Fallbericht

Ein Fall von primärer Amöbenmeningitis mit akuter Myokarditis

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DOI:

10.3791/68998

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14. November 2025

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1Department of Pediatrics, West China Second Hospital, Sichuan University, 2Key Laboratory of Birth Defects and Related Diseases of Women and Children (Sichuan University), Ministry of Education, 3Department of Cardiology, Chengdu Second People's Hospital, 4University of Electronic Science and Technology Affiliated Hospital, Sichuan Provincial People's Hospital, 5Organ Transplant Center, Sichuan Provincial People's Hospital, School of Medicine, University of Electronic Science and Technology of China, 6School of Medicine, University of Electronic Science and Technology of China, 7Women and Children's Hospital of Tibet Autonomous Region, 8Xizang Region Child Development Clinical Medical Research Center

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Die primäre Amöben-Meningoenzephalitis (PAM) kann durch eine akute Myokarditis kompliziert werden, die schnell zu einem Kreislaufversagen führen kann und mit einer schlechten Prognose verbunden ist. Daher sollte bei PAM-Patienten umgehend eine kardiale Untersuchung eingeleitet werden, um eine mögliche Myokardverletzung zu identifizieren. Eine frühzeitige Diagnose und sofortige Behandlung sind entscheidend für die Bestätigung einer kardialen Beteiligung.

Zusammenfassung

Die primäre Amöbenmeningitis ist eine seltene, akute, tödliche Erkrankung des Zentralnervensystems, die durch eine Naegleria fowleri-Infektion verursacht wird. In der Vergangenheit wurde den daraus resultierenden Schäden am zentralen Nervensystem mehr Aufmerksamkeit geschenkt, während die Auswirkungen auf das Herz weniger ausführlich beschrieben wurden. In diesem Fall handelte es sich um einen Patienten mit der Diagnose einer Amöbenmeningitis, bei dem später eine schwere Myokarditis entdeckt wurde. Nach Ausschluss alternativer Erreger wurde festgestellt, dass die Myokarditis sekundär zur Amöbeninfektion ist.

Der Patient wurde aufgrund von Fieber, Kopfschmerzen und Erbrechen ins Krankenhaus eingeliefert und verlor allmählich das Bewusstsein. Die Untersuchung der Zerebrospinalflüssigkeit ergab eine hämorrhagische eitrige Meningitis, und die Hongkiin-Sequenzierung der zweiten Generation von Liquor und Blutpathogenen führte zum Nachweis von Naegleria fowleri; So wurde die Diagnose einer primären Amöbenmeningitis gestellt. Zur Diagnose einer akuten Myokarditis wurden ein Elektrokardiogramm, eine Markeranalyse für Myokardverletzungen und eine transthorakale Echokardiographie am Krankenbett durchgeführt. Trotz aktiver Behandlung kam es schnell zu Atem- und Kreislaufversagen, Schock und schließlich zu Hirnhernien und Hirntod.

Einleitung

Die primäre Amöbenmeningitis (PAM) ist eine explosive, hämorrhagische und nekrotische Meningitis, die durch eine Infektion mit Naegleria fowleri1 verursacht wird. Da diese Infektion eine schwere Enzephalitis verursachen kann, liegt die Sterblichkeitsrate bei mehr als 95 %2. PAM hat eine Inkubationszeit von 2-15 Tagen und führt typischerweise 3-7 Tage nach Auftreten der Symptome zum Tod3. Da die Krankheit schnell fortschreitet und sich der Zustand des Patienten in kurzer Zeit verschlechtert, wird der Schädigung und Behandlung des Zentralnervensystems mehr Aufmerksamkeit geschenkt. Schäden an anderen Organen als dem Zentralnervensystem sind leicht zu übersehen. Wird eine akute Myokarditis kombiniert, kann es in kurzer Zeit zu Kreislaufversagen kommen, was die Krankheit gefährlicher macht. Daher ist es besonders wichtig, eine klare Diagnose zu stellen und so schnell wie möglich eine umfassende Behandlung durchzuführen.

Präsentation des Falles:
Der Patient wurde aufgrund von Fieber, Kopfschmerzen und Erbrechen ins Krankenhaus eingeliefert und verlor allmählich das Bewusstsein. Die Untersuchung der Zerebrospinalflüssigkeit ergab eine hämorrhagische eitrige Meningitis, und die Hongkiin-Sequenzierung der zweiten Generation von Liquor und Blutpathogenen führte zum Nachweis von Naegleria fowleri; So wurde die Diagnose einer primären Amöbenmeningitis gestellt. Die molekulardiagnostische Technologie zum schnellen Nachweis von Krankheitserregern umfasst die unvoreingenommene Sequenzierung von Nukleinsäuren in Proben und die anschließende Identifizierung pathogener Mikroorganismen durch bioinformatische Analysen. Zur Diagnose einer akuten Myokarditis wurden ein Elektrokardiogramm, eine Markeranalyse für Myokardverletzungen und eine transthorakale Echokardiographie am Krankenbett durchgeführt. Trotz aktiver Behandlung kam es schnell zu Atem- und Kreislaufversagen, Schock und schließlich zu Hirnhernien und Hirntod.

