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Konventionelle repetitive transkranielle Magnetstimulation bei Depressionen: Ein Schritt-für-Schritt-Protokoll

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DOI:

10.3791/68891

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21. November 2025

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1Champalimaud Research and Clinical Centre, Champalimaud Foundation, 2NOVA Medical School, Faculdade de Ciências Médicas, NMS, FCM, Universidade NOVA de Lisboa, 3Institute for Systems and Robotics-Lisbon (LARSyS), Instituto Superior Técnico, Universidade de Lisboa, 4Portuguese Red Cross Health School

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Dieses Protokoll bietet einen Leitfaden für die präzise und patientenzentrierte Anwendung der repetitiven transkraniellen Magnetstimulation bei therapieresistenter Major Depression. Details zu Verfahren zur genauen Coil-Lokalisierung, verstellbarer Stimulusdosierung, rigorosen Sicherheitsmaßnahmen und Strategien, die Komfort, Reproduzierbarkeit und langfristige klinische Wirksamkeit über Akut- und Erhaltungssitzungen maximieren, werden bereitgestellt.

Zusammenfassung

Die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) ist ein nicht-invasiver Ansatz zur Gehirnstimulation mit nachgewiesener Wirksamkeit und Wirksamkeit zur Behandlung der Major Depressiven Störung (MDD), insbesondere bei Episoden, die nicht auf Antidepressiva ansprechen. Ein strukturiertes, patientenzentriertes Transkraniale Magnetstimulationsprotokoll (TMS), das auf Präzision, Komfort und Sicherheit ausgerichtet ist, sollte in TMS-Kliniken zur Behandlung von MDD bereitgestellt werden. Der Eingriff beginnt damit, dass der Patient bequem in einem Liegestuhl sitzt, der mit Kopf- und Fußstütze ausgestattet ist. Ein Kissen wird um den Hals des Patienten gelegt, um während der gesamten Sitzung für Kopfstabilität und Komfort zu sorgen. Eine Lycra-Kappe wird auf den Kopf des Patienten gesetzt, und der Behandlungsbereich wird auf der Kappe markiert, um die korrekte Platzierung der elektromagnetischen Spule sicherzustellen. Zwei Hauptstrategien, die auf den Kopfmarkierungen jedes einzelnen Patienten basieren, wurden häufig zur Bestimmung des Behandlungsbereichs eingesetzt: die 5-cm-Regel und die Beam F3-Methode. Um die Behandlung zu starten, wird die Spule auf dem Behandlungsziel positioniert, um eine Reihe elektromagnetischer Impulse zu erzeugen. Die Patienten hören ein Klickgeräusch und spüren ein leichtes Klopfen auf der Kopfhaut. Zum akustischen Schutz werden vor Beginn der Sitzung Ohrstöpsel bereitgestellt. Die Stimulation selbst verursacht in der Regel keine Unbehagen, und die Patienten können nach der Sitzung ihre normalen täglichen Aktivitäten wieder aufnehmen. Fahren wird jedoch sofort nach den Behandlungssitzungen nicht empfohlen. Das rTMS-Protokoll zur Behandlung von MDD besteht aus 20 bis 30 täglichen Sitzungen über vier bis sechs Wochen, die durch regelmäßige Konsultationen mit einem Psychiater überwacht werden, um den Fortschritt zu verfolgen und bei Bedarf anzupassen. Es können Erhaltungssitzungen folgen, um klinische Vorteile zu erhalten. Dieses Schritt-für-Schritt-Protokoll gewährleistet Komfort, Konsistenz und eine effektive Behandlung für Patienten, die sich einer rTMS-Therapie unterziehen.

Einleitung

Die transkranielle Magnetstimulation (TMS) ist eine nicht-invasive Neuromodulationstechnik, die auf dem Prinzip der elektromagnetischen Induktion1 basiert. Wenn ein elektrischer Strom durch eine TMS-Spule fließt, erzeugt er ein elektromagnetisches Feld, das senkrecht zur Stromrichtung1 steht. Wenn dieses Feld mit leitfähigem Material wie neuronalem Gewebe interagiert, induziert es elektrische Aktivität1. Dies ermöglicht eine gezielte Modulation der neuronalen Aktivität in diskreten Regionen des Großhirnrindes und eröffnet neue Wege sowohl für neurowissenschaftliche Forschung als auch für klinische Anwendungen2. Die Weiterentwicklung der TMS-Technologie führte zur Entwicklung des repetitiven TMS (rTMS), bei dem wiederholte elektromagnetische Impulse an einen Zielkortikalbereich mit vorgegebener Frequenz3 gesendet werden. Hochfrequentes rTMS (≥ 5 Hz) fördert typischerweise die kortikale Erregbarkeit, während niederfrequentes rTMS (≤ 1 Hz) sie3 unterdrückt. Komplexere Protokolle für rTMS, wie intermittierende Theta-Burst-Stimulation (iTBS) und kontinuierliche Theta-Burst-Stimulation (cTBS), ermöglichen ebenfalls die Modulation der Gehirnaktivität und wurden in die klinische Praxisintegriert 3.

Das therapeutische Potenzial von rTMS bei psychiatrischen Störungen wurde erstmals in den 1990er Jahren untersucht, wobei Studien seine Wirkung bei Patienten mit medikamentenresistenter Depression 4,5 zeigten. Seitdem haben zahlreiche klinische Studien und Metaanalysen rTMS als sichere und wirksame Behandlung für neuropsychiatrische Erkrankungen etabliert6. Im Jahr 2008 genehmigte die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) hochfrequentes rTMS für Episoden therapieresistenter Depression (TRD)7,8,9,10, was die erste offizielle neuropsychiatrische Anwendung der Technik 11 darstellte. Es folgten weitere regulatorische Entscheidungen, darunter die Zulassung von iTBS für TRD im Jahr 2018, nach Nachweisen einer gleichwertigen Wirksamkeit wie das konventionelle TMS-Protokoll, sowie rTMS für Zwangsstörungen (OCD) im Jahr 2019 sowie die Einstufung von rTMS als Durchbruchtherapie für bipolare Depression11. Der europäische Regulierungsrahmen hat durch die Marke Conformité Européenne (CE) mehrere TMS-Geräte und -Protokolle ebenfalls für den klinischen Einsatzzertifiziert 11.

Evidenzbasierte Empfehlungen aus Expertenkonsens und klinischen Leitlinien haben die therapeutische Rolle von rTMS bei Depressionen12 gestärkt. Robuste klinische Daten belegen seine Wirksamkeit bei TRD, mit Anlaufraten zwischen 39,5 % und 70 % sowie Remissionsraten zwischen 16,6 % und 76,9 %. Wichtig ist, dass die antidepressiven Effekte von TMS weiterhin bestehen können, wobei 53 % der Respondenten nach sechs Monaten Verbesserungen beibehalten und 46 % nach einem Jahrnach der Behandlung 14 Monate. Der linke dorsolaterale präfrontale Kortex (L-DLPFC) ist das freigegebene Ziel für die Behandlung von Depressionen, obwohl auch alternative Protokolle mit rechter DLPFC-Stimulation oder bilaterale Ansätze untersuchtwurden. Konventionelle Behandlungen bieten tägliche Stimulationssitzungen über mehrere Wochen an, während neuere beschleunigte Protokolle mit mehreren Sitzungen pro Tag für einen kürzerenZeitraum entwickelt wurden. In dieser Arbeit, ergänzt um bestehende Richtlinien17, wollen wir einen Schritt-für-Schritt-Leitfaden für die Anwendung herkömmlicher rTMS zur Behandlung einer schweren depressiven Episode bereitstellen, der Elemente wie strukturierte Ramping-Strategien, vordefinierte psychometrische Bewertungszeitpläne sowie detaillierte Komfort- und Sicherheitsmaßnahmen in einem klinischen Rahmen integriert, der Konsistenz, effektive Behandlungsdurchführung und Einhaltung regulatorischer Genehmigungen oder Empfehlungengewährleistet 11. Daher möchten wir Leitlinien für die klinische Anwendung von TMS zur Behandlung von Depressionen geben, um die Variabilität bei der Anwendung der Behandlungen zu mindern und gleichzeitig die Verträglichkeit, Konsistenz und die Umsetzung in der Praxis zu verbessern.

Protokoll

Dieses Protokoll bietet einen standardisierten Ansatz zur Behandlung von Depressionen unter Verwendung eines konventionellen Protokolls für transkranielle Magnetstimulation (TMS). TMS-Sitzungen werden in drei Typen unterteilt: Erste Sitzung, reguläre Sitzungen und Assessment-Sitzungen. Die Verfahren dieses Protokolls werden bei der Champalimaud Foundation mit einem MagVenture MagPro X100 Magnetstimulator mit einer Cool-B65-Achtspule durchgeführt. SINGER-Sicherheits-Ohrstöpsel B38 werden allen Teilnehmern und TMS-Technikern zur Verfügung gestellt.

