Intraoperative Strategie unter komplexer vaskulärer Adhäsion für laparoskopische radikale Resektion des Bismuth-Corlette Typ IIIb perihilären Cholangiokarzinoms

Zusammenfassung

Das Protokoll präsentiert ein schrittweises laparoskopisches Verfahren für die radikale Resektion des Bismuth-Corlette Typ IIIb perihilären Cholangiokarzinoms. Das Verfahren integriert präoperative PTCD, komplexe Gefäßdissektion und -reparatur sowie eine gallenwege Rekonstruktion für die Anwendung in hochvolumigen hepatobiliären Zentren.

Zusammenfassung

Das perihilare Cholangiokarzinom (pCCA) ist eine äußerst herausfordernde Malignität, die oft eine umfangreiche Leberresektion zur kurativen Behandlung erfordert. Dieser Artikel stellt einen Fall von Bismuth-Corlette Typ IIIb pCCA bei einem 53-jährigen männlichen Patienten vor, der eine laparoskopische linke hemihepatektomie mit Caudatus-Loben-Resektion, Lymphadenektomie und Roux-en-Y-Hepaticojejunostomie unterzogen hat. Die präoperative perkutane transhepatische Gallenwegsdrainage (PTCD) wurde durchgeführt, um obstruktive Gelbsucht zu lindern und die Leberfunktion zu verbessern. Intraoperativ wurde festgestellt, dass der Tumor dicht an der richtigen Leberarterie (PHA) und der rechten Leberarterie (RHA) haftete, was eine sorgfältige Gefäßdissektion erforderlich machte. Eine intraoperative arterielle Verletzung wurde erfolgreich mittels mikrochirurgischer Naht unter laparoskopischer Führung repariert. Die vollständige Lymphadenektomie wurde an den Stationen 1, 3, 7, 8, 9, 12 und 13 durchgeführt. Der Caudat-Lapp wurde vollständig entfernt, um eine onkologische Radikalität zu gewährleisten. Der postoperative Verlauf verlief ereignislos, abgesehen von einem vorübergehenden Galleck, das sich mit konservativem Management beruhigte. Die endgültige Pathologie bestätigte R0-Resektion ohne Lymphknotenmetastase. Dieser Fall zeigt die technische Machbarkeit und Sicherheit fortschrittlicher laparoskopischer Ansätze bei komplexen pCCA und betont die Bedeutung präoperativer Planung, vaskulärer Kontrolle und multidisziplinärer Zusammenarbeit.

Einleitung

Das perihilare Cholangiokarzinom (pCCA) ist der häufigste Subtyp des extrahepatischen Gallengangskrebses und macht etwa 50 % bis 60 % aller Cholangiokarzinome aus. Er entsteht hauptsächlich am Zusammenfluss des gemeinsamen Leberkanals sowie der linken und rechten Lebergänge¹. Aufgrund seiner einzigartigen anatomischen Lage neben der richtigen Leberarterie, der Pfortvene und den beidseitigen Lebergängen dringt der Tumor häufig in die Gefäß- und Gallenstrukturen ein, was zu erheblichen chirurgischen^{Herausforderungen} führt.

Derzeit bleibt die kurative Resektion die einzige Behandlungsmethode, die mit einem langfristigen Überleben bei pCCA verbunden ist. Konkret gilt die linke Hemihepatektomie in Kombination mit Caudate-Lobuktomie und regionaler Lymphadenektomie als der Standard-chirurgische Ansatz für Bismuth-Corlette Typ IIIb pCCA-Patienten ^3,4. Die Notwendigkeit einer Caudate-Lobuktomie auf Grundlage anatomischer Resektionsprinzipien wurde durch mehrere Studien bestätigt, die ihre Rolle bei der signifikanten Steigerung der R0-Resektionsraten und der Reduzierung des lokalen Rezidivs⁵ demonstrieren. Eine dichte Verwachsung oder Einschließung des Tumors um die rechte Leberarterie und die richtige Leberarterie erhöht jedoch das intraoperative Risiko deutlich. Der begrenzte Operationsraum bei der Laparoskopie stellt eine sorgfältige Dissektion und Gefäßkonservierung zusätzlich auf eine Herausforderung und verlangt vom Chirurgen^hohe technische Expertise ^6,7.

