Methodenartikel

Behandlung des mittleren Pankreas-Benign-Tumors mittels laparoskopischer zentraler Pankreatektomie mit End-to-End-Rekonstruktion des Pankreaskanals

DOI:

10.3791/69368

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2. Januar 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, The Affiliated Qingyuan Hospital (Qingyuan People's Hospital), Guangzhou Medical University

In diesem Artikel

Zusammenfassung

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Dieser Artikel stellt laparoskopische zentrale Pankreatektomie mit Ende-zu-Ende-Anastomose des Pankreaskanals als wichtigen chirurgischen Ansatz für gutartige und niedriggradige bösartige Tumore im mittleren Bauchspeicheldrüsenbereich vor.

Zusammenfassung

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Gutartige und niedergradige bösartige Tumore des mittleren Bauchspeicheldrüsenkörpers stellen eine prognostisch günstige Teilmenge der Pankreasneoplasien dar. Bei solchen Tumoren umfassen die chirurgischen Ansätze, die historisch in der klinischen Praxis angewendet wurden, eine distale Pankreatektomie, eine mittlere Segment-Pankreatektomie gefolgt vom Schließen des proximalen Pankreasstummels sowie Pankreatikojejunostomie oder Pankreatikogastrostomie für den distalen Stump, eine lokale Enukleation des Pankreastumors oder eine voranschreitende Pankreatikoduodenektomie. Diese historischen Ansätze können jedoch überschüssiges Bauchspeicheldrüsengewebe entfernen, die native Bauchspeicheldrüsen- und Darmanatomie verändern, erhebliche chirurgische Traumata verursachen, postoperative Komplikationen wie anastomotisches Leckage verursachen und das Risiko einer Verletzung des Haupt-Pankreaskanals (insbesondere bei lokaler Enukleation) verursachen. Diese Studie führt einen neuartigen chirurgischen Ansatz ein: eine laparoskopische zentrale Pankreatektomie (LCP) mit End-to-End-Rekonstruktion des Pankreaskanals bei mittleren Pankreastumoren. Diese Technik erhält die physiologische Pankreasanatomie und stellt die Hauptkontinuität des Pankreaskanals wieder her. Unsere Ergebnisse zeigen, dass eine laparoskopische zentrale Pankreatektomie mit End-to-End-Rekonstruktion des Pankreaskanals ein sicheres und machbares Verfahren ist. Wir schlagen vor, dass dieser Ansatz eine vielversprechende Alternative für die Pankreastumorresektion im mittleren Segment darstellt.

Einleitung

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Gutartige Tumore der mittleren Bauchspeicheldrüse umfassen hauptsächlich seröses Cystadenom, muzinöstes Cystadenom und intraduktale papilläre mukinose Neoplasie (IPMN) sowie niedriggradige bösartige Tumore wie solide pseudopapilläre Neoplasien (SPN); Diese Läsionen haben im Allgemeinen eine ausgezeichnete Prognose, wobei eine vollständige Resektion eine 5-Jahres-Überlebensrate von über 95 % erreicht. Bei diesen Bauchspeicheldrüsentumoren kann eine distale Pankreatektomie überschüssiges normales Bauchspeicheldrüsengewebe entfernen und eine postoperative Beeinträchtigung der endokrinen und exokrinen Funktionen der Pankreasverursachen 3,4; Durchführung einer Pankreatektomie im mittleren Segment, gefolgt vom Verschluss des proximalen Stumpfes, und die Pankreaticojunostomie oder Pankreatikogastrostomie verändert die native Anatomie der Bauchspeicheldrüse und des Darms5; Die lokale Enukleation des Bauchspeicheldrüsentumors birgt das Risiko, während des Eingriffs den Hauptgang der Bauchspeicheldrüsendrüse zu schädigen und bei potenziell niedriggradigen bösartigen mittleren Pankreastumoren ein verstecktes Risiko für eine unvollständige Resektion6 darzustellen; Die Durchführung der Pankreatikoduodenektomie beinhaltet direkt ein komplexes Verfahren mit hohem Risiko, erheblichen Verletzungen und möglichen Komplikationen wie verzögerter Magenentleerung, Pankreasfistel, Gallefleck und gastrojejunaler anastomotischer Leckage 7,8.

