und Mittel, die Schaum im Magen beseitigen, wie Simethicon. Das Fuji 7000 Endoskopiesystem, das in unserer Einheit zum Einsatz kommt, ist mit einer fortschrittlichen intelligenten Färbetechnologie ausgestattet, einschließlich Blue Light Imaging (BLI) und optischer Vergrößerungsfunktionen. Die intensive Gastroskopie-Diagnostik orientiert sich an dem Nur-Hirn-Diagnostik-Algorithmus für Magenkrebs im Frühstadium (MESDA-G).

2. Gastroskopische Erkundung

1. Nach der Verabreichung einer allgemeinen trachealen Intubationsanästhesie ist bei dem Patienten eine Gastroskopie mit Magenhöhlengasinsufflation durchzuführen, die durch Verwendung des Aufblasknopfes erreicht wird.
2. Verwenden Sie den Saugknopf, um Flüssigkeit und Schleim aus Magen und Rachen zu entfernen.
3. Nachdem Sie die Schleimhaut gewissenhaft untersucht und mit Wasser gespült haben, bestätigen Sie die Position des Tumors unter dem weißen Licht der Gastroskopie. Identifizieren Sie den genauen Ort der Läsion auf der Grundlage der detaillierten Ergebnisse der Magenspiegelungsuntersuchung.
4. Nach der Exploration aspirieren Sie das CO₂ und die Flüssigkeit im Magen sowie die Flüssigkeit und den Schleim in der Speiseröhre und im Rachen vollständig.

3. Markierung des Zielfernrohrs und ausreichende Freilegung der Läsionen

1. Definieren Sie die Läsionsgrenze und markieren Sie sie mit einem elektrischen Messer, wobei Sie einen Abstand von 5 mm zum Rand der Läsion einhalten.
2. Führen Sie eine submuköse Mehrpunktinjektion an der Außenseite des markierten Punktes am Rand der Läsion durch.
3. Injizieren Sie eine Mischung aus physiologischer Kochsalzlösung, Natriumhyaluronat, Methylenblau und Adrenalin mit einem Volumen von jeweils ca. 1 ml unter die Läsion. Die Mischung besteht aus 100 ml physiologischer Kochsalzlösung, kombiniert mit 0,2 ml Methylenblau, 40 mg Natriumhyaluronat und 1 mg Adrenalinhydrochlorid.

4. Endoskopische submuköse Dissektion der Läsion

1. Verwenden Sie ein elektrisches Messer, um die Schleimhaut am Rand der Läsion einzuschneiden und in die submuköse Schicht zu schneiden.
2. Verwenden Sie Titanklammern und Zahnseide, um die Traktion während der Operation zu unterstützen, wie unten beschrieben.
   1. Öffnen Sie den Titanclip, nehmen Sie eine geeignete Länge Zahnseide, binden Sie die Zahnseide an einen Fuß des Titanclips und befestigen Sie sie und verknoten Sie die Zahnseide am Ende des Titanclips.
   2. Schließen Sie den Titanclip und führen Sie ihn in den Biopsiekanal ein. Setzen Sie den Clip in der Magenhöhle ein, befestigen Sie ihn am Rand der Läsion und ziehen Sie vorsichtig an der Zahnseide, um die Schleimhaut anzuheben.
   3. Ziehen Sie vorsichtig an der Zahnseide, um die Schleimhaut nach oben zu ziehen und die Grenze des Tumors freizulegen.
3. Beurteilen Sie vor der Dissektion den Lifting-Status der Läsion und sorgen Sie für ein ausreichendes Lifting der Läsion. Heben Sie die Läsion vollständig an, trennen Sie sie vorsichtig entlang der Submukosa und erreichen Sie eine vollständige Resektion. Stellen Sie sicher, dass die Schleimhautläsion vollständig präpariert und die Läsion in einem Arbeitsgang vollständig entfernt wird. Die Einstellungen, die für die vollständige Anhebung der Läsion verwendet werden, sind Modus: Endocut (zum Schneiden), 40 W, Effekt 3, Schnittbreite 3, Schnittintervallzeit 3.
   HINWEIS: Ein adäquates Anheben der Läsion ist von Vorteil, um die Läsion vollständig zu entfernen, ohne die intrinsische Muskelschicht leicht zu beschädigen, wodurch das Auftreten von Komplikationen wie Perforationen und Blutungen reduziert wird.
4. Führen Sie während der Operation eine lokale Elektrokoagulationshämostase mit einer heißen Biopsiezange durch.
5. Entfernen Sie die Läsion vollständig aus dem Körper. Wenn die Läsion groß ist, entnehmen Sie die Probe mit einem endoskopischen Korb. Nachdem Sie die Probe abgenommen haben, verlängern und fixieren Sie sie umgehend wie in Schritt 7 beschrieben, um eine Ischämie oder Austrocknung des Gewebes zu vermeiden, die die pathologische Diagnose beeinträchtigen könnte.