1. Verschreibung von TMS (durchgeführt vom verschreibenden Arzt)

  1. Bewerten Sie die Eignung für eine TMS-Behandlung während eines klinischen Interviews und schildern Sie die aktuelle und vergangene Krankengeschichte:
    1. Bestätigen Sie die Diagnose der aktuellen schweren depressiven Episode zur genehmigten Anwendung.
    2. Screenen Sie auf Risiko von Nebenwirkungen (z. B. Krampfanfälle) und Behandlungskontraindikationen17,18. Absolute Gegenanzeigen für rTMS sind das Vorhandensein elektronischer oder metallischer Implantate im Gehirn. Auch wenn es keine absoluten Gründe für eine Verzögerung der Behandlung gibt, ist eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung bei unkontrollierten aktiven medizinischen Erkrankungen, die sofortige Aufmerksamkeit erfordern, elektronische oder metallische Implantate im Körper, die nicht mit elektromagnetischen Feldern kompatibel sind, Epilepsie, Schwangerschaft, Stillen, Frauen, die eine Schwangerschaft planen, sowie psychotische oder stimmungsbewusste Störungen, die eine sofortige Krankenhausaufnahme erfordern, erforderlich.
  2. Einholen Sie eine informierte Einwilligung, die Verfahren, Risiken, einschließlich Krampfanfälle, und jegliche Off-Label-Nutzung klar erklärt17,18.
  3. Verschreiben Sie TMS in einem gemeinsamen Entscheidungsprozess mit dem Patienten, wobei genehmigte, off-labelte und neue Indikationenberücksichtigt werden 11.

2. TMS-Klinik und Personal

  1. Verwenden Sie Geräte mit regulatorischer Freigabe, darunter den TMS-Stimulator, die TMS-Spule und das TMS-Kühlsystem.
  2. Haben Sie lebenserhaltende Maßnahmen und Notfallpläne für Synkope und Krampfanfälle19,20.
  3. Stellen Sie sicher, dass alle Mitarbeiter in TMS-Mechanismen, Risiken und Notfallmanagement geschult sind und mindestens grundlegende lebenserhaltende Fähigkeitenbesitzen.
  4. Beziehen Sie einen lizenzierten Arzt ein, der die Behandlung überwacht und während der Sitzungen17, 18, 21 zumindest telefonisch erreichbar sein muss.

3. Erste TMS-Sitzung

  1. Ankunft und administrativer Check-in (Verwaltungspersonal)
    1. Begrüßen Sie den Patienten bei Ankunft in der TMS-Klinik.
    2. Bestätigen Sie die erforderlichen Unterlagen für die Aufnahme, einschließlich TMS-Rezept, ausgefüllter Dokumentation zur informierten Einwilligung und Sicherheitskontrolle.
    3. Stellen Sie den Patienten dem TMS-Techniker vor.
      1. Lass den TMS-Techniker die allgemeinen Abläufe erklären.
      2. Stellen Sie dem Patienten ein Klemmbrett mit den folgenden Bewertungsunterlagen zur Bewertung soziodemonischer Variablen zur Verfügung und zur Sammlung selbstberichteter psychometrischer Daten (vom TMS-Techniker). i) Soziodemografisker Fragebogen: Selbstberichtefragebogen zur Sammlung von Informationen wie Alter, Geschlecht, Ausbildung, Beruf, Händlichkeit, Transportmittel zur und von der Behandlung sowie Gewohnheiten, unter anderem, die für jeden spezifischen Kontext relevant sind. ii) Beck Depression Inventory-II (BDI-II): Eine 20-Item-Skala, die die Schwere depressiver Symptome bewertet und vom Patienten22 ausgefüllt wird. Weitere Selbstberichteskalen zur Beurteilung der Depressionsschwere sind verfügbar. Es wird empfohlen, dass mindestens eine Selbstbeurteilungsskala ein oder mehrere Punkte enthält, um suizidale Gedanken und/oder Absichten zu bewerten. iii) Visual Analog Scale (VAS): Eine 10 cm lange Linie, die zur Beurteilung der Stimmung des Patienten verwendet wird, wobei 0 die schlechtestmögliche Stimmung und 10 die bestmögliche Stimmung darstellt.
  2. Geräteprüfung vor der Sitzung (durch TMS-Techniker)
    1. Überprüfe und überprüfe die Integrität des Stimulators und der Spirale.
    2. Bestätigen Sie die Integrität der aktiven Kühlung (sofern zutreffend).
      HINWEIS: Eine routinemäßige technische Inspektion und Kalibrierung des TMS-Geräts wird empfohlen. Der Wartungsplan sollte den Anweisungen des Herstellers entsprechen und kann je nach Alter und Zustand der Ausrüstung variieren. Konsultieren Sie den Geräteanbieter für spezifische Empfehlungen.
  3. Einführung in TMS (von TMS-Techniker)
    1. Rufen Sie den Patienten in den Behandlungsraum. Normalerweise wird die Sitzung nur mit dem Techniker und dem Patienten durchgeführt. Mit ausdrücklicher Zustimmung des Patienten können Begleitpersonen (z. B. Familienmitglieder) oder Auszubildende anwesend sein.
    2. Einführung der TMS-Technik, einschließlich einer Erklärung bekannter Wirkmechanismen in einfachen Worten.
    3. Mögliche Nebenwirkungen besprechen23.
  4. Demonstration (durch TMS-Techniker):
    1. Lade den Patienten ein, die Stimulation am Unterarm zu erleben, stellen Sie sicher, dass die Spirale korrekt positioniert ist und der Patient über das kurze Klopfen oder Kribbeln informiert wird.
    2. Demonstrieren Sie das Gefühl von TMS am Unterarm des Patienten, meist auf der Innenseite, etwa in der Mitte zwischen Handgelenk und Ellbogen, mit einem einzelnen Puls bei niedriger Intensität (z. B. 30–40 % der maximalen Stimulatorleistung).
      HINWEIS: Dieser Eingewöhnungsschritt hilft, Angst zu reduzieren, eine Beziehung aufzubauen und das Wohlbefinden während des Eingriffs zu erhöhen. Vermeiden Sie diese Demonstration bei Patienten mit elektronischen Implantaten (z. B. Herzschrittmachern, Neurostimulatoren) oder bei schwangeren Frauen. Obwohl periphere Exposition gegenüber elektromagnetischen Feldern als sicher gilt, kann sie theoretische Risikenbergen 18. In solchen Fällen sollten Sie verbale Erklärungen und Beruhigungen statt direkter Stimulation verwenden oder eine andere Region stimulieren, die weiter vom elektrischen Gerät oder dem Bauch entfernt ist (z. B. der Knöchel).
  5. Klinische Interviews (mit TMS-Techniker): Führen Sie halbstrukturierte klinische Interviews durch, um die Schwere der Symptome zu beurteilen. Psychometrische Instrumente dienen dazu, Basisparameter festzulegen, um den Behandlungsfortschritt zu überwachen. Im Folgenden sind zwei Beispiele von von Ärzten durchgeführten Skalen aufgeführt:
    1. Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS): Verwenden Sie sie, um die Schwere depressiver Symptome zu bewerten24. MADRS (und BDI-II) können zur Beurteilung des Behandlungsergebnisses verwendet werden. Während die endgültige Bewertung des Ergebnisses gemeinsam vom Patienten und dem verschreibenden Arzt durchgeführt wird, sind quantitative Definitionen von Reaktion und Remission in der verfügbaren Literatur relativ einvernehmlich25.
      HINWEIS: Ein Partial Responder ist definiert als ein Patient, der eine Reduktion der depressiven Symptome um mindestens 25 % erlebt, während ein Fullresponder eine Reduktion von 50 % oder mehr aufweist. Diese Definitionen werden sowohl in klinischen als auch in der Forschung verwendet24. Remission wird definiert als der Zustand, in dem depressive Symptome auf ein Niveau reduziert wurden, das als im Normalbereich betrachtet wird, was auf nahezu oder vollständige Ablösung der depressiven Episode hinweist, üblicherweise operationalisiert als Gesamtwertzahl unterhalb eines instrumentenspezifischen Schwellenwerts (z. B. MADRS ≤ 10)16,26.
    2. Young Mania Rating Scale (YMRS): Verwenden Sie sie, um die Schwere manischer oder hypomanischer Symptome zu bewerten. Manie ist ein Problem bei Patienten mit bekannter Diagnose bipolarer Störung, kann aber auch bei Patienten ohne vorherige Diagnose einer bipolaren Störung auftreten. Skalen wie die YMRS werden verwendet, um das Auftreten von Manie als mögliche Nebenwirkung der Behandlung zu überwachen.
      HINWEIS: Sobald die Basisbewertungen abgeschlossen sind, leitet der TMS-Techniker alle Verfahren ein, die die Nutzung des TMS-Geräts erfordern. Klinische Bewertungen werden je nach verfügbaren Ressourcen und Patientenbedürfnissen in variablen Abstand wiederholt. Selbstbewertungsskalen und/oder klinische Interviews werden mindestens nach Abschluss der TMS-Sitzungen wiederholt, um die Einschätzung der Behandlungsansprache zu unterstützen.

4. Vollständige TMS-Verfahren (durchgeführt vom TMS-Techniker)

HINWEIS: Vollständige TMS-Verfahren, einschließlich der Bestimmung des motorischen Schwellenwerts, werden in der ersten TMS-Sitzung durchgeführt und können je nach verfügbaren Ressourcen und Patientenbedürfnissen in unterschiedlichen Abständen zwischen TMS-Zentren wiederholt werden. Einige Zentren führen zu Beginn der akuten TMS-Behandlungsphase eine vollständige Sitzung durch, während andere täglich alle Untersuchungendurchführen, 17,27. Ein evidenzbasierter Ansatz besteht darin, alle Bewertungen alle fünf Sitzungen (d. h. wöchentlich) zu wiederholen, typischerweise in den Sitzungen 6, 11, 16, 21, 26, um die Definition der TMS-Intensität für die folgendeWoche 27 zu ermöglichen.

