Eine monozentrische Studie zur Wirksamkeit und Sicherheitsbewertung von ERCP bei älteren Patienten

Zusammenfassung

Diese monozentrische Studie zeigt, dass es sich bei der ERCP um ein minimalinvasives endoskopisches Verfahren handelt, das für ältere Patienten sowohl sicher als auch wirksam ist.

Zusammenfassung

Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) hat sich als wertvolle minimal-invasive Therapiemethode bei Pankreatobiliärerkrankungen etabliert und wird heute in zahlreichen Kliniken eingesetzt. Mit zunehmendem Alter der Bevölkerung muss dem Risiko von ERCP-Komplikationen größere Aufmerksamkeit geschenkt werden, da selbst kleinere Probleme für ältere Patienten tödlich sein können. Das primäre Ziel dieser Studie war es, die klinischen Ergebnisse der ERCP bei älteren und nicht-älteren Patienten zu vergleichen und die Sicherheit und Durchführbarkeit des Verfahrens zu validieren. Darüber hinaus enthält der Artikel eine detaillierte Schritt-für-Schritt-Beschreibung der ERCP-Verfahren, um die klinische Praxis zu unterstützen. Von den 1.240 Patienten, die sich in den letzten 5 Jahren einer ERCP unterzogen haben, waren über 65,5 % ältere Menschen. Wir verglichen die perioperativen klinischen Daten und Erfolgsraten beider Gruppen. Nach gründlicher präoperativer Evaluierung ergab die Analyse keine signifikanten Unterschiede in den Gesamterfolgsraten oder Komplikationsraten zwischen älteren und nicht-älteren Patienten. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die ERCP eine sichere und wirksame Intervention für ältere Patienten ist.

Einleitung

Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) ist eine Eckpfeilertechnik zur Diagnose und Behandlung von biliopankreatischen Erkrankungen. Im Vergleich zur Operation bietet sie erhebliche Vorteile, darunter ein reduziertes Trauma und eine direkte, effektive Drainage, was sie besonders wertvoll für die Behandlung dieser Erkrankungen bei älteren Hochrisikopatienten macht ^1,2. Mit steigender Lebenserwartung und verbesserter Gesundheitsversorgung ist die demografische Herausforderung einer alternden Bevölkerung in China besonders ausgeprägt, was zu einem steigenden Anteil älterer Patienten führt, die sich einer ERCP^{unterziehen 3,4}. Die ERCP birgt jedoch inhärente Risiken für schwerwiegende Komplikationen wie Blutungen, Perforationen, akute Pankreatitis und Cholangitis. Diese Risiken sind in der älteren Bevölkerung aufgrund einer höheren Prävalenz von Komorbiditäten (z. B. Herz-Kreislauf-, Neuro- und Lungenerkrankungen) und einer verringerten physiologischen Reserve potenziell verstärkt. Folglich ist ein erhöhtes Bewusstsein für ERCP-bezogene Risiken in dieser wachsenden Bevölkerungsgruppe unerlässlich, da selbst geringfügige Komplikationen schwere oder tödliche Folgen haben können ^4,5.

Während die ERCP bei sorgfältig ausgewählten älteren Patienten ihre Sicherheit und Wirksamkeit unter Beweis gestellt hat, sind robuste Vergleichsdaten zur Bewertung der Verfahrensergebnisse speziell zwischen jüngeren und älteren Kohorten nach wie vor begrenzt. Bestehende Studien konzentrieren sich oft auf breite Altersbereiche oder es fehlt an Granularität in Bezug auf Technikmodifikationen für ältere Menschen. Kritisch ist, dass Standard-Kanülierungstechniken bei gebrechlichen älteren Patienten aufgrund anatomischer Variationen oder Komorbiditäten erhöhte Herausforderungen oder Risiken darstellen^{können 6,7}.

Um diese Lücke zu schließen und die Sicherheit in dieser gefährdeten Population zu erhöhen, haben wir ein neuartiges schrittweises Protokoll entwickelt, das die Titan-Clip-gestützte Kanülierung mit Techniken zur Belegung des Pankreasgangs integriert. Die Begründung für diesen integrierten Ansatz ist vielschichtig: (1) Titanclips können die papilläre Anatomie stabilisieren und eine gezielte Kanülierung erleichtern, wodurch traumatische Versuche und damit verbundene Risiken wie Pankreatitis möglicherweise reduziert werden; (2) Die Belegung des Pankreasgangs (z. B. durch Stentplatzierung oder Führungsdrahterhaltung) ist eine anerkannte Strategie zur Vorbeugung einer Pankreatitis (PEP) nach der ERCP, einer besonders besorgniserregenden Komplikation bei älteren Menschen. (3) Die Kombination dieser Techniken zielt synergetisch auf die beiden kritischen Phasen der ERCP ab, die am stärksten mit Komplikationen verbunden sind (Kanülierung und PEP-Prävention), und bietet eine maßgeschneiderte Strategie für die anatomische und physiologische Vulnerabilität älterer Patienten.

