Retrospektive Fallanalyse der transnasalen endoskopischen Resektion eines orbitalen Apex-Tumors

Zusammenfassung

In dieser Studie wurden retrospektiv acht Patienten mit orbitalen Apextumoren analysiert, die sich einer endoskopischen endonasalen Resektion unterzogen hatten. Alle erreichten eine vollständige Tumorentfernung, mit 62,5 % kavernösen Hämangiomen, 25 % Schwannomen und 12,5 % metastasierten Karzinomen. Postoperativ zeigten 62,5 % ein verbessertes Sehvermögen, ohne Komplikationen oder gutartige Tumorrezidive. Der Ansatz erwies sich in ausgewählten Fällen als sicher und wirksam.

Zusammenfassung

Die endoskopische endonasale Chirurgie hat zunehmend Anerkennung als wirksamer Ansatz zur Behandlung von Orbitatumoren gewonnen. In dieser Studie analysierten wir retrospektiv die klinischen Daten von acht Patienten mit orbitalen Apextumoren (OATs), die sich zwischen April 2021 und September 2024 in der Abteilung für orbitale Erkrankungen und ophthalmologische Onkologie des Shenzhen Eye Hospital einer endoskopischen endonasalen Resektion unterzogen hatten. Die Kohorte bestand aus einem männlichen und sieben weiblichen Patienten mit einem Durchschnittsalter von 41,7 ± 14,2 Jahren. Alle Patienten wurden erfolgreich einer vollständigen Tumorresektion durch den endoskopischen endonasalen Zugang unterzogen, gefolgt von einer standardisierten postoperativen Behandlung mit entzündungshemmender Therapie, Kortikosteroiden und neurotrophen Medikamenten. Die histopathologische Untersuchung ergab fünf Fälle von kavernösem Hämangiom (62,5%), zwei Fälle von Schwannomen (25%) und einen Fall von metastasiertem Karzinom (12,5%). Während der Nachbeobachtungszeit von mindestens 6 Monaten verbesserte sich die Sehschärfe bei fünf Patienten (62,5 %), nahm bei zwei Patienten (25 %) ab und blieb bei einem Patienten (12,5 %) unverändert. Es wurden keine postoperativen Komplikationen beobachtet, einschließlich Störungen der Augenmotilität, Gesichtsfelddefekte, Liquoraustritt oder Blutungen. Alle Patienten mit gutartigen Tumoren zeigten keine Hinweise auf ein Rezidiv, während der Patient mit einem bösartigen Tumor eine adjuvante Strahlentherapie erhielt. Die endoskopische endonasale Resektion stellt eine sichere, minimal-invasive und effektive chirurgische Option für ausgewählte OATs dar. Das Verfahren zeigt signifikante Vorteile in Bezug auf die klinischen Ergebnisse und die Vermeidung von Komplikationen. Eine sorgfältige Patientenauswahl anhand der Tumoreigenschaften und eine präzise Operationsplanung bleiben jedoch entscheidend für ein optimales Ergebnis. Diese Ergebnisse unterstützen die klinische Anwendung dieser Technik für die Behandlung von orbitalen Apextumoren.

Einleitung

Orbitale Apextumoren (OATs) sind ein komplexes chirurgisches Problem, zum Teil, weil OATs aufgrund der engen, komplexen Anatomie ihrer Situation¹ schwer zugänglich sind, die sich zwischen der Orbita und dem intrakraniellen Raum befindet und Strukturen wie den Visikalkanal (OC), die Fissur orbitalis superior (SOF) und die Fissur orbitalis inferior (IOF) beherbergt und eine Öffnung zur Orbita bildet². OATs sind selten, können aber zu einer Vielzahl von Symptomen führen, wie z. B. beeinträchtigter Sehschärfe, eingeschränkter Bewegung der extraokulären Muskeln, Diplopie und Schmerzen ^3,4. Zu den OATs gehören hauptsächlich kavernöse Hämangiome, Meningeome, Schwannome, Neurofibrome und fibröse Tumoren⁵. Die Magnetresonanztomographie (MRT) und die Computertomographie (CT) sind die primären Bildgebungsmodalitäten, die bei OATs^{verwendet werden 6}.

Bei der Behandlung von OATs gibt es mehrere traditionelle Techniken der orbitalen Apex-Chirurgie, wie z. B. die erweiterte laterale Orbitotomie, die mediale transkonjunktivale/transkarunkuläre Orbitotomie und die frontotemporale Kraniotomie, die schwierig und besonders herausfordernd bei OATs sind, die unterhalb des Sehnervs liegen. Neben der Entfernung des Tumors können diese Techniken zu einer Schädigung des Sehnervs, der Muskeln und der Blutgefäße in der Orbitaspitze^{führen 7.} In den letzten 30 Jahren, mit der kontinuierlichen Erweiterung der nasalen Endoskopie-Technologie, gilt die transnasale Endoskopie heute als innovativer Ansatz für die Biopsie, Debulkation und Resektion von Orbitaspitzenläsionen und ist praktisch, um die medialen intraorbitalen Strukturen, die Orbitalspitze und den Sehkanal freizulegen und so einen sichereren, weniger invasiven Ansatz zu bieten. Die transnasale Endoskopie hat daher gegenüber den traditionellen externen Ansätzen langsam an Popularität gewonnen ^8,9,10.

