Die modifizierte eingängige Portaltechnik mit Lasso-Schlaufenstich mit Nadel für die arthroskopische Subscapularis-Reparatur

Zusammenfassung

Wir schlagen eine modifizierte arthroskopische Technik vor, bei der das Subscapular mit einer Nadel-durch-Lasso-Schlaufe durch ein einseitiges anteriores Portal vernäht wird.

Zusammenfassung

Bei der traditionellen Schulterarthroskopie sind in der Regel sowohl vordere als auch hintere Portale erforderlich. Beim traditionellen Frontzahnportal ist eine gleichzeitige Bedienung des Nahtgeräts und des Greifers jedoch nicht möglich, was ein zusätzliches anterolaterales Portal für die Ankerinsertion und Nahtverabreichung erforderlich macht, was für unerfahrene Chirurgen eine technische Herausforderung darstellt. Darüber hinaus ist die ulnare Seite des herkömmlichen Nahthakens der Rotatorenmanschette groß und verursacht häufig iatrogene Schäden am Gewebe der Rotatorenmanschette. Aus diesem Grund schlagen wir eine modifizierte arthroskopische Technik vor, bei der eine 16-G-Nadel für die Nahtpassage verwendet wird, wodurch herkömmliche Nahtgeräte überflüssig werden, die leicht verfügbar und wirksam sind, um iatrogene Verletzungen der Rotatorenmanschette zu reduzieren. Dieser Ansatz löst nicht nur die Herausforderungen bei der Instrumentenkollision und -visualisierung, die mit der Single-Portal-Arthroskopie verbunden sind, sondern wandelt auch die arthroskopische Nahttechnik innovativ in eine extrakorporale Lasso-Loop-Konfiguration um. Dies vereinfacht die Bedienung erheblich; Darüber hinaus ist das Lasso-Loop-Nahtmaterial stabiler und kann die Kosten senken und den Operationsnutzen erhöhen, ohne andere Verbrauchsmaterialien zu verwenden.

Einleitung

Der Musculus subscapularis, der größte in der Gruppe der Rotatorenmanschetten, entspringt an der vorderen Oberfläche des Schulterblatts und geht in eine robuste Sehne über, die an der Tuberositas minor^{anknüpft 1}. Als Schlüsselelement des Querkraftpaares des Glenohumeralgelenks ermöglicht der Subscapularis vor allem die Innenrotation des Humerus und spielt eine zentrale Rolle in der Schulterdynamik². Subscapularis-Risse sind in der Regel nicht isoliert und gehen häufig mit Supraspinatussehnenrissen einher. Diese Risse manifestieren sich häufig als partielle artikuläre Läsionen im oberen Drittel der Sehne³, die durch ihre Feinheit und Komplexität in der Diagnose und arthroskopischen Behandlung gekennzeichnet sind.

Die erste Beschreibung der arthroskopischen Subscapularis-Reparatur wurde von Burkhart und Tehrany⁴ im Jahr 2002 vorgelegt, wobei sich danach schnell Fortschritte wie einreihige und zweireihige Reparaturen abzeichneten. Doch die einzigartigen anatomischen Eigenschaften der Subscapularissehnenrisse stellen besondere technische Herausforderungen für die arthroskopische Reparatur dar. Die Hauptschwierigkeiten zeigen sich in zwei wesentlichen Aspekten⁵: Erstens beeinträchtigt der stark eingeschränkte subkoracoide Arbeitsbereich die Exposition im Operationsfeld erheblich und schränkt die Manövrierfähigkeit des Instruments deutlich ein. Zweitens erhöht die enge anatomische Nähe zum Plexus brachialis und zu den Gefäßstrukturen das Risiko einer neurovaskulären Schädigung bei stark verklebten und zurückgezogenen Tränenmustern erheblich.

Bei der traditionellen Schulterarthroskopie sind in der Regel sowohl vordere als auch hintere Portale erforderlich. Beim traditionellen Frontzahnportal ist eine gleichzeitige Bedienung des Nahtgeräts und des Greifers jedoch nicht möglich, so dass ein zusätzliches anterolaterales Portal für die Ankerinsertion und die Nahtabgabe erforderlich ist. Darüber hinaus verursacht die größere ulnare Seite des herkömmlichen Nahthakens der Rotatorenmanschette häufig iatrogene Schäden am Gewebe der Rotatorenmanschette. Jüngste Entwicklungen haben jedoch einfachere, weniger invasive Einportaltechniken eingeführt, obwohl diese Methoden Herausforderungen beim Nahtmanagement darstellen und das Trauma erhöhen können ^5,6.