Mit dem Fortschritt laparoskopischer Techniken wurde nach und nach eine minimalinvasive radikale Resektion für hilares Cholangiokarzinom von erfahrenen Chirurgen durchgeführt. Dennoch sind solche Eingriffe aufgrund hoher chirurgischer Risiken und einer steilen Lernkurve hauptsächlich auf spezialisierte Hochvolumenzentren beschränkt⁸. Die bisherige Literatur konzentrierte sich hauptsächlich auf die rechte Hemihepatektomie, mit relativ wenigen Berichten über laparoskopische linke Hemihepatomie in Kombination mit Caudate-Lobuktomie, insbesondere in Fällen, die durch enge Haftung oder Adhäsion an der richtigen und rechten Leberarterie erschwert werden⁹.

Diese Studie präsentiert einen Fall einer laparoskopischen linken hemihepatektomie kombiniert mit einer Caudate-Lobuktomie und einer regionalen Lymphadenektomie bei Typ IIIb hilarem Cholangiokarzinom. Die wichtigsten intraoperativen Herausforderungen waren eine sichere und effektive Trennung der Leberarterien, die am Tumor haften, eine gallenwegsresektion und die Hilardissektion. Das Verfahren zielte darauf ab, eine onkologische Radikalität zu erreichen und gleichzeitig intraoperative Blutungen und Komplikationen zu minimieren. Dieser Fall dient als wertvolle technische Referenz für das laparoskopische Management des komplexen hilaren Cholangiokarzinoms.

FALLPRÄSENTATION:
Der Patient war ein 53-jähriger männlicher Arbeiter, der in einer ländlichen Gegend mit mäßigem Zugang zu Gesundheitsversorgung lebte. Er kam am 14. Mai 2024 mit einer 14-tägigen Vorgeschichte fortschreitender Gelbsucht in Haut und Sklera ins Krankenhaus. Der Patient berichtete von anhaltenden Beschwerden und Müdigkeit im oberen Bauch, begleitet von einer deutlichen gelben Verfärbung von Haut und Sklera. Er stellte außerdem einen unbeabsichtigten Gewichtsverlust von etwa 5 kg in den letzten drei Monaten fest. Es gab keine Symptome von Fieber, Schüttelfrost oder Melena.

Der Patient hatte keine Vorgeschichte von Lebererkrankungen, viraler Hepatitis (HBV oder HCV), Zirrhose oder Fettlebererkrankung. Es gab keine bekannte familiäre Vorgeschichte von Leber- oder anderen Krebserkrankungen. Er bestritt eine Vorgeschichte von Rauchen, Alkoholkonsum oder anderen chronischen Grunderkrankungen wie Diabetes oder Bluthochdruck. Es gab keine vorherige Operationsgeschichte.

Eine Bauch-CT, die vor der Aufnahme in einer Außeneinrichtung durchgeführt wurde, zeigte eine massenartige Läsion im linken Leberlappen nahe dem Leberhilum. Ein Cholangiokarzinom wurde aufgrund der Bildgebenden und klinischen Präsentation vermutet. Die erste Diagnose war perihiläres Cholangiokarzinom.

Bei der körperlichen Untersuchung wirkte der Patient mäßig genährt, mit ausgeprägter Gelbsucht in Haut und Sklera. Es gab kein Ödem der unteren Extremitäten. Der Bauch war weich mit leichter Druckempfindlichkeit im oberen Bauch, ohne tastbare Massen. Leber und Milz waren nicht vergrößert, und es gab keine Anzeichen von Aszites. Der Patient hatte vor der Aufnahme keine Behandlung erhalten, und dies war sein erster Besuch in unserem Krankenhaus.