Die transnasale Endoskopie ist in der Regel der geeignete Ansatz für OATs, die sich innerhalb oder außerhalb des Muskelkegels befinden, wenn sie sich auf der nasalen Seite des Sehnervs befinden. Selbst ein erfahrener transnasaler endoskopischer Chirurg konnte jedoch die Risiken der Entfernung von OATs, die sich auf der Schläfenseite des Sehnervs befinden, nicht vermeiden, insbesondere wenn der Tumor an den Sehnerv angrenzt¹¹. Eine globale multizentrische Klinikstudie im Jahr 2015 ergab, dass 65,2 % der Patienten nach endoskopischer endonasaler Resektion eines orbitalen kavernösen Hämangioms eine Sehbehinderung aufwiesen¹².

In dieser Studie schließen wir bestimmte Arten von OATs ein, darunter kavernöse Hämangiome, Neurilemmome und metastasierende Karzinome. Wir analysierten retrospektiv die therapeutischen Effekte der transnasalen endoskopischen Chirurgie auf OATs, um die Herausforderungen der transnasalen endoskopischen Chirurgie bei der Behandlung von OATs weiter zu diskutieren und um vorläufig mögliche Standards für die Patientenauswahl, die Operationsplanung und Operationstechniken zu diskutieren, um chirurgische Entscheidungen und intraoperative Vorsichtsmaßnahmen weiter zu berücksichtigen. Das übergeordnete Ziel dieses methodischen Ansatzes war es, die Wirksamkeit der transnasalen endoskopischen Chirurgie bei OATs kritisch zu bewerten und einen standardisierten Rahmen für ihre Anwendung zu entwickeln.

Präsentation des Falles:
Diese Studie berichtet über eine 44-jährige Patientin, die zwischen Januar und Juni 2022 in das Shenzhen Eye Hospital eingeliefert wurde und im Laufe von 4 Jahren eine fortschreitende Verschlechterung des Sehvermögens auf dem rechten Auge aufwies. Sie berichtete über kein verschwommenes Sehen, Diplopie, Augentrockenheit oder Schmerzen. Ihre Krankengeschichte umfasste 8 Jahre lang Bluthochdruck mit schlechter Blutdruckkontrolle aufgrund unregelmäßiger Medikamenteneinnahme.

Diagnose, Beurteilung und Plan:
Der Patient wurde einer umfassenden ophthalmologischen Untersuchung unterzogen, die zu folgenden diagnostischen Abklärungen führte: Die Diagnose eines orbitalen kavernösen Hämangioms (OD) wurde durch bildgebende Verfahren (CT/MRT) gestützt, die einen intraorbitalen, retrobulbären Tumor zeigten, der eine Verschiebung des medialen Rektusmuskels und des Sehnervs verursachte, zusammen mit einer leichten Vorwölbung des rechten Bulbus (Exophthalmometrie: 17 mm OD versus 14 mm OS). Zusätzlich wurde die Fehlsichtigkeit (OU) durch refraktive Tests bestätigt, mit einer Ausgangsrefraktion von -1,00 DS im rechten Auge und einer korrigierten Sehschärfe von 1,0 mit -0,75 DS / -0,50 DC x 98° im linken Auge.

Bei der Untersuchung wurde auch der Einfluss des Tumors auf die Sehfunktion untersucht:
Die Sehschärfe (VA) des rechten Auges war durch Handbewegungen im Nahbereich stark reduziert, während das linke Auge auf 1,0 korrigierbar war.
Die Fundusuntersuchung zeigte eine temporale Blässe der rechten Papille und leicht abgeschwächte Netzhautarterien, was auf eine Beeinträchtigung des Sehnervs hindeutet.
Die optische Kohärenztomographie (OCT) zeigte eine Ausdünnung der temporalen retinalen Nervenfaserschicht (RNFL) im rechten Auge, die mit einer Optikusneuropathie übereinstimmt.
Die Fundusfluoreszenzangiographie (FFA) zeigte eine Hypofluoreszenz der rechten Papille mit scharfen Rändern.
Visuell evozierte Potentiale (VEP) waren auf dem rechten Auge sowohl bei niedriger als auch bei hoher Ortsfrequenz schwer bis mäßig abnormal und auf dem linken Auge leicht abnormal, was auf eine bilaterale (asymmetrische) Dysfunktion der Sehbahn hinweist, die sich auf dem rechten Auge verschlimmerte.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die diagnostischen Befunde das Vorliegen eines orbitalen kavernösen Hämangioms bestätigen, das neben Brechungsfehlern in beiden Augen auch zu einer erheblichen Beeinträchtigung des Sehvermögens und einer Schädigung des Sehnervs führt (Abbildung 1).