Der Lasso-Schlaufenstich ist eine selbstsichernde, selbstverschließende Nahttechnik. Biomechanische Studien haben gezeigt, dass diese Konfiguration im Vergleich zu nicht festsitzenden Nahtkonstrukten mit äquivalenter Konfiguration eine signifikant höhere Gewebehaltefestigkeit bietet ^7,8. Aufgrund seiner zuverlässigen mechanischen Stabilität und klinischen Wirksamkeit hat sich der Lasso-Schlaufenstich in der Schulterchirurgie durchgesetzt. Die Lasso-Schlingen-Nähte bei der Subscapularissehnenreparatur sind jedoch bisher nicht in der Literatur dokumentiert, ein Befund, der auf die oben genannten technischen Herausforderungen im Zusammenhang mit der Subscapularis-Reparatur zurückzuführen sein kann.

Wir schlagen eine modifizierte arthroskopische Technik vor, die das Nähen des subscapularen Muskels vereinfacht. Bei dieser Methode wird ein Lasso-Loop-Ansatz mit der Nadel durch die Linie über ein einseitiges anteriores Portal verwendet. Unser Ansatz minimiert nicht nur die Invasivität, sondern verbessert auch die einfache Ausführung, Stabilität und Effektivität der Reparatur. Diese Technik wurde entwickelt, um die mit herkömmlichen Methoden verbundenen Einschränkungen zu überwinden und eine optimierte Alternative zu bieten, die die operative Komplexität und das Potenzial für Gewebetraumata reduziert. Der subscapulare Riss ist in der Regel nicht isoliert. Wenn sie mit einer Bizeps-Langkopf-Tendinopathie kombiniert wird, wird je nach Alter des Patienten entweder eine Bizeps-Tenotomie oder eine intraartikuläre Tenodese durchgeführt, wobei die Tenotomie in der Regel für Patienten ab 60 Jahren gewählt wird.

Protokoll

Alle Eingriffe mit menschlichen Teilnehmern waren Teil einer retrospektiven Studie; Daher hat die Ethikkommission des Zhuhai People's Hospital auf die ethischen Überprüfungsanforderungen für diese Forschung verzichtet. Es wurde eine schriftliche Einverständniserklärung der Patienten für die Verwendung ihrer chirurgischen Videos eingeholt (siehe Ergänzende Datei 1).

1. Anamnesesammlung

1. Klinische Anamnese
   1. Sammeln Sie detaillierte Anamnesen, die sich auf Schmerzen in der vorderen Schulter, eine schwache Innenrotation und Symptome, die sich nachts verschlimmern und den Schlaf beeinträchtigen, konzentrieren.
2. Ein- und Ausschlusskriterien
   1. Legen Sie die folgenden Einschlusskriterien fest: Patienten mit SSC-Verletzungen der Lafosse-Klassifikation ⁹I und II von Januar bis Dezember 2022 (Tabelle 1); im Alter von 40 bis 70 Jahren; keine Trauma-Vorgeschichte, was auf einen degenerativen Ursprung hindeutet; reoperatives MRT mit einem korso-brachialen Abstand < 6 mm; dominante Hand betroffen.
   2. Legen Sie die folgenden Ausschlusskriterien fest: angeborene oder sekundäre Schulterdeformitäten; Verletzungen des Plexus brachialis oder Muskelatrophie; hoher postoperativer Aktivitätsbedarf; andere Verletzungen der Rotatorenmanschette; Erkrankungen wie Diabetes oder schwere Osteoporose; mehrere Hormoninjektionen.

2. Klinische Untersuchung

1. Bewerten Sie die Schmerzstelle, die Druckempfindlichkeit und sowohl aktive als auch passive Schulterbewegungen, wobei der Schwerpunkt auf der Innenrotation liegt.
2. Führen Sie spezielle körperliche Tests durch, wie z. B. den Bear-Hug- und den Belly-Prepress-Test¹⁰ , um den Zustand weiter zu beurteilen.
3. Führen Sie präoperative und postoperative Untersuchungen durch, einschließlich Vergleiche des VAS, der Constant-Murley-Schulter-Scores, der ASES-Scores, des Schulterbewegungsbereichs und der MRT-Ergebnisse.