Diagnose, Beurteilung und Plan: Der Patient wurde aufgrund fortschreitender Haut und skleralärer Gelbsucht aufgenommen. Bei der Aufnahme ergab die körperliche Untersuchung eine deutliche Gelbsucht. Laboruntersuchungen zeigten erhöhte cholestatische Leberenzyme und Tumormarker: CA19-9 war 116 U/mL, Gamma-Glutamyltransferase (GGT) 183,00 U/L, alkalische Phosphatase (ALP) 391,00 U/L, Gesamtbilirubin (TBIL) 296,50 μmol/L und direktes Bilirubin (DBIL) 183,12 μmol/L. Weitere Tumormarker, Gerinnungsprofil, Nierenfunktion und Transaminasewerte lagen innerhalb der normalen Grenzen. Nach der Aufnahme wurden eine verstärkte Leber-MRT mit hepatozytenspezifischem Kontrastmittel (EOB-MRI) und eine Magnetresonanzcholangiopankreatographie (MRCP) durchgeführt, die eine signifikante Stenose des hilaren Gallengangs aufzeigten, was mit einem perihilaren Cholangiokarzinom (auch bekannt als Klatskin-Tumor) übereinstimmt.

Vorläufige Diagnose: Perihiläres Cholangiokarzinom (Klatskin-Tumor)

Tumorstadiierung: Laut der 8. Ausgabe des Stadienzsystems¹⁰ des American Joint Committee on Cancer (AJCC) wurde der Tumor als cT2NxM0, Bismuth-Corlette-Klassifikation¹¹ Typ IIIb, stadiiert (mit Beteiligung des linken Leberkanals, ohne Beteiligung des rechten Lebergangs)

Anfängliches Management: Nach der Aufnahme erhielt der Patient intravenöses Cefoperazon zur Vermeidung von Infektionen, hepatoprotektive Mittel sowie unterstützende Behandlung, einschließlich Flüssigkeits- und Elektrolytmanagement. Um die Gallenwegsobstruktion zu lindern, unterzog sich der Patient einer perkutanen transhepatischen Cholangialdrainage (PTCD).

Neubewertung nach PTCD: Die Laboruntersuchung nach der Drainage zeigte ALT 43,50 U/L, TBIL 151,76 μmol/L und DBIL 102,17 μmol/L, was auf ausreichende Leberfunktion für chirurgische Eingriffe hinweist.

Geplanter chirurgischer Eingriff: Nach umfassender Untersuchung des allgemeinen Zustands des Patienten und bildgebenden Befunden wurde folgender laparoskopischer chirurgischer Eingriff geplant: Laparoskopische linke Hemihepatektomie, Caudatus-Loben-Resektion, Hilar-Lymphadenektomie, Cholezystektomie, Hepaticojejunostomie.