Die laparoskopische zentrale Pankreatektomie (LCP) mit End-to-End-Rekonstruktion des Pankreaskanals ist ein innovatives, funktionserhaltendes chirurgisches Verfahren, das für gutartige oder niedriggradige bösartige Tumore im Hals/Körper der Bauchspeicheldrüseentwickelt wurde. Ihr Hauptvorteil liegt in der präzisen Entfernung der Läsion, während gleichzeitig die physiologische Kontinuität des Haupt-Pankreas-Kanals durch sorgfältige anastomotische Rekonstruktion von Gang zu Gang wiederhergestellt wird. Diese Technik erhält die normale Bauchspeicheldrüsenanatomiemaximal 11.

Im Vergleich zur distalen Pankreatektomie, der mittleren Segment-Pankreatektomie gefolgt vom Verschluss des proximalen Pankreasstummels und der Pankreatikojunostomie oder Pankreatikogastrostomie für den distalen Stumpf sowie der Pankreatikoduodenektomie reduziert dieses Verfahren die Inzidenz der postoperativen Pankreasfistel12 signifikant. Entscheidend ist, dass es die endokrine und exokrine Funktion der verbliebenen Bauchspeicheldrüseeffektiv erhält und so die langfristigen Risiken von Stoffwechselkomplikationen wie neu auftretendem Diabetes mellitus und Steatorrhoe14,15 erheblich mindert. Es erreicht somit einen hohen Grad der Integration zwischen minimalinvasiver Chirurgie, Präzision und funktioneller Erhaltung.

Die laparoskopische zentrale Pankreatektomie mit End-to-End-Rekonstruktion des Pankreaskanals verwendet hauptsächlich Professor Liu Rongs "Brückenschloss-Theorie". Der folgende Abschnitt beschreibt die chirurgische Technik anhand einer spezifischen Fallpräsentation13.

Die Indikationen für LCP mit End-to-End-Anastomose des Pankreaskanals umfassen in erster Linie: (1) gutartige oder niedriggradige bösartige Tumore (wie seröses Cystadenom, muzinöstes Cystadenom, IPMN, SPN), die auf den Pankreashals/-körper beschränkt sind; Der optimale Tumordurchmesser sollte weniger als 5 cm betragen; (2) Läsionen, die keine Hauptgefäße (wie Pfortader, obere Mesenterienvene) betreten und mit sicheren negativen Resektionsrändern; (3) präoperative Bildgebung, die einen intakten und offenen Hauptpankreasgang sowohl an der Kopf- als auch an der Schwanzseite bestätigt, der für eine End-to-End-Anastomose geeignet ist, sowie eine intraoperative Untersuchung, die einen Abstand zwischen den beiden Bauchspeicheldrüsenstümpfen von weniger als 5 cm anzeigt.

Zu den Kontraindikationen gehören hauptsächlich: (1) eindeutiger oder stark vermuteter invasiver Bauchspeicheldrüsenkrebs; (2) Tumorinvasion in umliegende kritische Gefäße; (3) schlechter Zustand des verbliebenen Pankreaskanals (z. B. schwere Stenose, Verstopfung, erhebliche Durchmesserabweichung oder ein Abstand von weniger als 5 cm zwischen den beiden Bauchspeicheldrüsenstümpfen) oder eine schlechte Pankreasstruktur, die eine zuverlässige Anastomose ausschließen lässt.

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Protokoll

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Der chirurgische Eingriff wurde vom Ethikausschuss des Qingyuan Volkskrankenhauses der Guangzhou Medical University genehmigt. Eine schriftliche informierte Zustimmung wurde von der Patientin und ihrer Familie eingeholt und vom Ethikausschuss des Krankenhauses genehmigt.

1. Allgemeine Informationen

HINWEIS: Die Patientin ist eine 68-jährige Frau, die mit einer einmonatigen Vorgeschichte vager oberer Bauchschmerzen vorkam.

