Dieses Protokoll stellt ein Verfahren zur Durchführung einer parenchymalschonenden roboterassistierten lateralen Pankreatikojejunostomie vor, die für entsprechend ausgewählte Patienten mit einer Pankreasgangobstruktion ohne signifikante Entzündung des Pankreaskopfes bestimmt ist. Dieser Artikel zeigt kritische Aspekte der minimalinvasiven, robotergestützten Operation zur Behandlung von rezidivierender akuter/chronischer Pankreatitis.
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Fallbericht
Robotergestützte laterale Pankreatikojejunostomie bei chronischer Pankreatitis
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Die chronische Pankreatitis ist eine schwächende, gutartige Entzündungserkrankung, die die Lebensqualität eines Patienten erheblich beeinträchtigt. Pankreasdrainageverfahren haben sich mit laparoskopischen und offenen chirurgischen Ansätzen seit langem als sicher und durchführbar erwiesen, wurden jedoch weitgehend durch die Pankreatikoduodenektomie ersetzt. In den letzten Jahrzehnten haben sich die perioperativen Ergebnisse mit der robotischen Plattform in der hepatobiliären Chirurgie rapide verbessert und übertreffen in vielen Fällen die Ergebnisse bei offenen und laparoskopischen Ansätzen. Bei entsprechend ausgewählten Patienten mit Pankreasgangsobstruktion und ohne entzündliche Raumforderung am Kopf der Bauchspeicheldrüse spielen parenchymschonende Operationen, die die rezidivierende Pankreatitis lindern, aber auch die endokrine und exokrine Insuffizienz begrenzen, eine Rolle spielen. Wir stellen eine roboterassistierte laterale Pankreatikojejunostomie für einen Patienten mit rezidivierender Pankreatitis im Rahmen einer Pankreasgangstriktur vor. Die Absicht dieses Manuskripts ist es, ausgebildeten hepatobiliären Chirurgen eine prägnante und anwendbare Methode zur Durchführung der robotergestützten lateralen Pankreatojejunostomie an die Hand zu geben. Dieser Artikel zeigt kritische Aspekte der minimalinvasiven, robotergestützten Operation zur Behandlung von rezidivierender akuter/chronischer Pankreatitis.
Einleitung
Die laterale Pankreatikoduodenektomie, die häufiger als modifiziertes Puestow-Verfahren bezeichnet wird, ist eine Säule der offenen Pankreaschirurgie. Dieses Verfahren, das erstmals 1958 durchgeführt wurde, behandelt eine komplexe chronische Pankreatitis mit einem erweiterten Pankreasgang und einem normalen Pankreaskopf, während ein Großteil des Pankreasparenchyms erhaltenbleibt 1. Zu den primären Indikationen für diese Operation gehören chronische Pankreatitis mit chronischen Schmerzen, Drogenabhängigkeit und schlechte Lebensqualität. Drainageverfahren beinhalten in der Regel die Linderung der Obstruktion im Pankreasgang unter Beibehaltung des Pankreaskopfparenchyms. Das Puestow-Verfahren fällt in die Kategorie der Drainageverfahren bei chronischer Pankreatitis, eine Gruppe, zu der auch die Partington- und Rochelle-Modifikation und das Izbicki-Verfahren gehören2. Die überwiegende Mehrheit der Patienten mit chronischer Pankreatitis weist eine Beteiligung des Pankreaskopfes auf und kommt daher nicht für eine Drainage in Frage und unterzieht sich stattdessen einer Resektion. Die Pankreatikoduodenektomie ist ein umfangreicher Eingriff mit Resektion des Pankreaskopfes, des Zwölffingerdarms und eines Teils des Magens. Die Beger- und Frey-Verfahren sind ebenfalls parenchymale Resektionsverfahren, bei denen die Läsion aus dem Pankreaskopf entfernt wird, während der Zwölffingerdarm und ein Großteil des Pankreasparenchyms geschont werden3.