  1. Anfangsverfahren: Systeme, die helmähnlicheCoils 11 verwenden, haben ein bestimmtes Protokoll, das von Feifel und Pappas28 ausführlich beschrieben wird. Die folgenden Schritte werden für TMS-Systeme mit Achtspulen verwendet, die in den meisten Ländern vorherrschen.
    1. Setzen Sie dem Patienten eine Lycra-Kappe auf, um Interessensgebiete auf der Kopfhaut zu markieren. Stellen Sie sicher, dass die Kappe entsprechend den Augenbrauen des Patienten und dem oberen Ohrenbereich ausgerichtet ist, um in den folgenden Sitzungen einheitliche Referenzpunkte für die Platzierung der Kappe sicherzustellen.
    2. Geben Sie dem Patienten Ohrstöpsel, um das Unbehagen durch die Stimulationsgeräusche zu minimieren. Verwenden Sie während der TMS-Eingriffe Ihre eigenen Ohrstöpsel.
    3. Registrieren Sie diese Eingriffe im klinischen Dossier des Patienten.
  2. Bestimmung des motorischen Hotspots: Dieser Schritt beinhaltet die Identifizierung des Stimulationshotspots für den primären motorischen Kortex (MH) der Handregion in der linken Hemisphäre.
    1. Verwenden Sie ein Maßband, um die mittlere sagittale Linie zu bestimmen und zu markieren, die sich von der Nasion (dem oberen Teil des Nasenrückens) bis zum Inion (der markanten Beule am hinteren Schädel) erstreckt.
    2. Markiere die Intertragus-Linie, indem du ein Ende des Bandes an einen Tragus (Punkt direkt vor dem Ohr) legst und ihn zur anderen Seite spannst.
    3. Betrachten Sie die Schnittstelle dieser beiden Linien als den Schädelknoten, von dem aus zusätzliche Messungen durchgeführt werden, um den motorischen Kortex-Hotspot zu lokalisieren.
    4. Markieren Sie ein Dreieck, indem Sie eine Linie 5 cm nach links entlang der Intertraguslinie und 5 cm vorne entlang der mittleren sagittalen Linie verlängern, beide beginnend am Schädelvertex. Die dritte Seite ist diagonal gezeichnet, um die freien Enden der ersten beiden Linien zu verbinden. Der Referenzpunkt zur Starten der Suche nach der Handmotor-Hotspot-Suche befindet sich 2,5 cm entlang der Diagonallinie, gemessen vom linkesten Eckpunkt des Dreiecks.
    5. Markiere 4 zusätzliche Punkte, die 0,5 cm vorne, hinter, lateral und medial von diesem Referenzpunkt positioniert sind, um die Erkundung zu erleichtern.
    6. Verwenden Sie die oben genannten 5 Punkte als Orte, an denen während des Motor-Hotspot-Erkennungsverfahrens die vordere Kante der TMS-Spule platziert wird.
    7. Um die Suche nach Motor-Hotspots zu starten, weist man den Patienten an, die Armlehnen und Hände auf die Armlehnen des Stuhls oder auf den Schoß zu legen, damit sie sichtbar und entspannt sind.
    8. Setzen Sie den Griff der Acht-Acht-TMS-Spirale auf den Kopf des Patienten in einem 45°-Winkel relativ zur sagittalen Mittellinie (Griff nach hinten und nach links gerichtet).
    9. Führe Impulse an, um die Spule in der oben genannten Position zu halten. Um den Patienten mit dem Eingriff vertraut zu machen, geben Sie erste Impulse mit niedrigerer Intensität (z. B. 20–30 %) ab und bewerten Sie dabei die sensorische Erfahrung des Patienten. Bestätigen Sie die sichtbare Muskelkontraktion der kontralateralen Handmuskeln.
      1. Wenn bei diesen Anfangsintensitäten in den markierten Referenzpunkten des vorherigen Schritts keine motorische Reaktion beobachtet wird, erhöhen Sie die Stimulationsintensität in 5%-Schritten, bis eine motorische Reaktion ausgelöst wird, definiert als sichtbare Kontraktion der rechten Hand (d. h. der Hand kontralateral zur stimulierten Hemisphäre).
        HINWEIS: Je nach Anatomie des Patienten zielt der TMS-Techniker gezielt darauf ab, den Bereich zu bestimmen, der für die Muskelkontraktion des Abductor pollicis brevis und/oder des ersten Fingers interosseus (Kontraktion der ersten beiden Finger) verantwortlich ist29,30.
      2. Sobald eine motorische Reaktion erkannt wird, erkunden Sie die mehreren markierten Referenzpunkte, um die Stelle zu identifizieren, an der die motorische Reaktion am höchsten ist.
      3. Markiere und verwende bei Bedarf zusätzliche Bezugspunkte an unterschiedlichen Himmelspositionen und/oder im Abstand von mehr als 0,5 cm (z. B. 1 cm). Der Hotspot ist der Ort, an dem die Kontraktion die höchste Stärke zeigt.
      4. Sobald die optimale Stimulationsstelle identifiziert ist, zeichnen Sie eine konkave Linie, die dem vorderen Rand der Spirale folgt, und markieren Sie das Zentrum dieser Linie.
    10. Bestätigen Sie die psychische Gesundheit in regelmäßigen Abständen. Wenn eine Verfeinerung der psychischen Gesundheit während einer Sitzung oder während eines Behandlungszyklus notwendig ist, markieren Sie die neue MH in der Kappe des Patienten und notieren Sie den Grund für die Verfeinerung in der klinischen Akte gemäß dem Protokoll (z. B. wöchentliche MH-Untersuchungen) oder aus einem anderen Grund.
  3. Bestimmung des Ruhemotorischen Schwellenwerts (rMT): Nach Ermittlung des MH wird der rMT bewertet. Dies ist die Mindestdosis, die erforderlich ist, um bei mindestens 5 von 10 Pulsen, die an die MH abgegeben werden, eine Kontraktion der Hand auszulösen.
    1. Beginnen Sie diesen Prozess nach einer Anpassungsphase.
    2. Pulse mit 50 % der maximalen Intensität der Maschine abgeben. Bestätigen Sie, dass bei mindestens 5 von 10 Pulsen eine sichtbare Muskelkontraktion der kontralateralen Handmuskeln stattfindet.
      1. Wenn bei mindestens 5 von 10 Impulsen keine Handkontraktion ausgelöst wird, erhöhen Sie die Intensität um 2 % Punkte, bis dies erreicht ist.
      2. Wenn dies geschieht, verringern Sie die Intensität um 1 %, bis die minimale Intensität erreicht ist, die eine motorische Reaktion auslöst, wobei das Kriterium einer Antwort in mindestens 5 von 10 Impulsen berücksichtigt wird.
    3. Registrieren Sie rMT in der klinischen Akte des Patienten für die weitere Verwendung in den folgenden Sitzungen.
    4. Wenn eine rMT-Neubewertung während der Sitzung oder während des Behandlungszyklus notwendig ist, registrieren Sie das neue rMT und den Grund für die Neubewertung, nämlich gemäß dem Protokoll (z. B. wöchentliche rMT-Bewertungen) oder aus einem unerwarteten Grund (z. B. eine Änderung der Medikation, die rMT möglicherweise beeinflusst).
      HINWEIS: Dieses Verfahren ist speziell für TMS-Geräte konzipiert, bei denen die Stimulationsintensität als Prozentsatz des maximalen Outputs des Geräts angegeben wird. Für Geräte, die die Intensität mit verschiedenen Einheiten darstellen, werden geeignete Anpassungen vorgenommen.
  4. Bestimmung des Behandlungsortes (TS): Nachdem die MH identifiziert und die rMT bestimmt ist, suchen Sie die TS aus. Es gibt mehrere Methoden zur Bestimmung des TS, darunter neuronavigierte Methoden, wie von Dunlop et al.31 beschrieben. Hier liegt der Fokus auf nicht-neuronavigierten Ansätzen, die auf kopfhautbasierten Messungen basieren und in der klinischen Praxis weit verbreitet genutzt und unterstütztwurden 17. Zwei Methoden wurden empfohlen: die 5-cm-Regeln und die Strahl F3.
    1. 5-cm-Regel: Vom Mittelpunkt der nach Bestimmung des motorischen Hotspots gezogenen konkaver Linie eine parasagittale Linie nach vorne verlängern und den Stimulationspunkt für das linke DLPFC bei 5–6 cm (meist 5,5 cm) auf dieser Linie markieren.
    2. Beam F3: Nutzen Sie diese Strategie, um die F3-Position des 10-20-Elektroenzephalogrammsystems auf der Kopfhaut zu lokalisieren, ein alternatives Orientierungszeichen für das L-DLPFC. Geben Sie spezifische Kopfmaße des Patienten in eine frei verfügbare Computersoftware ein, die Anweisungen zur Markierung von F3 entsprechend der Kopfgröße des Patienten liefert (siehe Materialtabelle)32.
      1. Erziele 3 Maße mit einem Maßband: i) Misse den Nasions-Inion-Abstand von der Nasion (dem oberen Teil des Nasenrückens) zum Inion (der Prominenz am hinteren Schädel). ii) Messen Sie den Abstand zwischen dem Intertragus und dem linken zum rechten Tragus. iii) Messen Sie den Kopfumfang, indem Sie das Maßband auf Höhe der Augenbrauen über die Inion führen.
      2. Geben Sie diese Messungen in der Softwareoberfläche ein, um zwei Ausgaben zu erzeugen. Zuerst der Abstand links von der Mittellinie entlang des Kopfumfangs (Punkt X). Zweitens die Entfernung vom Knoten entlang einer Linie, die Punkt X schneidet (Punkt Y). Punkt Y ist der L-DLPFC TS, bestimmt durch die Beam F3-Methode. Nutze diese beiden Distanzen, um das TS zu markieren.
    3. Bestimmen Sie TS in regelmäßigen Abständen. Wenn eine TS-Verfeinerung während der Sitzung oder während des Behandlungszyklus notwendig ist, markieren Sie die neue TS auf der Kappe des Patienten und notieren Sie den Grund für die Verfeinerung in der klinischen Akte des Patienten, gemäß Protokoll (z. B. wöchentliche TS-Bewertungen) oder aus einem anderen Grund.
  5. Behandlungsprotokoll: Derzeit sind zwei konventionelle Protokolle zur Stimulation des L-DLPFC von den Regulierungsbehörden für die Behandlung von Depressionen zugelassen und/oder freigegeben und stehen in den meisten TMS-Zentren als akute/induktive TMS-Behandlungspläne zur Verfügung, wobei täglich über 20–30 tägliche Sitzungen an Werktagenam 11.
    1. Hochfrequentes rTMS: Pulse mit einer Intensität von 120 % des rMT und einer Frequenz von 10 Hz (3000 Pulse pro Sitzung, in aufeinanderfolgenden Zyklen von 4 Sekunden an und 26 Sekunden aus, mit einer Gesamtdauer von 37,5 Minuten) abgeben.
    2. iTBS: Pulse mit einer Intensität von 120 % rMT in 50-Hz-Triplet-Bursts liefern, wiederholt bei 5 Hz (600 Pulse pro Sitzung, in aufeinanderfolgenden Zyklen von 2 Sekunden an und 8 Sekunden aus, mit einer Gesamtdauer von 3 Minuten und 9 Sekunden).
  6. Während der Sitzung: Stellen Sie sicher, dass die Spirale während der gesamten Sitzung korrekt auf dem Kopf über dem TS sitzt. Wenn der Patient Unwohlsein verspürt, helfen Sie, das Gefühl zu normalisieren und gegebenenfalls die Intensität anzupassen. Die Sitzung kann auf Wunsch des Patienten unterbrochen oder abgebrochen werden.
  7. Verfahren nach der Sitzung
    1. Weisen Sie den Patienten an, langsam aufzustehen, während Sie die Anzeichen von Schwindel oder Ungleichgewicht beobachten.
    2. Bewerten Sie das Vorhandensein von Beschwerden23. Zur Abmilderung empfiehlt man die Verwendung rezeptfreier Analgetika oder den Kontakt mit dem behandelnden Arzt bei schweren oder anhaltenden Symptomen.