Diagnose, Beurteilung und Plan:
Der Patient war 6 Jahre alt, zuvor gesund und hatte keine weitere Vorgeschichte von Schädigungen des Zentralnervensystems oder des Myokards. Naegleria fowleri wurde in der Zerebrospinalflüssigkeit und im peripheren Blut des Patienten nachgewiesen, und andere Erreger, die Meningitis und Myokarditis verursachen, wurden ausgeschlossen.

Die Erstdiagnose einer primären Meningitis basierte auf Symptomen und Anzeichen von hohem Fieber und erhöhtem Hirndruck sowie auf Liquor, der eine hämorrhagische und eitrige Meningitis zeigte. Eine genetische Sequenzierung des Liquors bestätigte eine Infektion mit Entamoeba histolytica. Die Diagnose einer akuten Myokarditis basierte auf signifikant erhöhten Markern für eine Myokardverletzung, einem EKG mit signifikanten ST-Segment-Anomalien und pathologischen Q-Wellen, einer Echokardiographie, die auf eine linksventrikuläre Vergrößerung und eine verminderte Herzfunktion hindeutete, und es wurden keine anderen kardialen Erkrankungen gefunden, die zur Diagnose einer akuten Myokarditis führten. Weitere virale Antikörpertests zeigten keine Anomalien, und die metagenomische Sequenzierung von venösen Bluterregern der zweiten Generation identifizierte Entamoeba histolytica, was zur Diagnose einer Entamoeba histolytica Myokarditis führte.

Bei der Behandlung wurden die Überwachung der Sauerstoffaufnahme, des Elektrokardiogramms, des Blutdrucks und der Sauerstoffsättigung eingesetzt, um die Stabilität der inneren Umgebung zu erhalten. Amphotericin B und Metronidazol wurden zur Bekämpfung von Infektionen zusammen mit Mannitol und Glycerinfruktose zur Senkung des Hirndrucks hinzugefügt. Natrium-Kreatin-Phosphat und L-Carnitin wurden verabreicht, um das Myokard zu nähren. Allmählich entwickelte sich ein Atem- und Kreislaufversagen, das eine tracheale Intubation und mechanische Beatmung, eine Unterstützung der veno-arteriellen extrakorporalen Membranoxygenierung (VA-ECMO) und den Einsatz vasoaktiver Arzneimittel (Adrenalin und Noradrenalin) erforderlich machte.

Protokoll

Dieses Protokoll steht im Einklang mit den ethischen Grundsätzen, die in der Deklaration von Helsinki dargelegt sind, und wurde von der Ethikkommission (Ethik-Zulassungsnummer: 2024-159) des West China Second Hospital der Universität Sichuan genehmigt. Vor den diagnostischen und therapeutischen Verfahren wurde eine schriftliche Einverständniserklärung der Eltern des Patienten eingeholt. Alle Eingriffe waren Teil der klinischen Routineversorgung, und es wurden keine experimentellen Eingriffe durchgeführt.

1. Auswahl des Patienten

  1. Eine 6-jährige Patientin stellte sich 2 Tage lang mit Fieber, Kopfschmerzen und Erbrechen in einem örtlichen Krankenhaus vor.
  2. Im Verlauf der Krankheit erreichte ihre Körpertemperatur 40,5 °C, und Ibuprofen wurde verwendet, um ihr Fieber zu senken; Sie litt jedoch immer noch unter Fieber, anhaltenden starken Kopfschmerzen und Erbrechen. Drei Stunden vor der Aufnahme entwickelte sie eine Bewusstseinsstörung, ein Delirium und eine Reizbarkeit. Die Patientin blickte nach oben, und ihre Glieder zitterten unwillkürlich.
  3. Der Patient war bei guter Gesundheit und hatte vor dem Ausbruch der Krankheit keine Vorgeschichte mit Schwimmwasser.
  4. Die Achseltemperatur des Patienten betrug 39,2 °C, die Herzfrequenz 150 Schläge/min, die Atemfrequenz 36 Atemzüge/min, der Blutdruck 112/74 mmHg und die Blutsauerstoffsättigung 98 %.
  5. Der Patient hatte einen Wert von 4 (E1M2V1) auf der Glasgow-Komaskala, der doppelte Pupillendurchmesser betrug 5 mm und der Patient reagierte nur langsam auf Licht. Es gab Nackenwiderstand; Es waren keine Herzgeräusche zu hören. Sowohl das Babinski-Zeichen als auch das von Brudzinski waren positiv.