Daher ist das übergeordnete Ziel dieser Studie zweierlei: (1) Das Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil von ERCP zwischen einer hochbetagten Kohorte (≥71 Jahre) und einer jüngeren Kontrollgruppe (≤71 Jahre) innerhalb eines einzigen Zentrums rigoros zu vergleichen, um die Patientenauswahl auf der Grundlage des ASS-Status ≤III, der erhaltenen kardiopulmonalen Funktion und der Abwesenheit einer unkorrigierten Koagulopathie sicherzustellen; und (2) Pionierarbeit zu leisten und die klinische Anwendung und die Ergebnisse dieses neuartigen integrierten schrittweisen Protokolls zu validieren, das speziell für ältere ERCP-Patienten entwickelt wurde. Dies ist unseres Wissens nach die erste Studie, die die Anwendung dieses spezifischen kombinierten technischen Ansatzes (Titan-Clip-assistierte Kanüle mit Pankreasgangbelegung) bei älteren Patienten, die sich einer ERCP unterziehen, systematisch evaluiert und validiert.

Protokoll

Diese Studie wurde von den Ethikkommissionen des Shanghai Tong Ren Hospital und der Shanghai Jiao Tong University School of Medicine genehmigt. (Ethik-Zulassungsnummer: A2023-085-01). Es wurde eine schriftliche Einverständniserklärung von allen Teilnehmern bzw. deren Erziehungsberechtigten eingeholt.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Führen Sie eine gründliche präoperative Beurteilung des körperlichen Zustands des Patienten durch. Dazu gehört eine strenge Bewertung der Indikationen und Kontraindikationen für die ERCP.
   1. Verwenden Sie die folgenden Einschlusskriterien: Patienten, die eine Entfernung von Gallengangssteinen (Choledocholithiasis), eine Linderung von bösartigen oder gutartigen Gallengangsobstruktionen (z. B. aufgrund von Bauchspeicheldrüsenkrebs, Cholangiokarzinom, Strikturen) durch Stentplatzierung oder -dilatation, die Behandlung von Gallengangslecks oder Fisteln und die Behandlung chronischer Pankreatitis-Komplikationen (z. B. duktale Steine, Strikturen) benötigen.
   2. Durchführung von Diagnosen (weitgehend ersetzt durch MRCP/EUS, aber immer noch anwendbar in bestimmten Szenarien) zur Beurteilung ungeklärter Gallengangsobstruktionen, bei denen eine weniger invasive Bildgebung (MRCP, EUS) nicht schlüssig oder nicht verfügbar ist, zur Beurteilung von Anomalien des Pankreasgangs, bei denen MRCP/EUS nicht schlüssig ist, zur Gewebeprobenahme (Zytologie, Biopsie) von Gallen-/Pankreasstrikturen oder -massen, zur Beurteilung des Schließmuskels der Oddi-Manometrie (SOM) - selten durchgeführt.
   3. Verwenden Sie die folgenden Ausschlusskriterien: Verweigerung oder Unfähigkeit des Patienten, eine Einwilligung nach Aufklärung zu erteilen; Unkorrigierte Koagulopathie (INR > 1,5) oder Thrombozytopenie (Blutplättchen < 50.000/μl), die nicht angemessen behandelt werden können; vermuteter oder bekannter perforierter Viskus (z. B. Darmperforation); Instabiler kardiopulmonaler Status, der eine sichere Sedierung/Anästhesie ausschließt.
   4. Ausschluss von Patienten mit der Diagnose einer akuten Pankreatitis (es sei denn, ERCP ist speziell für ihre Ursache indiziert, z. B. ein impaktierter Stein), eines kürzlichen Myokardinfarkts oder einer instabilen Angina pectoris, einer schweren Lungenfunktionsstörung (z. B. Bedarf an Sauerstoff mit hohem Durchfluss), einer veränderten chirurgischen Anatomie (z. B. Billroth II, Roux-en-Y-Magenbypass), der zunehmenden technischen Schwierigkeiten und des Risikos, einer Schwangerschaft (insbesondere im ersten Trimester; Strahlenrisiko; Die ERCP, falls erforderlich, sollte mit maximaler Abschirmung und geburtshilflicher Beratung durchgeführt werden), Kontrastmittelallergie (erfordert eine Prämedikation), Unfähigkeit, trotz Sedierung mit dem Verfahren zusammenzuarbeiten, Mangel an geeigneter therapeutischer Absicht oder Expertise (ERCP sollte in der Regel nicht rein zu diagnostischen Zwecken durchgeführt werden, wenn es sicherere Alternativen gibt).
      HINWEIS: Diese strenge Bewertung stellt sicher, dass die ERCP nur dann durchgeführt wird, wenn dies klinisch gerechtfertigt ist (klare Indikation vorliegt) und der potenzielle Nutzen die Risiken überwiegt (keine absolute Kontraindikation und relative Kontraindikationen, die aufgrund der Dringlichkeit gemildert oder akzeptiert werden).
2. Führen Sie bildgebende Untersuchungen wie Computertomographie (CT) und Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) durch, um biliopankreatische Läsionen zu beurteilen und die Vorplanung des Eingriffs zu erleichtern.