3. Operationstechnik

1. Patientenvorbereitung und Portaleinrichtung
   1. Positionieren Sie den Patienten seitlich und fixieren Sie die betroffene obere Extremität in Traktion bei 45° Abduktion und 20° Vorwärtsbeugung nach Vollnarkose (Propofol + Fentanyl + Rocuronium + Sevofluran).
   2. Etablieren Sie ein hinteres Portal 2 cm unterhalb und 1 cm medial des hinteren Eckwinkels des Schulterdachs. Führen Sie ein 30°-Arthroskop zur Gelenkbestimmung ein. Anlegen eines vorderen Portals in der Nähe des lateralen Aspekts des Subscapularis (Abbildung 1A).
2. Risserkennung und Ankerimplantation
   1. Identifizieren Sie das obere Drittel des subscapularen Risses über das hintere Portal (Abbildung 1B). Lösen Sie die subscapulare Sehne, um die kleinere Tuberositas abzudecken. Frischen Sie die kleinere Tuberositas auf, um Blutungen auszulösen.
   2. Implantieren Sie einen Anker mit zwei Lasten in den Fußabdruck des Muskels (Abbildung 1C,D).
3. Nadelnaht mit Lassoschlaufe in der Arthroskopie
   1. Bereiten Sie eine 16-G-Verweilnadel vor, die mit einem PDS-Naht bestückt ist, und lassen Sie die Hälfte außen, um eine Schlaufe zu bilden (Abbildung 2A).
   2. Führen Sie die Nadel durch den Riss vom vorderen Portal ein, passen Sie die Schlaufengröße an und ziehen Sie sie langsam zurück (Abbildung 2B-D).
   3. Ziehen Sie die PDS-Fadenschlaufe und eine der weißen und blauen Ankernähte mit einem Greifer durch das vordere Portal heraus (Abbildung 2E,F).
4. Lasso-Schlaufennaht, die in vitro verläuft
   1. Führen Sie in vitro zwei Ankernähte vollständig durch die PDS-Fadenschlaufe (Abbildung 3A,B).
   2. Ziehen Sie die PDS-Schlaufe, um den mittleren Teil der Ankernaht zu durchführen, und erstellen Sie eine Nahtschlaufe in der SSC.
   3. Führen Sie das freie Ende der Naht durch diese Nahtschlaufe und ziehen Sie sie fest, um einen selbstklebenden Stich aus SSC zu bilden (Abbildung 3C-H).
5. Knüpfen und Fixieren
   HINWEIS: Ziehen Sie den selbstschließenden Stich nicht fest, da er sonst das Subscapularis durch den geringeren Tuberositas-Fußabdruck wegbewegt (Abbildung 4A).
   1. Ziehen Sie das andere Ende der Ankernaht fest, um das Subscapularis an der Tuberositas minor zu befestigen (Abbildung 4B).
   2. Fassen Sie die beiden Enden der weißen und blauen Ankernähte; Binden und fixieren Sie sie nacheinander (Abbildung 4C).

4. Nachsorge

1. Immobilisieren Sie die Schulter für 4 Wochen, um aktives Heben und übermäßige Bewegungen zu vermeiden.
2. Beginnen Sie am Tag nach der Operation mit Griffübungen und Ellenbogenbeugung.
3. Beginnen Sie die Rehabilitation mit passiven Schulterrotationen an Tag 3; nach einem Monat zu aktiven Bewegungsübungen übergehen; und beginnen Sie im dritten Monat mit Muskelstärkungs- und Funktionsübungen.

Ergebnisse

Alle 18 Patienten wurden über einen Zeitraum von 6 bis 12 Monaten nachbeobachtet, mit einem Durchschnitt von 8,7 Monaten. Zu den bewerteten Ergebnissen gehören:

Schmerz- und Funktionalitätswerte
Ausgewertet wurden die Visual Analog Scale (VAS) für Schmerzen, der Constant-Murley-Schulter-Score und der ASES-Score (American Shoulder and Elbow Surgeons). 12 Monate nach der Operation gab es eine signifikante Verbesserung dieser Werte im Vergleich zu präoperativen Werten (P < ...

Diskussion

Subscapularis (SSC)-Verletzungen werden bei etwa 19 % der arthroskopischen Schulteroperationen festgestellt, wobei Lafosse-SSC-Verletzungen vom Typ I und II ~65 % dieser Fälle ausmachen¹¹. Diese Verletzungen verursachen häufig Schmerzen im vorderen Schulterbereich und führen zu einer geschwächten Innenrotation, die sich erheblich auf die täglichen Aktivitäten und die Arbeit auswirkt. Lafosse⁹ hat Subscapularis-Muskelverletzungen in fünf Typ...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
16 G Verweilnadel	Becton Dickinson
PDS = Polydioxanon-Naht	Ethikon
Nahtanker (4,5 mm)	Wiedereinstieg in die Medizintechnik		Wird zum Nähen und Fixieren des Muskels subscapularis verwendet