  1. Identifizieren Sie während der Untersuchung eine bewohnende Läsion im Bauchspeicheldrüsenkörper. Nach der Aufnahme wird eine kontrastverstärkte Bauch-CT (Abbildung 1 und ergänzendes Video 1) durchgeführt, die eine besetzende Läsion im Bauchspeicheldrüsenkörper zeigt, die auf Zystadenokarzinom vermutet ist und etwa 48 mm × 28 mm misst. Durchführung eines abdominalen MRT (Abbildung 2 und ergänzendes Video 2), das eine Masse im Bauchspeicheldrüsenkörper zeigt, die am ehesten mit einem serösen zystischen Neoplasiem (SCN) übereinstimmt; schließen Sie jedoch nicht die Möglichkeit einer malignen Transformation aus und beziehen Sie solide pseudopapilläre Neoplasie in die Differenzialdiagnose ein.
  2. Beachten Sie die symptomatischen Bauchschmerzen des Patienten und bildgebende Befunde, die auf eine hohe Wahrscheinlichkeit einer gutartigen Läsion hindeuten, aber die Malignität nicht vollständig ausschließen kann. Stellen Sie chirurgische Indikationen fest. Bespreche die Erkrankung mit der Patientin und ihrer Familie und triff die Entscheidung für die chirurgische Behandlung vor.