Während eines Großteils der Behandlung der chronischen Pankreatitis waren Drainageverfahren und Pankreatikoduodenektomie die Hauptstütze der Behandlung. Der optimale chirurgische Ansatz bei chronischer Pankreatitis bleibt unbeantwortet und sollte auf der Grundlage klinischer, bildgebender und endoskopischer Untersuchungen individualisiert werden. Wie in der Diskussion ausführlich beschrieben, hat sich in jüngster Zeit gezeigt, dass chirurgische Drainageverfahren signifikant niedrigere 90-Tage-Wiederaufnahmeraten und die Notwendigkeit einer erneuten Intervention aufweisen, ohne Unterschiede in den Schmerzwerten im Vergleich zu resektiven Eingriffen4. Im Zeitalter der minimal-invasiven Chirurgie sind Drainageverfahren jedoch im Vergleich zu anderen aktuellen Optionen in Ungnade gefallen: laparoskopische oder robotergestützte Pankreatikoduodenektomie und duodenalerhaltende Pankreaskopfresektionen 5,6. Während diese Verfahren für die Mehrheit der Patienten mit chronischer Pankreatitis eine sichere und erreichbare Behandlung darstellen, handelt es sich um hochgradig morbide Operationen, bei denen bereits erkranktes Parenchym reseziert wird, was das Risiko einer endokrinen und exokrinen Dysfunktion weiter erhöht. Die Pankreatikoduodenektomie ist am häufigsten mit einer verzögerten Magenentleerung, Blutungen, Pankreasinsuffizienz und Infektionen verbunden7. Die distale Pankreeatomie wird am häufigsten durch Pankreasfisteln und Abszessbildung/-infektion erschwert 3,8,9. Im Interesse des Erhalts des Pankreasparenchyms bei der chirurgischen Behandlung der chronischen Pankreatitis kann die robotergestützte laterale Pankreatikojejunostomie einen unterschätzten Nutzen haben.
Der Einsatz der Roboterchirurgie bei der Behandlung von Bauchspeicheldrüsenerkrankungen hat sich in den letzten zehn Jahren rasant weiterentwickelt, ähnlich wie die laparoskopische Chirurgie Jahrzehnte zuvor. Sowohl robotergestützte als auch laparoskopische Ansätze sind mit verkürzten Erholungszeiten und geringeren postoperativen Schmerzen verbunden, so dass die Patienten früher in ihren Alltag zurückkehren können 10,11,12. Die Roboterplattform bietet die zusätzlichen Vorteile der 3-dimensionalen Visualisierung mit hoher Vergrößerung und beweglichen Instrumenten, was besonders bei der Manipulation von empfindlichem Pankreasgewebe und dem Nähen komplexer Anastomosen von Vorteil ist. Das Ausmaß einer Lernkurve für die robotergestützte Pankreaschirurgie ist umstritten; Es besteht jedoch allgemein Einigkeit darüber, dass die Beherrschung der Portplatzierung und die Koordination mit laparoskopischer Unterstützung entscheidend ist13. Da immer mehr Chirurgen Ausbildungsprogramme mit diesen Fähigkeiten abschließen, ist es möglich, die Vielseitigkeit der Roboterplattform zu nutzen, um einen minimal-invasiven Ansatz für alle Pankreaseingriffe zu nutzen, die mit der offenen Operation möglich sind, und kann die Ergebnisse im Zusammenhang mit der Operation bei Pankreatitis verbessern14.
Dieses Papier bietet eine klare und leicht anpassbare Methode für die robotergestützte laterale Pankreatojejunostomie. Da immer mehr chirurgische Techniken an die Roboterchirurgie angepasst werden, nehmen wir den weitgehend historischen Drainageansatz in diese wachsende Liste auf und stellen sicher, dass die Technik für in der Gemeinschaft ausgebildete hepatobiliäre Chirurgen zugänglich ist.
FALL-PRÄSENTATION:
Wir berichten über einen 39-jährigen Mann ohne nennenswerte medizinische Vorgeschichte und ohne Vorgeschichte von Alkohol- oder Tabakkonsum. Er stellt sich mit rezidivierenden Pankreatitis-Episoden über 5 Jahre im Rahmen einer Gallenstein-Pankreatitis vor, für die zum Zeitpunkt seiner ersten Präsentation eine laparoskopische Cholezystektomie durchgeführt wurde. Leider traten die Episoden im Laufe der Zeit immer wieder auf und verschlimmerten sich. Nach der Vorstellung in unserer Einrichtung unterzog er sich einer endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP), bei der das Pankreasdivisum und die Striktur des Pankreasgangs am Hals festgestellt wurden, die für die Platzierung des Gangstents nicht durchquert werden konnten.
