Intrahepatische Cholangiolithiasis-Extraktion während der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie mit einem ultrafeinen peroralen Einweg-Cholangioskop

Zusammenfassung

In dieser Arbeit präsentieren wir eine neuartige ultrafeine perorale Einweg-Cholangioskopie zur intrahepatischen Extraktion von choledokhalen Steinen unter direkter Visualisierung während der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP), die zufriedenstellende Ergebnisse der minimal-invasiven Behandlung von Patienten mit dieser Erkrankung zeigt.

Zusammenfassung

Hepatolithiasis bezieht sich auf das Vorhandensein von Steinen in den verzweigten Gallengängen über dem Zusammenfluss des linken und rechten Lebergangs, oft begleitet von extrahepatischen Gallengangssteinen. Diese Steine können lokale Infektionen und sekundäre Gallengangsstrikturen auslösen, was ihren Abfluss erschwert und zu schweren Komplikationen führt. Während die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) eine effektive minimalinvasive Methode zur Behandlung von Cholangiolithiasis ist, ist es oft schwierig, Hepatolithiasis mit dieser Technik zu behandeln.

In diesem Artikel wird eine Schritt-für-Schritt-Beschreibung eines ERCP-Verfahrens mit einem neuartigen ultrafeinen peroralen Einweg-Cholangioskop vorgestellt. In diesem Fall wurden bei einem Patienten mit intrahepatischer Cholangiolithiasis unter direkter Visualisierung mit dem neuartigen ultrafeinen peroralen Einweg-Cholangioskop erfolgreich Steine entfernt. Der therapeutische Prozess unterstrich die Unmittelbarkeit und Effizienz der peroralen Cholangioskopie bei der Navigation der intrahepatischen Gallengänge und der Extraktion von Steinen. Dieser Ansatz bietet wertvolle Erkenntnisse für die Behandlung ähnlicher Fälle in der Zukunft, von denen möglicherweise mehr Patienten mit vergleichbaren Erkrankungen profitieren.

Einleitung

Hepatolithiasis bezieht sich auf Steine, die sich in den Gallengängen befinden, die sich über dem Zusammenfluss des rechten und linken Lebergangs verzweigen. Diese Steine können eine Verstopfung der Gallengänge verursachen, was zu einer Beeinträchtigung des Gallenabflusses und Symptomen wie Bauchschmerzen, Fieber und Gelbsucht (Gelbfärbung der Haut und der Sklera) führt. Chronische Hepatolithiasis kann zu schwerwiegenden Komplikationen führen, einschließlich biliärer Zirrhose, Leberatrophie und anderen Leberläsionen. Derzeit umfasst die primäre Behandlung der Hepatolithiasis chirurgische Eingriffe wie Choledochotomie, Hepatektomie und laparoskopische Choledochotomie. Diese Verfahren sind jedoch mit erheblichen Traumata und verlängerten Erholungsphasen verbunden, was insbesondere für körperlich schwächere Patienten eine Herausforderung darstellt ^1,2.

Mit der Weiterentwicklung minimal-invasiver Techniken hat sich die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) bei der Behandlung von extrahepatischen Gallengangssteinen als wirksam erwiesen. Es kann auch einige extrahepatische Steine behandeln, die sich in die intrahepatischen Gänge erstrecken, oder intrahepatische Steine, die sich in der Nähe des Hilums befinden. Bei der ERCP werden Steine mit einem Endoskop entfernt, das durch den Mund eingeführt wird und durch die Zwölffingerdarmpapille in die Gallengänge navigiert. Dieser minimal-invasive Ansatz vermeidet traditionelle Operationen, reduziert das Leiden der Patienten und minimiert körperliche Störungen. Die ERCP ist jedoch nicht ohne Herausforderungen, insbesondere bei der selektiven Kanülierung der intrahepatischen Zielgallengänge ^3,4,5.

In diesem Artikel stellen wir den Fall einer 37-jährigen Patientin mit rezidivierender Hepatolithiasis vor, die sich einer ERCP unterzogen hat, die durch ein neuartiges ultrafeines perorales Einweg-Cholangioskop ermöglicht wurde. Ziel dieses Protokolls ist es, den technischen Ansatz, die klinische Sicherheit und die Ergebnisse der peroralen Cholangioskopie-assistierten ERCP bei der Behandlung der Hepatolithiasis zu veranschaulichen.

Protokoll

Diese Studie wurde von den Ethikkommissionen des Shanghai Tong Ren Hospital und der Shanghai Jiao Tong University School of Medicine genehmigt. (Ethik-Zulassungsnummer: A2023-085-01).