2. Erkundung mit einem Duodenoskop

1. Positionieren Sie den Patienten unter basischer Sedierung in einer linken seitlichen Bauchlage. Schieben Sie das Duodenoskop mit seitlichem Sehen oral durch die Speiseröhre und den Magen, durchqueren Sie den Pylorus in das Zwölffingerdarm und manövrieren Sie es in eine Position, die der Hauptpapille im absteigenden Zwölffingerdarm zugewandt ist, wobei Sie CO₂ zur Insufflation verwenden.
2. Entfernen Sie alle Magenflüssigkeitsreste mit dem Duodenoskop und identifizieren Sie die Hauptpapille des Zwölffingerdarms. Sorgen Sie für einen sicheren Zugang zum absteigenden Zwölffingerdarm und bestätigen Sie eine klare Sichtbarkeit der Papille sowohl mit der Seitenansicht des Duodenoskops als auch mit der Röntgendurchleuchtung.

3. Selektive Kanülierung des biliopankreatischen Gallengangs der Papillen

1. Um den Weg des Gallengangs communis und des Pankreasgangs zu identifizieren, untersuchen Sie das Muster und die Öffnung der Hauptpapilla.
2. Richten Sie den Sphincterotom-Katheter unter direkter endoskopischer Visualisierung auf die Längsachse der Hauptpapille aus, die typischerweise in Richtung der 11-12-Uhr-Position ausgerichtet ist. Schieben Sie den Führungsdraht mit hydrophiler Spitze 2-3 mm über die Katheterspitze hinaus.
3. Sondieren Sie die Öffnung vorsichtig mit einer feinen Aufzugssteuerung und einem subtilen Drehmoment, während Sie eine Aufwärtsspannung auf das Sphinkterotom ausüben. Wenn Sie auf die Flugbahn des Gallenlumens treffen, schieben Sie den Führungsdraht unter fluoroskopischer Führung sanft voran.
4. Bestätigen Sie den korrekten biliären (und nicht pankreasischen) Zugang durch fluoroskopische Visualisierung der Drahtbewegung nach rechts und cephalad in Richtung Leberhilum und Aspiration der goldbraunen Galle durch den Sphinkterotomkanal.
   HINWEIS: Titanclips können dabei helfen, die Öffnung der Hauptpapille freizulegen, wenn sie nicht ausreichend sichtbar ist. Wenn es schwierig ist, den Gallengang zu kanülieren, kann die Anwendung der Belegungsmethode des Pankreasgangs und das Vorschneiden der Hauptpapille die Erfolgsrate erhöhen.

4. Endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie

1. Um die duktale Visualisierung zu optimieren und prozedurale Risiken zu mindern, aspirieren Sie Gallen- oder Pankreasflüssigkeit vor der Kontrastmittelinjektion unter fluoroskopischer Kontrolle durch den Sphinkterotomkanal.
2. Unter kontinuierlicher fluoroskopischer Überwachung wird nach und nach jodhaltiges Kontrastmittel (verdünnt auf 25-50 % Konzentration mit steriler Kochsalzlösung) mit einer Druckspritze injiziert.
3. Beginnen Sie mit einer Testinjektion von 0,5-1 ml, um den Zugang zu bestätigen, und verabreichen Sie dann 5-15 ml in 2-3 ml-Aliquots für die Gallentrübung (Pause zur Beurteilung des Flusses) oder begrenzen Sie das Gesamtvolumen auf 2-5 ml (<1 ml/s) für die Füllung des Pankreasgangs, um eine Verwurzelung zu verhindern; Während der Injektion dokumentieren Sie die Strikturmerkmale (Lage/Länge/Kontur), unterscheiden Sie Füllungsdefekte (mobile konvexe Steine im Vergleich zu fixierten irregulären Tumoren), kartieren Sie duktale Varianten und erfassen Sie dynamische Bilder in mehreren Projektionen (anteroposterior/schräg/lateral) mit Videoaufzeichnung für komplexe Pathologien.

5. Spezifische biliopankreatische Drainagestrategien

1. Erzielen Sie eine selektive Kanülierung von cholangiopankreatischen Strikturen mit einem herkömmlichen Führungsdraht, einem Inzisionsmesser, einem Ballon und einer direkten Visualisierung mit einer Cholangioskopie.
2. Bei malignen nicht-operativen extrahepatischen Gallengangsstrikturen sowie bei Bismut-Corlette I, II und III hilären Strikturen ist eine Stentdrainage aus Metall zu bevorzugen, um die Gallendrainage zu maximieren und den Bedarf an wiederholten ERCP-Behandlungen zu reduzieren.
   1. Für Bismuth-Corlette IV hiläre Strikturen oder als ergänzender Ansatz mit Metallstents wählen Sie einen Kunststoffstent und eine nasobiliäre Drainage. Bei akuter Cholangitis, bei der intrahepatische und extrahepatische Gallengangssteine nicht in einem einzigen Versuch entfernt werden können, entscheiden Sie sich für eine plastische Stentdrainage.
3. Sobald die Steine vollständig entfernt sind, gehen Sie zur nasobiliären Drainage über.

6. Spezifische Strategien zur Steingewinnung

1. Zunächst wird bei direkter seitlicher Sicht ein kontrollierter Schnitt entlang der oberen Achse (11-1-Uhr-Richtung) mit einem reinen Schnittstrom über das Sphinkterotom vorgenommen, wobei die Schnittlänge auf ≤ 1/^{3 der Höhe} des Papillarhügels begrenzt wird und sich nie über die Querfalte hinaus erstreckt. Bestätigen Sie die angemessene Größe, indem Sie den freien Gallenfluss und die Fähigkeit, einen 6-8 mm Dilatationsballon ohne Widerstand zu passieren, visualisieren. Bestätigung der Gallengangssteine durch choledochoskopische Visualisierung vor der Steinentnahme.
2. Nachdem Sie den Gallenzugang gesichert haben, schieben Sie einen hydrostatischen Dilatationsballonkatheter (6-12 mm Durchmesser) unter Durchleuchtung über den Führungsdraht. Positionieren Sie den Ballon mit röntgendichten Markern mittig über der Striktur.
3. Allmählich mit verdünntem Kontrastmittel über eine druckkontrollierte Spritze auf Nenndruck (typischerweise 8-12 atm) aufblasen und das Aufblasen 1-3 Minuten lang aufrechterhalten, bis die Fluoroskopie das vollständige Verschwinden der Ballontaille bestätigt. Lassen Sie die Luft aus dem Ballon und ziehen Sie ihn zurück, während Sie den Führungsdraht für die nachfolgende Therapie an Ort und Stelle lassen.
4. Nachdem Sie die erfolgreiche Sphinkterotomie oder Ballondilatation bestätigt haben, schieben Sie einen Steinextraktionsballon (für kleine/mehrere Steine) oder einen Korb (für große Steine) unter Fluoroskopie über den Führungsdraht. Positionieren Sie das Gerät proximal zu dem/den Stein(en), blasen Sie den Ballon mit verdünntem Kontrast auf und ziehen Sie ihn vorsichtig zurück, während Sie eine konstante Spannung aufrechterhalten, um Steine durch die Papille zu ziehen.
   1. Alternativ können Steine unter direkter fluoroskopischer Visualisierung in den Korb eingerastet und mit kontrollierter Traktion entnommen werden. Bei eingeschlagenen Steinen wenden Sie eine mechanische Lithotripsie an, indem Sie den Korb um den Stein schließen und mit der Kurbel eine schrittweise Kraft ausüben, bis sie zerbricht.
5. Bestätigen Sie die vollständige Clearance per Cholangiogramm und visualisieren Sie den Gallenfluss. Nach unvollständiger Steinentfernung bei gebrechlichen Personen setzen Sie einen 7-10 Fr starken Gallenstent aus Kunststoff über die Papille ein, um die Drainage sicherzustellen und stufenweise ERCP-Sitzungen für eine endgültige Beseitigung zu ermöglichen.
   HINWEIS: Bei der Erweiterung des papillären säulenförmigen Ballons, wenn der Stein größer als der Durchmesser des unteren Endes des gemeinsamen Gallengangs ist, wird der säulenförmige Ballon direkt entsprechend dem gemeinsamen Gallengang ausgewählt; Wenn der Stein kleiner ist als der Durchmesser des unteren Endes des Gallengangs, wird der Säulenballon entsprechend der Größe des Steins gewählt. Geduld und Konzentration sind entscheidend, um die Stabilität des Führungsdrahts zu erhalten und eine effektive Steinentfernung und Stentplatzierung zu gewährleisten.

