Anwendung der vereinfachten Stentbrücken-Pankreatikogastrostomie bei der offenen Pankreatikoduodenektomie

Zusammenfassung

Hier präsentieren wir die Stent-Bridging-Technik der Pankreatikogastrostomie (PG), bei der ein Stent die verbliebene Bauchspeicheldrüse mit dem Magen während einer offenen Pankreatikoduodenektomie überbrückt. Das stentbrückende PG zielt darauf ab, die Anastomose zu vereinfachen, eine vollständige Ableitung des Bauchspeicheldrüsensafts zu erreichen und die Manipulation des Bauchspeicheldrüsenrests zu minimieren.

Zusammenfassung

Die standardisierte Technik für die Pankreasanastomose bei der Pankreatikoduodenektomie (PD) hat aufgrund anhaltender technischer Komplexität und des Auftretens postoperativer Pankreasfistel (POPF) keine einheitliche Akzeptanz gefunden. Dieses Papier präsentiert einen Fall, in dem eine vereinfachte stentbrückende Pankreatikogastrostomie (PG) eingesetzt wird. Der Patient wird in die Rückenposition gelegt und ein längsliegender Bauchschnitt in der Mitte gemacht. Nach einer subtotalen magenerhaltenden PD wird eine Rekonstruktion durchgeführt. Ein passend großer Polyethylenkatheter wird eingesetzt, um den Wirsung-Kanal und den Magen zu verbinden und so den Abfluss des Bauchspeicheldrüsensafts in die Magenhöhle zu ermöglichen. Der gesamte Bauchspeicheldrüsenstumpf wird kontinuierlich genäht. Der Wirsung-Kanal und der Polyethylenkatheter werden geschleift und ligiert. Zwei diskontinuierliche Acht-Nähte sind ohne Knoten vorangeordnet, und in der hinteren Magenwand wird ein Schnitt gemacht. Das distale Ende des Polyethylenkatheters wird in die Magenhöhle eingeführt, um eine interne Entwässerung zu gewährleisten. Zwei seromuskuläre Nähte der Purs-String werden angespannt, um den pankreatischen Rest des Magenlumens zu approximieren. Das Magenomentum mit angrenzendem präperitonealem Fett liegt über der Anastomosestelle. Die Verfahrensschritte der Stentbrücken-PG werden ausführlich beschrieben, um die technische Machbarkeit zu demonstrieren. Durch das Umleiten der Bauchspeicheldrüsenflüssigkeit und die Begrenzung der Manipulation des verbleibenden Bauchspeicheldrüsengewebes soll die Technik die mechanische Belastung bei der Anastomose verringern. Weitere Erfahrung ist erforderlich, um optimale Indikationen und Langzeitergebnisse zu klären.

Einleitung

Die Pankreatikoduodenektomie (PD) hat fortschreitende Ergebnisse gezeigt:¹; Dennoch stellt es aufgrund seiner inhärenten Komplexität weiterhin gewisse Herausforderungen^mit sich. Klinisch relevante postoperative Pankreasfistel (POPF) kann zu intraabdominalen Infektionen, Blutungen und potenziell lebensbedrohlichen Ergebnissen führen³. Die Chirurgen haben zunehmend die Bedeutung eines evidenzbasierten rekonstruktiven Ansatzes erkannt, um die Patientenergebnisse zu verbessern und klinische Standards voranzutreiben, wodurch das Risiko von POPF minimiert wird. Bei verschiedenen pankreatischen Anastomosen bei der Pankreatikojejunostomie (PJ) oder Pankreatikogastrostomie (PG)⁴ konnten die Studien keinen signifikanten Unterschied bei den Endpunkten⁵ nachweisen. Die ein- oder doppelschichtige, invaginierende PG-Anastomose, bei der der verbliebene Bauchspeicheldrüsenstumpf mit einem äußeren Stent in die Magenhöhle eingeführt wird, ist die bevorzugte Variante bei PG. Diese Methode birgt jedoch das Risiko, dass der Stent herausrutscht oder verstopft^ist. Die Verwendung von internen Stents birgt bei bis zu 17 %^{der Patienten ein} Migrationsrisiko, und biologisch abbaubare interne Stents sind eher erfolglos⁶.