Abbildung 1: Magnetresonanztomographie (MRT) und Computertomographie (CT) eines Patienten mit kavernösem Hämangiom der Orbitaspitze (A-C) CT Weichteilfenster zeigt den Tumor in der koronalen und sagittalen Position. (D-F) MRT-T2-gewichtete Bilder zeigten einen Isointensitätstumor in der rechten Orbitaspitze, während T2-gewichtete Verstärkungsbilder einen hochintensiven Tumor in der koronalen und sagittalen Position zeigten. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Plan: Der Behandlungsplan besteht aus den folgenden chirurgischen Schritten, die unter endoskopischer Anleitung durchgeführt werden: Präoperative Bildgebung, einschließlich CT- und MRT-Scans, wird verwendet, um den Orbitatumor zu identifizieren und seine genaue Beziehung zum Sehnerv und anderen kritischen Strukturen abzugrenzen. Mittels endoskopischer Visualisierung beginnt der chirurgische Ansatz mit einer umfassenden Definition der Anatomie des mittleren Meatus und des Siebbeinsinus. Mit einem Schleifbohrer wird der Knochen aus der Lamina papyracea (Orbitallamina) akribisch entfernt, gefolgt von einem Schnitt der Orbitafaszie entlang der Längsachse des Auges. Mit Hilfe von Endoskopen, die verschiedene Blickwinkel ermöglichen, wird der Orbitatumor gründlich und präzise exzidiert.

Protokoll

In dieser Studie überprüften wir die medizinischen und chirurgischen Aufzeichnungen von acht Patienten, die sich nach der Diagnose von OATs einer transnasalen endoskopischen Resektion unterzogen hatten. Es wurden klinische Daten von stationären Patienten verwendet, die von April 2021 bis September 2024 aus der Abteilung für orbitale Erkrankungen und ophthalmologische Onkologie des Shenzhen Eye Hospital (China) ausgewählt wurden. Die Ethikkommissionen der beiden Krankenhäuser (das siebte angeschlossene Krankenhaus der Sun Yat-Sen Universität und das Shenzhen Eye Hospital) verlangen keine ethischen Genehmigungen, und alle Aspekte der Studie wurden in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Bei allen Patienten wurden präoperative CT- und/oder MRT-Scans mit Bildführungsprotokollen durchgeführt, und vor ihrer Aufnahme in diese Studie wurde von allen Teilnehmern eine Einverständniserklärung eingeholt.

1. Auswahl des Patienten

1. Einschlusskriterien: Es wurden Patienten mit Tumoren ausgewählt, die primär in der intraorbitalen retrobulbären Region (medial, superior oder inferior des Nervus opticus) lokalisiert sind. Es wurde eine klar definierte anatomische Beziehung zwischen dem Tumor und den umgebenden Strukturen (Sehnerv, extraokulare Muskeln oder Orbitaspitze) festgestellt. Es wurde das Vorhandensein radiologischer Merkmale festgestellt, die stark auf gutartige oder niedriggradige bösartige Tumoren hindeuten (z. B. kavernöses Hämangiom, Schwannom, Meningeom, entzündlicher Pseudotumor). Es wurde festgestellt, dass die MRT/CT keine ausgedehnte Invasion der Schädelbasis, des intrakraniellen Kompartiments oder der infratemporalen Fossa sowie keine Umhüllung der Arteria carotis interna zeigt. Das Fehlen einer großflächigen Knochenzerstörung (metastasierende Karzinome wurden ausgeschlossen) wurde ebenfalls bestätigt.
2. Ausschlusskriterien: Patienten mit hochgradigen Malignomen (z.B. Lymphom, Sarkom, metastasiertes Karzinom) wurden ausgeschlossen. Tumoren mit ausgedehnter extraorbitaler Ausdehnung (intrakranielle Infektion, Beteiligung der Fossa pterygopalatina oder der Fossa infratemporalis) wurden ebenfalls ausgeschlossen. Tumoren, die >50% des Sehnervs oder der Augenarterie umhüllen, wurden ebenfalls ausgeschlossen. Patienten mit schweren Komorbiditäten (z. B. Herzerkrankungen, Diabetes mellitus), die eine Operation kontraindizieren, wurden ebenfalls ausgeschlossen. Patienten mit Koagulopathie oder hämorrhagischer Diathese wurden ebenfalls ausgeschlossen. Patienten mit aktiver systemischer Infektion oder schlechtem Allgemeingesundheitszustand, die einen chirurgischen Eingriff ausschlossen, wurden ebenfalls ausgeschlossen. Patienten, die den vorgeschlagenen chirurgischen Eingriff ablehnten, wurden ebenfalls ausgeschlossen.