2. Standardisierte Laboruntersuchungen

  1. Venöses Blut (10 ml) wurde in Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA) und Serumseparatorröhrchen gesammelt.
  2. Anschließend wurde eine Zählung der weißen Blutkörperchen durchgeführt, wobei die Neutrophilenfraktionierung mittels Durchflusszytometrie analysiert wurde. Die Spiegel von C-reaktivem Protein, Procalcitonin und Interleukin-6 wurden mit einem Chemilumineszenz-Immunoassay gemessen.
  3. Die Analyse der Zerebrospinalflüssigkeit (CSF) wurde mittels Mikroskopie und biochemischer Analyse durchgeführt. Das Protein wurde mit der Pyrogallol-Red-Molybdat-Komplex-Methode quantifiziert und die Glukose mit der Hexokinase-Methode gemessen.
  4. Biomarker für Myokardschäden wurden mittels Elektrochemilumineszenz-Immunoassay gemessen.
  5. Der molekulare Schnelltest wurde für den Nachweis von Viren in Serumproben verwendet.

3. Bildgebungsprotokoll

  1. Die elektrische Aktivität des Herzens wurde mit Hilfe eines 12-Kanal-EKGs (Papiergeschwindigkeit 25 mm/s, Amplitude 10 mm/mV, Aufzeichnung der Ableitungen der Gliedmaßen [II, III, aVF] und präkordiale Ableitungen [V4-V6]) bestimmt.
  2. Die Durchblutung des Herzens wurde mit Hilfe eines kardialen Farbdoppler-Ultraschalls am Krankenbett beurteilt. Die eingestellten Parameter waren wie folgt: Ruhe in Rückenlage, CDFI M 2-DE Bildgebungsmodus, Frequenz der Sonde des Kindes 5,0 - 7,0 MHz, Bildrate: ≥ 30 Bilder pro Sekunde, Geschwindigkeitsbereich: 15-40 cm/s.
  3. Am dritten Tag nach der Aufnahme wurde ein Kopf-CT (kontrastfrei, horizontale Lage, 120 kV, Schichtdicke 5 mm) durchgeführt.

4. Gensequenzierung und Diagnose von Krankheitserregern

  1. Metagenomische Next-Generation-Sequenzierung
    1. Nukleinsäure-Extraktion
      1. Eine 3-ml-Liquorprobe (CSF) wurde mittels Lumbalpunktion unter aseptischen Bedingungen entnommen, versiegelt und sofort zur Analyse auf Trockeneis in das molekularbiologische Labor transportiert.
      2. Für die Nukleinsäureextraktion wurde ein 2-ml-Aliquot Liquor cerebrospinalis (CSF) bei 21130 × g für 5 min zentrifugiert. Die DNA wurde extrahiert und gereinigt, indem 200 μl der zellfreien Überstandsprobe gemäß den Anweisungen des DNA-Isolationskits entnommen wurden.
      3. Die DNA-Konzentration und -Qualität wurde durch ein Fluoremeter und eine Agarose-Gelelektrophorese überprüft.
    2. Generierung und Sequenzierung von Bibliotheken
      1. Der Aufbau der DNA-Bibliothek erfolgte gemäß der Bedienungsanleitung des Bibliotheksbaukastens. Die Qualitätskontrolle der Bibliothek wurde mit einem Fluoremeter und einem Bioanalysator durchgeführt.
      2. Qualifizierte DNA-Bibliotheken mit unterschiedlichen Barcode-Tags wurden gepoolt und dann mit einer Sequenzierungsplattform und einer SE75bp-Sequenzierungsstrategie sequenziert.
    3. Bioinformations-Pipeline
      1. Nach Erhalt der Sequenzierungsdaten wurden qualitativ hochwertige Daten durch das Herausfiltern von Konnektoren, minderwertigen, wenig komplexen und kürzeren Sequenzen generiert.
      2. Als nächstes wurden von Menschen abgeleitete Sequenzen, die mit der menschlichen Referenzdatenbank (hg38) übereinstimmten, mit der SNAP-Software eliminiert. Die restlichen Daten wurden dann mit Hilfe des Burrow-Wheeler-Alignments mit der mikrobiellen Genomdatenbank abgeglichen. Diese Datenbank enthält eine große Sammlung mikrobieller Genome von NCBI, die mehr als 30.000 Mikroorganismen abdeckt, darunter 17.748 Bakterienarten, 11.058 Virusarten, 1.134 Pilzarten und 308 parasitäre Arten. Schließlich wurde die mikrobielle Zusammensetzung der Proben bestimmt.
  2. Sequenzierung von venösen Bluterregern der zweiten Generation
    1. Eine 5 ml Vollblutprobe wurde entnommen und aseptisch verschlossen. Anschließend wurde es bei niedriger Temperatur zur sofortigen Verarbeitung ins Labor transportiert.
    2. Ein 2-ml-Aliquot der Blutprobe wurde zunächst 10 Minuten lang bei 845 g zentrifugiert, um das Plasma von den Blutzellen zu trennen.
    3. Der Plasmaüberstand wurde anschließend 10 Minuten lang bei 21130 g zentrifugiert, um alle verbleibenden Zelltrümmer zu pelletieren.
    4. Die nachfolgenden Schritte für die DNA-Extraktion, die Reinigung, die Bibliotheksvorbereitung, die Sequenzierung und die bioinformatische Analyse waren identisch mit denen, die für die Liquorprobe beschrieben wurden.
    5. Führen Sie die Gensequenzierungsplattform mit den folgenden Einstellungen aus: lon torrent S5, Sequenzierungslänge 76 Zyklen; Zu den Nachweisinhalten gehören Bakterien, Archaeen, Mykoplasmen, Chlamydien, Rickettsien, Spirochäten, Viren, Pilze und Zehntausende anderer bekannter Mikroorganismen.

