Wirksamkeit und Sicherheit des intravenösen Esketamins bei älteren Patienten, die sich einer laparoskopischen radikalen Prostatektomie unterziehen

Zusammenfassung

Diese Studie bewertet die Wirksamkeit und Sicherheit der intravenösen Esketamin-Verabreichung bei älteren Prostatakrebspatienten, die sich einer laparoskopischen radikalen Prostatektomie unterziehen, mit Fokus auf hämodynamische Stabilität, postoperative Genesung und unerwünschte Ereignisse.

Zusammenfassung

Obwohl der Einsatz von perioperativem Esketamin zunehmend verbreitet ist, bleiben die Belege für seine Wirksamkeit und Sicherheit bei älteren Patienten, die sich einer laparoskopischen Prostatakrebsoperation unterziehen, begrenzt. Diese retrospektive Studie bewertete die Leistung des intravenösen Esketamins in dieser Population, indem sie 186 ältere Patienten analysierte, die zwischen 2021 und 2024 behandelt wurden, unterteilt in eine Kontrollgruppe (n = 91; konventionelle Anästhesie) und eine Esketamin-Gruppe (n = 95; konventionelle Anästhesie plus Esketamin). Die Esketamin-Infusion wurde 30 Minuten vor Abschluss der Operation abgesetzt. Hämodynamische Parameter – Herzfrequenz (HR) und mittlerer arterieller Druck (MAP) – wurden an fünf Zeitpunkten gemessen: vor der Intubation (T1), 1 Minute nach der Intubation (T2), 1 Stunde intraoperativ (T3), Hautverschluss (T4) und 5 Minuten nach der Extubation (T5). Sekundäre Endpunkte umfassten Anästhesie-Dauer, Extubationszeit, Aufwachungszeit, Anwendung von Schmerzmitteln, Riker Sedation-Agitation Scale-Werte, visuelle Analog-Skala (VAS) Schmerzwerte (sofort und postoperativ nach 6 und 24 Stunden), Mini-Mental State Examination (MMSE)-Ergebnisse, postoperative kognitive Dysfunktion (POCD) und unerwünschte Ereignisse.

Im Vergleich zur Kontrollgruppe benötigte die Esketamingruppe signifikant weniger Remifentanil, Propopol und Muskelrelaxans (P < 0,05). Hämodynamisch waren HR und MAP bei T2 höher und niedriger bei T3 in der Esketamin-Gruppe (P < 0,05). Postoperativ verlängerte Esketamin die Aufwachungszeit leicht, verringerte jedoch Unruhe und starken Husten (P < 0,05), verkürzte den Aufenthalt in der Postanästhesiestation (PACU) (P < 0,05) und verbesserte die VAS-Schmerzwerte (P < 0,05). Die MMSE-Werte 1 und 7 Tage nach der Operation waren höher, und die POCD-Inzidenz war niedriger (P < 0,05). Der einzige nennenswerte Unterschied bei unerwünschten Ereignissen war eine höhere Rate leichter Schläfrigkeit (P < 0,05); andere unerwünschte Ereignisse unterschieden sich nicht.

Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass Esketamin dazu beitragen kann, die hämodynamische Stabilität aufrechtzuerhalten und die postoperative Genesung bei älteren Patienten mit laparoskopischer radikaler Prostatektomie zu verbessern, wodurch der Anästhesiebedarf reduziert und die kognitiven Ergebnisse mit minimalem zusätzlichem Risiko verbessert wird.

Einleitung

Prostatakrebs ist eine häufige Malignität des männlichen Genitourinären Systems¹, die überwiegend ältere Männer betrifft. Die Häufigkeit steigt mit dem Alter und liegt nur hinter Lungenkrebs unter den Krebsarten dieser Population². In den letzten Jahren haben Fortschritte in der Medizintechnik die diagnostischen und therapeutischen Ansätze verbessert, wobei transperitoneale laparoskopische Chirurgie als zentrale klinische Intervention etabliert ist, die die chirurgischen Ergebnisse deutlich verbessert und die postoperative Genesung beschleunigt³. Ältere Patienten, die sich dieser Operation unterziehen, stehen jedoch vor besonderen anästhesiebedingten Herausforderungen. Während der anästhetisch-erwachenden Phase neigen sie zu gereiztem Verhalten, verursacht durch mehrere Faktoren: eine hohe Prävalenz bereits bestehender chronischer Erkrankungen und gleichzeitiger Medikamente sowie postoperative Reize wie Schnittschmerzen und katheterbedingte Beschwerden ^4,5. Neben der Unruhe sind ältere Patienten auch Risiken postoperativer kognitiver Dysfunktion (POCD) und perioperativer hämodynamischer Instabilität ausgesetzt, was die chirurgischen Ergebnisse erschweren und^{den Krankenhausaufenthalt} verlängern kann. Die Bewältigung dieser Herausforderungen ist entscheidend, um die perioperative Versorgung älterer Prostatakrebspatienten zu optimieren.