2. Präoperative Vorbereitung, operative Position und Anästhesie

1. Der Patient wurde gebeten, sich am Tag vor dem chirurgischen Eingriff fett-, salz- und zuckerarm zu ernähren und mindestens 8 Stunden vor der Operation keine Nahrung oder Wasser zu sich zu nehmen.
2. Der Patient wurde in Rückenlage mit angehobenem und leicht nach rechts geneigtem Kopf platziert.
3. Die Vollnarkose wurde mit 1%-4% Sevofluran, Cyclopofol (10 mg/ml), Cisatracurium (2 mg/ml) und Sufentanil (5 μg/ml) verabreicht. Es wurde eine endotracheale Intubation durchgeführt. Die anästhetische Wirkung wurde auf der Grundlage der postanästhetischen und intraoperativen Bedingungen des Patienten bewertet, einschließlich des Vorhandenseins eines vollständigen Anästhesieblocks, des Fehlens zusätzlicher Medikamente während des Eingriffs und der Stabilität der Vitalfunktionen.

3. Chirurgischer Eingriff (Abbildung 2)

1. Die Lokalanästhesie der Nasenschleimhaut wurde mit einer Mischung aus 1% Lidocain und 0,1% Adrenalin erreicht.
2. Der Processus uncinatus wurde mit einem sichelförmigen Uncinektomiemesser reseziert und sein kaudales Ende mit einer Schleimhautzange gründlich entfernt. Entlang des medialen Randes der Bulla ethmoidalis wurde ein Längsschnitt gesetzt, der dann mit einem elektrischen Mikrodebrider vollständig exzidiert wurde. Die Basallamelle der mittleren Nasenmuschel wurde ebenfalls entfernt.
3. Nach Entfernung der vorderen Siebbeinhöhlen wurden die hinteren Siebbeinhöhlen nach einer medialen bis lateralen Exzisionsstrategie weiter reseziert. Das Ostium des Sinus sphenoidus wurde etwa 1,5 cm oberhalb des hinteren Choanalrandes identifiziert. Die knöchernen Strukturen der medialen und unteren Wände des Sinus sphenoidus wurden bevorzugt entfernt, um seine innere Anatomie freizulegen. Die Resektion wurde medial verlängert, bis der Sehnervenkanal vollständig freigelegt war.
4. Die knöcherne Struktur an der oberen Seite der Vorderwand des Sinus skeilbeideus wurde vollständig entfernt, um eine Kontinuität zwischen dem Dach des Sinus skeilbeinis und dem Dach der hinteren Siebbeinhöhlen herzustellen. Die mediale Orbitawand wurde freigelegt, und die Prominenz des Sehnervenkanals konnte an der Verbindung zwischen dem oberen und mittleren Drittel der lateralen Wand der hintersten Siebbeinzelle oder der Keilbeinhöhle identifiziert werden.
5. Die Siebbeinorbitalplatte wurde mit einem Sinusbohrer verdünnt, bis der Knochen nahezu transparent wurde. Die verdünnte knöcherne Schicht wurde vorsichtig mit einem Nasenscheidewanddissektor angehoben. Die vollständige Entfernung der ethmoidalen Orbitalplatte, insbesondere im Bereich nahe der Orbitaspitze, vor der Inzision der Orbitalfaszie ermöglichte eine adäquate Freilegung der tiefen Orbitalfaszie. Dies ermöglichte eine vollständige Tumorresektion nach Inzision der Orbitalfaszie.
6. Ein Austrittsschnitt, der etwas kleiner als die Tumormasse war, wurde in die Orbitafaszie eingeschnitten, wodurch der Tumor im Raum zwischen dem Musculus rectus medialis und dem Musculus rectus inferior zum Vorschein kam. Es wurde eine vollständige Resektion des Tumors durchgeführt. Nach der Inzision des Orbitaseptums kommt es typischerweise zu einer signifikanten Herniation von intraorbitalem Fett. Entleeren Sie das vorgefallene Fett vorsichtig stückweise mit einem manuellen Mikrodebrider (ein Instrument, das ähnlich wie ein Keilbeinstempel geformt ist, aber über einen internen Saugkanal verfügt, der mit einer Wandabsaugung verbunden ist und die gleichzeitige Entnahme von reseziertem Gewebe ermöglicht).
   HINWEIS: Von der Verwendung eines motorisierten Mikrodebriders wird aufgrund des hohen Risikos einer übermäßigen Fettresektion abgeraten. Dieser Ansatz ermöglicht eine adäquate Freilegung des medialen Rektusmuskels und des intraorbitalen Tumors. Entscheidend ist, dass das Fett nicht nach außen zurückgezogen wird, da dies zu Blutungen oder einer versehentlichen Überresektion des Orbitalfetts führen kann.
7. Das orbitale Fasziengewebe wurde sorgfältig neu positioniert und getrimmt, gefolgt von einer sorgfältigen Blutstillung mit monopolarer Elektrokoagulation mit geringer Leistung.
8. Die Nasenhöhle wurde reichlich mit sequentiellen Lösungen von verdünntem Povidon-Jod (0,05%) und 0,9% normaler Kochsalzlösung gespült.
9. Resorbierbare Nasenpackungen wurden in die Siebbein- und Keilbeinhöhlen eingesetzt, um die korrekte Repositionierung des Orbitafetts zu erleichtern. Die eingeschnittene Orbitalfaszie muss nicht vernäht werden; Er muss nur durch einen Spachtel wieder in seine ursprüngliche Position gebracht werden.
10. Die abschließende intraoperative Beurteilung bestätigte, dass die bilateralen Pupillen isokorisch (3 mm Durchmesser) und reaktiv waren, was den Abschluss des Eingriffs markiert.