Protokoll

Vor der Operation gab der Patient eine schriftliche informierte Einwilligung. Der chirurgische Eingriff wurde vom Institutional Review Board (IRB) des Dongguan Bin-Hai-Wan Zentralkrankenhauses genehmigt.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Bildgebende Bewertung
   1. EOB-MR: Magnetresonanztomographie (MRT) mit leberspezifischem Kontrastmittel (Gadoxetat disodium, Gd-EOB-DTPA) wurde durchgeführt, um den Ort und das Ausmaß der Läsion zu beurteilen. Der Tumor erschien als unscharf definierte Masse im medialen Abschnitt des linken Leberlappens nahe dem hepatischen Hilum und maß etwa 40 mm x 30 mm (Abbildung 1A).
   2. In der arteriellen Phase zeigte die Läsion eine heterogene Verbesserung, mit unmittelbarer Nähe zur rechten Leberarterie, obwohl keine klare Einhüllung der Arterie beobachtet wurde (Abbildung 1B). In der portalvenösen Phase zeigte die Läsion eine fortschreitende Verbesserung. Der rechte Ast der Pfortader war deutlich sichtbar, während der linke Pfortader schlecht definiert war (Abbildung 1C).
   3. MRCP: Die Magnetresonanzcholangiopankreatographie (MRCP) zeigte eine Striktur, die den linken Lebergang und die Gallenkonfluenz betrifft. Es gab eine intrahepatische Gallengangdilatation, ausgeprägter im linken Lappen. Es wurden keine intraduktalen Fülldefekte festgestellt, obwohl der linke Lebergang schlecht sichtbar war (Abbildung 2).
   4. CTA: Eine kontrastverstärkte Computertomographie-Angiographie (CTA) des Bauches wurde durchgeführt, um die arterielle Leberanatomie zu untersuchen. Es wurden keine vaskulären anatomischen Unterschiede festgestellt. Die linke Leberarterie erschien jedoch signifikant verengt (Abbildung 3A), und die rechte Leberarterie befand sich in unmittelbarer Nähe zum Tumor, ohne Hinweise auf eine Einfassung (Abbildung 3B).
2. Perkutane transhepatische cholangiographische Drainage (PTCD)
   HINWEIS: In diesem Fall zeigte sich der Patient mit fortschreitender obstruktiver Gelbsucht und einem Gesamt-Bilirubinwert (TBIL) von bis zu 296,50 μmol/L. Bildgebung zeigte eine Gallenobstruktion in der Nähe des Leberhilums. PTCD wurde präoperativ mit folgenden Zielen durchgeführt: Senkung des Serumbilirubins, Reduzierung der hepatozellulären Belastung und Verbesserung der Leberfunktion zur Vorbereitung auf die Operation; durch die Linderung des Gallenzweigdrucks und der Stasis reduziert PTCD das Risiko für präoperative Cholangitis und andere gallenbedingte Infektionen; Die Cholangiographie während des Eingriffs hilft, das Ausmaß und Ausmaß der Obstruktion zu bestimmen und unterstützt die Klassifikation (z. B. Bismuth-Corlette) sowie die chirurgische Planung; stellt eine externe Gallenwegsdrainage her, um die chirurgischen Ergebnisse bei komplexen Operationen zu verbessern, wie etwa bei der Resektion bei perihilarem Cholangiokarzinom.
   1. Die PTCD wurde von erfahrenen Ultraschallärzten unter Echtzeit-Ultraschallanleitung durchgeführt.
   2. Beurteile das Gerinnungsprofil (INR, PT, Thrombozytenzahl) und korrigiere etwaige Auffälligkeiten. Bewerten Sie die Gallendilatation und wählen Sie den geeigneten Zugangsweg (rechter vorderer segmentaler Gallengang). Verabreichen Sie bei Bedarf eine lokale oder bewusste Sedierung.
   3. Die Punktion erfolgte subkostal auf der rechten Seite unter Ultraschallleitung und zielte auf einen erweiterten intrahepatischen Gang ab.
   4. Die Injektion des Kontrastmittels erfolgte, um die Gallenanatomie abzugrenzen und die Stelle der Verstopfung zu bestätigen.
   5. Ein 10 Fr Drainagekatheter wurde über einen Führungsdraht eingeführt, wodurch eine teilweise oder vollständige externe Galledrainage möglich war.
   6. Ein kontinuierlicher Abfluss wurde gewährleistet, und die Gallenausschüttung (Lautstärke und Farbe) wurde überwacht. Es wurde die Leberfunktion, der Entzündungsmarker und der Bilirubinspiegel erfasst. Eine routinemäßige Spülung des Katheters wurde durchgeführt, um eine Verstopfung oder eine retrograde Infektion zu verhindern.
   7. Übermäßiger oder schneller Galleabfluss kann zu Elektrolytstörungen oder einem niedrigen Gallesyndrom führen; Das Abflussvolumen sollte sorgfältig angepasst werden, basierend auf der Bilirubinreduktion. Es wurde auf Anzeichen einer Infektion überwacht und bei Bedarf Antibiotika verabreicht. Für eine langfristige Entwässerung sollten Sie eine ordnungsgemäße Katheterpflege und regelmäßigen Austausch sicherstellen, um Komplikationen zu vermeiden.

2. Anästhesievorbereitung

1. Eine umfassende präoperative Untersuchung wurde vom Anästhesiologieteam durchgeführt. Der Patient hatte keine kardiopulmonale Funktionsstörungen, Allergien oder Atemwegsstörungen. Basierend auf dem Zustand des Patienten und der erwarteten chirurgischen Komplexität wurde eine Vollnarkose mit endotrachealer Intubation geplant.
2. Das Anästhesieteam wurde auf mögliche intraoperative Herausforderungen aufmerksam gemacht, darunter: verlängerte Operationszeit, intraoperative Blutungen durch Gefäßdissektion und hämodynamische Instabilität, die Vasopressor-Unterstützung erforderlich machte
3. Die Anästhesie wurde eingeleitet und mit Standardmitteln aufrechterhalten. Vitalzeichen, arterieller Druck, zentraler Venendruck und Urinausscheidung wurden kontinuierlich überwacht. Während des Eingriffs traten keine anästhesiebedingten Komplikationen auf
4. Unter Vollnarkose mit endotrachealer Intubation wurde der Patient in Rückenlage mit gespreizten Beinen und Kopf um 15° erhöht (umgekehrte Trendelenburg-Position) gelegt.