Um diese Probleme zu mildern, spielen perioperative Analgetika und anästhetische Adjuvante eine entscheidende Rolle, aber traditionelle Mittel haben ihre Grenzen. Racemisches Ketamin, ein unkompetitiver Antagonist der N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptoren⁷, wird häufig für intraoperative Anästhesie und perioperative adjunktive Analgesie eingesetzt, ist jedoch mit einer relativ hohen Inzidenz von unerwünschten Ereignissen (z. B. Halluzinationen, Schwindel) und moderater Potenz⁸ verbunden. Opioide, ein weiterer Stützpunkt der perioperativen Analgesie, bergen Risiken für Atemdepression, Verstopfung und opioidinduzierte Hyperalgesierisiken, die bei älteren Patienten mit Komorbiditäten verstärkt werden⁹. Dexmedetomidin, ein α₂-adrenerger Agonist, der zur Reduktion der Bewegung verwendet wird, kann Bradykardie und Hypotonie verursachen, die besonders bei Patienten mit kardiovaskulärer Dysfunktion besorgniserregend^sind. Esketamin, das S(+)-Enantiomer des racemischen Ketamin, hat sich als vielversprechende Alternative zu diesen Wirkstoffen etabliert, mit pharmakologischen Eigenschaften, die die Einschränkungen traditioneller Therapien adressieren. Im Vergleich zum racemischen Ketamin zeigt Esketamin eine zwei- bis vierfach höhere Wirksamkeit, einen schnelleren und effizienteren Stoffwechsel sowie eine signifikant geringere Inzidenz von Nebenwirkungen¹¹. Es wirkt außerdem als starkes Analgetikum, wobei Studien zeigen, dass es in der Thoraxchirurgie den Opioidbedarf senken und gleichzeitig die perioperative hämodynamische Homöostase¹² aufrechterhalten kann. Darüber hinaus deuten präklinische und frühe klinische Daten darauf hin, dass Esketamin neuroprotektive Effekte haben könnte, was das Risiko von POCD – ein zentrales Problem bei älteren Patienten – senken könnte¹³. Diese Eigenschaften machen Esketamin zu einem überzeugenden Kandidaten zur Verbesserung der perioperativen Versorgung älterer Patienten, die sich einer laparoskopischen radikalen Prostatektomie unterziehen.

Trotz des wachsenden Interesses an Esketamin sind die Belege für seine Wirksamkeit und Sicherheit bei älteren Patienten, die sich einer laparoskopischen Prostatakrebsoperation unterziehen, weiterhin begrenzt. Während frühere Studien den perioperativen Esketaminkonsum ^14,15 untersucht haben, wurde seine spezifische Auswirkung auf diese Patientengruppe – mit ihren einzigartigen physiologischen Verwundbarkeiten und chirurgischen Belastungsfaktoren – nicht bestätigt. Diese retrospektive Studie zielt daher darauf ab, die Wirksamkeit und Sicherheit von intravenösem Esketamin mit konventioneller Anästhesie bei älteren Patienten zu vergleichen, die sich einer laparoskopischen radikalen Prostatektomie unterziehen. Durch die Bewertung der hämodynamischen Stabilität, des Bedarfs an Anästhesiemedikamenten, der Emergennzbewegung, POCD und unerwünschten Ereignissen zielt diese Studie darauf ab, das Anästhesiemanagement zu optimieren und die postoperative Genesungsqualität für diese Hochrisikogruppe zu verbessern. Bemerkenswert ist, dass sich die Studie auf Patienten mit den Grade I-II (American Society of Anesthesiologists (ASA) konzentriert, da solche mit ASA III oder schwerer Organfunktionsstörung (z. B. fortgeschrittene Herz- oder Nierenerkrankung) aufgrund potenzieller Störeffekte auf Hämodynamik und Genesung ausgeschlossen wurden.

