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Tumoren der infratemporalen Fossa (ITF) stellen als relativ seltene Läsionen im Kopf- und Halsbereich aufgrund ihrer tiefsitzenden Lage und der Verdeckung durch umgebende Strukturen erhebliche Herausforderungen in der Schädelbasischirurgie dar, was sowohl die Diagnose als auch die Behandlung erschwert 1,2,3. Gutartige Tumoren dominieren diese Region und machen etwa 74 % der Fälle aus (z. B. Schwannome und nasopharyngeale Angiofibrome), während Malignome häufig durch Invasion benachbarter Strukturen oder Fernmetastasen entstehen (wobei das adenoid-zystische Karzinom am häufigsten ist)4. Anatomisch wird die ITF anterior durch die posterolaterale Wand des Oberkiefers, posterior durch die Wurzel des Griffelfortsatzes und einen Teil des Schläfenbeins, medial durch die laterale Pterygoideusplatte, lateral durch den aufsteigenden Ramus des Unterkiefers und oberhalb durch die infratemporale Fläche des großen Flügels des Keilbeins begrenzt. Dieses Kompartiment kommuniziert mit der Fossa pterygopalatine und der mittleren Schädelgrube über natürliche knöcherne Kanäle wie das Foramen ovale und das Spinosum, was die Ausbreitung des Tumors entlang der Faszienebenen erleichtert und die Abgrenzung der chirurgischen Grenzen erschwert5. Bemerkenswert ist, dass die Nähe dieser Region zu kritischen neurovaskulären Strukturen - einschließlich der Arteria maxillaris interna, des Nervus mandibularis und des Plexus pterygoideus venus - oft zu heimtückischen Frühsymptomen führt, die zu einer verzögerten Diagnose führen, wenn die Tumore bereits eine beträchtliche Größe erreicht haben, wodurch die chirurgischen Risiken verstärkt werden.
Konventionelle offene Zugänge (z. B. submandibuläre oder zygomatische Osteotomie) erfordern eine umfangreiche Weichteildissektion und eine Unterkiefer- oder Jochbeinresektion, um eine adäquate Exposition zu erreichen, was zu einem erheblichen Kollateraltrauma führt. In der Literatur wird über einen intraoperativen Blutverlust von durchschnittlich 500-1000 mlberichtet 6,7 sowie über das Risiko postoperativer Komplikationen wie Ohrspeicheldrüsenverletzungen, Hirnnervenlähmung, Liquoraustritt8, Kiefergelenksdysfunktion und Trismus9. Darüber hinaus sind diese Ansätze aufgrund der postoperativen Narbenbildung und Asymmetrie10,11 für moderne minimal-invasive und ästhetische Anforderungen suboptimal, so dass sie nur bei großen oder bösartigen Tumoren eingesetzt werden können, die eine radikale Resektion erfordern.
Bestehende nicht-transorale endoskopische Techniken für die ITF-Tumorresektion sind nach wie vor durch kritische Einschränkungen eingeschränkt. Der transnasale Zugang, der durch gewundene anatomische Bahnen behindert wird, verschleiert die laterale Visualisierung und erschwert den Zugang zu Tumoren im lateralen Quadranten12. Die Caldwell-Luc-Route erfordert eine Resektion der vorderen Oberkieferwand, wodurch die Gefahr einer Verletzung des Nervus alveolaris superiorbesteht 13. Darüber hinaus verschlimmern nicht-natürliche Kavitätenzugänge blinde Flecken durch räumliche Kompression und erhöhen das iatrogene Verletzungsrisiko für die Arteria carotis interna und die Hirnnerven. Im Gegensatz dazu etabliert der transorale lateralmolare Zugang in Kombination mit Plasmaablation und 0°-starrem Endoskop einen chirurgischen Korridor über natürliche anatomische Räume, wodurch Osteotomien oder externe Schnitte überflüssig werden. Das starre 0°-Endoskop bietet einen direkten axialen Zugang zum ITF-Kern durch den molaren Bereich und überwindet die lateralen Blindzonen, die herkömmlichen abgewinkelten Zielfernrohren eigen sind, und verbessert insbesondere die Exposition von tiefliegenden Tumoren medial des Unterkieferastes und posterior der lateralen Pterygoideusplatte. Das Plasmaablationssystem ermöglicht das gleichzeitige Schneiden und die präzise Blutstillung im Niedertemperaturmodus, wobei ein großvolumiger Saugkanal die visuelle Klarheit optimiert. Die Integration einer unidirektionalen Anti-Schwerkraft-Flüssigkeitssteuerung gewährleistet ein dynamisches Gleichgewicht zwischen Salzbewässerung und -aspiration, wodurch thermische Schäden und elektrische Leckagerisiken gemindertwerden 14. Miniaturisierte Instrumente erleichtern die Manipulation in engen anatomischen Räumen und ermöglichen die Integration von Endoskop- und Plasmaablationswerkzeugen mit einem Port, um Interferenzen mit mehreren Ports zu vermeiden. Winkelanpassungen ermöglichen ein umfassendes Quadrantenmanagement und bieten eine minimalinvasive, funktionell konservierende und sichere Lösung für lokalisierte Tumoren mit einem maximalen Durchmesser von ≤4 cm.
Präsentation des Falles
Bei einer 55-jährigen Patientin wurde bei einer Untersuchung in einem anderen Krankenhaus vor einem Monat eine raumgreifende Läsion an der rechten Schädelbasis diagnostiziert. Die kontrastmittelverstärkte Magnetresonanztomographie (MRT) zeigte eine 2,5 × 2 cm große, leicht abgegrenzte, mäßig verstärkende Läsion im rechten Kauraum. Die körperliche Untersuchung zeigte eine symmetrische Gesichtskontur, eine normale Mundöffnung und keine tastbare Schwellung oder Druckempfindlichkeit im rechten Läsionsbereich. Die Funktionstests des Nerven mandibuläris zeigten keine pathologischen Veränderungen. Die Diagnose begünstigte eine Gefäßfehlbildung. Nach Besprechung der chirurgischen Risiken und der Möglichkeit, äußere Narbenbildung zu vermeiden, stimmte der Patient einem endoskopgestützten transoralen lateralmolaren Zugang mit Plasmaablation und standardmäßiger intraoperativer Nervenüberwachung des N. mandibularis zu.