Die möglichen Mechanismen, die POPF zugrunde liegen, bestehen hauptsächlich aus geringfügigen Nähte, schlechter Blutversorgung an der Anastomosestelle, anastomotischer Spannung und anastomotischer Verzögerung der Heilung⁷. Außerdem verursacht das Nahtmaterial Veränderungen in der Bauchspeicheldrüse ähnlich wie bei akuter Pankreatitis, was die Begründung für die Verwendung dünnerer und weniger Nähte^{unterstützt.} In dieser Video-Fallpräsentation präsentieren wir das Stentbrücken-PG, das einen passend großen Polyethylenkatheter verwendet, um den Wirsung-Kanal und den Magen zu verbinden, mit dem Ziel, die Rekonstruktion zu vereinfachen und eine kontrollierte Ableitung von Pankreassaft zu erleichtern. Für weiche Bauchspeicheldrüse mit kleinen Kanaldurchmessern wird ein modifizierter periduraler Katheter^verwendet. Die klinischen Belege bezüglich des Stents sind jedoch noch nicht vollständig eindeutig. Die Anastomosen über inneren oder externalisierten Stents liegen im Ermessen des Chirurgen. Das Problem der Langzeitnachbeobachtung der internen Stents muss noch gelöst werden, und eine weitere klinische Validierung in einer randomisierten Umgebung ist notwendig.

Protokoll

Für dieses Verfahren ist im Rahmen der routinemäßigen klinischen Behandlung keine ethische Genehmigung erforderlich. Eine informierte Zustimmung wird vom einzelnen Teilnehmer der Studie einholt. Die Patientin ist eine 70-jährige Frau, bei der eine Bauchspeicheldrüsen-Kopfmalignität diagnostiziert wurde, mit fortschreitender Gelbzucht, die drei Monate lang schmerzfrei blieb. Die kontrastverstärkte Computertomographie (CT) zeigt eine Pankreas-Kopfmalignität, die den absteigenden Abschnitt des benachbarten Duodenums und der Pfortvene – die obere mesenterikale Vene – betrifft.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Bewerten Sie sorgfältig präoperative Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT), um den genauen Standort des Tumors und seine räumliche Beziehung zu den umgebenden Geweben zu bestimmen. Abbildung 1 zeigt das Erscheinungsbild der Läsion auf einem kontrastverstärkten CT-Scan.
2. Umsetzung des perioperativen Managements gemäß den standardisierten Prinzipien des Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-Protokolls, einschließlich Beratung, Rehabilitation und Ernährungsunterstützung.
3. Verschreiben Sie am Tag vor der Operation eine weiche Diät und sorgen Sie dafür, ab Mitternacht vor der Operation zu fasten.
4. Nach der Einleitung der Vollnarkose mit Standardverfahren wird ein zentraler venöser Katheter zur Flüssigkeitsgabe und ein peripherer arterieller Katheter zur kontinuierlichen Blutdruckmessung eingesetzt.