Protokoll

Diese Studie wurde gemäß den ethischen Richtlinien institutioneller Humanforschung durchgeführt und vom Ethikkomitee des Ersten Volkskrankenhauses der Stadt Yongkang, Provinz Zhejiang, genehmigt (Genehmigungs-ID: YZ--20200657). Wir haben von jedem Teilnehmer ein unterschriebenes Einwilligungsformular erhalten.

Studiendesign

Diese retrospektive klinische Studie analysierte die Wirksamkeit und Sicherheit einer intravenösen Esketamin-Infusion bei älteren Patienten, die sich einer laparoskopischen Prostatakrebsoperation unterziehen. Insgesamt wurden 186 zwischen 2021 und 2024 aufgenommene ältere Patienten gemäß der Interventionsmethode in eine Esketamingruppe (n = 95) und eine Kontrollgruppe (n = 91) eingeteilt. Die Kontrollgruppe erhielt während des gesamten chirurgischen Eingriffs eine konventionelle Anästhesie, während die Esketamingruppe zusätzlich zum gleichen Anästhesieregime intravenöses Esketamin erhielt. Dieses Design sorgte für Konsistenz im anästhetisch-Rahmen, während die Wirkung von Esketamin isoliert wurde (Abbildung 1).

Einschluss- und Ausschlusskriterien

Die Einschlusskriterien waren: (1) Alter ≥ 65 Jahren, was der WHO-Definition von Altem entspricht; (2) eine laparoskopische Prostatakrebsoperation; (3) American Society of Anesthesiologists (ASA) physikalische Statusklassifikation I-II; (4) normaler Geisteszustand und effektive Kommunikationsfähigkeit; und (5) vollständige klinische Daten.

Ausschlusskriterien umfassten: (1) Allergie gegen das Studienmedikament; (2) Vorkommen anderer Organtumoren oder abnormer vitaler Organfunktionen; (3) Vorgeschichte von Alkoholismus, langfristiger Antidepressiva oder verwandten Erkrankungen; (4) schwere Herzrhythmusstörungen oder unkontrollierte Bluthochdruck; und (5) kardiopulmonale Dysfunktion.

Berechnung der Stichprobengröße

Ein unabhängiger Stichproben-t-Test wurde für die Datenanalyse verwendet und die Stichprobengröße geschätzt. Basierend auf früheren Studien zu postoperativen Schmerzwerten¹⁶ wurde die Effektgröße auf 0,5, das Signifikanzniveau (α) auf 0,05 (zweiseitig) und die statistische Stärke (1 - β) auf 0,8 festgelegt. Die berechnete Mindeststichprobengröße pro Gruppe betrug 64 Teilnehmer. Insgesamt wurden letztlich 186 Patienten aufgenommen, was die statistischen Anforderungen der Studie erfüllte.

Anästhesieprotokoll

Alle chirurgischen und anästhetischen Eingriffe wurden von einem festen, standardisierten Team durchgeführt, das aus zwei behandelnden Anästhesisten (jeder mit mindestens 5 Jahren Erfahrung in der urologischen laparoskopischen Anästhesie) und einem spezialisierten Pflegeteam bestand. Dies sorgte für Konsistenz bei der intraoperativen Überwachung, der Medikamentengabe und der Reaktion auf unerwünschte Ereignisse.

Alle Patienten unterzogen sich vor der Operation einem standardisierten Fasten, ohne feste Nahrung für 8 Stunden und 2 Stunden ohne klare Flüssigkeiten. Es wurde keine Prämedikation verabreicht. Beim Betreten des Operationssaal wurden die Patienten an einen Multi-Parameter-Monitor angeschlossen, der kontinuierlich den nicht-invasiven Blutdruck (NIBP), das Elektrokardiogramm (EKG), die Pulssauerstoffsättigung (SpO₂), das Endzeit-Kohlendioxid (ETCO₂) und den bispektralen Index (BIS) erfasste.