5. Therapeutische Interventionen

  1. Der Patient wurde mit Amphotericin (11,2 mg i.v. einmal täglich, insgesamt 4 Tage; Konzentration von 0,1 mg/ml) und Rifampicin (0,225 g nasale Ernährung einmal täglich, insgesamt 3 Tage) behandelt, um der Infektion entgegenzuwirken, sowie mit Mannitol (55 mL i.v. alle 6 h, insgesamt 4 Tage, Konzentration von 200 mg/ml) und Glycerinfructose (150 mL i.v. einmal täglich, insgesamt 4 Tage), um den Schädeldruck des Patienten zu senken.
  2. Der Behandlungsplan wurde an Tag 2 angepasst und umfasste Kreatinphosphat-Natrium (1 g i.v. einmal täglich, Konzentration von 20 mg/ml), Vitamin C (4 g i.v. einmal täglich, Konzentration von 100 mg/ml) und L-Carnitin (1 g nasogastrale Fütterung zweimal täglich, Konzentration von 100 mg/ml) zur Unterstützung der Myokardfunktion.
  3. An Tag 3 wurde eine maschinelle Beatmung mittels trachealer Intubation, veno-arterieller extrakorporaler Membranoxygenierung (VA-ECMO) und vasoaktiver Medikamente (Adrenalin und Noradrenalin) eingeleitet, um die Verschlechterung der kardiopulmonalen Funktion zu kontrollieren. Innovative beatmungsgestützte Beatmung (Druckregelung): FiO2: 45%, PEEP: 10 cmH2O, Atemfrequenz: 10 mal/min.
    1. Die rechte Arteria carotis und die Vena interna wurden auf der rechten Seite eingeführt, und in den peripheren Venen wurde eine Heparin-Antikoagulation mit ACT-Überwachung durchgeführt. Die beteiligten Parameter waren: Zentrifugationskraft: 909 × g (3227 r/min), Durchflussmenge 1,5 L/min, FIO2 100%, Luftstrom 2 L/min.
  4. Die Standardpflege nach der Aufnahme umfasste Sauerstofftherapie, Intensivpflege, Elektrokardiogrammüberwachung, Blutdrucküberwachung, Überwachung der Blutsauerstoffsättigung, genaue Überwachung der Vitalparameter (einschließlich Temperatur, Bewusstsein, Pupillenerweiterung und andere), Aufrechterhaltung des Wasser- und Elektrolythaushalts und des Säure-Basen-Gleichgewichts.
  5. Die spezialisierte Pflege nach der Aufnahme umfasste die Retention einer Magensonde, künstliche Ernährung, Sputumaspiration, tracheale Intubationsversorgung, arteriovenöse Katheterversorgung, Unterkühlungsbehandlung usw.

Ergebnisse

Die Untersuchungen zeigten signifikante Erhöhungen der folgenden Parameter: Leukozytenzahl (17,23 × 109/L); Einstufung von Neutrophilen (92,3 %) über ein Durchflusszytometer; C-reaktives Protein (20,86 mg/L); Procalcitonin (7,08 ng/ml); und Interleukin-6 (6,372 pg/ml) unter Verwendung eines Chemilumineszenz-Immunoassays. Die Ergebnisse des Liquors waren wie folgt: Druck 200 mmH2O; hellroter, positiver qualitativer Proteintest ++; Anzahl der roten Blutkörperchen, 3200 × 106/L; Keimzahl von 960 × 106/L und eine große Anzahl von Neutrophilen. Die biochemischen Ergebnisse der Zerebrospinalflüssigkeit zeigten eine Proteinkonzentration von mehr als 10.000,0 mg/l und einen Glukosespiegel von mehr als 4,76 mmol/l.