1. Präoperative Vorbereitung

1. Führen Sie eine präoperative Bildgebung durch, um die Lage, Größe und Anzahl der intrahepatischen Gallengangssteine zu beurteilen.
2. Beurteilen Sie die Eignung des Patienten für die endoskopische Operation und identifizieren Sie eventuelle Kontraindikationen.
3. Verabreichen Sie prophylaktisches rektales Indomethacin (100 mg) 30 Minuten vor der ERCP, um das Risiko einer Pankreatitis (PEP) nach der ERCP gemäß den aktuellen Richtlinien^{zu verringern 6}. Sorgen Sie für intravenöse Flüssigkeitszufuhr und Antibiotikaprophylaxe.

2. Duodenoskopische Erkundung

1. Führen Sie die Duodenoskopie unter Vollnarkose durch, wobei sich der Patient in der linken Bauchlage mit CO₂ -Insufflation befindet.
   1. Schieben Sie das Duodenoskop vorsichtig durch die Speiseröhre in den Magen. Navigieren Sie unter Laterale Visualisierung entlang des Oszilloskops entlang der größeren Krümmung in Richtung des Pylorus.
   2. Mit feiner Drehung und Winkelung quer den Pylorus in den Zwölffingerdarmbulbus einführen. Erreichen Sie einen weiteren Vorstoß in den absteigenden Zwölffingerdarm (zweiter Abschnitt), indem Sie die Schleifen durch Drehung im Uhrzeigersinn und Aufwärtswinkelung reduzieren.
   3. Die Bestätigung der Lage der großen Zwölffingerdarmpapille ist von entscheidender Bedeutung. Minimieren Sie die Luftinsufflation, um die Visualisierung und den Patientenkomfort zu optimieren.
2. Saugen Sie die restliche Magenflüssigkeit ab und lokalisieren Sie die Hauptpapille des Zwölffingerdarms.
   HINWEIS: Sorgen Sie für einen sicheren Zugang zum absteigenden Zwölffingerdarm und bestätigen Sie eine angemessene Visualisierung der Papille mit der Seitenansicht des Duodenoskops und der Röntgenfluoroskopie.

3. Selektive biliäre Intubation der Hauptpapille

1. Beobachten Sie die Morphologie und Öffnung der Hauptpapilla, um den Verlauf des Gallengangs communis zu bestimmen.
2. Nachdem Sie die große Zwölffingerdarmpapille identifiziert haben, positionieren Sie das Duodenoskop so, dass die Kanülenachse mit der Gallenöffnung ausgerichtet ist.
3. Schieben Sie ein Sphinkterotom oder einen Katheter vorsichtig vor, oft in Kombination mit einem Führungsdraht unter fluoroskopischer Kontrolle. Nehmen Sie subtile Anpassungen an der Position des Endoskops (z. B. Aufwärtswinkelung, leichte Drehung) und der Kathetermanipulation vor, um einen selektiven Eintritt in den Gallengang zu erreichen.
   HINWEIS: Das Zurückziehen der Gallen- oder Kontrastmittelinjektion bestätigt die ordnungsgemäße Kanülierung. Wenn Schwierigkeiten auftreten, können Techniken wie drahtgeführter Zugang, vorgeschnittene Sphinkterotomie oder Zusatzgeräte (z. B. Pankreas-Stent-Platzierung) eingesetzt werden. Ein minimales Trauma der Papille und die Vermeidung einer Kanülierung des Pankreasgangs haben Priorität, um das Risiko einer Pankreatitis zu verringern.

4. Endoskopische retrograde Cholangiographie

1. Führen Sie nach erfolgreicher Kanülierung eine sanfte Aspiration der Galle durch den Katheter oder das Sphinkterotom unter fluoroskopischer Kontrolle durch, um die intraluminale Positionierung zu bestätigen und Luft auszuschließen. Injizieren Sie anschließend wasserlösliches jodiertes Kontrastmittel schrittweise unter Echtzeit-Bildgebung, um die Gallenanatomie sichtbar zu machen.
2. Injizieren Sie das Kontrastmittel langsam, um die Gallengänge sichtbar zu machen, Fülldefekte zu identifizieren und die Lage, Größe und Anzahl der Steine zu beurteilen.
   HINWEIS: Es wird darauf geachtet, eine Überfüllung zu vermeiden, die die Pathologie verschleiern oder das Risiko einer Pankreatitis erhöhen kann. Aspirations-Injektionszyklen tragen dazu bei, die duktale Trübung zu optimieren und gleichzeitig druckbedingte Komplikationen zu minimieren. Eine Kanülierung des Pankreasgangs wird vermieden, es sei denn, dies ist klinisch indiziert.