5. TMS-Behandlungssitzungen (durchgeführt von TMS-Techniker)

  1. Vor-Sitzungs-Check
    1. Fragen Sie den Patienten, ob er bei der vorherigen Sitzung Nebenwirkungen hatte.
    2. Fragen Sie die Patienten nach Änderungen der Medikation, die das rMT beeinflussen könnten. Bei signifikanten Änderungen der Medikation sollten Sie das rMT neu bewerten.
  2. Hotspot-Bestätigung
    1. Setzen Sie die markierte Lycra-Kappe wieder auf den Kopf des Patienten und überprüfen Sie die MH, um sicherzustellen, dass die zuvor markierten Bereiche korrekt bleiben.
    2. Wenn Anpassungen notwendig sind, befolgen Sie die für die erste Sitzung beschriebenen Verfahren, um die MH neu zu definieren.
  3. Behandlung
    1. Setzen Sie die Spirale an den TS und verabreichen Sie die Stimulation gemäß dem gewählten Behandlungsprotokoll und der neuesten rMT-Bewertung.
    2. Überprüfen Sie während der Sitzung die Position der Spirale am Kopf des Patienten, um deren Genauigkeit sicherzustellen.
  4. Ramping: Während der ersten Behandlungssitzungen erleben einige Patienten Kopfhautbeschwerden oder Muskelzuckungen, die die sofortige Abgabe der im TMS-Protokoll festgelegten Zielintensität verhindern. In solchen Fällen sollten Sie Ramping einführen, um den Komfort und die Verträglichkeit der Patienten zu verbessern. Ramping bei TMS bezeichnet die allmähliche Steigerung der Stimulationsintensität während der ersten Sitzungen, meist in der ersten Behandlungswoche (5 Sitzungen).
    1. Anstatt mit der vollen vorgeschriebenen Intensität zu beginnen, beginnen Sie mit der Stimulation bei einem niedrigeren Prozentsatz des motorischen Schwellenwerts (z. B. 100 % rMT).
    2. Erhöht die Stimulationsintensität innerhalb der Sitzung und/oder über die Sitzungen hinweg, bis die Zielintensität erreicht ist, also 120 % der rMT.
      HINWEIS: Dieser Ansatz hilft, anfängliche Unbehagen zu reduzieren, die Patiententreue zu verbessern und Nebenwirkungen wie Kopfhautschmerzen oder Kopfschmerzen zu minimieren. Ramping ist besonders vorteilhaft für Personen, die neu mit TMS sind, sowie für diejenigen mit erhöhter Stimulationsempfindlichkeit.
  5. Verfahren nach der Sitzung: Befolgen Sie die oben beschriebenen Verfahren (Schritt 4.7).

6. Beurteilung durch den Arzt (durchgeführt durch den verschreibenden Arzt)

HINWEIS: Je nach verfügbaren physischen und personellen Ressourcen in jedem TMS-Zentrum werden medizinische Termine beim TMS-Arzt während der gesamten akuten TMS-Behandlungsphase vereinbart.

  1. Bewerten Sie den Fortschritt des Patienten, behandeln Sie etwaige Nebenwirkungen und besprechen Sie mögliche Minderungsstrategien17,23.
  2. Nachdem der Patient die 4-wöchige Behandlung abgeschlossen hat, passen Sie die Sitzungshäufigkeit basierend auf der klinischen Reaktion an.
  3. Nach der akuten Behandlungsphase bewerten Sie den Gesamtfortschritt des Patienten und besprechen Sie die nächsten Behandlungsschritte.
  4. Falls klinisch angezeigt, empfiehlt der Übergang in eine Erhaltungsphase gemäß den Protokollen und Ressourcen des Zentrums sowie der Patientenpräferenz14.

Ergebnisse

Die Wirksamkeit der transkraniellen Magnetstimulation zur Behandlung schwerer Depressionsepisoden wurde in mehreren Metaanalysen konsequent bestätigt, mit Ansprechraten von 40 % bis 70 % und Remissionsraten von 17 % bis 77 %. Folglich haben sich die klinischen und forschungsbezogenen Anwendungen um33 erhöht. Dennoch besteht eine signifikante Variabilität der Behandlungsergebnisse13, möglicherweise aufgrund von Unterschieden in den Protokollen zwischen TMS-Zentren12. Hier bieten wir einen strukturierten, schrittweisen Leitfaden, der Konsistenz zwischen den Zentren fördert, um die klinische Wirksamkeit und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Darüber hinaus ermöglicht die Standardisierung von Protokollen eine robustere klinische Datenerhebung und trägt zur Forschung in realen Umgebungenbei.