3. Truppenplatzierung

1. Unter Vollnarkose mit endotrachealer Intubation, nachdem ein Pneumoperitoneum durch einen periumbikulalen Schnitt mit einer Veress-Nadel-Technik hergestellt wurde, wurde die Kohlendioxidinsuffflation bei 12–15 mmHg beibehalten.
2. Ein 12-mm-Trokar wurde am Nabelschnabel eingesetzt, um das Laparoskop zu ermöglichen, um einen Panoramablick auf die Bauchhöhle zu ermöglichen. Zusätzliche Arbeitsöffnungen wurden unter direkter laparoskopischer Visualisierung platziert, um Zugang und Instrumentenmanövrierfähigkeit zu optimieren, üblicherweise wie folgt: 12-mm-Hauptarbeitsport in der rechten mittleren Schlüsselvikularlinie unterhalb des Rippenrandes, was primäre Dissektionsinstrumente und Ultraschall-Skalpellplatzierung ermöglicht, 5- oder 12-mm-Port in der linken mittelklavikulären Linie unterhalb des Rippenrandes zur Unterstützung bei der Rückziehung und Freilegung des linken Leberlappens und des Caudatus-Prozesses, ein oder zwei 5-mm-Zubehöröffnungen in der rechten vorderen Axillarlinie und im rechten unteren Quadranten zur Förderung der Lebermobilisierung, Gefäßkontrolle und Lymphadenektomie.
   HINWEIS: Die Anschlüsse sind ausreichend abstand (typischerweise ≥ 8 cm), um Instrumentenstörungen zu verhindern und die Ergonomie zu optimieren. Die Portanordnung ermöglicht eine effektive Exposition des Leberhilums, der Leberarterien, der Portalvenenzweige und der Gallengänge, was eine präzise Dissektion während der linken Hemihepatektomie und der Caudate-Lobektomie erleichtert.

