Die mediale Canthopexie ermöglicht die Korrektur der Position und Fixierung der medialen Canthal-Sehne. Aufgrund der technischen Schwierigkeiten dieses Verfahrens besteht ein detailliertes Protokoll für Bildungszwecke. Hier beschreiben wir eine standardisierte, reproduzierbare Technik für bilaterale mediale transnasale Canthopexie mittels orbitonasaler Ansatz.
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Methodenartikel
Eine standardisierte chirurgische Technik für mediale transnasale Canthopexie
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Die mediale Canthopexie ist eine chirurgische Technik, die eine Korrektur der Position des medialen Cantoxies ermöglicht, entsprechend dem medialen Winkel der palpebralen Fissur. Eine abnormale Position des medialen Canthus wird im Fall von Telecanthus (übermäßiger interkanttaler Abstand) oder medialer canthaler Dystopie (versetzter medialer Canthus) beobachtet, die bei angeborenen kraniofacialen Malformationen oder nach kraniofacialem Trauma oder Tumorresektion auftreten, die die Augenhöhlen betreffen.
Die Korrektur der Position des medialen Canthus ist für den ausbildenden Chirurgen eine Herausforderung, da die Techniken schwierig sind. Die mediale transnasale Canthopexy zielt darauf ab, die mediale Canthal-Sehne kontralateral mit den Drähten neu zu positionieren und zu fixieren. Diese Technik ist schwer umzusetzen, da aufeinanderfolgende transnasale Durchgänge mehrerer Drähte mit begrenztem chirurgischem Zugang erforderlich sind und die mediale Canthalsehne gering und zerbrechlich sind. Daher ist eine Lernkurve erforderlich.
Bis heute ist die Literatur zur Beschreibung der Technik für mediale transnasale Canthopexie rar, und es werden mehrere Varianten der Technik beschrieben. Wir wollten eine standardisierte, reproduzierbare Technik für bilaterale mediale transnasale Canthopexie mit einem orbitonasalen Ansatz beschreiben, basierend auf Paul Tessiers Technik, mit der unser Team seit mehreren Jahren Erfahrung hat.
Einleitung
Eine abnorme Position des medialen Canthus wird im Fall der Telecanthus beobachtet, die durch eine übermäßige interkantale Distanz oder mediale canthale Dystopie definiert ist, die einem verschobenen medialen Canthus entspricht. Telecanthus kann ein- oder beidseitig sein, was sowohl zu einer Rundung der Palpebralspalte als auch zur Abflachung des Karunkels führt. Dies kann zu funktionellen Folgen wie Epiphora oder Pseudoptosis (falsches Gefühl eines hängenden Augenlids) sowie zu ästhetischen Folgen führen. Telecanthus und/oder canthale mediale Dystopie treten bei verschiedenen angeborenen kraniofazialen Malformationen (wie kraniosynostose, orodigitofaciale Dysostose, Waardenburg-Syndrom usw.) oder nach kraniofacialen Traumata oder Tumorresektionen auf, die die Augenhöhlen betreffen. In diesen Fällen ist eine Neupositionierung der medialen Canthalsehne erforderlich, um morphologische und funktionelle Folgen zu korrigieren. Die mediale Canthopexie ist eine chirurgische Technik, die eine stabile und dauerhafte Korrektur der Position der medialen Canthal-Sehne, entsprechend dem medialen Winkel der palpebralen Fissur, ermöglicht.
Anatomisch enthält das mediale Canthalband zwei Bündel: ein vorderes Bündel, das stärker und dicker ist und vorne am vorderen Tränenkamm ansetzt, und ein hinteres, dünneres und fragileres Bündel, das am hinteren Tränenkamm ansetzt. Der Tränensack befindet sich in der Tränenfurche hinter der medialen Canthalsehne1.
Transnasale Canthopexy wurde erstmals 1972 von Françoise Firmin beschrieben und dann von Paul Tessier2 kodifiziert. Bis heute ist die Literatur zur Beschreibung der Technik für mediale transnasale Canthopexie rar, und es werden mehrere Varianten der Technik beschrieben 3,4.