Abbildung 2: Transnasale Endoskopie chirurgischer Entfernungsprozess. (A) Die Siebbeinhöhlen wurden vollständig geöffnet und das Orbitaboard entfernt. (B) Orbitalfaszie freigelegt, nachdem die Orbitalplatte entfernt wurde. (C) Vorwölbung des Musculus rectus medialis nach Inzision der Orbitalfaszie. (D) Freiliegender unterer Rektus. (E) Der Tumor wurde im Raum zwischen dem inneren Rektus und dem unteren Rektus entdeckt. (F) Vollständige Entfernung des Tumors. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Ergebnisse

Alle medizinischen Informationen zum Patienten sind in Tabelle 1 aufgeführt, zusammen mit einer Zusammenfassung der Grundbedingungen, der prä- und postoperativen Sehschärfe und der postoperativen Pathologie aller Patienten. Insgesamt wurden acht Patienten mit acht Augen (zwei rechte, sechs linke Augen) gesammelt. Es gab sieben Frauen (87,5 %) und einen Mann (12,5 %). Das Durchschnittsalter lag bei 41,7 ± 14,2 Jahren und lag zwischen 12 und 58 Jahren. Die präoperativen Symptome von drei Patienten (37,5 %) waren Sehverlust, zwei Patienten (25 %) hatten Exophthalmus, zwei Patienten (25 %) hatten Exophthalmus in Kombination mit Sehverlust und ein Patient (12,5 %) war vor der Operation asymptomatisch. Die Entscheidung, mit dem chirurgischen Eingriff bei einem asymptomatischen Patienten (12,5%) fortzufahren, basierte auf einer vielschichtigen klinischen Begründung, die mit den Standardprinzipien der Neurochirurgie und orbitalen Onkologie übereinstimmte. Das Fehlen subjektiver Symptome schließt die Notwendigkeit einer Behandlung nicht aus, insbesondere in der anatomisch komplexen und hochriskanten Region der Orbitaspitze. Alle Patienten wurden einer CT-Untersuchung unterzogen, bei der intraorbitale Läsionen festgestellt wurden. Der Vergleich der prä- und postoperativen Sehschärfe zeigte, dass die Sehschärfe bei zwei Patienten (25 %) abnahm, bei einem Patienten (12,5 %) keine Veränderung aufwies und sich bei fünf Patienten (62,5 %) verbesserte. Die postoperative Pathologie ergab, dass fünf Patienten (62,5 %) ein kavernöses Hämangiom, zwei Patienten (25 %) ein Schwannom und ein Patient (12,5 %) ein metastasiertes Nasopharyngeal hatten. Es traten keine Liquorlecks oder postoperativen Blutungen auf. Die acht Patienten wurden nach der Operation 6 Monate oder länger nachbeobachtet, und es gab keine Augenbewegungsstörung oder Gesichtsfeldverlust. Bei den sieben Patienten mit einer postoperativen pathologischen gutartigen Erkrankung wurde kein Rezidiv beobachtet, während der eine Patient mit einer bösartigen Erkrankung eine postoperative Strahlentherapie erhielt.

Fall	Alter (Jahre)	Beteiligtes Auge	Präoperatives Sehen	Postoperatives Sehen	Veränderung der Vision	Hauptsymptom(e)	Postoperative Pathologie
1/F	12	OS	1	0.8	Ablehnen	Augapfel hervorstehend	Schwannom
2/F	58	OS	1	0.6	Ablehnen	Keine offensichtlichen Symptome	Kavernöses Hämangiom
3/F	45	OS	0.1	0.1	Invariante	Sehkraft vermindert	Schwannom
4/F	44	OD	0.1	0.8	Verbessern	Augapfel hervorstehend	Kavernöses Hämangiom
5/M	51	OS	0.6	0.9	Verbessern	Augapfel hervorstehend, Sehkraft vermindert	Metastasiertes Nasopharynxkarzinom
6/F	44	OD	HM	0.9	Verbessern	Sehkraft vermindert	Kavernöses Hämangiom
7/F	31	OS	0.6	1	Verbessern	Sehkraft vermindert	Kavernöses Hämangiom
8/F	49	OS	0.6	0.9	Verbessern	Augapfel hervorstehend, Sehkraft vermindert,	Kavernöses Hämangiom

Tabelle 1: Medizinische Informationen des Patienten. Abkürzungen: F = weiblich; HM = Handbewegung; M = männlich; OD = Oculus Dexter; OS = oculus sinister.