Als Beispiel wendet unser TMS-Zentrum dieses standardisierte Protokoll routinemäßig an und hat zu einer realen Evidenzstudie zur Wirksamkeit von TMS bei Depression24 beigetragen. Diese Studie, die Daten von über 500 Patienten aus mehreren Zentren in mehreren Ländern analysierte, verglich die Behandlungsergebnisse zwischen älteren und jüngeren Erwachsenenim Jahr 24. Bei der Champalimaud Foundation wurde die Studie vom Ethikausschuss von Champalimaud genehmigt, und von allen Teilnehmern wurde eine informierte Zustimmung eingeholt. Zwischen Mai 2019 und April 2021 erfüllten 35 an unserem Standort behandelte Patienten die Zulassungskriterien für die Aufnahme. Für diese Studie wurden die Teilnehmer neben der Berechtigung für eine Behandlung mit rTMS für TRD ausgeschlossen, wenn Alters- oder motorische Schwellenwerte fehlten, das Behandlungsgerät mitten im Verlauf gewechselt wurde, weniger als 10 Sitzungen abgeschlossen wurden oder das durchschnittliche Intervall zwischen den Sitzungen ≥ 2,5 Tage betrug. Das Durchschnittsalter betrug 48,6 ± 16 Jahre, und 51,4 % waren weiblich. Die häufigste Indikation für eine Überweisung war eine unipolare Depression (80 %), bei 20 % der Patienten wurde eine bipolare Depression diagnostiziert. Die Mehrheit der Patienten (88,6 %) erhielt iTBS über L-DLPFC. In Fällen, in denen das linke Protokoll nicht toleriert wurde, wurde ein rechtsseitiges (R-DLPFC) Niederfrequenzprotokoll verwendet (11,4 %). Das rMT wurde wöchentlich untersucht, was mit den Verfahren aus unserer vorherigen Forschung27 übereinstimmt. Der mittlere Baseline-rMT lag bei 59,4 ± 14,0 %, der rMT am Behandlungsende bei 58,1 ± 16,8 %. Die meisten Patienten (80 %) absolvierten die vollständige sechswöchige akute Behandlung, wobei 8,6 %, 2,9 %, 5,7 % und 2,9 % nur fünf, vier, drei und zwei Wochen absolvierten. Keine Ausbrüche wurden protokollbedingten Problemen zugeschrieben (z. B. Spulenunbehagen, Unfähigkeit, das Ziel-rMT zu erreichen), und die Nichtfertigstellung resultierte aus Ausfällen aus nicht näher spezifizierten Gründen. Die klinischen Ergebnisse sind in Abbildung 1 dargestellt. Die mittlere MADRS-Reduktion betrug 9,13 (± 9,82 SD), was signifikant von null unterschied (eine Stichprobe t-Test, p < 0,001). Reaktions- und Remissionsraten unterschieden sich nicht wesentlich von zuvor berichteten Evidenzen zur Wirksamkeit von TMS bei der Behandlung depressiver Störungen13. Bezüglich der Technikervariabilität verwendeten wir ein zweiseitiges Mixed-Effects-Modell, um den Intraclass-Korrelationskoeffizienten (ICC) für absolute Übereinstimmung in der rMT-Bewertung zwischen den ersten beiden wöchentlichen rMT-Messungen zu berechnen. Die Analysen wurden getrennt für Messungen durchgeführt, die vom selben Techniker (intra-rater) und von verschiedenen Technikern (inter-rater) durchgeführt wurden. Beide ICC-Werte zeigten eine ausgezeichnete Zuverlässigkeit (ICCIntra = 0,92, 95%-KI 0,75-0,98, F[11,11] = 23,79; p < 0,001; ICCInter = 0,88, 95%-KI 0,75-0,95; F[22,22] = 6,4; S. < 0,001).

Bezüglich der Gesamtergebnisse der Stichprobe zeigten beide Altersgruppen zwar ähnliche Gesamtreaktionen auf Antidepressiva, während ältere Erwachsene im Vergleich zu ihren jüngeren24-jährigen Altersgruppen eine verzögerte Reaktion zeigten. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass eine Verlängerung der TMS-Behandlungsdauer notwendig sein könnte, um vergleichbare therapeutische Ergebnisse bei älteren Patienten zu erzielen, und stimmen mit früheren Forschungen überein, die die Wirksamkeit von TMS bei älteren Populationen bestätigen, während sie das Potenzial altersspezifischer Anpassungen in Behandlungsprotokollen hervorheben35.

Die Integration dieser Erkenntnisse in die klinische Praxis erfordert sorgfältige Überlegungen, da sie zentrale Aspekte des in dieser Arbeit beschriebenen TMS-Protokolls direkt unterstützen. Insbesondere betonen sie die Notwendigkeit einer regelmäßigen und erweiterten Überwachung des Behandlungsfortschritts sowie die entscheidende Rolle der effektiven Steuerung der Patientensorgen und -erwartungen hinsichtlich der unterschiedlichen Effekte von TMS36. Darüber hinaus heben sie die Bedeutung der Entwicklung individueller Behandlungspläne hervor, die umfassende und routinemäßige Bewertungen mehrerer Determinanten enthalten, einschließlich soziodemografischer Faktoren (z. B. Alter), klinischer Variablen (z. B. begleitender Medikationsschemas) und behandlungsbezogener Parameter (z. B. motorischer Hotspot, motorischer Schwellenwert und Bestimmung des Behandlungsstandorts)17. Diese Faktoren spielen eine entscheidende Rolle bei der Optimierung sowohl der klinischen Wirksamkeit als auch der Behandlungstoleranz6.

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Abbildung 1: Wirkung des Antidepressivas nach 6 Wochen Behandlung. (A) Die Schwere der depressiven Symptome wurde mit der Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) bewertet. Die mittlere MADRS-Reduktion betrug 9,13 (± 9,82 SD), was statistisch signifikant von null unterschied (Einstichprobe t-Test, S. < 0,001). Fehlerbalken entsprechen einem 95%-Konfidenzintervall. (B) Ein partieller Responder wurde definiert als ein Patient, der eine mindestens 25%ige Verringerung der Depression erlebt, während ein Responder berücksichtigt wurde, wenn eine 50%ige oder größere Reduktion der Symptomschwere24 beobachtet wurde. Schließlich wurde Remission als Gesamtpunktzahl von MADRS definiert, ≤ 10,16,26. Die klinischen Ergebnisse waren ähnlich wie zuvor berichtet:13. Fehlerbalken entsprechen einem 95%-Konfidenzintervall. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Diskussion

Die Einführung eines standardisierten TMS-Protokolls in klinischen Einrichtungen gewährleistet Konsistenz in der Behandlung, optimiert die Patientenergebnisse und erhöht die Zuverlässigkeit therapeutischer Interventionen bei Depressionen17. Das in dieser Studie dargelegte Protokoll bietet einen strukturierten Rahmen für Kliniker und Techniker, der zentrale prozedurale Elemente wie Patientenvorbereitung, Bestimmung motorischer Hotspots und Standortlokalisierung der Behandlungsstätten berücksichtigt. Durch die Einhaltung dieser Schritte können Kliniker die Variabilität bei der Behandlungsanwendungreduzieren und so potenziell die Wahrscheinlichkeit optimaler klinischer Ergebnisse erhöhen. Darüber hinaus ermöglicht die Integration psychometrischer Bewertungen in vordefinierten Intervallen eine systematische Nachverfolgung der Patientenreaktion, sodass Behandlungsanpassungen auch auf empirischen Daten basieren können. Im Gegensatz zu den bestehenden Richtlinien23 spezifiziert dieses Protokoll strukturierte Ramping-Strategien zur Optimierung des Patientenkomforts während der ersten Sitzungen und beinhaltet vordefinierte psychometrische Bewertungszeitpläne, um systematische, datenbasierte Behandlungsanpassungen zu steuern.

Die Entscheidungsfindung über den Einsatz von TMS zur Behandlung einer Depressionsepisode sollte eine gemeinsame Entscheidung zwischen dem Patienten und dem verschreibenden Arzt sein. In den meisten Fällen ist der Kliniker ein Psychiater, der bereits für die Patientenversorgung verantwortlich ist oder an den der Patient zur Beurteilung des möglichen Einsatzes von TMS überwiesen wurde. Indikationen mit behördlicher Zulassung umfassen TRD mit und ohne komorbide Angststörungen, aber auch OCD und Substanzgebrauchsstörungen, wobei kürzlich ein Protokoll zur Rauchentwöhnung11 freigegeben wurde. Von Regulierungsbehörden für Depressionen genehmigte Protokolle umfassen Hochfrequenz-L-DLPFC-Stimulation11,39. Off-label-Anwendungen können auf Grundlage klinischer Evidenz und Expertenleitlinien berücksichtigt werden. Darüber hinaus unterstützen vielversprechende Daten auch eine mögliche zukünftige Nutzung für andere psychiatrische Syndrome, nämlich negative Symptome der Schizophrenie und posttraumatische Belastungsstörung, die noch keine regulatorische Zulassung11,12 haben.

Während der Fokus dieses Artikels auf einem Protokoll für konventionelles rTMS liegt, sind auch andere Protokolle verfügbar. Die Auswahl eines spezifischen TMS-Protokolls sollte vom behandelnden Arzt geleitet werden, wobei sowohl die Präferenzen von Patienten als auch Kliniker, das verfügbare TMS-Gerät sowie der Erfahrungsstand des klinischen Personals berücksichtigt werden. Ein beschleunigtes TMS-Protokoll (Stanford Neuromodulation Treatment) wurde von der FDA für therapieresistente Depression11,16 freigegeben, ist aber in den meisten TMS-Zentren nicht weit verbreitet, obwohl es eine sehr vielversprechende Behandlungsstrategie ist, insbesondere hinsichtlich der Infektionsgeschwindigkeit36,37. Andere Protokolle, wie das niederfrequente rTMS mit Blick auf das R-DLPFC oder bilaterale Stimulation mit sowohl L- als auch R-DLPFC, haben eine klinische Wirksamkeit 6,12 gezeigt. Diese Ansätze haben jedoch derzeit niedrigere Empfehlungsstufen12 und haben bisher keine behördliche Freigabe oder Genehmigung11 erhalten. Das niederfrequente rTMS des R-DLPFC, das erforderlich sein kann, wenn hochfrequente Stimulation nicht toleriert wird und/oder das L-DLPFC nicht zugänglich ist, wird mit Verfahren zur Bestimmung von MH, rMT und TS wie oben beschrieben durchgeführt, aber für die rechte Hemisphäre und linke Hand angepasst.