5. Perorale Cholangioskopie-assistierte selektive intrahepatische Gallengangskanülierung

1. Legen Sie den Führungsdraht in das Lumen der peroralen Cholangioskopie ein, um die perorale Cholangioskopie entlang des Führungsdrahts durch den endoskopischen Kanal in den gemeinsamen Gallengang einzuführen.
2. Unter Röntgendurchleuchtung und mit dem Führungsdraht wird die perorale Cholangioskopie zu den Zielästen der Gallengänge vorgeschoben, die im Cholangiogramm identifiziert wurden.
   HINWEIS: Unter Beibehaltung einer stabilen Position des Duodenoskops relativ zur großen Zwölffingerdarmpapille wurde eine Echtzeit-Bildgebungsanleitung verwendet, um eine erfolgreiche perorale Cholangioskopie mit intrahepatischer Gallengangsselektiver Kanülierung zu gewährleisten.

6. Direkte perorale Cholangioskop-gesteuerte Steinextraktion

1. Führen Sie den Netzkorb durch die perorale Cholangioskopie ein, fassen Sie den Stein unter direkter Visualisierung und ziehen Sie die Cholangioskopie zur Hauptpapille zurück, wodurch der Stein in den Zwölffingerdarm freigegeben wird.
2. Wiederholen Sie diesen Vorgang, bis alle intrahepatischen Gallengangssteine entfernt sind.
   HINWEIS: Das Verfahren erfordert Geduld, Sorgfalt und die Hilfe eines erfahrenen Helfers, um sicherzustellen, dass der Führungsdraht an Ort und Stelle bleibt und die Steinextraktion effizient ist.

7. Einführen der Nasobiliärkanüle

1. Bestätigen Sie die Steinentfernung mit einer Cholangiographie und platzieren Sie dann einen Nasobiliarikanül entlang des Führungsdrahts in den intrahepatischen Gallengang unter Röntgendurchleuchtung. Dies gewährleistet die Durchgängigkeit der Gallengänge und erleichtert die postoperative Überwachung.
2. Beobachten Sie in der postoperativen Phase das routinemäßige Blutbild, die Leberfunktion, die Blutamylase und die nasobiliäre Drainage.

Ergebnisse

Im Juli dieses Jahres wurde bei einer 37-jährigen Patientin, die sich mit Oberbauchschmerzen und Fieber vorstellte, Cholangitis und intrahepatische Choledocholithiasis diagnostiziert. Ähnliche Symptome vor einem Jahr, die sich mit einer antiinfektiven Behandlung besserten. Die Computertomographie (CT) und die Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) zeigten Cholangitis und intrahepatische Choledocholithiasis an (Abbildung 1). Die präoperativen biochemischen und Gerinnungsindizes des P...

Diskussion

Mit der kontinuierlichen Weiterentwicklung der Medizin und der Vertiefung der Erforschung der Pathogenese können wir zunehmend minimalinvasive Methoden zur Behandlung einer Vielzahl von Krankheiten einsetzen, wie z.B. ERCP bei Cholelithiasis. Die konventionelle ERCP wird mit Hilfe von Röntgenbildern durchgeführt, und die Unfähigkeit, cholangioendoskopische Diagnosen und Behandlungen in Echtzeit durchzuführen, ist ihr Nachteil. Im Gegensatz dazu kann die traditionelle Choledochotomie die ...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Choledochoskop Extraktionskorb	Micro-Tech (Nanjing) Co.Ltd	CEB00000	Netzkorb zur Steinentfernung
CleverCut 3V	Olympus Medical	KD-V411M-0725	selektive Gallenkanüle und papilläre Sphinkterotomie
Duodenoskopie	Olympus Medical	TJF-260V	Endoskopie für ERCP
EyeMAX	Micro-Tech (Nanjing) Co.Ltd	CDS22001	ultrafeines perorales Einweg-Cholangioskop-Fusionsextraktionsballon
mit mehreren Größen	Cook Medical	G31537	Ballon zum Reinigen von Gallengangssteinen
Fusion Titan Gallendilatationsballon	Cook Medical	FS-BDB-6X4	Dilatation der primären Papille
Jagwire Hochleistungs-Führungsdraht	Boston Scientific	M00556580	Guidewire
Nasen-Gallendrainage-Sets	Cook Medical	ENBD-7-LIGUORY	Nasendrainage