Diskussion

Es gibt eine Vielzahl von orbitalen Tumoren, darunter kavernöse Hämangiome, Meningeome, Schwannome, Neurofibrome und fibröse Tumoren⁵. Bei den meisten von ihnen ist die chirurgische Behandlung die primäre Behandlung. Verschiedene orbitale Tumoren haben unterschiedliche Eigenschaften, Lokalisationen und Nachbarn; Daher variieren auch die Operationsmethoden. Die Orbitaspitze ist ein relativ schmaler kegelförmiger Knochenraum, der viele wichtige Strukturen wie Nerven, Blutgefäße und Muskeln^{enthält 13}. Haferflocken verursachen regelmäßig Exophthalmus, Augenbewegungsstörungen, Sehverlust und andere nachteilige Folgen. Daher ist eine Operation zur Entfernung von Orbitatumoren kompliziert, dringend und führt mit größerer Wahrscheinlichkeit zu schwerwiegenden chirurgischen Komplikationen. Die Komplikationen der Operation hängen mit der Anatomie, der Pathologie, den Operationsmethoden und den Operationstechniken zusammen. Daher ist es notwendig, geeignete Operationsmethoden und Operationsansätze auf der Grundlage einer detaillierten präoperativen Untersuchung und einer umfassenden Bewertung der Lage, Größe und Art eines Tumors auszuwählen. Gängige chirurgische Eingriffe lassen sich in die anteriore Orbitaöffnung, die laterale Orbitaöffnung, die intranasale Orbitaöffnung, die kombinierte innere und äußere Orbitaöffnung, die transkranielle Orbitaöffnung und die Resektion des Orbitalinhalts^{unterteilen 14}.

Der endoskopische endonasale Zugang (EEA) hat sich als zentrale Technik für ausgewählte OATs herausgestellt. Der Erfolg dieses Protokolls hängt von mehreren kritischen Schritten ab. Zunächst wird eine breite Sphänoethmoidektomie durchgeführt, um die mediale Orbitalwand vom Tränensack bis zur Orbitaspitze vollständig freizulegen und so den erforderlichen Arbeitsraum und die Orientierungspunkte bereitzustellen ^15,16. Der nächste entscheidende Schritt ist die präzise knöcherne Entfernung der Lamina papyracea, wobei der Schwerpunkt zunächst auf dem dünnsten Teil über der Orbitaläsion liegt. Im Anschluss daran ist ein sorgfältiger Schnitt der Periorbita parallel zum medialen Rektusmuskel erforderlich, um Gefäßverletzungen zu vermeiden und einen Orbitafettvorfall zu kontrollieren. Schließlich erfordert die Dissektion im intrakonalen Raum die Durchdringung des natürlichen Korridors zwischen dem medialen und dem unteren Rektusmuskel, um Zugang zu der Läsion zu erhalten, während die Traktion auf den Sehnerv minimiert^wird 17,18,19.

Die Anatomie von Nase und Auge ist eng miteinander verbunden. Mit Ausnahme der lateralen Wand der Augenhöhle sind die anderen Wände von den Nebenhöhlen umgeben, und viele Strukturen sind der Nase und dem Auge gemeinsam. Der Knochen der medialen Augenwand besteht aus dem frontalen Fortsatz der Kieferhöhle, dem Tränenbein und der Siebbeinpappe. Die Hauptstrukturen der medialen Augenwand von vorne nach hinten sind der vordere Tränenkamm, die dakryzystische Fossa, der hintere Tränenkamm, das Siebbein und die verwandten Blutgefäße, die Nerven, die Orbitalöffnung des Sehkanals und der Sehnerv. Der hintere Siebbeinsinus und der Keilbeinsinus befinden sich vor dem Chiasma opticus und der Hypophyse, und der Nervus opticus lateralis befindet sich an der oberen lateralen Wand des Sinus skeilbein. Infolge dieser anatomischen Nachbarschaft sind viele Nasenerkrankungen anfällig für Augensymptome, die die Augenhöhle betreffen, und viele Augenerkrankungen, insbesondere solche in der Nähe der Nase, werden mit einem intranasalen Zugang behandelt, der unkompliziert und einfach ist¹⁶.

