In diesem Artikel soll ein neuartiger kapselgesteuerter laparoskopischer Ansatz von Laennec für die Rektometrie des rechten vorderen Abschnitts vorgestellt werden, der sein Potenzial zur Verbesserung der Sicherheit, Präzision und Reproduzierbarkeit bei komplexen Leberresektionen hervorhebt.
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Methodenartikel
Laparoskopische anatomische Sektionektomie des rechten anterioren Abschnitts mit einem hepatischen Pedikel-zuerst-Zugang: Technische Details und repräsentative Falldarstellung
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In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Die laparoskopische anatomische Sektionektomie des rechten anterioren Abschnitts bleibt aufgrund der komplizierten Leberanatomie und der Notwendigkeit, den segmentalen portalen Zu- und Abfluss während der Resektion zu erhalten, technisch anspruchsvoll. Zu den wichtigsten Herausforderungen gehören die intraoperative Hämostase, die Verhinderung von Gallenleckagen und das Fehlen standardisierter Ansätze in allen Segmenten. Die hepatische Pedikel-zuerst-Technik bietet eine vielversprechende Lösung, um das Verfahren zu vereinfachen und Risiken zu reduzieren. In diesem Artikel wird ein klinischer Fall vorgestellt, um unseren institutionellen Ansatz zu veranschaulichen, der darin besteht, die hepatische Pfortaderplatte entlang der Laennec-Kapsel abzusenken und dann extrakapsulär den rechten vorderen Pedikel (AP) zu präparieren und zu ligieren, um eine ischämische Abgrenzung in seinem Drainagegebiet zu schaffen. Die linke Durchtrennungsebene folgt der präoperativen Planung mit präziser Ligatur der Äste der mittleren Lebervene (MHV). Bei Tumoren in der Nähe des dorsalen Teils des rechten vorderen Abschnitts verfeinert die intraoperative Sonographie die rechte Durchtrennung entlang der rechten Lebervenenebene (RHV) und legt das gesamte RHV frei, um einen breiten Rand zu gewährleisten. Zu den Innovationen für diesen Ansatz gehören: (1) Laennecs Kapsel- und "Portal"-theoriegeleitete Resektion, die die Schritte vereinfacht und die Krebsausbreitung durch Exzision des tumortragenden Portalgebiets reduziert; (2) Intraoperative Sonographie zur dynamischen Anpassung der Durchtrennebene, um Präzision und Angemessenheit des Randes zu gewährleisten. Diese Fallpräsentation zeigt das Potenzial des Ansatzes zur Verbesserung der Sicherheit und Wirksamkeit bei der laparoskopischen Rektomie des rechten vorderen Teils und unterstreicht seine Machbarkeit als reproduzierbarer Rahmen für komplexe Leberoperationen.
Einleitung
Die anatomische Leberresektion (ALR) gilt weithin als sicheres und wirksames Verfahren bei hepatozellulärem Karzinom (HCC)1. Die zentrale Hepatektomie ist in der minimal-invasiven Chirurgie aufgrund der komplexen Leberanatomie und der Anforderung, den segmentalen portalen Zu- und Abfluss während der Resektion2 zu erhalten, nach wie vor eine große Herausforderung. Trotz der Fortschritte bei chirurgischen Techniken und Instrumenten, die ihre Anwendung erweitern, bleiben die intraoperative Blutstillung und die Prävention von Komplikationen wie Gallenverlust wichtige Hürden3.
Die laparoskopische anatomische Resektion bietet deutliche Vorteile, darunter eine kürzere postoperative Genesung, weniger Komplikationen, maximale Erhaltung eines gesunden Leberparenchyms und eine vollständige Tumorentfernung, die für HCC-Patienten von entscheidender Bedeutung ist. Darüber hinaus ermöglicht sie die vollständige Exzision des tumortragenden portalvenösen Territoriums, wodurch das Rezidivrisiko reduziert und das Langzeitüberleben im Vergleich zur nicht-anatomischen Resektion verbessertwird 4.
Die Ektomie des rechten vorderen Abschnitts, bei der die Segmente V und VIII resektioniert werden, ist ein zentralhepatischer Eingriff, bei dem die Hauptäste der mittleren Lebervene (MHV), der rechten Lebervene (RHV) und des rechten vorderen Leberpedikels (AP) betroffen sind. Die laparoskopische anatomische Sektionektomie des rechten vorderen Abschnitts stellt drei große Herausforderungen dar: die Blutungskontrolle während der parenchymalen Durchtrennung und die Freilegung der Rumpfe von MHV und RHV, die optimale Behandlung des AP und die präzise Kontrolle der hepatischen Durchtrennebene, um einen breiten Tumorrand zu gewährleisten 2,5.