Ethische und regulatorische Fragen sollten die Verwendung von TMS in der klinischen Praxis bestimmen17,18. Eine grundlegende Voraussetzung ist die Einholung einer informierten Einwilligung, die kostenlos und vor der Behandlung erfolgen muss, basierend auf der verständlichen Bereitstellung aller relevanten Informationen über Verfahren, potenzielle Risiken und Unannehmlichkeiten17,18. Die informierte Einwilligung sollte die Möglichkeit von Nebenwirkungen, insbesondere einem Anfall, klar besprechen, und Kliniker müssen sicherstellen, dass Patienten die bereitgestellten Informationen verstehen17,18. Die vollständige Offenlegung des Behandlungsplans, einschließlich der Frage, ob Off-Label-Protokolle verwendet werden, ist im Prozess der informierten Einwilligung entscheidend17,18. Sicherheit ist eine weitere entscheidende Überlegung:17,18. Obwohl sie im Allgemeinen sicher und gut vertragen werden, ist die schwerwiegendste akute Nebenwirkung das Auftreten eines Anfalls, der äußerst selten ist, wenn die Behandlung innerhalb der empfohlenen Parameter 11,17,18 erfolgt. Bestimmte Erkrankungen und Medikamente können das Risiko für Anfälle erhöhen, wie eine persönliche Vorgeschichte von Epilepsie, Hirnläsionen, die Verabreichung von Medikamenten die Anfallschwelle senken, Schlafmangel und Alkoholismus18. Weitere Nebenwirkungen, meist mild und selbstbegrenzt, können Kopfhautschmerzen, Kopfschmerzen, Muskelzuckungen, Schwindel, Übelkeit, Angstzustände, Schlaflosigkeit, Hypomanie und Tinnitus 11,17,18,39 umfassen. Absolute Gegenanzeigen sind das Vorhandensein metallischer Hardware, die eng mit der Spule in Kontakt steht, wie Cochlea-Implantate oder implantierte Pulsgeneratoren, aufgrund des Risikos, eine Gerätefehlfunktion18 auszulösen. Andere Erkrankungen, wie Schwangerschaft oder schwere Herzkrankheiten, beinhalten ein erhöhtes oder unsicheresRisiko 18.

Patientenkomfort und -einhaltung 40,41,42 spielen entscheidende Rollen für den Behandlungserfolg43. Das Protokoll enthält spezifische Maßnahmen zur Verbesserung der Verträglichkeit, wie die anfängliche Vertrautheit mit TMS-Empfindungen, die Verwendung von Ohrstöpseln zur Verbesserung der auditiven Sicherheit und die Umsetzung von Ramping-Strategien zur schrittweisen Steigerung der Stimulationsintensität. Diese Anpassungen sind besonders wertvoll für Personen, die während der frühen Sitzungen Unbehagen verspüren, was die Patientenbindung und die allgemeine Wirksamkeit der Behandlung verbessernkann 43. Die Integration strukturierter Nachbesprechungen ermöglicht zudem die frühzeitige Erkennung und Behandlung von Nebenwirkungen, was die Sicherheit und Beteiligung der Patienten während des gesamtenBehandlungskurses stärkt.

Neben TMS-Geräten mit örtlicher Zulassung oder Freigabe (z. B. CE-Kennzeichnung in der EU, FDA in den USA) sollten Standorte, an denen rTMS durchgeführt wird, mit geeigneter lebenserhaltender Ausrüstung ausgestattet sein, und der Zugang zu Notfallmedizinischen Einrichtungen wird auch in medizinischen Umgebungen, in denen ambulante TMS-Behandlungendurchgeführt werden, empfohlen. TMS-Kliniken müssen einen expliziten Plan zur Behandlung von Synkope und Krampfanfällen haben, und jedes Mitglied des TMS-Teamsmuss damit vertraut sein. Bei Verdacht auf Synkope ist das Hinlegen des Patienten in Rückenlage mit erhobenen Beinen18 angemessen. Im Falle von Krampfanfällen sollten sich die Bemühungen darauf konzentrieren, Komplikationen wie Aspiration zu verhindern, indem der Patient auf eine Seite gedreht wird (linke laterale Dekubitusposition ist wünschenswert), sobalddie Bewegung 18 eingestellt ist. TMS-induzierte Anfälle sind typischerweise kurz und selbstbegrenzt, eine verzögerte Bewusstseinsgewinnung über 30 Sekunden hinaus rechtfertigt eine weitere medizinische Untersuchung18. Obwohl lebenserhaltende Geräte in den TMS-klinischen Zentren18 für ambulante klinische Einrichtungen mit Standardprotokollen verfügbar sein sollten, ist der Konsens der Clinical TMS Society, dass intravenöser Zugang, Herzdefibrillatoren, Absaugung und Sauerstoff nicht notwendig sind17.

Eine angemessene Schulung für das Personal ist ein entscheidender Schritt bei der Einrichtung einer TMS-Klinik19. Die erforderlichen Qualifikationen und Schulungen hängen vom Standort und den lokalen gesetzlichen Anforderungen sowie vom Typ und Zweck des TMS-Antrags 17,18,19 ab. In unserem Zentrum umfasst dies den Abschluss eines zertifizierten TMS-Trainingsprogramms und die überwachte Durchführung von TMS. Auszubildende sollten vor eigenständigem Betrieb Kenntnisse in MH-Lokalisierung und rMT-Bestimmung, genauer Spulenpositionierung und Einhaltung von Sicherheitsvorschriften nachweisen. Regelmäßige Neubewertungen und Auffrischungsschulungen werden ebenfalls empfohlen, um die Standardisierung aufrechtzuerhalten. Insbesondere wenn rTMS als Behandlung einer medizinischen Erkrankung eingesetzt wird, überwacht ein lizenzierter Arzt, der als medizinisch verantwortlicher Kliniker fungiert, die Anwendung der Behandlungen, die von einem ausgebildeten medizinischen Assistenten durchgeführt werden können 17,18,19. TMS-Techniker, insbesondere solche ohne medizinische Ausbildung, sollten über Grundkenntnisse der Gehirnphysiologie, TMS-Mechanismen, potenziellen Risiken und physiologischen Veränderungen verfügen, die durch die Behandlung ausgelöst werden 17,18,19. Es wird außerdem empfohlen, dass TMS-Techniker eine kardiopulmonale oder grundlegende lebenserhaltende Ausbildung17,18 absolvieren. Zusätzlich sollten in TMS-Kliniken17,18 Fachkräfte im Umgang mit Synkopen und Krampfanfällen anwesend sein. Schließlich sollte für routinemäßige klinische Behandlungssitzungen ein Arzt imNotfall erreichbar sein.

Ein weiterer wichtiger Bestandteil der effektiven TMS-Verabreichung ist die präzise Bestimmung der Stimulationsstelle17. Hier heben wir die Bedeutung der Verwendung strukturierter, nicht-neuronavigierter Ansätze wie der 5-cm-Regel und der Beam F3-Methode hervor, um das L-DLPFC als primäres Ziel für die Behandlung von Depressionenzu identifizieren 44,45. Obwohl nicht-neuronavigierte Methoden praktisch sind, haben sie dennoch Einschränkungen wie inhärente anatomische Unterschiede zwischen den Individuen, mit Auswirkungen auf Präzision, Genauigkeit und Reproduzierbarkeit 45,46,47,48. Andererseits bietet Neuronavigation zwar die höchsteGenauigkeit von 49, aber eine begrenzte Verfügbarkeit in klinischen Umgebungen kann den Zugang einschränken, wenn keine anderenMethoden verwendet werden. Zudem bot die Neuronavigation im Vergleich zu nicht-neuronavigierten Methoden keinen einheitlichen klinischen Vorteil50. Das hier vorgestellte Schritt-für-Schritt-Protokoll bietet detaillierte Hinweise zu letzteren Ansätzen und stellt sicher, dass auch ohne Neuronavigation die Behandlungsorte konsistent und zuverlässig bestimmt werden können27. Zukünftige Forschungen sollten untersuchen, wie Fortschritte in der Bildgebungstechnologie und Echtzeit-Neuronavigation die Präzision und Wirksamkeit von TMS-Interventionen weiter verbessern könnten.

Die strukturierten Assessment-Sitzungen, die in das Protokoll integriert sind, bieten einen evidenzbasierten Ansatz zur Überwachung der Behandlungswirksamkeit und Patientenreaktion. Regelmäßige psychometrische Beurteilung mit standardisierten Instrumenten wie BDI-II und MADRS ermöglicht es Klinikern, Verbesserungen zu verfolgen und festzustellen, ob Änderungen am Behandlungsplan notwendig sind24,27. Darüber hinaus stellen periodische Neubewertungen des rMT sicher, dass die Stimulationsparameter optimal bleiben und alle physiologischen Veränderungen berücksichtigen, die im Verlauf der Behandlungauftreten können 27,51. Obwohl erwartet wird, dass dies wesentlich zur Sicherheit von rTMS beiträgt, zeigen aktuelle Erkenntnisse, dass weder die motorische Schwelle und deren Stabilität noch die Behandlungsintensität klinische Ergebnisse zuverlässig vorhersagen27,52. Schließlich können Baseline-Assessments, wie das YMRS, verwendet werden, um Patienten mit Risiko für Manie, Hypomanie oder gemischteZustände 50 zu identifizieren. In solchen Fällen können die Behandlungsanpassungen eine engere klinische Überwachung und Koordination mit dem verschreibenden Arzt, Medikamentenanpassungen (z. B. Optimierung von Stimmungsstabilisatoren) zur Minderung des Risikos eines Stimmungswechsels sowie die Notwendigkeit, die rTMS-Behandlung zu verschieben, umfassen. Dieser systematische Ansatz unterstreicht die Bedeutung objektiver, datenbasierter Entscheidungsfindung in der TMS-Therapie.