Die Marker für Myokardverletzungen des Patienten waren bereits erhöht: Troponin I (TNI) bei 15,33 ng/ml, Myoglobin (Myo) bei 163,2 ng/ml und CK-MB bei 42,82 ng/ml. Die Serumprobe zeigte negative Ergebnisse für Epstein-Barr-Virus (EBV) IgG- und IgM-Antikörper, sechs Atemwegsviren (Respiratorisches Synzytialvirus, Adenovirus, Influenza-A-Virus, Influenza-B-Virus, Parainfluenzavirus und humanes Metapneumovirus) und Influenza-A/B-Virus-Nukleinsäure (A/B-Fluss-Nukleinsäure). Diese Daten sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Trotz dieser Eingriffe zeigte das Elektrokardiogramm (EKG) des Patienten jedoch eine Entwicklung von Veränderungen des ST-T-Segments zur Entwicklung nekrotischer Q-Wellen (Abbildung 1, Abbildung 2 und Abbildung 3). Gleichzeitig erweiterte sich das Herz und die Ejektionsfraktion war deutlich reduziert (Tabelle 2). Die Patientin zeigte keine Verbesserung der Herzfunktion, und ihr neurologischer Status verschlechterte sich weiter. Ein Kopf-CT, das am dritten Tag nach der Aufnahme durchgeführt wurde, ergab ein ausgedehntes Hirnödem und die Bildung eines Hirnhernias (Abbildung 4). Neurologische Untersuchungen zeigten das Fehlen von Hirnstammreflexen, und kurz darauf wurde bei der Patientin der Hirntod diagnostiziert. Die Familie wurde über die Prognose informiert, und nach Gesprächen wurden lebenserhaltende Behandlungen abgesetzt. Eine Autopsie wurde nicht durchgeführt.

figure-results-1
Abbildung 1: Das Elektrokardiogramm (Tag 1) zeigte eine Sinusarrhythmie mit einer abnormalen T-Welle. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

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Abbildung 2: EKG an Tag 1. Das EKG (Tag 1, 19:30 Uhr nach Aufnahme) zeigte 150 Mal/min eine Sinustachykardie, eine Abweichung der rechten Achse von +92° und Veränderungen des ST-Segments (I- und AVL-Ableitungen, ST-Segment-Erhöhung größer als 0,1 mV und II-III-, AVF- und v4-v6-Kanal-ST-Segment-Depression 0,05-0,2 mV). Weist auf eine Myokardverletzung hin. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

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Abbildung 3: EKG an Tag 3. Das EKG (Tag 3) zeigte eine Sinustachykardie (118 Schläge/min), eine unverzerrte elektrische Achse, einen vorzeitigen Schlag, Veränderungen des ST-Segments (ST-Segment-Erhöhung größer als 0,1 mV in den Ableitungen I und AVLV2-V5; ST-Segment-Depression größer als 0,05 mV in den Leitungen II, III, AVR und AVF). Die I- und AVL-Leads präsentierten den QR-Typ. Weist auf Myokardnekrose hin. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

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Abbildung 4: Kopf-CT am Tag 4. Die Kopf-CT (Tag 4) zeigte eine ausgedehnte Schwellung der bilateralen Hirnhälften, eine unklare Umriss der Hirnstammgrenze, das Verschwinden der Sulci cerebralis, eine Verengung der bilateralen Ventrikel und eine Verengung und das Verschwinden des dritten und vierten Ventrikels, was auf die Bildung einer Hirnhernie hindeutet. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

ArtikelErgebnisReferenzbereich
Leukozyten-Zählung17.23 × 109 /L3,5-9,5 × 109 /L
Einstufung von Neutrophilen92.30%40.0–75.0%
C-reaktives Protein20,86 mg/l0-5 mg /L
Procalcitonin7,08 ng/ml<0,046 CUTOFF: >2,0
Interleukin-66,372 pg/ml<7 Seiten/ml
Troponin I (TNI)15,33 ng/ml<0,04 ng/ml
Myoglobin (Myo)163,2 ng/ml<70 ng/ml
CK-MB42,82 ng/ml0–4,87 ng/ml
Epstein-Barr-Virus (EBV) IgGNegativNegativ
IgM-AntikörperNegativNegativ
Sechs AtemwegsvirenNegativNegativ
Nukleinsäure des Influenza-A/B-VirusNegativNegativ
Liquor cerebrospinalis (CSF)
Druck200 mmH2Ω40–100 mmH2Ω
Positives Protein qualitativ(++)Positiv(-)negativ
Anzahl der roten Blutkörperchen3200 × 106/L0–5 × 106/L
Keimzelle960 × 106/L0–15 × 106/L
Protein>10000,0 mg/l200–400 mg/L
Traubenzucker> 4,76 mmol/L2,8–4,5 mmol/l

Tabelle 1: Standardisierte Labortestdaten.