Diagnose, Beurteilung und Plan:
Wie bereits erwähnt, hatte der Patient eine signifikante Striktur des Pankreasgangs im Hals der Bauchspeicheldrüse, die durch das Pankreatogramm belegt wurde (Abbildung 1). Die Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) klärte außerdem eine unregelmäßige stromaufwärts gelegene Dilatation des Pankreasgangs im Körper und am Schwanz der Bauchspeicheldrüse auf (Abbildung 2). Wichtig ist, dass diese Studien keine signifikante Erkrankung des Pankreaskopfes oder eine größere Gallenbeteiligung ergaben, was darauf hindeutet, dass dieser Patient ein Kandidat für ein robotergestütztes Pankreasdrainageverfahren war, um den distalen Pankreasgang zu dekomprimieren und dadurch weitere Pankreatitis-Episoden zu begrenzen.
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Protokoll
Gemäß den Protokollen des West Virginia University Office of Human Research Protections und in Übereinstimmung mit der Bundespolitik wird dieses Protokoll als Forschung an nicht-menschlichen Probanden eingestuft und erfordert keine Genehmigung des Institutional Review Board. Im Rahmen unseres standardmäßigen chirurgischen Einwilligungsverfahrens gaben die Patienten eine Einverständniserklärung für die intraoperative Videoaufzeichnung.
1. Patientenpositionierung und Platzierung der Ports
- Der Patient wurde in Rückenlage auf einen Tisch mit ausgestreckten Armen gelegt. Die sterile Zubereitung wurde mit einem Chlorhexidin-Applikator aufgetragen und der Patient in der üblichen Weise drapiert. Im oberen linken Quadranten wurde ein Schnitt gemacht, um den Zugang zum Abdomen mit dem optischen Separator zu ermöglichen. Die Bauchhöhle wurde mit CO2 insubliert und mit dem Laparoskop untersucht.
- Vier Roboterports wurden in den Oberbauch und zwei Assistenzports in den Unterbauch eingeführt (Abbildung 3). Die Kamera wurde in der supraumbilikalen Roboteröffnung in der Mittellinie platziert. Im linken unteren Quadranten diente ein 12-mm-Port als Stelle für das Einführen des Hefters.
- Nach dem Einsetzen der Ports wurde der Patient mit der linken Seite nach oben in die umgekehrte Trendelenburg gelegt.
2. Eintritt in den kleineren Sack und Andocken des Roboters
- Ein flexibler Dreiecks-Leberretraktor wurde im rechten oberen Quadranten knapp kaudal der Rippen eingeführt, um die Leber kranial zurückzuziehen. Der kleine Sack wurde mit bipolarem Elektrokauter entlang der größeren Krümmung des Magens eingeführt, wobei darauf geachtet wurde, dass die gastroepiploischen Gefäße nicht verätzt wurden. Nach der Mobilisierung des Magens wurde er zusammen mit der Leber nach vorne zurückgezogen.
- Der Roboter war angedockt, so dass der Chirurg den Roboter an der Konsole und einen laparoskopischen Assistenten am Krankenbett steuerte, der zwischen den Beinen des Patienten stand.
3. Identifizierung des Pankreasgangs und Längsschnitt entlang des Bauchspeicheldrüsenkörpers
- Intraoperativer Ultraschall wurde verwendet, um den erweiterten Pankreasgang zu identifizieren, Strikturen zu lokalisieren und den Verlauf des Gangs entlang des Pankreaskörpers zu verfolgen.
- Der Körper der Bauchspeicheldrüse wurde mit einer kauterisierten Schere eingeschnitten, hauptsächlich entlang der vorderen Oberfläche des Gangs zum Schwanz. Ein 4-französischer Hobbs-Stent kann verwendet werden, um den Pankreasgang zu verfolgen, wenn er geöffnet wird (Abbildung 4).
4. Trennschleife des Jejunums und Passage durch den retrokolischen Tunnel
- Nach der Eröffnung des Pankreasgangs wurden die Bänder von Treitz und das proximale Jejunum identifiziert. 20 cm distal davon wurde eine Schlinge aus Jejunum als Stelle für die zukünftige Anastomose mit dem Pankreasgang identifiziert.