4. Chirurgischer Eingriff

1. Die Untersuchung der Leber ergab keinen sichtbaren Tumor auf der Leberoberfläche.
2. Die Leber wurde mobilisiert, indem das Falziformband und das zweite hepatische Hilum gelöst wurden, wodurch das zweite hepatische Hilum vollständig freigelegt wurde. Das linke Koronarband und das dreieckige Band wurden geteilt.
3. Die Leber wurde suspendiert und separate Verwachsungen der Gallenblasenfossa durchgeführt.
4. Unter Ultraschallanleitung wurde ein Schnitt im Duodenalperitoneum gemacht, bis die untere Vena cava freigelegt wurde.
5. Die Lymphknoten von Station 13 wurden seziert und Verwachsungen um das Leberhilum wurden gelöst.
6. Der kleine Omentumsack wurde eingeschnitten, und die Arterie gastroduodenalis, die arterie common hepatica sowie die linke Magenvene wurden identifiziert und eingeschnitten. Die eigentliche Leberarterie konnte wegen einer Verwachsung am umliegenden Tumorgewebe nicht disziert werden (Abbildung 4).
7. Die rechte Magenvene wurde ligiert und geteilt, dann wurde das Lebergazamentband eingeschnitten.
8. Die arteria hepatica common ble isoliert und suspendiert. Die Lymphknoten der Stationen 8, 7 und 9 (die verschmolzen sind) wurden seziert.
9. Die Isolation und Suspendierung der Gastroduodenalarterie wurde fortgesetzt. Eine Tumoradhäsion an der rechten Leberarterie wurde durchgeführt und die richtige Leberarterie entdeckt; eine stumpfe Sektion war nicht machbar. Versuchen Sie eine vorsichtige, scharfe Teilung mit der Schere, was dennoch schwierig sein kann (Abbildung 5). Die intraoperative gefrorene Pathologie der Adhäsionen zeigte entzündliches Gewebe.
10. Nach der Cholezystektomie wurde versucht, die rechte Leberarterie und die richtige Leberarterie vom Stumpf der zystischen Arterie zu trennen.
11. Die scharfe Dissektion setzte sich fort, ebenso wie das Ligieren der Gefäße, die den Tumor versorgten; die Sektion bleibt schwierig; Setzen Sie weiterhin die kombinierte stumpfe und scharfe Dissektion von arteriellen Adhäsionen fort.
12. Die Dissektion der Lymphknoten von Station 12 wurde durchgeführt. Es wurde weiterhin kombinierte stumpfe und scharfe Dissektion um arterielle Verwachsungen durchgeführt. Nach der Untersuchung wurden die richtige Leberarterie und die rechte Leberarterie befreit (Abbildung 6).
13. Die Teilung des distalen gemeinsamen Gallengangs erfolgte, und der Rand des distalen Gallengangs wurde zur intraoperativen Pathologie verlegt. Der pathologische Bericht war negativ, und der Gallengangsstumpf wurde genäht.
14. Eine Dissektion des umliegenden Gewebes und der Lymphknoten des Gallengangs wurde durchgeführt.
15. Eine fortgesetzte Dissektion der rechten Leberarterie wurde durchgeführt. Während der Dissektion riss die rechte Leberarterie und wurde mit 5-0 Gefäßnähten repariert (Abbildung 7). Der intraoperative Ultraschall bestätigte einen guten Blutfluss, und die Dissektion setzte sich fort, bis die rechte Leberarterie vollständig befreit war.
16. Eine fortgesetzte kombinierte stumpfe und scharfe Dissektion der Adhäsionen um die richtige Leberarterie wurde durchgeführt, um die richtige Leberarterie freizulegen und zu suspendieren.
17. Nach der Isolierung der linken Leberarterie wurde sie mit 7-0 Seiden- und Gefäßklemmen ligiert und anschließend mit einer Schere geteilt (Abbildung 8).
18. Es wurde eine kontinuierliche Dissektion der Lymphknoten Station 3 und 1 durchgeführt, und inzwischen sind die Lymphknotenstationen 12, 13, 8, 7, 9, 3 und 1 freigegeben.
19. Es wurde eine kontinuierliche Dissektion der linken Pfortvene durchgeführt und eine Tumorinvasion festgestellt. Die Wurzel der linken Pfortader wurde mit einer 7-0-Seidennaht ligiert (Abbildung 9).
20. Bänder um den Caudat-Lappen wurden mobilisiert und eine Ligatur/Teilung entsprechend kurzen Lebervenen durchgeführt.