Derzeit werden bei der Rektomie des rechten vorderen Abschnitts6 drei primäre Ansätze verwendet. Der erste ist der parenchymale First-Ansatz: Präparenchym wird präpariert, bevor Gefäß- und Gallenstrukturen identifiziert werden, was ein höheres Blutungsrisiko birgt7. Zweitens ist der hepatische Venen-zuerst-Ansatz: Er beinhaltet eine frühzeitige Kontrolle der Lebervenen, erfordert aber fortgeschrittene anatomische Dissektionsfähigkeiten8. Der dritte ist der Glissone'sche Pedikel-zuerst-Ansatz: Zuerst wird der Glissone-Zielstiel isoliert und kontrolliert, dann wird das Parenchym entlang der ischämischen Demarkationsliniedurchtrennt 9,10.
In diesem Artikel wird das standardisierte Protokoll unseres Zentrums für die Anwendung des Glissoneschen Pedikel-zuerst-Ansatzes vorgestellt, der sich an der Laennec-Membran und der "Gate"-Theorie orientiert11,12. Integriert in die intraoperative Sonographie und den kontrollierten niedrigen zentralvenösen Druck (CLCVP) zielt diese Technik darauf ab, den Arbeitsablauf zu vereinfachen, den Blutverlust zu minimieren, sichere Ränder zu sichern und das Risiko einer Pfortaderverbreitung bei HCC13 zu verringern. Dieses Vorgehen wird jedoch nicht empfohlen, wenn Tumoren die erste Porta hepatis zusammendrücken oder in den Gallengang oder die Gefäßäste eindringen. Unter solchen Umständen sollten alternative Strategien eingesetzt werden, um die Risiken einer iatrogenen Tumorverbreitung zu mindern, wie z. B. eine hämatogene Ausbreitung aufgrund intraoperativer Kompression oder Peritonealaussaat nach Tumorruptur. Dazu gehören die Leberparenchym-Erstdissektion oder die intra-Glissone'sche Scheidendissektion anstelle der extra-Glissone'schen Scheidendissektion und der auf der "Gate"-Theorie basierenden Strategie, die in unserem Protokoll beschrieben wird.
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Protokoll
Dieses Protokoll entsprach den ethischen Richtlinien des Zhuzhou-Krankenhauses, das dem Xiang Ya Medical College angegliedert ist, und es wurde eine schriftliche Einverständniserklärung der Patienten für die Veröffentlichung dieses Artikels und des zugehörigen Videomaterials eingeholt.
HINWEIS: Die Liste der Werkstoffe und Instrumente, einschließlich ihrer Spezifikationen, ist in der Werkstofftabelle aufgeführt.
1. Auswahl des Patienten
- Wählen Sie Patienten mit hepatozellulärem Karzinom (HCC) aus, das sich im rechten vorderen Abschnitt der Leber befindet.
- Stellen Sie sicher, dass diese Patienten keine Invasion der Pfortader, der Lebervene oder des Gallengangs und keine Fernmetastasen aufweisen.
- Anatomische Varianten: Pfortaderstiele des Segments 6 oder 7, die nicht aus dem AP stammen.
2. Einführung in den Patienten
- Beachten Sie, dass der Patient eine langjährige Vorgeschichte von Hepatitis B hat und eine antivirale Therapie erhielt, die 1 Woche vor der Operation begann. Bestätigen Sie die Leberfunktion von Child-Pugh A und eine 15-minütige Retentionsrate von Indocyaningrün (ICG) von < 10%.
- Führen Sie eine präoperative dreidimensionale (3D) Rekonstruktion durch. Berechnen Sie ein Standardlebervolumen (SLV) von 1079 ml. Schätzen Sie das zukünftige Leberrestvolumen (FLR) auf 724 ml nach einer Sektionektomie des rechten vorderen Teils unter Beibehaltung des RHV und des MHV, was ein FLR/SLV-Verhältnis von 67,1 % ergibt.
3. Operationstechnik
- Patientenlagerung: Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage mit gespreizten Beinen und heben Sie den rechten Oberkörper um 45° an. Hängen Sie die rechte obere Extremität auf und sichern Sie sie. Stellen Sie sicher, dass der Hauptchirurg rechts vom Patienten, der erste Assistent links und der zweite Assistent zwischen den Beinen des Patienten steht.