Kennedy et al^{.(15) berichteten erstmals,} dass die transnasale Endoskopie zur Dekompression des Sehnervs bei Schilddrüsen-assoziierter Ophthalmopathie eingesetzt werden kann. Im Jahr 1999 wurde der erste Fall einer transnasalen Endoskopie bei der Entfernung eines orbitalen kavernösen Hämangioms von Herman et al. ^{berichtet(18).} Mit der Entwicklung nasalbezogener Disziplinen und der Vertiefung minimalinvasiver Konzepte sowie der kontinuierlichen Weiterentwicklung der nasenendoskopischen Technologie wurde die transnasale endoskopische Chirurgie maßgeblich weiterentwickelt und angewendet. Es wird bei Erkrankungen des Tränengangssystems, bei der Reparatur von Orbitafrakturen, bei der Resektion von medialen Orbitatumoren, bei der Dekompression der Orbita und bei der Dekompression des Sehnervs eingesetzt^17,19.

Nach unserer Erfahrung haben wir spezifische Modifikationen eingebaut, um die Sicherheit und Wirksamkeit zu erhöhen. Eine wichtige Änderung war die routinemäßige Verwendung von Mehrwinkel-Endoskopen (45° und 70°) zusätzlich zum 0°-Endoskop, das einen Panoramablick um anatomische Ecken ermöglichte, der für die Visualisierung der oberen und lateralen Aspekte der Orbitaspitze entscheidend war. Bei signifikanten Blutungen aus dem Plexus orbitalvenosus umfasst die Fehlerbehebung eine kontrollierte bipolare Kauterisation und die Verwendung von Blutstillungsmitteln anstelle eines aggressiven Saugens. Darüber hinaus setzten wir bei festen, verkapselten Tumoren eine Technik ein, bei der die Kapsel geschnitten und vor der Abgabe der Kapsel ein intrakapsuläres Debulking durchgeführt wurde, wodurch der erforderliche Arbeitskorridor¹⁴ minimiert wurde.

Im Vergleich zum traditionellen transorbitalen Ansatz ist die transnasale endoskopische Resektion für die Behandlung von OATs, insbesondere der optischen Neuropathie, bequemer. Dieser Ansatz nutzt den potentiellen Weg zwischen dem medialen Rektus und dem unteren Rektus, um in den Muskelkegel und die Orbitaspitze einzudringen, wodurch das intraorbitale Segment des Sehnervs und das intraorbitale Segment der Arteria ophthalmica freigelegt werden, was die Behandlung von intraorbitalen Läsionen unterhalb des Sehnervs erleichtert 20,21,22. Es vermeidet eine übermäßige intraoperative Quetschung des Augapfels und eine Dehnung des Sehnervs und schädigt das wichtige Gewebe in der Augenhöhle nur wenig. Auch Gesichtsnarbenbildung wird vermieden^23,24. Die primäre Bedeutung der EEA im Vergleich zu bestehenden Methoden liegt darin, einen direkten Zugang zur medialen Orbitaspitze zu ermöglichen, ohne dass eine Hirnretraktion oder Hautschnitte erforderlich sind, wodurch Narbenbildung im Gesicht vermieden und die postoperative Erholungszeit verkürzt^{wird 20,21}. Im Vergleich zur lateralen Mikroorbitotomie minimiert sie die Manipulation des Sehnervs und des Sehnervs und des Sehnervs und des Globus und verringert möglicherweise das Risiko einer postoperativen Ptosis, Diplopie und Optikusneuropathie^17,18.

Die transnasale endoskopische Resektion hat jedoch auch gewisse Einschränkungen bei der Behandlung von OATs. Die bedeutendste Einschränkung ist der eingeschränkte Zugang zu Läsionen, die lateral oder oberhalb des Sehnervs liegen, was ihn für Pathologien in diesen Kompartimenten ungeeignet macht, ohne iatrogene Verletzungen zu riskieren¹⁹. Darüber hinaus bietet die Technik einen schmalen chirurgischen Korridor, was die Manövrierfähigkeit des Instruments bei großen Tumoren erschweren kann. Darüber hinaus hat der Rückgriff auf intraoperative Bildführungssysteme Grenzen; Nach dem Öffnen der Periorbita kann die Verschiebung des Orbitalinhalts zu einem Verlust der Registrierungsgenauigkeit führen, was bedeutet, dass die chirurgische Anatomie und nicht nur die Navigation die endgültige Dissektion leiten muss²⁴.

Da es nicht über den Sehnerv operiert werden kann, ist es nicht für die Behandlung von lateralen und äußeren Läsionen des Sehnervs^{geeignet 22}. In unserer Krankenakte wurden während der Operation Nasenendoskope mit 0°-, 45- und 70°-Winkeln verwendet, die uns ein breiteres Sichtfeld ermöglichten. Für OATs müssen wir auch einen Bohrer in anderer Größe verwenden, um das Operationsfeld besser freizulegen.