In der Esketamin-Gruppe erhielten die Patienten intravenöses Esketamin (25 mg/ml) in einer Dosis von 0,2 mg/kg, gefolgt von Propofol (10 mg/mL, Fresenius) mit 1,5 mg/kg, Sufentanil (50 μg/mL) mit 0,3 μg/kg und cis-Atracurium (5 mg/Fläschchen) mit 0,2 mg/kg. Die Kontrollgruppe erhielt die gleichen Dosen von Propofol, Sufentanil und cis-Atracurium ohne Esketamin.

Die Anästhesie wurde mit einer in Echtzeit angepassten Propofol-Infusion aufrechterhalten, um einen BIS-Wert zwischen 40 und 60 (4-8 mg/(kg·h)) zu halten. Remifentanil (1 mg/Ampullie) wurde mit 6–12 μg/(kg·h) infundiert, um den spektralen Entropieindex (SPI) zwischen 20 und 50 zu halten. Sufentanil (0,15 μg/kg) wurde 5 Minuten vor dem Hautschnitt und erneut 30 Minuten vor Operationsende intravenös verabreicht. Cis-Atracurium (0,1 mg/kg) wurde intravenös supplementiert, wenn die intraoperative Muskelentspannung nicht ausreichte, wie durch eine Vierer-Zug-Stimulation bewertet wurde.

In der Esketamin-Gruppe wurde Esketamin während der Operation kontinuierlich mit 0,2 mg/(kg·h) über eine intravenöse Pumpe infundiert, und die Infusion wurde 30 Minuten vor Abschluss des Eingriffs abgesetzt. In der Kontrollgruppe wurden alle Erhaltungsmedikamente (außer cis-Atracurium-Präparaten) 30 Minuten vor Operationsende abgesetzt.

Die postoperative patientenkontrollierte Analgesie (PCA) wurde mit einer Pumpe durchgeführt, die Sufentanil (2 μg/kg) und Granisetron (0,15 mg/kg; 1 mg/mL) enthielt. Die Hintergrundinfusionsrate wurde auf 2 mL/h festgelegt, und die Patienten konnten einen 0,5 mL Bolus mit einem 15-minütigen Lockout-Intervall verabreichen.

Bei Patienten mit leichter Nierenerkrankung [geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) 60–89 mL/min/1,73 m²] wurde die cis-Atracurium-Dosis um 20 % reduziert, um eine verlängerte Muskelentspannung zu vermeiden. Für Esketamin, Propofol, Sufentanil oder Remifentanil wurden keine Dosisanpassungen vorgenommen. Bei Patienten ≥ 75 Jahren wurde die Anfangsdosis Propofol während der Einleitung um 10 % (von 1,5 mg/kg auf 1,35 mg/kg) reduziert, um das Risiko für Hypotonie zu minimieren.

Der Umgang mit Esketamin erfolgte in einem gut belüfteten Bereich, wobei jederzeit Handschuhe getragen wurden. Alle Verschüttungen wurden sofort mit einer 0,5%igen Natriumhypochloritlösung abgewischt. Scharfe Gegenstände wurden in stichsichere Behälter entsorgt, und Restmedikamente oder blutkontaminierte Materialien wurden gemäß institutionellen Protokollen für zytotoxische und infektiöse Abfälle entsorgt.

Beobachtungsindikatoren

Die wichtigsten Endpunkte umfassten Herzfrequenz (HR) und mittleren arteriellen Druck (MAP), gemessen an der Zeit vor der Intubation (T1), 1 Minuten nach der Intubation (T2), 1 Stunde intraoperativ (T3), Hautverschluss (T4) und 5 Minuten nach der Extubation (T5). Weitere Parameter umfassten die Operationsdauer, den Blutverlust, die Dauer der Anästhesie, die Aufwachungszeit, die Extubationszeit sowie die Dosierungen von Remifentanil, Propofol, Sufentanil und Muskelrelaxantien.

Sekundäre Ergebnisse waren das Auftreten von Unruhe, starkem Husten und die Wiederherstellung der spontanen Atmung. Die Schmerzwerte der visuellen Analogskala (VAS) wurden unmittelbar nach der Operation und nach 6 und 24 Stunden postoperativ (0 = keine Schmerzen, 10 = schlimmste Schmerzen)¹⁷ erfasst. Die Werte der Mini-Mental State Examination (MMSE) und postoperativer kognitiver Dysfunktion (POCD) wurden bewertet, ebenso wie die Häufigkeit von Nebenwirkungen wie Übelkeit, Schüttelfrost und Atemdepression.