LV (mm)EF (%)FS (%)
Tag 2 00:34374220
Tag 2 03:00393215
Tag 2 14:14402914
Tag 2 09:0940219

Tabelle 2: Transthorakale Echokardiographie-Untersuchung des Herzens am Krankenbett. LV = linker Ventrikel; EF = Ejektionsfraktion; FS = Fraktionierte Verkürzung

Diskussion

PAM ist eine akute, schnelle, tödliche Erkrankung des Zentralnervensystems, die durch eine Infektion mit Naegleria fowleri, einer freilebenden thermophilen Amöbe in Süßwassersystemen, verursacht wird. Solche Infektionen treten überwiegend bei Kindern und Jugendlichen auf, die kontaminierten Teichen oder Schwimmbädern ausgesetzt sind4. Die Inzidenz von PAM ist nicht bekannt. Bisher wurden Fälle von PAM in vielen Ländern gemeldet, darunter auch in China 5,6. PAM ist eine vernachlässigte Krankheit und wird oft fälschlicherweise als bakterielle Meningitis oder virale Enzephalitis diagnostiziert, was das Zeitfenster für die Verabreichung einer potenziell lebensrettenden Behandlung verkürzt7. Die Diagnose hängt von der Vorgeschichte des Patienten ab, die dem Patienten Süßwasser ausgesetzt war, und einem starken Verdacht des Arztes, derdurch die Untersuchung des Liquors 8 gestützt wird. Dieser Fall trat im Südwesten Chinas auf, und die Symptome entwickelten sich nach dem Verzehr von gebratenem Fleisch 3 Tage zuvor, was mit der in der Literatur berichteten Inkubationszeit übereinstimmt4. Anders als in früheren Studien hatte der Patient keine Vorgeschichte von Süßwasser, was die Möglichkeit einer Übertragung über die Nahrung durch den Verdauungstrakt nicht ausschließt. Der Patient entwickelte zunächst Kopfschmerzen, Erbrechen und hohes Fieber, fiel dann ins Koma und erlitt schließlich den Hirntod. Die Kopf-CT zeigte ein diffuses Hirnödem und eine zerebelläre Tonsillenhernie, was mit den Erfahrungen der zuvor berichteten Patienten mit PAM9 übereinstimmt. Die Zerebrospinalflüssigkeit zeigte eine hämorrhagische eitrige Meningitis. Die Gensequenzierung von Liquor cerebrospinalis bestätigte die Infektion mit Naegleria fowleri. Wenn bei einem Patienten PAM diagnostiziert wird, werden hauptsächlich die folgenden Arzneimittelkombinationen verwendet: Amphotericin B, Fluconazol, Azithromycin, Rifampicin und Miltefosin10. Der Patient wurde mit einer Kombination aus Amphotericin B und Rifampicin behandelt. In den letzten Jahren wurden Fälle berichtet, in denen der Patient überlebte 7,11, und das Überleben war möglicherweise auf eine frühzeitige Erkennung und Behandlung, den Einsatz einer Kombination von Antibiotika und die Behandlung des erhöhten intrakraniellen Drucks gemäß den Prinzipien der traumatischen Hirnverletzungzurückzuführen 11.

Obwohl die kardiale MRT und die Endomyokardbiopsie die Goldstandards für die Diagnose einer Myokarditis sind, waren diese Verfahren aufgrund des kritischen Zustands des Patienten nicht durchführbar. Nichtsdestotrotz wurde die Diagnose einer akuten Myokarditis durch signifikant erhöhte Marker für Myokardverletzungen (TNI: 15,33 ng /ml, Myo: 163,2 ng /ml, CKMB: 42,82 ng / ml), abnormale EKG-Befunde (pathologische Q-Wellen, ST-Segment-Erhöhung) und echokardiographische Hinweise auf eine linksventrikuläre Vergrößerung mit verminderter systolischer Funktion (EF bis zu 21%) gestützt. Die Abgrenzung zur Sepsis-induzierten Kardiomyopathie wurde sorgfältig überlegt. Die Sepsis-bedingte myokardiale Dysfunktion zeigt sich typischerweise als reversible biventrikuläre systolische Dysfunktion ohne deutliche Erhöhung der Myokard-Biomarker und bessert sich in der Regel mit Sepsis-Management. Im Gegensatz dazu zeigte der Patient eine anhaltende Herzfunktionsstörung, deutlich erhöhte Biomarker und keine identifizierbaren Ursachen für Sepsis oder andere Infektionen, was durch negative Tests auf häufige Krankheitserreger wie EBV und Atemwegsviren bestätigt wurde. Der Nachweis von Naegleria fowleri sowohl in der Zerebrospinalflüssigkeit als auch im Blut mittels Next-Generation-Sequencing deutet auf eine systemische Verbreitung und eine mögliche direkte Beteiligung des Myokards hin. Diese Befunde stützen die Diagnose einer Myokarditis als Folge einer primären Amöbenmeningitis und nicht einer Sepsis-induzierten Kardiomyopathie.