2. Chirurgische Technik

1. Operationssetting: Bringen Sie den Patienten in eine Rückenlage. Machen Sie einen längsverlaufenden Schnitt entlang der Mittellinie des Bauches.
2. Explorations- und Sektionsphase: Nach der üblichen subtotalen magenerhaltenden PD wird die Rekonstruktionsphase durchgeführt.
3. Rekonstruktionsphase
   1. Führen Sie die hepaticojejunostomie etwa 3–5 cm distal vom blinden Ende des Jejunums in retrokolischer Weise durch.
   2. Führen Sie die Gastrojejunostomie etwa 65–70 cm distal von der Hepaticojejunostomie mit einem antekomischen Ansatz durch.
   3. Anschließend führen Sie eine Braun-Jejunojunostomie durch, bei der eine seitliche Anastomose zwischen der afferenten und der efferenten Jejunalschleife, 20 cm distal zur Gastrojejunostomiestelle, durchgeführt wird, um eine Gallenreflux-Gastritis zu verhindern.
   4. Abschließend führen Sie die neuartige PG-Anastomose-Technik an, die als "Stent-Bridging PG"- Methode bezeichnet wird. (Abbildung 2)
      1. Bauchspeicheldrüsenmobilisation und Stenting des Bauchspeicheldrüsengangs: Der Bauchspeicheldrüsenstumpf wird vorsichtig etwa 2 cm isoliert, um die Entstehung der PG-Anastomose zu erleichtern, kleine Venen zwischen Bauchspeicheldrüse und Milzvene zu verbinden und den Magen anzuheben, um die hintere Magenwand freizulegen. Wählen Sie einen Polyethylenkatheter geeigneter Größe (meist 6–10 französisch); für einen kleinen Wirsung-Kanal von 0,1 cm wählen Sie einen modifizierten periduralen Katheter. Schneiden Sie die mehreren Abflusslöcher an der Seite entsprechend der verbleibenden Länge der Bauchspeicheldrüse aus, schneiden Sie das distale Ende in eine geneigte Form und führen Sie das distale Ende in den Wirsung-Kanal ein (Abbildung 2A).
      2. Nähen Sie den gesamten Bauchspeicheldrüsenstumpf kontinuierlich, etwa 1 cm von der Schnittkante entfernt, um eine Hämostase zu erreichen und den Polyethylenkatheter zu sichern. Außerdem wird der Wirsung-Kanal und den Polyethylenkatheter mit einer nicht absorbierbaren Naht (4/0) (Abbildung 2B) umgewickelt und verbunden ( Abbildung 2B).
      3. Stellen Sie zwei diskontinuierliche Acht-Nähte (3/0) vor, ohne an der hinteren Magenwand direkt oberhalb des Bauchspeicheldrüsenrests zu verknoten (Abbildung 2C). Erzeugen Sie ein ganzschichtiges Loch an der hinteren Wand des Magens, dessen Durchmesser ungefähr dem des Wirsung-Kanals entspricht, um einen effektiven Bypass zu erreichen (Abbildung 2D).
      4. Führen Sie nur das distale Ende des Polyethylenkatheters als innere Entwässerung in die Magenhöhle ein (Abbildung 2E). Ziehen Sie den Magen fortan sanft nach unten in enger Anordnung zum Bauchspeicheldrüsenrest für eine relativ kurze Nebenhöhle.
      5. Ziehen Sie die beiden diskontinuierlichen Acht-Nähte im Falle einer Stentverschluss angemessen fest und schließen Sie so das Stent-Brücken-PG-Verfahren ab (Abbildung 2F).
      6. Decken Sie die übrigen Enden der Magen-Duodenalarterie und der Anastomotenstelle mit dem Falziformband ab. Platzieren Sie zwei Drainagerohre in der Nähe der Bauchspeicheldrüsen- und Gallenanastomose (Abbildung 2G).
      7. Lokalisieren Sie die Anastomosestelle mit dem Magenomentum mit benachbartem präperitonealem Fett im Falle eines Pankreas-Lecks (Abbildung 2H).

Ergebnisse

Nach der Operation wird kein prophylaktisches Oktreotid verabreicht. Ein nasojejunaler Schlauch wird ab dem ersten postoperativen Tag für eine flüssige Diät eingesetzt. Die Operationszeit beträgt 6 Stunden bei einem Blutverlust von 100 ml. Die postoperative Genesung des Patienten verläuft ereignislos, ohne Hinweise auf POPF, wie es durch das ISGPF-Kriterium¹⁰ der International Study Group on Pancreatic Fistula (ISGPF) während der Nachbeobachtung definiert ist. Die postoperative CT-Untersuchung bestätigt eine optimale Positionierung und sichere Fixierung des Stents und keine Hinweise auf Flüssigkeitsansammlung um die Anastomose, die Exsudation der Peripankreatus oder die Erweiterung des Pankreaskanals (Abbildung 3). Der nasojejunale Schlauch und die intraabdominalen Drainagen werden am postoperativen Tag 5 entfernt, und der Patient wird am postoperativen Tag 8 entlassen. Die Pathologie zeigt ein 3 cm großes Adenokarzinom, ein 3 cm großes Pankreas, ein schlecht differenziertes Adenokarzinom, eine R0-Resektion und 22 negative Lymphknoten mit 1 Malignität.