21. Die ischämische Linie der linken und rechten Leberlappen wurde mit Elektrokauterie markiert. Der intraoperative Ultraschall bestätigte die mittlere Lebervene, den Tumorstandort und die Torvene.
22. Das erste hepatische Hilum wurde abgeklemmt. Mit einem Ultraschallskalpell wurde das Leberparenchym entlang der vorab markierten Linie durchschnitten.
23. Die Identifizierung der mittleren Lebervene erfolgte, und Ligation und Teilung der Segmentvene 4b wurden durchgeführt (Abbildung 10).
24. Es wurde eine fortgesetzte Durchtrennung des Leberparenchyms entlang der linken Seite der mittleren Lebervene durchgeführt.
25. Linke und rechte Lebergänge waren freigelegt, und es wurde festgestellt, dass der Tumor die Gallengängekonfluenz und den linken Lebergang betraf. Die Durchtrennung des rechten Lebergangs, etwa 0,5 cm vom Tumorrand entfernt, erfolgte zusammen mit dem Durchschnitt des Gallengangs am Caudatus (Abbildung 11).
26. Die linke Pfortvene wurde geteilt, und der proximale Rand des rechten Lebergangs wurde zur Tiefkühlpathologie geschickt. Das Ergebnis war negativ.
27. Es wurde die Durchtrennung des Caudate-Leberparenchyms durchgeführt, gefolgt von der Ligation und Teilung der entsprechenden kurzen Lebervenen und ligamentösen Ansätze (Abbildung 12).
28. Die fortgesetzte Durchtrennung des Leberparenchyms entlang der linken Seite der mittleren Lebervene wurde durchgeführt, bis die linke Lebervene freigelegt war.
29. Isolierung und Teilung der linken Lebervene mit einem Tacker wurde durchgeführt. Eine vollständige linke Hemihepatektomie und eine Caudate-Lobuktomie wurden durchgeführt, wobei die mittlere Lebervene und die untere Vena cava vollständig freigelegt wurden (Abbildung 13).
30. Der linke Rand der Pfortader wurde zur Pathologie geschickt. Das Ergebnis war negativ. Das Nähen des Defekts wurde mit 5-0 Gefäßnähten durchgeführt.
31. Mit einer Bulldog-Klemme wurden die proximale und distale Pfortader abgeklemmt. Die Nähte an der Defektstelle wurden gelockert, um den Blutabfluss zu ermöglichen, um potenzielle Tumorzellen aus der Pfortvene zu spülen. Nach dem Spülen wurde die Nähte gebunden, und es wurde bestätigt, dass keine Blutung vorkam.
32. Die Leberdurchschnittsfläche und der Bauchhöhle wurden mit warmer Kochsalzlösung gespült, und die Hämostase wurde durch bipolare Kauterie erreicht. An diesem Punkt wurden die Lymphknotenstationen 12, 13, 8, 7, 9, 3 und 1 seziert, und die linke Hemihepatektomie mit Caudate-Lobektomie wurde abgeschlossen (Abbildung 14A,B).
33. Nach einem 6 cm langen Schnitt über dem Nabel, Schicht für Schicht durch die Bauchwand, wurde ein Wundschutz eingesetzt und das Exemplar entnommen. Das Exemplar wurde in einen Entnahmebeutel gelegt.
34. Das Jejunum wurde durch den Schnitt gezogen und 15–20 cm distal vom Band von Treitz durchschnitten, wodurch das distale Jejunalglied zum Leberhilum gebracht wurde und keine Spannung gewährleistet wurde.
35. Eine seitliche Jejunojejunostomie 50–60 cm distal vom proximalen Jejunum wurde zusammen mit einer Roux-en-Y-Leberkatomie zwischen dem Jejunalglied und dem Gallengang durchgeführt, um Gallestrom zu verhindern.
36. Der Bauchschnitt wurde mit unterbrochenen Achtnähten geschlossen. Unter der Laparoskopie wurde das Jejunum geöffnet und die Ausrichtung der Anastomosestelle mit dem Gallengang durchgeführt. Es wurde eine einschichtige kontinuierliche Mukosa-zu-Schleimhaut-Anastomose mit 5-0 Vicryl-absorbierbaren Nähten durchgeführt.
37. Die Bauchhöhle wurde mit warmer Kochsalzlösung bewässert. Drainageröhren wurden in der Nähe der Leberdurchschnittsfläche und der Stelle der Leberdurchquerung platziert. Das Laparoskop wurde zurückgezogen und die Freisetzung des Pneumoperitoneums erfolgte. Die Trokarschnitte wurden verschlossen.