Myokarditis ist eine Art von Herzentzündung, die durch Infektionen, Autoimmunität, Medikamente und andere Faktoren verursachtwird 12. Die häufigste Ursache für Myokarditis ist eine Virusinfektion, kann aber auch durch Infektionen mit Bakterien, Pilzen und Spirochäten verursacht werden13. Frühere Studien14 bestätigten, dass Erkrankungen des Zentralnervensystems das Herz betreffen können. Markowitz et al. 4 fanden 1974 durch Autopsie heraus, dass PAM fokale oder diffuse entzündliche Schäden am Myokard verursachen kann und dass Infektionskrankheiten des Zentralnervensystems das Myokard erheblich schädigen. Es gibt jedoch nur wenige Berichte über PAM-bedingte Myokarditis. Da die Myokarditis mit unspezifischen Symptomen wie Brustschmerzen, Dyspnoe und Herzklopfen einhergeht, ähnelt sie oft häufigeren Krankheiten. PAM-Patienten schreiten schnell voran, und kardiovaskuläre Manifestationen werden leicht als einfach durch hohen Schädeldruck und Hirnödem verursacht fehldiagnostiziert, was zu einer verpassten Diagnose einer Myokarditis führt. Bei einigen Patienten können die kardiale MRT und die endokardiale Myokardbiopsie helfen, eine Myokarditis zu erkennen, das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse vorherzusagen und die Behandlung zu leiten15. Obwohl in diesem Fall eine Myokard-MRT und eine endokardiale Myokardbiopsie aufgrund des kritischen Zustands des Kindes nicht durchgeführt werden konnten, kam es zu einer Myokardschädigung. Die Marker für eine Myokardverletzung waren signifikant erhöht, und ein Elektrokardiogramm zeigte offensichtliche Anomalien im ST-Segment und in der pathologischen Q-Welle. Der Ultraschall der Herzfarbe zeigte eine linksventrikuläre Vergrößerung und eine verminderte Herzfunktion an, und es wurden keine anderen Herzerkrankungen gefunden. Daher wurde eine akute Myokarditis in Betracht gezogen. Verbesserte Antikörpertests für verwandte Viren zeigten keine Anomalien. Die Sequenzierung venöser Blutpathogene der zweiten Generation durch Macrogene ergab Naegleria fowleri mit hoher Sicherheit, und die Erkrankung wurde als Naegleria fowleri Myokarditis eingestuft. Zu den Behandlungsmöglichkeiten für Myokarditis gehören Antiinfektionsmedikamente, Myokardernährung, verbesserter Myokardstoffwechsel, Nebennierenglukokortikoide und andere Behandlungen, falls erforderlich. Im Falle von Herzinsuffizienz und kardiogenem Schock mit schweren hämodynamischen Anomalien in kurzer Zeit kann ein mechanisches Kreislaufunterstützungsgerät einen Teil der Herz- und/oder Lungenfunktion ersetzen, und die Überlebensrate von Patienten mit schwerer Myokarditis, die mit einer gerätegestützten Therapie (DAT) behandelt werden, beträgt 57-80 %16.

Die Behandlung der primären Amöbenmeningitis (PAM), die durch eine akute Myokarditis kompliziert wird, stellt erhebliche diagnostische und therapeutische Herausforderungen dar. In diesem Fall wurde die Kombination von Amphotericin B und Rifampicin aufgrund ihrer nachgewiesenen Wirksamkeit gegen Naegleria fowleri und ihrer sofortigen Verfügbarkeit in unserem klinischen Umfeld ausgewählt. Während in anderen Fällen Wirkstoffe wie Fluconazol, Azithromycin und Miltefosin eingesetzt wurden, war Miltefosin zu diesem Zeitpunkt nicht zugänglich, und das schnelle Fortschreiten der Krankheit erforderte einen dringenden Beginn der Behandlung. Dies unterstreicht die Bedeutung einer frühzeitigen Diagnose und die Notwendigkeit eines breiten Zugangs zu empfohlenen Therapeutika bei der Behandlung von PAM.

Der Infektionsweg bleibt in diesem Fall ungewiss. Obwohl Naegleria fowleri typischerweise über die Nasenhöhle durch kontaminiertes Süßwasser infiziert wird, war für den Patienten keine solche Umgebung bekannt. Während die gastrointestinale Übertragung in Einzelfällen ohne Süßwasserkontakt vermutet wurde, gibt es keine endgültigen Beweise für diesen Weg. Angesichts des Mangels an klarer Expositionsgeschichte und unterstützenden Daten sollte der Infektionsweg als unbekannt betrachtet werden, was die Komplexität der Diagnose von PAM bei atypischen Darstellungen unterstreicht.