Abbildung 1. Präoperative kontrastverstärkte CT-Untersuchung. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 2. Stentbrückende Pankreatikogastrostomie. (A) Den passenden Polyethylenkatheter als Stent in den Wisung-Kanal einführen. (B) Kontinuierliches Nähen des gesamten Bauchspeicheldrüsenstumpfs durchführen. (C) Zwei diskontinuierliche Acht-Nähte (3/0) voranlegen, ohne an der Schnittstelle direkt oberhalb des Bauchspeicheldrüsenrests zu verknoten. (D) Eine kleine hintere Gastrotomie schaffen, bei der der Katheter ohne übermäßige Spannung mittels Elektrokoagulation eingesetzt werden kann. (E) Führen Sie nur den passenden Polyethylenkatheter in die Magenhöhle ein. (F) Die beiden diskontinuierlichen Achtnähte um den Schnitt zur Fixierung festziehen und die Magenhöhle zum Bauchspeicheldrüsenstumpf zurückziehen. (G) Wickeln Sie den Magen-Duodenalarterien-Stumpf und den Bauchspeicheldrüsenbaum mit dem Falziformband und dem runden Band. Platzieren Sie zwei leicht fließende Entwässerungsrohre in der Nähe der Anastomosen. (H) Lokalisieren Sie die Anastomosestelle mithilfe des Omentumgewebes. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 3. Postoperative kontrastverstärkte CT-Untersuchung. Der weiße Pfeil zeigt eine optimale Positionierung und stabile Fixierung des Stents an. Es gibt keine Flüssigkeitsansammlung rund um die Anastomose, eine peripankreatische Exsudation oder eine Erweiterung des Pankreaskanals. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Diskussion

Als eine der technisch anspruchsvollsten Operationen in der Bauchchirurgie wird PD (LPD) überwiegend in hochfrequenten tertiären Zentren^{durchgeführt}. Die Einhaltung der Grundprinzipien der Anastomose-Rekonstruktion und die Fähigkeit, Anastomosenoperationen durchzuführen, die sicher, zuverlässig, wiederholbar und mit einer niedrigen Inzidenz klinisch signifikanter POPF verbunden sind, bleibt entscheidend für ausgezeichnete chirurgische Ergebnisse⁵. Im Gegensatz zur gastrointestinalen Anastomose sind Pankreasanastomosen vielfältig und bleiben der Schwerpunkt zukünftiger Forschung zu PD¹¹.

Zu den entscheidenden Verfahren gehören das Nähen des gesamten Bauchspeicheldrüsenstumpfs, das Sichern des Stents, die enge Anhaftung des Bauchspeicheldrüsenstumpfs am Magen und das Lokalisieren des Bauchspeicheldrüsenstumpfs. Die kleinen Äste des Bauchspeicheldrüsenkanals am Überrest der Bauchspeicheldrüse können zu einer Leckage der Bauchspeicheldrüse^{führen 7}. Daher ist es wichtig, den Bauchspeicheldrüsenstumpf kontinuierlich zu nähen, um das Auslaufen zu verringern. Da die Stentverschiebung die häufigste Komplikation bei inneren Stents⁵ ist, ist es von großer Bedeutung, den Stent fest zu sichern. Wir verwenden drei Schritte, um den Stents zu reparieren: den Wirsung-Kanal mit dem Katheter zusammenzubinden, den gesamten Bauchspeicheldrüsenstumpf zu nähen und zwei unterbrochene Acht-Nähte an der Magenwand durchzuführen. Beim ersten Zerlegen der Bauchspeicheldrüse und der Isolierung des Bauchspeicheldrüsenkanals wird empfohlen, ihn ausreichend lange zu halten, um die Bindung an den Katheter zu erleichtern. Der Chirurg muss vorsichtig sein und den Knoten richtig binden, um eine Verstopfung des Bauchspeicheldrüsengangs zu vermeiden. Der große Omentum-Lappen und ein Teil des präperitonealen Fetts sollten verwendet werden, um die anastomotische Stelle zu lokalisieren. Es wurde vermutet, dass POPF zu schwereren Komplikationen führen kann, bedingt durch eine verminderte oder verzögerte Bildung von Bauchadhäsionen¹². Das Verbinden der restlichen Enden der Leberarterie und der Magen-Darm-Darm-Arteria hilft, invasive intraabdominale Blutungen nach der Pankreas-Resektion zu verhindern, indem die freiliegenden Arterien von Pankreatusfisteln und Infektionen isoliert^werden.