Aufgrund der speziellen orbitalen Anatomie ist die Orbitaoperation anfällig für eine Vielzahl von Komplikationen, wie z. B. Sehstörungen, Ptosis, Augenbewegungsstörungen, Orbitablutungen und Pupillenveränderungen. Die transnasale endoskopische Resektion erhöht auch das Risiko einer nasogenen Orbitainfektion. Das Auftreten chirurgischer Komplikationen hängt nicht nur mit der Art, dem Ort und der Größe der Läsion zusammen, sondern hängt auch eng mit der Wahl des chirurgischen Ansatzes^{zusammen 25}. Mit der präoperativen Orbita-CT und -MRT kann der Ort der Läsion bestimmt und festgestellt werden, ob die meisten Orbitatumoren gutartig oder bösartig sind²⁶. Das Bildnavigationssystem ist in der Lage, präoperative CT- und MRT-Bilder von Patienten dreidimensional zu rekonstruieren und den Operationsbereich durch das elektromagnetische Induktionspositionierungssystem genau zu lokalisieren, was den Ärzten hilft, die Adjazenz- und Sicherheitsgrenze der Läsion genau zu beurteilen²⁷. Das Bildnavigationssystem spielt eine wichtige Rolle bei der Chirurgie der orbitonasalen Basis, bei orbitalen Schädelbasistumoren und bei der Resektion eines nasalen Schädelbasistumors. Wir glauben aber nicht, dass wir uns bei der Operation ausschließlich auf das Bildnavigationssystem verlassen können. Zusätzlich zu systematischen Fehlern in der Navigation ändert sich der Orbitaldruck, nachdem die Orbitalfaszie durch die Nase geschnitten und ein Teil des Orbitalfetts entfernt wurde, und auch die Position der Orbitalläsion relativ zur umgebenden Struktur ändert sich in unterschiedlichem Maße. Wenn die Operation weiterhin den Anweisungen des Bildnavigationssystems folgt, ist es wahrscheinlich, dass Komplikationen unterschiedlich stark ausgeprägt sind. Ein Bildnavigationssystem ist bei der orbitalen Knochentumorresektion oder Fremdkörperentfernung hilfreicher, bei der nicht-knochenweisen Tumorresektion jedoch eingeschränkt.

Die bedeutendste Einschränkung ist der eingeschränkte Zugang zu Läsionen, die lateral oder oberhalb des Sehnervs liegen, was ihn für Pathologien in diesen Kompartimenten ungeeignet macht, ohne iatrogene Verletzungen zu riskieren¹⁹. Darüber hinaus bietet die Technik einen schmalen chirurgischen Korridor, was die Manövrierfähigkeit des Instruments bei großen Tumoren erschweren kann. Darüber hinaus hat der Rückgriff auf intraoperative Bildführungssysteme Grenzen; Nach dem Öffnen der Periorbita kann die Verschiebung des Orbitalinhalts zu einem Verlust der Registrierungsgenauigkeit führen, was bedeutet, dass die chirurgische Anatomie und nicht nur die Navigation die endgültige Dissektion leiten muss²⁴.

Bösartige Tumoren machten einen relativ geringen Anteil der Orbitatumoren aus, waren aber anfällig für Rezidive und Metastasen. Bei bösartigen Tumoren sind auch nach der Operation eine gezielte Strahlentherapie und Chemotherapie erforderlich. In dieser Studie hatte ein Patient mit bösartigen Läsionen eine Strahlentherapie bei Nasopharynxkarzinom in der Vorgeschichte. Präoperativ wurden das Wiederauftreten des Nasopharynxkarzinoms und der orbitalen Metastasierung in Betracht gezogen, was auch durch die postoperative Pathologie bestätigt wurde.

Abschließend ist es von größter Bedeutung zu betonen, dass diese Eingriffe optimal von einem kohärenten, multidisziplinären Team durchgeführt werden. Diese Operation ist nicht die Domäne eines einzelnen Fachgebiets, sondern erfordert die Zusammenarbeit zwischen erfahrenen HNO-Ärzten (HNO) und Augenärzten (okuloplastischen Chirurgen). Der HNO-Chirurg bringt Fachwissen in der endoskopischen Nasenanatomie und -navigation mit, während der Augenchirurg wichtige Kenntnisse der orbitalen Dynamik und Physiologie vermittelt. Die präoperative Planung und die intraoperative Entscheidungsfindung werden durch diese Partnerschaft erheblich verbessert, die heute als Standard in Zentren mit hohem Schädelbettaufkommen gilt.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Integrierte Power Console	Medtronic    Amerika	1898001	Steril, trockene Hitze sterilisiert, wiederverwendbar
NasoPore	Stryker Instruments Deutschland	5400-010-004	Steril, Ethylenoxid-sterilisiert, Einweg
Sinoskope und Zubehör	KARLSTORZ    Deutschland	7230AA	Steril, trockene Hitze sterilisiert, wiederverwendbar