- Mit einem bipolaren Elektrokautergerät wurde ein mesenteriales Fenster geschaffen und der Darm mit einer 60 mm violetten Ladung eines Endo-GIA-Staplers geteilt. Das bipolare Elektrokautergerät wurde wieder verwendet, um das Mesenterium mit Vorsicht zu teilen, um ein mesenteriales Gefäßsystem zu vermeiden.
- Im Mesenterium des Dickdarms transversal wurde durch stumpfe Dissektion ein retrokolischer Tunnel angelegt. Das Roux-Glied wurde dann anschließend durch diesen Raum in den kleinen Sack eingeführt. Es wurde sichergestellt, dass das Jejunum ohne Spannung die Bauchspeicheldrüse erreichte.
5. Längsenterotomie und laufende Anastomose
- Eine longitudinale Enterotomie am antimesenterialen Aspekt des Jejunums wurde mit einer Kombination aus Elektrokauter und scharfer Dissektion erstellt, um der Länge des Schnitts entlang der Bauchspeicheldrüse gerecht zu werden.
- Die Anastomose begann am Schwanz der Bauchspeicheldrüse, wo zwei 3-0-Widerhakennähte am distalen Ende der Duktotomie und Enterotomie verankert wurden. Eine Stachelnaht wurde entlang der unteren Seite der Anastomose geführt, während die andere entlang der oberen Seite der Anastomose geführt wurde. Auch hier wurde ein 4-französischer Hobbs-Stent verwendet, um sicherzustellen, dass der Gang offen bleibt, insbesondere zu Beginn und am Ende der Anastomosenbildung (Abbildung 4).
- Die Anastomose war abgeschlossen, als sich die Stachelnähte am Hals der Bauchspeicheldrüse trafen, wo sie zusammengebunden wurden.
6. Wiederherstellung der Kontinuität des Magen-Darm-Trakts mit der Jejunojejunostomie
- Die neogastrointestinale Anatomie wurde durch die Identifizierung der Gliedmaßen der Roux und der Biliopankreaas bestätigt. Kleine Enterotomien wurden in der Nähe des zuvor gehefteten Randes des Jejunums und ein Segment des Jejunums weiter distal an der Roux-Extremität, etwa 50 cm, angelegt. Ein 60 mm violettes Endo-Endo-Klammerfeuer wurde verwendet, um eine Jejunojejunostomie von Seite zu Seite zu erzeugen.
- Die übliche Enterotomie wurde mit 3-0 Stachelnähten verschlossen, gefolgt von unterbrochenen 3-0 Seiden-Lemmt-Nähten. Es wurden erneut 3-0-Seidennähte verwendet, um den Dickdarmmesenterialdefekt zu schließen, der um die Roux-Extremität herum entstanden war.
7. Drainagen und Bauchverschluss
- Zwei Abflüsse wurden unter Verwendung zuvor platzierter Roboter-Port-Standorte platziert. Eine Drainage verlief posterior der Pankreatikojejunalanastomose und die andere anterior der Anastomose. Der Leberretraktor wurde entfernt und der Magen wieder in seine anatomische Position gebracht.
- Der Bauch wurde großflächig bewässert. Eine laparoskopische Port-Site-Closure-Vorrichtung wurde verwendet, um einen 12-mm-Assistenzport mit resorbierbaren Nähten #1 zu verschließen. Die Haut und das Unterhautgewebe wurden gespült und mit 4-0 monofil resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen.
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Ergebnisse
Dieser Patient hatte einen unauffälligen postoperativen Verlauf, bei dem die Drainamylasen von 139 U/L auf 15 U/L anterior und 48 U/L auf 13 U/L posterior an den postoperativen Tagen eins bzw. drei abnahmen, was darauf hindeutet, dass kein Pankreasleck vorhanden war. Seine Drainagen wurden zum Zeitpunkt der Entlassung am 4. postoperativen Tag entfernt, und er erlebte eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität mit leichten intermittierenden und seltenen Schmerzepisoden zwei Jahre nach der Operation. Er ist nicht dr...
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Diskussion
Hier stellen wir einen robotischen Ansatz zur lateralen Pankreatikojejunostomie zur Behandlung der chronischen Pankreatitis mit Pankreasgangstriktur vor. Zu den kritischen Schritten, die für eine erfolgreiche Operation demonstriert werden, gehören die präzise robotergestützte Portplatzierung, die Verwendung von intraoperativem Ultraschall zur Verfolgung des Pankreasgangs entlang des Pankreaskörpers und die Durchführung einer longitudinalen Pankreas-Duktotomie unter Verwendung eines 4-Fre...