- Platzierung des Trokars: Machen Sie einen Hautschnitt unterhalb des Nabels, um ein Pneumoperitoneum zu etablieren, und setzen Sie hier einen 10 mm Trokar als Beobachtungsöffnung ein. Zusätzlich sind Hautschnitte an den folgenden Stellen vorzunehmen: 5 cm oberhalb des Nabels an der rechten Mittelachsellinie, unterhalb des Rippenrandes an der rechten vorderen Achsellinie, unterhalb des Processus xiphoideus und etwas links von der Mitte der Linie, die den Nabel und den Processus xiphoideus verbindet. An diesen Schnitten werden 12 mm, 5 mm, 12 mm und 5 mm Trokare als Arbeitsöffnungen eingesetzt (Abbildung 1).
- Abdomenexploration: Führen Sie eine diagnostische Laparoskopie durch und bestätigen Sie, dass sich die Tumoren im rechten Frontzahnbereich befinden und keine Fernmetastasen in der linken Hemiliver oder im Ober-/Unterbauch vorhanden sind.
- Cholezystektomie: Beginnen Sie mit der retrograden Dissektion des Gallenblasenbettes von der Basis aus. Legen Sie das Calot-Dreieck deutlich frei und isolieren Sie vorsichtig die Arterie und den Ductus cysticus. Bevor Sie diese Strukturen mit Hemo-Lock-Clips abschneiden und teilen, bestätigen Sie die anatomischen Beziehungen zwischen dem Ductus cysticus, dem Ductus communis und dem Ductus hepatic.
- Mobilisierung der Leber: Teilen Sie die runden und falciformen Bänder. Legen Sie dann den zweiten Leberhilum frei und senken Sie ihn, um Zugang zur Fossa cavalis zu erhalten. Präparieren Sie als Nächstes das hepatorenale, das rechte dreieckige und das rechte Koronarband, um die rechte Leber vollständig zu mobilisieren.
- Verschluss des hepatischen Inflows: Verwenden Sie einen 16-Fr-Foley-Katheter, um das Pringle-Manöver für eine effektive Kontrolle des Leberinflusses durchzuführen.
- Vordere Pedikeldissektion: Führen Sie eine anatomische rechte vordere Schnittektomie mit einem Pedikel-zuerst-Ansatz durch. Senken Sie die Hilarplatte entlang der Laennec-Kapsel ab und präparieren Sie dann den vorderen Pedikel (AP) extrafasziös. Verbinden Sie die "Gate"-Theorie als Leitfaden und verbinden Sie die Gates IV und V und ligieren Sie dann den Stiel (Abbildung 2A, B). Legen Sie eine ischämische Abgrenzung fest, um den rechten vorderen Abschnitt zu definieren.
- Markierung und Anpassung der Resektionsebene: Markieren Sie die ischämische Grenze auf der Leberoberfläche. Bestätigen Sie die Ausrichtung der linken Resektionsebene mit dem MHV-Rumpf durch intraoperativen Ultraschall, um einen ausreichenden linken Tumorrand sicherzustellen (Abbildung 3A, B).
HINWEIS: Da die rechte ischämische Ebene den Tumor nicht vollständig umfasst, wird die ultraschallgesteuerte Lokalisation des Rumpfes des RHV verwendet, um die rechte Resektionsebene anzupassen und einen sicheren Tumorrand zu gewährleisten. - Leberparenchymdurchtrennung: Das Leberparenchym entlang der links markierten Linie mit einem Ultraschallskalpell einschneiden. Legen Sie den MHV-Rumpf an Punkt B frei und teilen Sie die ventralen Lebervenenäste von Segment 5 (V5v). Die Inzision cephalad wird unter Anleitung der präoperativen 3D-Rekonstruktion fortgesetzt, um die V5v- und ventralen Lebervenenäste des Segments 8 (V8v) zu behandeln (Abbildung 3C-F). Inzidieren Sie die rechte Resektionsebene, um den vorderen Stiel (AP) vollständig freizulegen (Abbildung 4A). Teilen Sie den Access Point mit einem Schneidehefter, während Sie den RHV-Stamm innerhalb des "APR-Dreiecks"14 behalten. Folgen Sie dem Rumpf des RHV aus cephalad- und kaudaler Richtung und behandeln Sie dann die dorsalen venösen Äste des rechten vorderen Abschnitts (Abbildung 4B-F). Der Venenstamm wird vollständig freigelegt, um einen breiten rechten Tumorrand zu gewährleisten (Abbildung 4G, H). Resektion des rechten vorderen Abschnitts einschließlich des Tumors vollständig.