5. Verschluss des Magenwanddefekts

1. Führen Sie eine heiße Biopsiezange für die lokale Elektrokoagulation und Blutstillung von Wunden durch.
2. Verschließen Sie die Wunde nach und nach mit Titanklammern aus Metall, um eine vollständige Versiegelung zu gewährleisten. Verwenden Sie folgende Einstellungen: Modus: Erzwungene Koagulation (bei Blutstillung): 40 W, Effekt 2.

6. Chirurgische Wundkontrolle

1. Untersuchen Sie die Wundoberfläche sorgfältig, um sicherzustellen, dass keine aktiven Blutungen vorhanden sind. Saugen Sie das Restgas und die Restflüssigkeit vollständig aus der Magenhöhle ab.
2. Legen Sie eine Magensonde in die Magenhöhle und ziehen Sie das Gastroskop heraus.
3. Verabreichen Sie intravenöse Antibiotika, um Infektionen zu verhindern. Verabreichen Sie einen Protonenpumpenhemmer (PPI), um die Wundheilung zu fördern und das Auftreten postoperativer Blutungen zu reduzieren.

7. Probenverwaltung

1. Führen Sie eine visuelle Inspektion der Probe durch, um ihre Unversehrtheit und ihren Ausgangszustand zu bestätigen.
2. Glätten Sie die Probe mit einer Pinzette und Edelstahlnadeln vollständig und befestigen Sie sie dann auf einer Fixierplatte.
3. Fotografieren Sie das Exemplar und dokumentieren Sie seine Abmessungen.
4. Tauchen Sie die Probe zur Fixierung vollständig in eine 4%ige neutrale Formalinlösung.

8. Postoperative Pflege und Überwachung

1. Überwachen Sie genau auf Anzeichen von Blutungen, einschließlich Veränderungen der Vitalfunktionen (Herzfrequenz, Blutdruck), Bauchschmerzen, der Farbe der Magensondendrainageflüssigkeit, Erbrechen von Blut und okkultem Blut im Stuhl.
2. Beurteilen Sie den Gesundheitszustand des Patienten, indem Sie Bauchschmerzen und Fieber überwachen.
3. Stellen Sie eine langfristige endoskopische Nachsorge nach der Operation sicher. Pathologisch ist bei Patienten mit hochgradiger intraepithelialer Neoplasie eine Magenspiegelung 3-6 Monate nach der Operation durchzuführen, gefolgt von einer weiteren Untersuchung 12 Monate später. Bei Patienten mit niedriggradiger intraepithelialer Neoplasie ist 12 Monate nach der Operation eine erneute Magenspiegelung durchzuführen.

Ergebnisse

Von 2021 bis 2024 wurden 10 Patienten mit Magenschleimhautläsionen einer ESD unterzogen, die durch Titanclip und Zahnseide unterstützt wurde (Tabelle 1). Alle Diagnosen wurden durch pathologische Untersuchungen bestätigt, und keine erforderte eine Umstellung auf eine offene Operation. Das Durchschnittsalter lag bei 69 Jahren. Lokalisation des Tumors: vier in der Speiseröhre, zwei im Magenkörper, zwei im Magenantrum, zwei im Magenwinkel und einer über das Magenantrum und den Magenwinkel. Von den 10 Läsion...

Diskussion

Die Prognose und das Staging von Magenkrebs hängen mit der Früherkennung^{zusammen 9}. Früherkennung und Behandlung senken die Sterblichkeitsrate erheblich und verbessern die Ergebnisse für die Patienten¹⁰. Dies unterstreicht, wie wichtig es ist, Krebsvorstufen in der Magenschleimhaut zu erkennen und effektiv zu behandeln¹⁰. Die epitheliale intraepitheliale Neoplasie, auch bekannt als Dysplasie oder atypische Hyperplasi...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Adrenalinhydrochlorid		Shanghai Hefeng Pharmaceutical Co., Ltd	1 mg pro Fläschchen
Argonelektrode	20132-177	ERBE Elektromedizin GmbH
Zahnseide		Oral-B Procter and Gamble Ltd.
Messersystem für die Verdauungsendoskopie mit Argon-Plasma-Gerinnung (APC)	VIO200	ERBE Elektromedizin GmbH
Einweg-Hochfrequenz-Schneidmesser,	MK-T-2-195	Micro-Tech (Nanjing) CO, Ltd
Endoskopisches Therapiegerät	BL-7000	Fujifilm (China) Investment Co., Ltd
Gastroskopisch	EG-760CT	Fujifilm (China) Investment Co., Ltd
Heißbiopsiezange		Nanwei Medical Technology Co., Ltd
Methylenblau		Jumpcan Pharmaceutical Group Co., Ltd	2 mL pro Fläschchen
physiologische Kochsalzlösung		Chenxin Pharmaceutical Co., Ltd	100 mL pro Fläschchen
Simethicone		Berlin-Chemie AG. Deutschland	30 ml pro Durchstechflasche
Natriumhyaluronat		Shanghai Haohai Biotechnology Co., Ltd	20 mg pro Durchstechflasche
Streptomycin-Protease		Beijing Tede Pharmaceutical Co., Ltd	20.000 Einheiten pro Durchstechflasche
Titan-Clips		Verifizierter Lieferant - Hangzhou Angesi Medizintechnik Co., Ltd