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Offenlegungen
Die Autoren haben nichts offenzulegen.
Danksagungen
Die Autoren haben keine Danksagungen.
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Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| Satz Pneumoclear-Rauchabsaugrohr | STRYKER | 620050350 | Rohre für Rauchabzugskörper |
| Smoke MGMT EXTD Düse für 4-Zoll-Elektrode | Medtronic | VSMEN4 | Elektrokauterstift mit Rauchabsaugung |
| Rauchstift mit Kantenelektrode 10Ft | Medtronic | VSMP10 | Elektrode für die Elektrokauterisation |
| BLAKE Silikon Ablauf, Grösse 19 Fr, Rund | Ethikon | 2232 | Abdominale Drainage |
| Jackson-Pratt Lampenbehälter 100cc | Mckesson | SU1301305 | Behälter für Entwässerungs-Saugbirne |
| Kompresse für Kleidungsstücke Medium, Kalb | Zimmer Biomet | VG501M | Sequentielle Kompressionsvorrichtung, die an Waden zur Prophylaxe tiefer Venenthrombosen angewendet wird |
| Saugrohrgriff, Kolbenspitze Yankauer | Mckesson | K86 | Yankauer Sauggriff |
| Saugschlauch 20FT, 9/32 Zoll | Mckesson | Nr. N720A | Saugschlauch |
| BD ChloraPrep Hi-Lite Orange 26-ml-Applikator mit steriler Lösung | BD (Becton, Dickinsone und Unternehmen) | 930815 | Steriles Chlorhexidin-Präparat |
| 80mm abgewinkelte Dreiecksbasis, 5mm | Mediflex | 91683-A | Flexibler Leberretraktor |
| Optischer Obturator, 8mm, ohne Klinge | Intuitive Chirurgie | 470359 | Obturator zum Platzieren eines Robotertrokars |
| Monopolar Gebogenes Zubehör für die Scherenspitzenabdeckung | Intuitive Chirurgie | 400180 | |
| Da Vinci XI Universal-Dichtung 5-12mm | Intuitive Chirurgie | 470500 | Roboter-Trokar-Dichtung |
| Endo GIA Ultra Universal-Heftgerät | Covidien | EGIAUXL | Laparoskopisches Klammergerät |
| Hefter Nachlader, 60mm, verstärkt | Covidien | SIGTRSB60AXT | |
| Haut-Hefter | Covidien | 8886803712 | Hautklammerer |
| SURGICEL Resorbierbares Hämostatum | Ethikon | 1952ER JAHRE | Hämostatische Zellulose |
| Laparoskopischer Clip-Applikator 5mm | Covidien | 176630 | Laparoskopischer Clip-Applierer |
| Laparoskopischer Clip-Applikator 10mm | Covidien | 176657 | Laparoskopischer Clip-Applierer |
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| Saugbewässerungssystem, batteriebetrieben | Mckesson | 250070520 | |
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| Optischer Trokar ohne Klinge, 5 mm Größe, 100 mm Länge | Covidien | ONB5STF | |
| Einstiegssystem, 5x100mm | Angewandte Medizin | CTF03 | |
| Koaxial-Nabelschnurkabel | Medtronic | 203CXC | |
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| Großer Nadeltreiber | Intuitive Chirurgie | 471006 | |
| Kleine Greifzange | Intuitive Chirurgie | 471400 | |
| Roboter-Ultraschallwandler-Sonde | BK Medizin | 8826 | Robotergestützter Drop-in-Ultraschallwandler |
| 2-0 Seidennaht - Schnitt auf 8" | Ethikon | K833-H | |
| 5-0 Polydioxanon RB-2 Schnitt auf 5" | Ethikon | Z148-H | |
| 4-0 V-Loc CV-23 6" x2 | Covidien | VLOCM0024 | |
| 4:0 Prolene auf RB 1 | Ethikon | 8557H | |
| 3-0 V-LOC V-20 6" x 3 | Covidien | VLOCM0604 | |
| 0 Vicryl Krawatten | Ethikon | J646H | |
| #1 Vicryl-Naht | Medtronic | CL-64-M | |
| 4:0 Monocryl | Ethikon | Y496G | |
| Nabelband | Ethikon | Nr. W276 |
Referenzen
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