Darüber hinaus ist die Früherkennung von Kardiomyopathie bei PAM-Patienten von entscheidender Bedeutung, aber auch eine Herausforderung. Im Nachhinein hätte eine proaktivere kardiale Überwachung, einschließlich häufiger Elektrokardiogramme (EKG), serieller Markeruntersuchungen für Myokardverletzungen und routinemäßiger transthorakaler Echokardiographie am Krankenbett, eine frühere Identifizierung einer Myokardbeteiligung erleichtern können. Die Integration von kardiologischen Untersuchungen in die Standardbewertung von PAM-Patienten kann die Früherkennung verbessern und die Ergebnisse verbessern, insbesondere in Fällen mit schneller klinischer Verschlechterung.

Die Pathogenese der Myokarditis beinhaltet die Interaktion zwischen Reizen und der anschließenden Immunantwort des Wirts. Infektionserreger, insbesondere kardiotrope Viren, sind die häufigste Ursache. Aber auch Autoimmunprozesse, die von mikrobiellen Auslösern unabhängig sind, sowie toxische Myokardschäden, die durch Chemikalien, Medikamente oder Stoffwechselstörungen verursacht werden, tragen durch mehrere Mechanismen zur Entwicklung einer Myokarditis bei17. Die Pathogenese der durch PAM verursachten Myokarditis ist noch unklar und könnte einen ähnlichen Mechanismus wie bei einer Myokardverletzung beinhalten, die durch andere Zentralnervensysteme verursacht wird. Studien haben gezeigt, dass Infektionen, Immunschäden und Arzneimitteltoxizität die Hauptursachen für Myokarditissind 18. Im Blut dieses Patienten wurde Naegleria fowleri gefunden, was bestätigt, dass sich Naegleria fowleri außerhalb des Zentralnervensystems ausbreiten kann. Naegleria fowleri kann durch die geschädigte Blut-Hirn-Schranke in den Blutkreislauf gelangen und über den Blutkreislauf zu anderen Geweben und Organen gelangen.

Dieser Fall bestätigte den Erreger der Meningitis als Naegleria fowleri durch metagenomische Sequenzierungstechnologie. Dieselbe Technik wies auch Naegleria fowleri im peripheren Blut nach, was nicht nur eine auf Krankheitserregern basierende Begründung für die antiinfektive Behandlung lieferte, sondern auch das Vorhandensein von Naegleria fowleri außerhalb des Zentralnervensystems bestätigte, was zu Schäden in anderen Organen, einschließlich des Herzens, führte. Der Fall zeigt, dass frühe umfassende Untersuchungen - einschließlich Marker für Herzverletzungen, Elektrokardiogramme und Farbdoppler-Echokardiographie - in Kombination mit dynamischer Überwachung eine frühzeitige Erkennung von Herzschäden und eine schnelle Anpassung der Behandlungspläne ermöglichen können. Zu den Einschränkungen dieses Falles gehören ein unklarer Infektionsweg und das Fehlen von kardialen MRT- und Myokardbiopsieuntersuchungen (aufgrund des kritischen Zustands).

Offenlegungen

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte oder finanziellen Verbindungen offenzulegen.

Danksagungen

Diese Forschung erhielt keine externe Finanzierung.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Agarosegel-ElektrophoreseHauptwissenschaftenUVC1-1100
Agilent 2100Agilent Technologies, Palo Alto, USAN/ABioanalysator
ArchitektAboatti2000SRAutomatischer CLIA-Analysator
Herzfarb-Doppler-UltraschallMindrayResona 5S
Cobas Roche8000 e801Automatischer CLIA-Analysator
Elektrokardiogramm-EKGGeneral Electric CompanyMAC5500
Vollautomatischer Hämatologie- und KörperflüssigkeitsanalysatorMindrayBriCyte-E6
Labospekt 008 AsHALLO TACHI, JPNN/AAutobiochemie-Analysator
Nextseq 550 SE75bpIllumina, San Diego, USAN/ASequenzierungsplattform
QIAamp DNA-MikrokitQiagenQIAamp DNA Blut MAXI (50)
Bausatz der Qiagen-BibliothekQiagenQIAseq Ultralow Input Library Kit
Quantitatives PCR-InstrumentHongshi, CHNSLAN96
Qubit 3.0 FluoremeterInvitrogenQ33216Fluoremeter
Somatom Force SiemensVB30Computertomographie (CT)
Sysmex XN-10Sysmex, JPNN/AVollautomatischer Hämatologie- und Körperflüssigkeitsanalysator
Xenios Console Xlung kit230FreseniusN/AExtrakorporale Membranoxygenierung ECMO

Referenzen

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