Wir wollten eine standardisierte, reproduzierbare Technik für bilaterale mediale transnasale Canthopexie mit einem orbitonasalen Ansatz beschreiben, basierend auf Paul Tessiers Technik, mit der unser Team seit mehreren Jahren Erfahrung hat. 5
Tatsächlich ist die Ausführung dieser Technik nicht immer unkompliziert, insbesondere bei bilateraler medialer Canthopexie. Diese Schwierigkeit lässt sich durch die Notwendigkeit aufeinanderfolgender transnasaler Gänge mehrerer Drähte mit begrenztem chirurgischem Zugang sowie durch die geringe Größe und Zerbrechlichkeit der medialen Canthal-Sehne erklären. Diese Faktoren erschweren die Ausführung dieser Technik; Es ist daher wichtig, jeden Schritt sorgfältig zu befolgen, um ein gutes Ergebnis zu erzielen.
Aufgrund der Schwierigkeit der Technik besteht der Bedarf an einem detaillierten Protokoll, das Schritt für Schritt die verschiedenen Phasen des Verfahrens darlegt, um das Lernen und die Ausführung zu erleichtern.
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Protokoll
Das Protokoll folgt den Richtlinien des Ethikkomitees für Humanforschung Hôpitaux Clocheville et Trousseau. Für diese Studie wurde von allen Teilnehmern eine informierte Zustimmung eingeholt.
1. Präoperative Untersuchung
- Durchführung einer präoperativen Bewertung der Interkanthenentfernung mit Messungen der Interkanthenentfernung mit einem Schieber.
- Führen Sie voroperativ eine CT-Untersuchung durch, um die Orbitalknochenstrukturen zu beurteilen und eine ausreichende Stabilität für den Durchgang der Stahldrähte und die Fixierung der medialen Canthalsehne sicherzustellen.
2. Installation
- Unter Vollnarkose wird der Patient im Rücken positioniert, mit zentrierter oro-trachealer Intubation.
- Desinfizieren Sie den Patienten gemäß dem örtlichen Protokoll und legen Sie den Patienten mit einer sterilen Technik um.
- Desinfizieren Sie die Nasengrube und die endonasale Feuchtigkeit mit Naphazolin (Lagerung und Anwendung bei Umgebungstemperatur).
- Zusätzlich zu den klassischen Standardvorsichtsmaßnahmen (Handdesinfektion, angepasste sterile Handschuhe) sollte ein Brillenschutz gewährleistet sein und besondere Vorsichtsmaßnahmen bei der Verwendung der Stahldrähte beachtet werden, um Hautschäden zu vermeiden. Es wird empfohlen, zwei Paar Handschuhe zu tragen.
3. Zeichnen der Schnittlinien
- Zeichnen Sie die Schnittlinie auf jeder Seite gemäß dem Tessier-Orbitonasalschnitt, folgend einer bajonettförmigen Linie am medialen Kanten, die mit einem subtarsalen Ansatz fortgesetzt wird (Abbildung 1). Erzeugen Sie eine Abfolge von gebrochenen Linien, um die Sektion zu erleichtern und das Risiko sichtbarer zurückziehender Narben zu minimieren.
- Bei unilateraler medialer transnasaler Canthopexie wird die Schnittlinie gemäß dem Tessier-Orbitonasal-Ansatz auf der betroffenen Seite gezogen und an der kontralateralen Seite eine bogenförmige Schnittlinie von etwa 1,5 cm Länge vor der medialen Canthal-Sehne (MCT) gezogen (ergänzende Abbildung 1).
4. Realisierung des orbitonasalen Ansatzes
- Infiltration der Schnittstellen und des medialen Canthus-Bereichs wird mit einer subperiostealen Infiltration mit 1 % Adrenalin-Lidocain (Lagerung bei 2 °C und 8 °C, Anwendung bei Umgebungstemperatur) infiltriert, sofern keine Gegenanzeige vorliegt.
- Führen Sie einen Hautschnitt mit einer 11-Skalpell-Klinge vor, bis Sie die Ebene des Musculus orbicularis erreichen, die seitlich zum lateralen Kantus erstreckt, gemäß den definierten Schnittlinien
- Setzt die Sektion mit der Ragnell-Schere in der präseptalen Ebene bis zum Periost an der Stelle des Infraorbitalrandes fort.
- Führen Sie einen Schnitt am Periost mit einer 15-skalpelligen Klinge entlang des Infraorbitalrandes durch.
- Schneiden Sie den Infraorbitalrand in einer subperiostealen Ebene mit einem Aufzug und rauen Sie den Orbitalboden und die mediale Wand etwa 2 cm lang auf, um eine gute Belichtung zu erhalten.
- Nach der Exposition wird der untere Tränengang mit einer Tränensonde untersucht, um die Dissektion zu erleichtern.
- Sezizieren Sie allmählich den Musculus orbicularis mit einer Ragnell-Schere, bis das MCT freiliegt.