Je nach Ressourcen und Protokollen jedes TMS-Zentrums sowie den Patientenpräferenzen kann die Behandlung in eine Erhaltungsphase übergehen, wenn dies als klinisch interessant erachtetwird 14. Diese Entscheidung basiert typischerweise auf der klinischen Reaktion auf TMS und dem Rückfallrisiko und folgt einem vorgegebenen Zeitplan (z. B. wöchentliche oder zweiwöchentliche Sitzungen), der entsprechend der laufenden psychiatrischen Untersuchung angepasst werden kann. Obwohl es kein standardisiertes Protokoll für den Übergang zur Erhaltung gibt, wird häufig eine schrittweise Reduzierung der Sitzungshäufigkeit angewandt (z. B. drei Sitzungen pro Woche, dann zwei Sitzungen pro Woche und schließlich wöchentlich), bis der Ziel-Erhaltungsplan (z. B. zweiwöchentlich)14,30 erreicht ist. Symptomausgelöste Erhaltungsprotokolle wurden ebenfalls beschrieben, bei denen kurze Zyklen der Rettungs-TMS-Sitzungen angewendet werden, wenn dieSymptome 14,30 zurückkehren. Derzeit gibt es keine Belege für eine bestimmte Art von Wartungsstrategie überweitere 14,30 Schritte.

Selbst mit einem strukturierten Protokoll können Herausforderungen während der rTMS-Administration auftreten. Schwierigkeiten, den motorischen Hotspot herauszulösen oder zu lokalisieren, lässt sich oft durch die Überprüfung der Spiralenorientierung und -kontakt, das Erkunden benachbarter Kopfhautpositionen, die Steigerung der Intensität in kleinen Schritten und die Sicherstellung einer entspannten Haltung des Patienten 17,18,36 behoben werden. Wenn ein Patient die Stimulation nicht toleriert, umfassen die Strategien eine Steigerung der Intensität in den ersten Sitzungen, eine leichte Anpassung der Spiralenposition oder die Verwendung rezeptfreier Schmerzmittel 17,18,36. Bei Unterbrechungen der Sitzung durch Geräteprobleme, Patientenbeschwerden oder unvorhergesehene Ereignisse sollte die Sitzung pausiert, das Problem behoben und die Stimulation erst wieder aufgenommen werden, wenn die korrekte Spulenposition und die Bereitschaft des Patienten erneut bestätigt sind. Die Instabilität der Spole kann mit richtiger Kopf- und Halsstütze, gleichmäßiger Ausrichtung der Kappe und Spulenhalternminimiert werden. Die Variabilität der motorischen Schwellenwerte sollte eine Neubewertung und Überprüfung von Technik und Ausrüstung anregen, wenn Änderungen abruptauftreten 17,18,24,36. Auditive Unannehmlichkeiten werden am besten mit gut sitzenden, regelmäßig ausgetauschten Ohrstöpselnverhindert. Die Anwendung dieser Maßnahmen verbessert den Komfort, die Genauigkeit und die Konsistenz der Behandlung.

Unser Ziel ist es, praktische Ratschläge für den klinischen Einsatz von TMS bei Depressionen zu geben, aber einige Einschränkungen verdienen eine Erwähnung. Erstens verlassen wir uns auf nicht-neuronavigierte Kopfhaut-Zielsetzung (5-cm-Regel, Strahl F3). Diese Methoden sind zugänglich und standardisiert, hängen jedoch von der individuellen Anatomie ab und können die Platzierungspräzision verringern. Neuronavigation kann die Genauigkeit der Seelenplatzierung verbessern, ist jedoch nicht universell verfügbar und hat keinen konsistenten klinischen Vorteil bei den Behandlungsergebnissen gezeigt. Zweitens ist eine rMT-basierte Dosierung zwar für Sicherheit und Standardisierung unerlässlich, sagt aber nicht zuverlässig die Wirksamkeit von Antidepressiva voraus. Dennoch hat bisher kein alternativer Dosierungsansatz ausreichend konsistente Ergebnisse gezeigt, um rMT als Dosierungsanker zu ersetzen. Abschließend bieten wir die Erhaltungsbehandlung als optional an, da die Zeitpläne je nach Einrichtung unterschiedlich sind und keine einzelne Strategie sich als überlegen erwiesen hat. Zukünftige Arbeiten sollten spezifischere, evidenzbasierte Wartungspläne definieren.

Abschließend bietet das in dieser Studie beschriebene Protokoll einen umfassenden, schrittweisen Rahmen für die Anwendung von rTMS bei der Behandlung von Depressionen, wobei Standardisierung mit individueller Versorgung in Einklang gebracht wird. Die Variabilität klinischer Ergebnisse wird durch den Einsatz konsistenter Zielgruppen, klare Definitionen von Stimulationsparametern und strukturierte Verfahrensschritte adressiert, wobei dennoch Flexibilität für patientenspezifische Anpassungen ermöglicht wird. In ressourcenreichen Umgebungen kann die Integration von Neuronavigation und Zielsetzung auf Basis funktioneller Bildgebung die Präzision und Reproduzierbarkeit weiter verbessern. Künftige Studien sollten sich auf die Optimierung der Stimulationsparameter, die Verfeinerung von Zielstrategien und die Bewertung der langfristigen Wirksamkeit strukturierter TMS-Protokolle konzentrieren, einschließlich der Rolle von Erhaltungssitzungen und personalisierten Anpassungen zur Erhaltung therapeutischer Vorteile über die akute Phase hinaus zu erhalten.

Offenlegungen

AJO-M ist Empfänger eines Zuschusses von Schuhfried GmBH zur Normierung und Validierung kognitiver Tests und war nationaler Koordinator für Portugal von Studien zur Psilocybin-Therapie bei therapieresistenter Depression, gesponsert von Compass Pathways, Ltd (EudraCT-Nummer 2017-003288-36 und 2020-001348-25), sowie von Esketamin für therapieresistente Depression, gesponsert von Janssen-Cilag, Ltd (EudraCT-NUMMER: 2019-002992-33); hat Zahlungen, Honorare oder Unterstützung für die Teilnahme an Sitzungen und die Teilnahme an Beiräten von MSD, Neurolite AG, Janssen Pharmaceuticals, Angelini Pharma und dem Europäischen Überwachungszentrum für Arzneimittel- und Drogenabhängigkeit erhalten; hat Beratungsgebühren von Bioprojet Pharma und NaturalX Health Ventures erhalten (alle außerhalb der eingereichten Arbeiten); ist Vizepräsident der Portugiesischen Gesellschaft für Psychiatrie und psychische Gesundheit; ist Leiter der Arbeitsgruppe für Psychiatrie für das Nationale Untersuchungskomitee der Portugiesischen Medizinischen Vereinigung und des Portugiesischen Gesundheitsministeriums; ist Präsident des Ethikausschusses des Public Institute for Addictive Behaviors and Dependence; und ist Präsident des Wissenschaftlichen Rates der Portugiesischen Stiftung für zwanghafte Störungen. Die übrigen Autoren geben an, dass sie keine potenziellen Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Werk haben, einschließlich relevanter finanzieller Aktivitäten außerhalb des eingereichten Werks sowie anderer Beziehungen oder Aktivitäten, die die Leser als beeinflusst ansehen könnten oder die den Anschein erwecken, das Geschriebene zu beeinflussen. Keine dieser Stellen hatte eine Rolle bei der Planung und Durchführung der Studie, bei der Erhebung, Verwaltung, Analyse und Interpretation der Daten, bei der Vorbereitung, Überprüfung oder Genehmigung des Manuskripts oder bei der Entscheidung zur Einreichung des Manuskripts.

Danksagungen

GC wird 2023 durch ein NARSAD Young Investigator Grant der Brain & Behavior Research Foundation unterstützt. AJO-M wird durch einen Starting Grant des Europäischen Forschungsrats (Fördervereinbarung Nr. 950357) und vom PsyPal-Projekt (Fördervereinbarung Nr. 875358) unterstützt, beide finanziert durch das Forschungs- und Innovationsprogramm Horizon 2020 der Europäischen Union. GC und AJO-M werden durch einen Proof-of-Concept-Zuschuss des Europäischen Forschungsrats (Fördervereinbarung Nr. 101158262) unterstützt. Der Inhalt dieser Studie liegt ausschließlich in der Verantwortung der Autoren und spiegelt nicht notwendigerweise die offiziellen Ansichten einer der Förderagenturen wider.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
BA9 BA8 BA43
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Entwickelt am 07.06.2010		https://clinicalresearcher.org/F3/
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StiftIrrelevantNicht zutreffend Erforderlich, um die psychometrischen Instrumente abzuschließen 
DruckerIrrelevantNicht zutreffend Es ist erforderlich, die psychometrischen Instrumente und die Punktebögen auszudrucken
Transkranielle Magnetstimulation (TMS) MagPro X100Magventure9016D0041TMS-Operationssystem