2. Chirurgische Technik

  1. Anästhesie und Zugang
    1. Stellen Sie sicher, dass der Patient mindestens 8 Stunden fastet und auf Flüssigkeiten verzichtet, die Präoperativ mindestens 4 Stunden zu sich nehmen. Unter Vollnarkose wird eine endotracheale Intubation durchgeführt. Verabreichen Sie Muskelrelaxantien, um die Bauchentspannung zu erreichen. Beginnen Sie die Operation, nachdem stabile Vitalwerte nach der Anästhesie bestätigt wurden. Nach erfolgreicher Einleitung der Anästhesie wird der Patient in die Rückenposition mit abduktierten Beinen (Lithotomie-Position) gelegt. Führen Sie eine regelmäßige Hautdesinfektion durch und legen Sie sterile Drapierungen an.
    2. Machen Sie einen 1 cm großen vertikalen Schnitt etwa 5 cm unterhalb des Nabels. Stellen Sie Pneumoperitoneum ein und setzen Sie einen 10-mm-Trokar unter direkter Sicht ein. Unter laparoskopischer Anleitung wird ein 5 mm großer Trokar 2 cm unterhalb der rechten vorderen Achsellinie am Rippenrand, ein 10 mm großer Trokar an der Spiegelbildung links platziert, ein 12 mm großer Trokar entlang der rechten mittleren Schlüsselbein auf Höhe des Nabels und ein 5 mm großer Trokar an der symmetrischen Stelle links (Abbildung 3).
  2. Erkundung
    1. Zunächst untersuchten wir Bauchorgane, um den intraabdominalen Zustand zu beurteilen und sicherzustellen, dass keine offensichtlichen Aszites vorhanden waren.
    2. Beobachte eine aufgeblähte Gallenblase ohne nennenswerte Wandverdickung. Identifizieren Sie keine deutlich vergrößerten Lymphknoten in der Bauchhöhle. Bestätigen Sie, dass der Magen-Darm-Trakt völlig normal aussieht.
  3. Exposition und Erforschung der Bauchspeicheldrüse
    1. Öffnen Sie das gastrokolische Band mit einem Ultraschalldissektor. Teile die linke Hälfte des Bandes segmental bis zur avaskulären Ebene und setze die Dissektion nach rechts bis zum Bauchspeicheldrüsenkopf fort (Abbildung 4).
    2. Die Bauchspeicheldrüse vollständig freizulegen und ihr nicht-ömatöses und weiches Aussehen zu beachten. Identifizieren Sie eine Masse am Bauchspeicheldrüsenhals und am Körper. Beobachten Sie mehrere Zysten, jeweils etwa 0,3 × 0,3 cm groß, rechts von der Masse, sowie eine einzelne Zyste von etwa 3,5 cm × 3,0 cm × 3,0 cm oben und links. Beachten Sie, dass alle Zysten weich und gut umrissen sind, was auf eine gutartige Natur hindeutet (Abbildung 5).
    3. Planen Sie nun die Pankreasresektion im mittleren Segment. Passen Sie den endgültigen chirurgischen Eingriff entsprechend den Ergebnissen der intraoperativen Tiefschnittpathologie an.
  4. Bauchspeicheldrüsenresektion im mittleren Segment
    1. Öffne das kleinere Omentum. Ziehe Magen und Leber zurück, um die Bauchspeicheldrüse vollständig freizulegen. Mobilisieren Sie den unteren Rand der mittleren Bauchspeicheldrüse (Abbildung 6).
    2. Identifizieren Sie die Vene superior mesenteria und die Wurzel der Milzvene. Führen Sie die Sektion nach links entlang der hinteren-unteren Seite der Bauchspeicheldrüse in Richtung linker Rand der Läsion vor.
    3. Schneiden Sie den oberen Rand auf, um die gemeinsame Leberarterie freizulegen. Schneiden Sie den Bauchspeicheldrüsenhals direkt rechts der Masse mit dem Ultraschalldissektor durch. Schneiden Sie den Bauchspeicheldrüsengang (etwa 0,2 cm im Durchmesser) scharf mit einer Schere und beachten Sie die klare Bauchspeicheldrüsenflüssigkeit (Abbildung 7). Schließen Sie den Durchschnitt des verbleibenden Bauchspeicheldrüsengewebes ab und erreichen Sie eine Hämostase durch Gerinnung der Schnittfläche.
    4. Befreie die oberen Bauchspeicheldrüsengefäße. Isolieren Sie die Milzarterie und sezieren Sie sorgfältig die hintere Seite des Bauchspeicheldrüsenkörpers sowie den oberen Rand entlang der Milzarterie und Vene (Abbildung 8). Schneiden und teilen Sie alle Gefäße, die in die Bauchspeicheldrüse eintreten. Setzen Sie die Dissektion bis zum linken Rand der Läsion fort (Abbildung 9).
    5. Schneiden Sie die Bauchspeicheldrüse links von der Masse mit dem Ultraschalldissektor durch. Den Pankreasgang (etwa 0,3 cm Durchmesser) scharf spalten und erneut klare Bauchspeicheldrüsenflüssigkeit beobachten. Teilen Sie das verbleibende Bauchspeicheldrüsengewebe auf und gerinnen Sie die Schnittfläche für die endgültige Hämostase.
  5. Probenentnahme und pathologische Untersuchung
    1. Setzen Sie das resezierte Mittelsegment der Bauchspeicheldrüse in einen Probenentnahmebeutel. Verlängern Sie den Nabelschnitt etwa 3 cm zum Nabel, um das Exemplar zu liefern.
    2. Schicken Sie die Probe zur sofortigen Frorenschnittanalyse. Nach Erhalt des pathologischen Berichts mit dem Hinweis "Pankreasläsion, bevorzugen gutartiger Tumor" wird mit der geplanten LCP und einer End-to-End-Rekonstruktion des Pankreaskanals fortgesetzt (Abbildung 10).
  6. End-to-End-Rekonstruktion des Pankreaskanals
    1. Approximieren Sie die oberen Pankreasränder mit 3-0 Prolene-Achtnähten (Abbildung 11). Schneiden Sie eine 24-Gauge-Kopfhautnadelscheide zu einem 11 cm langen Stent und führen Sie sie in den Bauchspeicheldrüsengang ein. Sichern Sie den Kanal in den Positionen 6, 9, 12 und 3 Uhr mit 4-0 Prolene Achtstichen (Abbildung 12 und Abbildung 13).
    2. Setzen Sie drei zusätzliche 3-0 Prolene Acht-Nähte, um die pankreatische Anastomose von Ende zu Ende zu vervollständigen.
  7. Endgültige Inspektion und Platzierung des Abflusses
    1. Spülen Sie die Bauchhöhle mit normaler Kochsalzlösung und aspirieren Sie, bis sie trocken ist. Bestätigen Sie das Fehlen aktiver Blutungen oder eines Lecks der Bauchspeicheldrüse.
    2. Führen Sie einen 24-französischen Silikondrain durch die linke Bauchwand ein und positionieren Sie ihn über der Bauchspeicheldrüse. Führen Sie einen weiteren identischen Abfluss durch den rechten Port und positionieren Sie ihn unterhalb des Pankreasrests. Überprüfen Sie die korrekten Instrumenten- und Schwammzählungen und schließen Sie alle Schnitte.
  8. Betriebsabschluss
    1. Beachten Sie, dass der Eingriff ereignislos verlief und die Anästhesie zufriedenstellend war. Es wird ein geschätzter Blutverlust von 20 ml registriert. Bestätigen Sie, dass der Patient während der gesamten Operation hämodynamisch stabil geblieben ist. Bringen Sie den Patienten in gutem Zustand auf die Station.
    2. Die gesamte Operationszeit betrug 155 Minuten, darunter etwa 60 Minuten bis zur intraoperativen Frorenschnittanalyse. Schätze den intraoperativen Blutverlust auf 20 ml. Bestätigen Sie, dass die Frorenschnittanalyse eine gutartige Pankreasläsion zeigte.
    3. Umsetzen Sie eine postoperative Behandlung, einschließlich Nil-Per-Os-Status (NPO), Antibiotika, parenteraler Ernährung, Somatostatin-Analoga und Protonenpumpeninhibitoren. Am postoperativen Tag (POD) 1 wird ein ascitischer Amylasespiegel von 44.323 U/L registriert, dies als B-Grad postoperative Pankreasfistel interpretiert und mit kontinuierlichem Abfluss behandelt. Überprüfen Sie erneut die Amylase der ascitischen Flüssigkeit bei POD 4 und stellen einen Rückgang auf 1.277 U/L fest. Gleichzeitig bei POD 1 ist ein Serumamylasewert von 513 U/L festgestellt, was eine gleichzeitige Pankreatitis diagnostiziert. Nach Bestätigung der Normalisierung der Serumamylasewerte bei POD 4 beginnen Sie mit einer vollständigen flüssigen Diät.
    4. Dokumentieren Sie das Fehlen von präoperativem Diabetes. Überwachen Sie postoperative Nüchternblutzuckerwerte, die zwischen 6,2 und 7,7 mmol/L schwanken. Entfernen Sie den rechten Bauchdrain bei POD 17 und entlassen Sie den Patienten bei POD 21. Entfernen Sie den linken Bauchdrain in der Ambulanz eine Woche nach der Entlassung. Während des Krankenhausaufenthalts sollten Sie gleichzeitig gynäkologische Probleme und eine Unterschenkelmasse ansprechen und diese als Ursachen für den längeren Aufenthalt erkennen.