In einer multizentrischen RCT wurde als PG als wirksamer als PJ erwiesen, um die Inzidenz von POPF¹⁴ zu reduzieren. Aus pathophysiologischer Sicht kann der erhöhte Druck im Lumen der Jejunalschleife, kombiniert mit den schädlichen Auswirkungen aktiverter Pankreasenzyme in Anwesenheit von intestinaler Enterokinase und Galle in PJ, allmählich zu tödlichem POPF führen, der durch Selbstverdauung^{verursacht wird}. PG kann effektiv eine vollständige Umleitung der Bauchspeicheldrüsenflüssigkeit erreichen, die Ansammlung von Pankreaslecks und die anschließende Aktivierung der Pankreasenzyme in der Jejunumhöhle verhindern und so die pathologische physiologische Kaskadereaktion¹⁶ unterbrechen. Es gibt außerdem die Hypothese, dass die postoperative Pankreasfistel durch eine unbeabsichtigte Schädigung des Pankreaskanals verursacht werden könnte, ähnlich einer akuten Pankreatitis, oder das empfindliche Pankreatasgewebe während des Näh- oder Knotenprozesses¹⁷. Daher werden dünnere und weniger Nähte^empfohlen. Diese Empfehlung gilt besonders bei weichen, zerbrechlichen, fettreichen und kleinen Kanaldurchmessern Bauchspeicheldrüsengeweben. Im Vergleich zu Duct-to-Mucosa oder invaginierendem End-to-Side-PG^reduziert das stentbrückende PG die tangentiale Spannung und Scherkräfte nur durch Katheterplatzierung in der Magenhöhle und weniger Nähte. Außerdem entsteht eine kleinere hintere Gastrotomie, die es ermöglicht, den Katheter ohne übermäßige Spannung einzuführen. Die kurze Entfernung zwischen dem Bauchspeicheldrüsenrest und dem Magen ermöglicht es, dass die Magenwand als serosale Abdeckung für den Bauchspeicheldrüsenrest fungiert. Die dicke Magenwand besitzt eine gewünschte Festigkeit der Naht und eine reiche Blutversorgung. Es kann auch das potenzielle Risiko verringern, dass die Naht durch eine einlagige, volldicke Beutelnaht des Bauchspeicheldrüsenstumpfs verursacht wird.

Chirurgen suchen nach einfacheren und sichereren Methoden der Pankreasanastomose, um die Operation zu erleichtern und die Übernahme vom Gang zur Schleimhaut zur gebündelten Methode^11,18 zu fördern. Bestehende Risikomodelle zeigen eine begrenzte prädiktive Genauigkeit, was möglicherweise zu unzuverlässigen Schätzungen der Auswirkungen der Anastomosetechnik und der Operationsdauer¹⁹ führen kann. Die stentbrückende PG kann die Rekonstruktionszeit der Bauchspeicheldrüse verkürzen, ohne übermäßige Manipulation des Magens und des Bauchspeicheldrüsenrests⁹. Aufgrund der Komplexität dieser Verfahren haben Debatten über die Erfahrung von Chirurgen die breitere Einführung und Verbreitung klinischer Studien dieser Techniken erschwert, hauptsächlich aufgrund steiler Lernkurven und suboptimaler früher Ergebnisse^20,21. Eine endgültige Schlussfolgerung bezüglich der Anzahl der Operationen, die zur Überwindung der Lernkurve erforderlich sind, wurde bisher noch nicht getroffen:²². Da sich diese Operation noch in einem frühen Stadium befindet, bleiben viele Probleme unklar, wie zum Beispiel die langfristigen Nebenwirkungen des internen Stents. Weitere Bewertungen und Validierungen der oben genannten therapeutischen Effekte und Sicherheit in einem randomisierten Setting sind weiterhin notwendig.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
4K optisches 3D-Fluoreszenz-Laparoskopiesystem (Stellar)	OptoMedic	Stellar	Videoaufzeichnungsgeräte
Beschichtete VICRYL TM PLUS	ETHICON	VCP772D	Absorbierbare chirurgische Naht
Beschichtete VICRYL TM PLUS	ETHICON	VCP752D	Absorbierbare chirurgische Naht
Osmo Action 5 Pro	DJI	10120634062917	Videoaufzeichnungsgeräte
PDS* plus antibakteriell mit Irgacare MP 2360 uglm VIOLETTER MONOFILAMENT	ETHICON	PDP304H	Absorbierbare chirurgische Naht
Silikonkautschukkatheter	Chensheng	20100048	Bauchspeicheldrüsen-Ductalröhre
Chirurgische Instrumente	SHINVA		Chirurgische Instrumente