Referenzen

  1. Lefaucheur, J. P. Transcranial magnetic stimulation. Handb Clin Neurol. 160, 559-580 (2019).
  2. Citri, A., Malenka, R. C. Synaptic plasticity: multiple forms, functions, and mechanisms. Neuropsychopharmacology. 33, 18-41 (2008).
  3. Klomjai, W., Katz, R., Lackmy-Vallée, A. Basic principles of transcranial magnetic stimulation (TMS) and repetitive TMS (rTMS). Ann Phys Rehabil Med. 58, 208-213 (2015).
  4. Pascual-Leone, A., Rubio, B., Pallardó, F., Catalá, M. D. Rapid-rate transcranial magnetic stimulation of left dorsolateral prefrontal cortex in drug-resistant depression. Lancet. 348, 233-237 (1996).
  5. George, M. S., et al. Daily repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) improves mood in depression. Neuroreport. 6, 1853-1856 (1995).
  6. Mutz, J., et al. Comparative efficacy and acceptability of non-surgical brain stimulation for the acute treatment of major depressive episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 364, l1079(2019).
  7. Bessa, J., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: country-specific data for Portugal. J Affect Disord Rep. 17, 100791(2024).
  8. Heerlein, K., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: healthcare resource utilization. J Affect Disord. 298, 442-450 (2022).
  9. Heerlein, K., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: treatment patterns and clinical outcomes. J Affect Disord. 290, 334-344 (2021).
  10. Heerlein, K., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: baseline patient characteristics. J Affect Disord. 283, 115-122 (2021).
  11. Cotovio, G., Ventura, F., Rodrigues da Silva, D., Pereira, P., Oliveira-Maia, A. J. Regulatory clearance and approval of therapeutic protocols of transcranial magnetic stimulation for psychiatric disorders. Brain Sci. 13, 1029(2023).
  12. Lefaucheur, J. P., et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): an update (2014-2018). Clin Neurophysiol. 131 (2), 474-528 (2020).
  13. Thompson, L. Treating major depression and comorbid disorders with transcranial magnetic stimulation. J Affect Disord. 276, 453-460 (2020).
  14. Senova, S., Cotovio, G., Pascual-Leone, A., Oliveira-Maia, A. J. Durability of antidepressant response to repetitive transcranial magnetic stimulation: systematic review and meta-analysis. Brain Stimul. 12, 119-128 (2019).
  15. Lefaucheur, J. P., et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): an update (2014-2018). Clin Neurophysiol. 131, 474-528 (2020).
  16. Cole, E. J., et al. Stanford neuromodulation therapy (SNT): a double-blind randomized controlled trial. Am J Psychiatry. 179 (2), 132-141 (2022).
  17. Perera, T., et al. The Clinical TMS Society consensus review and treatment recommendations for TMS therapy for major depressive disorder. Brain Stimul. 9, 336-346 (2016).
  18. Rossi, S., Hallett, M., Rossini, P. M., Pascual-Leone, A. Safety of TMS Consensus Group. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol. 120, 2008-2039 (2009).
  19. Morales, I. G., et al. Emergency management of epileptic seizures: a consensus statement. Emergencias. 32, 353-362 (2020).
  20. Furlan, L., et al. Syncope in the emergency department: a practical approach. J Clin Med. 13, 3231(2024).
  21. Ventura, F., Cotovio, G., Frias, P., Oliveira-Maia, A. J. Training in transcranial magnetic stimulation: experience from a clinical and research centre. Rev Port Psiquiatr Saúde Ment. 9, 77-84 (2023).
  22. Almeida, S., et al. Criterion and construct validity of the Beck Depression Inventory (BDI-II) to measure depression in patients with cancer: the contribution of somatic items. Int J Clin Health Psychol. 23, 100350(2023).
  23. Rossi, S., et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: expert guidelines. Clin Neurophysiol. 132 (1), 269-306 (2021).
  24. Cotovio, G., Boes, A. D., Press, D. Z., Oliveira-Maia, A. J., Pascual-Leone, A. In older adults the antidepressant effect of repetitive transcranial magnetic stimulation is similar but occurs later than in younger adults. Front Aging Neurosci. 14, 919734(2022).
  25. Nierenberg, A. A., DeCecco, L. M. Definitions of antidepressant treatment response, remission, nonresponse, partial response, and other relevant outcomes: a focus on treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry. 62, 5-9 (2001).
  26. Cole, E., et al. accelerated intelligent neuromodulation therapy for treatment-resistant depression (SAINT-TRD). Brain Stimul. 12, 402(2019).
  27. Cotovio, G., et al. Day-to-day variability in motor threshold during rTMS treatment for depression: clinical implications. Brain Stimul. 14 (5), 1118-1125 (2021).
  28. Feifel, D., Pappas, K. Treating clinical depression with repetitive deep transcranial magnetic stimulation using the Brainsway H1-coil. J Vis Exp. (116), e53858(2016).
  29. Seybert, C., et al. Replicability of motor cortex-excitability modulation by intermittent theta burst stimulation. Clin Neurophysiol. 152, 22-33 (2023).
  30. Faro Viana, F., et al. Reducing motor evoked potential amplitude variability through normalization. Front Psychiatry. 15, 1279072(2024).
  31. Dunlop, K., et al. MRI-guided dmPFC-rTMS as a treatment for treatment-resistant major depressive disorder. J Vis Exp. (102), e53129(2015).
  32. Beam, W., Borckardt, J. J., Reeves, S. T., George, M. S. An efficient and accurate new method for locating the F3 position for prefrontal TMS applications. Brain Stimul. 2, 50-54 (2009).
  33. Yang, J., et al. Status and trends of TMS research in depressive disorder: a bibliometric and visual analysis. Front Psychiatry. 15, 1432792(2024).
  34. Bouaziz, N., et al. Real-world transcranial magnetic stimulation for major depression: a multisite, naturalistic, retrospective study. J Affect Disord. 326, 26-35 (2023).
  35. Valiengo, L., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for major depressive disorder in older adults: systematic review and meta-analysis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 77 (4), 851-860 (2022).
  36. Xu, Y., Zhang, Y., Zhao, D., Tian, Y., Yuan, T. F. Growing placebo response in TMS treatment for depression: a meta-analysis of 27-year randomized sham-controlled trials. Nat Ment Health. 1, 792-809 (2023).
  37. Kar, S. K. Predictors of response to repetitive transcranial magnetic stimulation in depression: a review of recent updates. Clin Psychopharmacol Neurosci. 17, 25(2019).
  38. Valiengo, L., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for major depressive disorder in older adults: systematic review and meta-analysis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 77, 851-860 (2022).
  39. Chen, L., et al. Treating depression with repetitive transcranial magnetic stimulation: a clinician's guide. Am J Psychiatry. 182 (6), 525-541 (2025).
  40. Rossi, S., et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: expert guidelines. Clin Neurophysiol. 132, 269-306 (2021).
  41. Stultz, D. J., Osburn, S., Burns, T., Pawlowska-Wajswol, S., Walton, R. Transcranial magnetic stimulation (TMS) safety with respect to seizures: a literature review. Neuropsychiatr Dis Treat. 16, 2989-3000 (2020).
  42. Wieczorek, T., et al. Transcranial magnetic stimulation (TMS) in treatment of psychiatric disorders: review of current studies. Psychiatr Pol. 55, 565-583 (2021).
  43. Mallon, S., Walker, K., Bayley, Z., Griffiths, C. Practitioner perspectives on best practice in non-treatment factors that support the delivery of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for depression. J Psychiatr Ment Health Nurs. 29, 463(2022).
  44. Trapp, N. T., Pace, B. D., Neisewander, B., Ten Eyck, P., Boes, A. D. A randomized trial comparing Beam F3 and 5.5 cm targeting in rTMS treatment of depression demonstrates similar effectiveness. Brain Stimul. 16, 1392-1400 (2023).
  45. Trapp, N. T., et al. Reliability of targeting methods in TMS for depression: Beam F3 vs. 5.5 cm. Brain Stimul. 13, 578-581 (2020).
  46. Herwig, U., Padberg, F., Unger, J., Spitzer, M., Schönfeldt-Lecuona, C. Transcranial magnetic stimulation in therapy studies: examination of the reliability of "standard" coil positioning by neuronavigation. Biol Psychiatry. 50, 58-61 (2001).
  47. Sack, A. T., et al. Optimizing functional accuracy of TMS in cognitive studies: a comparison of methods. J Cogn Neurosci. 21, 207-221 (2009).
  48. Mir-Moghtadaei, A., et al. Concordance between Beam F3 and MRI-neuronavigated target sites for repetitive transcranial magnetic stimulation of the left dorsolateral prefrontal cortex. Brain Stimul. 8, 965-973 (2015).
  49. Caulfield, K. A., et al. Neuronavigation maximizes accuracy and precision in TMS positioning: evidence from 11,230 distance, angle, and electric field modeling measurements. Brain Stimul. 15, 1192-1205 (2022).
  50. Hebel, T., et al. A direct comparison of neuronavigated and non-neuronavigated intermittent theta burst stimulation in the treatment of depression. Brain Stimul. 14, 335-343 (2021).
  51. Cotovio, G., et al. Reply: variability in motor threshold. Brain Stimul. 14, 1523-1524 (2021).
  52. Lee, N. A., et al. Motor threshold parameters do not predict repetitive transcranial magnetic stimulation and intermittent theta burst stimulation outcomes in major depressive disorder. J Affect Disord. 372, 144-148 (2025).

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