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Ergebnisse

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Bestätigen Sie die endgültige pathologische Diagnose als seröses Cystadenom (mikrozystische Variante) (Abbildung 14). Überprüfen Sie die postoperative CT-Untersuchung, die eine einheitliche pankreasartige Parenchymaldichte ohne umgebende exsudale Veränderungen zeigt und die zufriedenstellende Position des Pankreaskanal-Stents bestätigt (Abbildung 15). Beim einmonatigen postoperativen Nachuntersuchungstermin wird ein Bauchultraschall durchgeführt, der postoperati...

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Diskussion

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Derzeit sollten bei gutartigen oder niedriggradigen bösartigen Tumoren in der mittleren Bauchspeicheldrüse folgende chirurgische Optionen anerkannt werden: lokale Enukleation des Pankreastumors, distale Pankreatektomie, mittlere Segmentpankreatektomie mit Verschluss des proximalen Stumpfs und Pankreatikojunostomie oder Pankreatikogastrostomie für den distalen Stumpf, zentrale Pankreatektomie mit End-to-End-Anastomose sowie Pankreatikoduodenektomie 3,4,5...

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Offenlegungen

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Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.

Danksagungen

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Wir sind unseren Kollegen im Operationssaal dankbar.

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
3-0 Polypropylennaht (Prolene)Johnson & JohnsonW8522Verwendet für den oberen Pankreasrand und eine End-to-End-Rekonstruktion
4-0 Polypropylennaht (Prolene)Johnson & Johnson8551HVerwendet als Acht-Nähte des Pankreas-Kanals
5/10/12 mm  Laparoskopischer Port / TrokarJohnson & JohnsonTB5ST/TB10ST/TB12STVerwendet für laparoskopischen operativen Zugang während der Operation
Harmonisches Skalpell (Ultraschalldissektor) Johnson & JohnsonHARHD36Verwendet zur Gewebeteilung und Hämostase.
Hämoclips / Clip-Applierer Weck544230Verwendet zum Schneiden und Teilen von Gefäßen, die in die Bauchspeicheldrüse gelangen
LaparoskopOlympusWA50002LVerwendet für laparoskopische Visualisierung
Kopfhautvenen-Nadelschlauch (auf ~11 cm getrimmt)Jiangxi Hongda Medizinhttps://item.jd.com/49417785121.htmlGestutztes Segment als Pankreas-Kanal-Stent verwendet

Referenzen

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Schlagwörter

Tumor des mittleren Pankreassegmentsgutartiger PankreastumorResektion des PankreashalsesPankreasgangstentPankreasanastomoseser ses cystadenomErhaltung des Pankreasparenchymsminimalinvasive Pankreaschirurgie

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