5. Postoperative Eingriffe

1. Sofortige postoperative Überwachung: Der Patient wurde auf die chirurgische Intensivstation (SICU) verlegt, um die Vitalwerte, die Urinproduktion und den neurologischen Status kontinuierlich zu überwachen. Hämodynamische Parameter wie Blutdruck, Herzfrequenz, zentraler Venendruck und Sauerstoffsättigung wurden genau beobachtet.
2. Leberfunktion und Abfluss: Leberfunktionstests (ALT, AST, TBIL, DBIL, ALP, GGT) wurden in den ersten 5 postoperativen Tagen täglich durchgeführt. Drainagevolumen, Farbe und Charakter wurden alle 8 Stunden überwacht, um mögliche Gallenverluste oder Blutungen zu erkennen. Auch die Abflussflüssigkeit wurde auf Serumamylase getestet, um eine Schädigung der Bauchspeicheldrüse auszuschließen.
3. Antibiotika- und hepatoprotektive Therapie: Breitband-intravenöse Antibiotika (z. B. Cefoperazon-Sulbactam) wurden 5–7 Tage postoperativ verabreicht. Hepatoprotektionsmittel wie Glutathion und Glycyrrhizin wurden intravenös eingesetzt, um die hepatische Erholung zu erleichtern.
4. Antikoagulation und Thromboseprophylaxe: Niedrigmolekulargewichtiges Heparin (LMWH) wurde 24 Stunden nach der Operation zur Vorbeugung einer tiefen Venenthrombose (DVT) eingeleitet. Kompressionsstrümpfe wurden ebenfalls als ergänzende Prophylaxe eingesetzt.
5. Ernährungsunterstützung: Der Patient wurde in den ersten 1-2 postoperativen Tagen ohne Nahrung pro OS (NPO) gehalten und erhielt totale parenterale Ernährung (TPN). Ohne Gallenaustritt oder Ileus wurden am postoperativen Tag (POD) 3 klare Flüssigkeiten eingeführt, die allmählich auf eine weiche Ernährung übergingen.
6. Frühe Mobilisierung: Passive Gliedmaßenübungen wurden bei POD 1 empfohlen, das Aufsetzen im Bett bei POD 2, und die unterstützte Gangulation wurde von POD 3 aus eingeleitet, um pulmonale Komplikationen und das Risiko für Thromboembolien zu verringern.
7. Drainagemanagement: Die Drainagen wurden zwischen POD 5 und 7 entfernt, wenn das Output serös war, weniger als 50 ml pro 24 Stunden, und es keine Anzeichen von Gallenaustritt oder Infektion gab. Die Drainageamylase- und Bilirubinwerte wurden vor der Entfernung erneut überprüft.
8. Überwachung von Gallenleckage und Blutungen: Bei gallenreichem Abfluss oder zunehmendem Bilirubin wurde kontrastverstärkte CT oder MRCP durchgeführt. Der Verdacht auf eine Blutung (z. B. Hämoglobinabfall, Hypotonie) führte zu dringender Bildgebung und hämatologischer Intervention.
9. Entlassungskriterien: Der Patient wurde nach Stabilisierung der Vitalzeichen, ausreichender oraler Aufnahme, Schmerzkontrolle durch orale Analgetika, Normalisierung der Leberfunktionstests, fehlendem aktivem Abfluss und eigenständiger Bewegung entlassen.
10. Nachbeobachtung und Überwachung: Ambulante Nachsorge war nach 1, 3 und 6 Monaten postoperativ geplant, einschließlich körperlicher Untersuchung, Leberfunktionstests, CA19-9-Überwachung und abdominaler Bildgebung (CT oder MRCP). Adjuvante Therapie wurde auf Grundlage der endgültigen Pathologie und multidisziplinärer Diskussion betrachtet; der Patient lehnte jedoch eine verwandte Behandlung ab.

Ergebnisse

Der Patient unterzog sich erfolgreich einer laparoskopischen linken Hemihepatomie mit Caudatus-Loben-Resektion, regionaler Lymphadenektomie und Roux-en-Y-Leber-Leber-Y-Leber-Operation. Die gesamte Operationszeit betrug etwa 480 Minuten, mit einem geschätzten Blutverlust von 300 ml. Eine Bluttransfusion war nicht erforderlich, und der Eingriff wurde ohne Umwandlung in eine offene Operation durchgeführt.

Zu den intraoperativen Herausforderungen gehörten dichte V...

Diskussion

Die radikale Resektion bleibt die einzige potenziell heilende Behandlung für perihilare Cholangiokarzinom (pCCA), insbesondere bei Bismuth-Corlette Typ IIIb-Tumoren, bei denen eine verlängerte linke Hepatektomie und Caudate-Lobuktomie erforderlich sind, um eine R0-Marge^{von 12,13} zu erreichen. Dieser Fall unterstreicht die technische Machbarkeit und die onkologische Sicherheit einer so komplexen Laparoskopischen Durchführung eines...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Absorbierbare Naht (Vicryl)	3-0 / 4-0	Johnson & Johnson	V-348
Anästhesiegas (N2O + O2)	Distickstoffmonoxid + Sauerstoff	Luftgas	N2O/O2
Vollnarkosemedikamente	Verschiedene Anästhesiemedikamente	Roche	Propofol
Hochfrequenzschnitt	—	Ethicon	Harmonische ACE+
Nicht absorbierbare Naht (Prolene)	4-0	Ethicon	PROLENE 8698
Povidonjodlösung	500 mL	Betadine	BP-500
Chirurgische Zange	Gerade, verriegelnd	Chirurgische Instrumente	SIC-925
Chirurgische Schere	Gerade, scharfe Spitze	Aesculap	KLS Martin 5245
Chirurgische sterile Vorhänge	40x40 cm	3M	Chirurgische Vorhänge
Titan-Klammern	Kleine Größe	Medtronic	Endo-GIA