- Isolieren Sie das MCT entlang seiner gesamten Länge und lösen Sie es mit einer Ragnell-Schere und einem Aufzug von der periostealen Ebene.
- Schneide die mediale Wand in einer subperiostalen Ebene mit einem Aufzug auf, wobei der Tränensack nach unten gedrückt wird, ebenso wie der obere Orbitalrand und der innere Teil des Orbitaldecks. Achten Sie darauf, die sehr dünne Lamina papyracea während der Dissektion nicht zu brechen.
- Lösen Sie die Tränengänge und den Tränensack bis zum Tränenkanal mit Hilfe eines Aufzugs.
- Zeigen Sie den aufsteigenden Prozess des Oberkiefers mit einem Aufzug.
5. Durchführung des kontralateralen orbitonasalen Ansatzes
- Führen Sie den kontralateralen orbitonasen Ansatz nach demselben bereits beschriebenen Verfahren aus (Abschnitt 4).
- Im Falle einer unilateralen medialen Canthopexie führen Sie einen orbitonasalen Ansatz an der betroffenen Seite vor, also der Seite, auf der der medialen Kantor wieder eingesetzt werden muss, und führen kontralateral eine bogenförmige Schnittlinie von etwa 1,5 cm mit Verwendung einer 15-skalpelligen Klinge vor dem MCT aus, die etwa 10 mm misst (ergänzende Abbildung 1).
6. Herstellung des transossösen Drahtes
- Führen Sie den Knochenpfad durch: Perforationieren Sie den vorderen Kieferzahn mit dem größten quadratischen Bolzen (3 mm Durchmesser) hinter dem vorderen Tränenkamm oder auf Höhe des hinteren Tränenkamm in leicht rückwärtsgerichteter Richtung, um Traktion des medialen Kantus in Richtung der Orbitalspitze auszuüben. Schützen Sie während dieses Schrittes das Auge und den Tränensack mit einem formbaren Retraktor.
- Anschließend wird mit dem feinen quadratischen Stift (1 mm Durchmesser) das Nasenseptum mit einer hinteren und tieferen Bahn als bei der ersten Perforation durchbohrt (Schritt 6.1).
- Auf der kontralateralen Seite wird die Perforation auf Höhe des Tränenkamm gemacht, direkt oberhalb des oberen Rand der medialen Canthalsehne. Achten Sie darauf, den Augapfel und den Tränensack während dieses Schrittes zu schützen.
7. Herstellung eines transnasalen Draht-"Shuttles" mit nicht blockierendem 1#-Stahldraht, um die Metallfäden durch die knöchernen Defekte zu führen
- Zuerst bildet man eine Schlaufe, indem man den Draht in der Mitte faltet und sicherstellt, dass er von einer Seite zur Gegenseite durch den Knochen führt.
- Fügen Sie zwei zusätzliche Schleifen kopf-an-kopf ein (Abbildung 2) mit der ersten Schleife, die bei Schritt 6.1 eingesetzt wird; diese Schlaufen ermöglichen das Durchführen von Stahldrähten, die auf der MCT (Abschnitt 8) auf jeder Seite eingesetzt werden.
HINWEIS: Es ist darauf zu achten, dass die Drähte beim Durchqueren der Nasenpyramide nicht verheddert werden. - Bei unilateraler medialer Canthopexy führen Sie Schritt 7.1 aus, führen Sie die Schleife von der betroffenen Seite auf die kontralaterale Seite ein und setzen Sie dann nur eine weitere Schleife ein, wobei die erste in Schritt 7.1 eingesetzte Schlaufe als Orientierung verwendet wird.
8. Einsetzen gestufter Drähte an der medialen Canthal-Sehne und dem kontralateralen transnasalen Passage mit dem Draht-"Shuttle"
- Führen Sie vorsichtig drei verschiedene 3/0-Locking-Stahldrähte durch die mediale Canthal-Sehne und sorgen Sie für einen sicheren Griff.
- Schneiden Sie jeden der drei Drähte mit unterschiedlichen Längen durch, um Verwechslungen zu vermeiden, und sichern Sie sie mit 'Mückenklemmen'.
- Führen Sie die Drähte paarweise durch die Metallschlaufe auf der betroffenen Seite und falten Sie sie auf sich selbst (Abbildung 3).
- Ziehen Sie die Schlaufe allmählich, sodass der transnasale Durchgang der Drähte möglich ist.
- Sobald die Schlaufe passiert ist, entferne sie und lege die verschiedenen Stahldrähte paarweise an.