Statistische Analyse

Kontinuierliche Variablen, die einer Normalverteilung folgten, wurden als Mittelwert ± SD ausgedrückt und zwischen den Gruppen mit zweiseitigen Studenten-t-Tests verglichen und die Normalität mit dem Shapiro-Wilk-Test sowie die Varianzhomogenität mit Levenes Test. Nicht-normal verteilte Daten wurden als Median (Q₁, Q₃) präsentiert und mit dem Mann-Whitney-U-Test verglichen. Kategoriale Variablen wurden als n (%) ausgedrückt und mit dem χ²-Test verglichen. Wiederholte hämodynamische Messungen wurden mit zweiseitigen wiederholten Messungen (ANOVA) analysiert, mit Bonferroni-Post-hoc-Tests und Mauchlys Test der Sphärizität. Die statistische Signifikanz wurde auf P < 0,05 gesetzt.

Ergebnisse

Tabelle 1 zeigt einen Vergleich der Ausgangsmerkmale und präoperativen Daten zwischen der Esketamingruppe (n = 95) und der Kontrollgruppe (n = 91). Zu den Variablen gehörten Alter, Body-Mass-Index (BMI), TNM-Krebsstadium, körperliche Statusklassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA) sowie die Prävalenz von Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck, Tabak- und Alkoholvorgeschichte, Diabetes, koronare Herzkrankheiten, Asthma sowie abnormale Leber- oder Niere...

Diskussion

Prostatakrebs ist eine häufige urologische Malignität bei Männern mittleren Alters und älteren Menschen mit einer hohen Inzidenzrate. In China steigen sowohl die Häufigkeit als auch die Sterblichkeit von Prostatakrebs jährlich^{weiter um 18}. Für Fälle im Frühstadium bleibt die chirurgische Resektion der wichtigste Ansatz zur Verlängerung der Lebenserwartung der Patienten. Die laparoskopische radikale Prostatektomie wird klinisch weit verbreitet eingesetzt, da sie mi...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
BIS Vista Monitor	Medtronic	185-0151	Wird zur Überwachung des BIS verwendet und steuert die Propofol-Infusionsrate, um das BIS bei 40-60 zu halten
Cis-Atracurium	Hengrui Pharmaceutical	0594502	In beiden Gruppen zur Induktion verwendet (0,2 mg/kg); 0,1 mg/kg bei Bedarf während des Betriebs hinzugefügt
Esketamin	Hengrui-Medizin	KH080601	In der Versuchsgruppe verwendet: 0,2 mg/kg zur Induktion; 0,2 mg/(kg&Middot; H) über intravenöse Pumpe zur Erhaltung (30 Minuten vor Operationsende abgesetzt)
G*Power			Software zur Stichprobengrößenschätzung
Patientenüberwachungsmaschine	Heal Force Bio-meditech Holdings Limited	ZD120	Überwachen Sie den Blutdruck, das Elektrokardiogramm, die Sauerstoffsättigung im Blut und den Kohlendioxid am Ende der Ausatmung usw
Propofol	Fresenius	4463021	In beiden Gruppen für die Einleitung (1,5 mg/kg) und zur Erhaltung verwendet. Erhaltungsrate angepasst durch BIS (4-8 mg/(kg&Middot; h)), wobei das BIS bei 40-60 gehalten wurde
Remifentanil	Yichang Renfu	H20030197	In beiden Gruppen zur Pflege bei 6-12 & mu verwendet; g/(kg· h), wobei der SPI bei 20-50 gehalten wird
SPSS 26.0	IBM Corp., Armonk, NY, USA
Sufentanil	Yichang Renfu	1170118	In beiden Gruppen für die Induktion verwendet (0,3 & mu; g/kg). Zusätzlich 0,15 μ G/kg wurde 5 Minuten vor dem Häuten und 30 Minuten vor Operationsende gegeben. Enthalten in der schmerzstillenden Pumpe (2 & mu; g/kg)
Tolansetron	Hengrui Pharmaceuticals	H20061193	Enthalten in der Schmerzlinderpumpe (0,15 mg/kg)