- Probenentnahme und Blutstillung: Legen Sie die Leberprobe und die Gallenblase in einen Probenbeutel und entnehmen Sie sie durch einen erweiterten Unternabelschnitt. Nähen Sie den Schnitt und stellen Sie dann das Pneumoperitoneum wieder her. Verwenden Sie die bipolare Koagulation, um eine sorgfältige Blutstillung der Schnittfläche der Leber zu erreichen. Nachdem Sie sich vergewissert haben, dass keine Blutungen oder Galle austreten, legen Sie die Drainageschläuche am Foramen von Winslow und entlang der Lebertransektionsoberfläche an. Schließen Sie alle Schnitte, um den Eingriff abzuschließen.
- Probenprüfung: Vergewissern Sie sich, dass die Probe negative Ränder aufweist. Untersuchen Sie die Tumorkapsel, um ihre Unversehrtheit zu bestätigen. Stellen Sie sicher, dass der Abstand vom Tumor zum Resektionsrand 1 cm überschreitet (Abbildung 5).
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Ergebnisse
Intraoperative Details
Der Eingriff dauerte 150 Minuten, mit vier intermittierenden Pringle-Manöververschlüssen von insgesamt 70 Minuten. Der intraoperative Blutverlust betrug 50 ml (Tabelle 1).
Postoperatives Management und Follow-up
Postoperativ erhielt der Patient eine hepatoprotektive Therapie, Antibiotika, eine intravenöse Flüssigkeitswiederbelebung und eine Albumin-Supplementierung. Eine Computerto...
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Diskussion
Derzeit werden drei primäre Ansätze für die Sektionektomie des rechten anterioren Abschnitts6 eingesetzt. Erstens, der parenchymale First-Ansatz: Präparenchym wird präpariert, bevor Gefäß- und Gallenstrukturen identifiziert werden, was ein höheres Blutungsrisiko birgt7. Zweitens, hepatischer Venen-First-Ansatz: mit frühzeitiger Freilegung und Kontrolle von Lebervenen, geeignet für Tumoren, die an große Venen...
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Offenlegungen
Die Autoren haben nichts offenzulegen.
Danksagungen
Die Arbeit wurde von der Naturwissenschaftlichen Stiftung der Provinz Hunan (2025JJ40100 und 2024JJ6728) und der Gesundheitskommission der Provinz Hunan (Z2023100) unterstützt.
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Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| 3D-Rekonstruktionssoftware | United Imaging | uSurgiPlan Abdomen 200 | 3D-Rekonstruktion der Leber und chirurgische Planung |
| Absorbierbarer Hämostat (SURGICEL SNOW) | Ethicon | 2082 | Oxidiertes, regeneriertes Zellulosehämostatisches Mittel. |
| Elektrochirurgische Einheit | Covidien | Force FX-8C | Hochfrequenz-elektrochirurgischer Generator zum Schneiden und Koagulation. |
| Endo-GlA-Tacker | Golden Stapler Surgical | EC-160 | Einweg-Laparoskop-Tacker für Gewebedurchschnitt und Heften |
| Hem-o-lok | Changzhou Kefeng Medizinische Technologie | ZJS ZJM ZJL | Einweg-Clip-Kartusche für Gefäß-/Gewebeligatur |
| Insufflator | OLYMPUS | UHI-4 | Verwendet zur Bildung von Pneumoperitoneum während der laparoskopischen Operation |
| Laparoskopisches System / Videosystem | OLYMPUS | OTV-S300 | Videoprozessor und Lichtquellensystem für laparoskopische Visualisierung. |
| Leparoskopischer Ultraschall | BK Medica | BK2300 | Hochauflösendes Ultraschallsystem für intraoperative Bildgebung. |
| Nicht absorbierbare Naht (Prolene) | Ethicon | W8556 | 5-0 Polypropylen-Naht, 17 mm RB-1-Nadel, 90 cm, nicht absorbierbar. |
| Nicht absorbierbare Naht (Surgipro II) | Covidien | VP-521-X | 4-0 Monofilament-Polypropylen-Naht, 26 mm V-20 Verjüngungsnadel, 90 cm. |
| Ultraschallchirurgisches System | Mindray | UP700 | Ultraschall-Energiesystem für Gewebedissektion und Hämostase in der Operation. |
Referenzen
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