HINWEIS: Es muss darauf geachtet werden, eine Augenverletzung des Patienten beim Durchführen der Stahldrähte zu vermeiden.
9. Kontralaterale Fixierung der medialen Canthus-Sehne durch Blockieren der Stahldrähte auf einem metallischen Klettenklaff
- Stellen Sie einen Metallklampen her, indem Sie drei oder vier Stahldrähte der Nummer 1, jeweils etwa 1 cm lang, miteinander verdrehen und spannen.
- Verankern Sie die Stahldrähte am Cleat, die gegen den Oberkieferprozess gelegt werden. Es ist wichtig, eine Überkorrektur zu erreichen.
- Führen Sie gestufte Drähte an der kontralateralen medialen Canthal-Sehne, dem kontralateralen transnasalen Gang mit dem Draht-"Shuttle" und der Fixierung der medialen Canthus-Sehne durch Blockieren der Stahldrähte an einem Metallscleat vor, wie zuvor beschrieben (Abschnitte 8 und 9).
10. Hautverschluss
- Für den orbitonasalen Ansatz schließen Sie in zwei Schichten: Approximieren Sie das Maxillarperiost mit dem periorbitalen Gewebe mit Polyglactin 4/0-Nähten und führen Sie den Hautverschluss mit Polypropylen 6/0-Nähten durch.
- Für die kontralaterale Seite bei unilateraler Canthopexie wird die Haut in einer Schicht mit unterbrochenen Polypropylen-6/0-Nähten geschlossen.
HINWEIS: Das Verfahren ist nun abgeschlossen. Beziehen Sie sich auf standardisierte institutionelle Abläufe zur Behandlung chirurgischer und chemischer Abfälle (verwendete Stahldrähte, verwendete Nähte usw.).
11. Postoperative Versorgung
- Verabreichen Sie künstliche Tränen, tragen Sie zweimal täglich eine Augensalbe wie Sterdex (Oxytetracyclin, Dexamethason) auf und verwenden Sie 48 Stunden lang kalte Augenkompressen (Kompressen, die in kaltem physiologischem Serum getränkt sind), um Ödem zu reduzieren.
- Überwachen Sie das Sehvermögen, einschließlich der Lichtwahrnehmung, mehrmals täglich.
HINWEIS: Die Häufigkeit der augenärztlichen Untersuchungen sollte vom Chirurgen entsprechend den klinischen Aspekten, der postoperativen Entwicklung und institutionellen Praktiken festgelegt werden.
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Ergebnisse
Diese Technik ist zuverlässig und langlebig. Es handelt sich um eine Technik, die schwer zu meistern sein kann, mit einer steilen Lernkurve und erfordert einen methodischen Ansatz sowie sorgfältige Einhaltung der aufeinanderfolgenden chirurgischen Schritte, um zufriedenstellende Ergebnisse zu erzielen. Bezüglich der beidseitigen Canthopexie ist besonders vorsichtig zu sein, insbesondere bei den verschiedenen transnasalen Stahlnähten, um Vermischungen zu vermeiden. Es ist entscheidend, di...
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Diskussion
Diese Technik hat gewisse Einschränkungen. Insbesondere kann es schwierig sein, genau das Ausmaß der Überkorrektur zu bestimmen, das erforderlich ist, um ein optimales Ergebnis zu erzielen. Die auf die Stahlnaht ausgeübte Zugmenge ist nicht immer leicht zu kontrollieren, und zugbedingte Asymmetrie oder Rückfälle können auftreten. Mit dieser Technik hatten wir keine kleinen oder größeren Komplikationen. Allerdings kann eine Unterkorrektur der medialen Canthalsehne oder Rückfall auftreten....
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Offenlegungen
Die Autoren haben nichts offenzulegen.
Danksagungen
Wir danken der Ecole de chirurgie Tourangelle (Universitätskrankenhaus Tours, Tours, Frankreich) und Pr. Christophe Destrieux, Abteilung Neurochirurgie, Ecole de chirurgie Tourangelle (Universitätsklinik Tours, Tours, Frankreich), für die Möglichkeit dieser Studie.
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Materialien
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| Bipolares Kabel mit zwei Eingängen Ref 40493IP oder HF0100034 oder HF0100033 | INTEGRALER PROZESS | 4043IP | |
| Bipolare Tangette L 160 mm | INTEGRALER PROZESS | 080416A | |
| Bistoury-Stiel Nr. 3 L 130 mm | BBRAUN AESCULAP | BB073R | |
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Referenzen
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