7. Postoperative therapeutische Maßnahmen und Überwachungsinhalte

1. Umfassen Sie in der postoperativen Behandlung Pankreasenzymblocker, Magensäuresuppressiva, antiinfektiöse Behandlungen und Rehydrationstherapie.
2. Überwachen Sie während der postoperativen Phase das routinemäßige Blutbild, die Leberfunktion, die Blutamylase und die nasobiliäre Drainage. Führen Sie zusätzlich bei Bedarf die notwendige Nachsorge der abdominalen Bildgebung wie CT und MRCP durch.

Ergebnisse

Wir haben ERCP-Fälle aus den letzten 5 Jahren retrospektiv zusammengestellt, indem wir historische und Folgeinformationen untersucht haben, um die Richtigkeit sicherzustellen. Von Januar 2020 bis November 2024 wurden insgesamt 1.240 ERCPs an 1.133 Patienten im Alter von 16 bis 102 Jahren mit einem Medianalter von 71 Jahren durchgeführt. Der Verfahrenserfolg wurde definiert als vollständige Steinentfernung, adäquate Stentplatzierung oder Auflösung einer Gallenobstruktion, die durch Fluoros...

Diskussion

Die ERCP ist weniger invasiv als die Chirurgie und eignet sich sehr effektiv bei der Diagnose und Behandlung von biliopankreatischen Erkrankungen durch direkte Drainage, was sie zu einer optimalen Wahl für ältere und gebrechliche Patienten macht⁸. Mit der zunehmenden Beliebtheit minimalinvasiver Behandlungen ist eine deutliche Zunahme älterer Patienten zu verzeichnen, die eine ERCP benötigen. Dieser Trend geht einher mit steigenden Komorbiditäten, dem verstärkten ...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
CleverCut 3V	Olympus Medical	KD-V411M-0725	selektive Gallenkanüle und papilläre Sphinkterotomie
Duodenoskopie	Olympus Medical	TJF-260V	Endoskopie für ERCP
EyeMAX	Micro-Tech (Nanjing) Co.Ltd	CDS22001	ultrafeines perorales Einweg-Cholangioskop
Flexima Gallengangstent	Boston Scientific	M00539260	Gallenlenz-Stentdrainage
Fusion Extraktionsballon mit mehreren Größen	Cook Medical	G31537	Ballon zur Reinigung von Gallengangssteinen
Fusion Titan Gallendilatationsballon	Cook Medical	FS-BDB-6X4	Dilatation der primären Papille
Jagwire Hochleistungs-Führungsdraht	Boston Scientific	M00556580	Führungsdraht
LithoCrushV Mechanischer Lithotriptor	Olympus Medical	BML-V442QR-30	Netzkorb für Lithotripsie
Sets für die Gallendrainage Cook	Medical	ENBD-7-LIGUORY	Nasobiliäre Drainage
Optionales wiederholbares Öffnen und Schließen von Weichteilclips	Micro-Tech (Nanjing) Co.Ltd	ROCC-D-26-195	Titanclips
TetraCatch V	Olympus Medical	FG-V432P	Netzkorb zur Steinentfernung
Zimmon Pankreas-Stent	Cook Medical	SPSOF-5-5	Pankreaskanal-Stentdrainage