Methodenartikel
Wir berichten von einem einzelnen Fall einer infizierten Pankreasnekrose nach fehlgeschlagener perkutaner Drainage. Es wurde eine kombinierte laparoskopische und eine choledochoskopische Nekrosektomie durchgeführt, woraufhin der Patient erfolgreich mit verbesserten Bildbefunden entlassen wurde.
Eine infizierte Bauchspeicheldrüsennekrose erfordert oft eine Intervention, wenn die anfängliche Schrittpflege scheitert. Wir präsentieren den Fall einer 63-jährigen Frau mit schwerer akuter nekrotisierender Pankreatitis, die durch umfangreiche, multilokuläre infizierte Sammlungen erschwert wurde, die trotz längerer perkutaner Katheterdrainage und Antibiotikatherapie anhielten. Die Bildgebung zeigte eine Nekrose, die sowohl den Bauchspeicheldrüsenkopf als auch den Schwanzbereich betrifft, eine Verteilung, die die Wirksamkeit unilateraler retroperitonealer oder rein endoskopischer Ansätze einschränkte. Angesichts des Versagens der Drainage und des komplexen anatomischen Ausmaßes der Erkrankung wurde eine kombinierte laparoskopische und choledochoskopische Nekrosektomie durchgeführt, um eine umfassende Debridation innerhalb eines einzigen Eingriffs zu erreichen.
Die Laparoskopie ermöglichte einen panoramischen Zugang zum kleinen Sack und zum Retroperitoneum, was Adhäsiolyse und kontrollierten Eintritt in die nekrotischen Hohlräume ermöglichte, während das flexible Choledoscope gezielte Spülung und Entfernung von Ablagerungen in tiefen und anatomisch komplexen Bereichen, insbesondere im Bauchspeicheldrüsenkopf, ermöglichte. Doppel-Lumen-Bewässerungsdrainagen wurden installiert, um die postoperative Spülung und das Höhlenmanagement zu unterstützen. Der Eingriff wurde ohne Umstellung auf eine offene Operation abgeschlossen, mit einer Operationszeit von 7 Stunden und 11 Minuten sowie einem geschätzten Blutverlust von 800 ml.
Postoperativ erholte sich der Patient mit einer Normalisierung der Entzündungsmarker und wurde am postoperativen Tag 50 entlassen. Folgebildgebung zeigte eine deutliche Auflösung der nekrotischen Sammlungen, und es waren keine weiteren invasiven Maßnahmen erforderlich. Dieser Fall zeigt, dass ein kombinierter laparoskopischer und choledochoskopischer Ansatz eine praktikable minimalinvasive Option für komplexe, panpankreasische Nekrose darstellen kann, die refraktär gegen die Drainage ist.
Die schwere akute Pankreatitis (SAP) stellt weiterhin eine erhebliche Herausforderung in der klinischen Praxis dar, wobei die infizierte Pankreasnekrose (IPN) eine kritische und oft tödliche Komplikation darstellt. Das Managementparadigma hat sich von der frühen offenen Operation zu einem minimalinvasiven Step-up-Ansatz entwickelt, der die verzögerte Intervention priorisiert und mit perkutaner Drainage (PD) als Erstlinienverfahrenbeginnt. Diese Strategie wurde weit verbreitet für ihren Erfolg bei der Verringerung der prozeduralen Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit der traditionellen Nekrosektomie5 übernommen.
Ein bedeutendes klinisches Dilemma entsteht jedoch, wenn PD versagt, insbesondere bei ausgedehnten, multilokulären Nekrose, die sich über mehrere anatomische Kompartimente erstreckt. In solchen Szenarien ist der logische nächste Schritt im Step-up-Algorithmus das chirurgische Debridement. Während videounterstützte retroperitoneale Debridement (VARD) und endoskopische transluminale Techniken etablierte Optionen6 sind. Beide sind durch ihren anatomischen Zugang eingeschränkt: VARD durch seinen einseitigen retroperitonealen Ansatz und die Endoskopie durch seinen transluminalen Weg. Einseitiger Zugang in VARD führt oft zu einem eingeschränkten Gesichtsfeld und einem schmalen Arbeitskorridor, was die vollständige Debridation der Nekrose, die über ein einzelnes Kompartiment hinausgeht, erschweren kann. Umgekehrt begrenzt die transluminale Natur endoskopischer Techniken ihre Reichweite auf Sammlungen unmittelbar neben dem gastrointestintestinalen Lumen und bietet möglicherweise nicht genügend Kraft, um feste Ablagerungen von mehreren Standorten zu entfernen. Im Gegensatz dazu beschränkt die transluminale Natur endoskopischer Techniken ihre Reichweite auf Sammlungen unmittelbar neben dem gastrointestinalen Lumen und bietet möglicherweise nicht genügend Kraft, um feste Ablagerungen zu entfernen.
Dieser Fallbericht präsentiert das Management eines Patienten mit genau einem so komplexen Szenario: ausgedehnten, multilokulären IPN, der refraktär auf perkutane Drainage ist. In diesem speziellen Fall betraf die Nekrose sowohl die Kopf- als auch die Schwanzregion der Bauchspeicheldrüse, eine Verteilung, die den optimalen Zugang entweder mit einem eigenständigen VARD (beschränkt auf den Kopf) oder einem rein endoskopischen Ansatz7 erschwerte. Daher wurde eine kombinierte laparoskopische und eine choledochoskopische Nekrosektomie eingesetzt. Obwohl sowohl die Laparoskopie als auch die Choledochoskopie einzeln für die Pankreasnekrosektomie 8,9,10 beschrieben wurden, sind Berichte über ihre synergetische / kombinierte Anwendung spärlich. Ziel der Präsentation dieses Falls ist es, die Anwendung und die unmittelbaren perioperativen Ergebnisse dieses kombinierten Ansatzes in einem spezifischen anatomischen Kontext darzulegen, in dem Standard-Step-up-Optionen als suboptimal angesehen wurden, und so einen möglichen alternativen chirurgischen Weg für ähnlich komplexe Präsentationen zu veranschaulichen.
Fallpräsentation:
Klinische Vorgeschichte und Erstbehandlung
Eine 63-jährige Frau wurde aufgrund einer einwöchigen Vorgeschichte von epigastrischen Schmerzen und Erbrechen ohne offensichtlichen Auslöser ins Krankenhaus eingeliefert. Die bisherige Krankengeschichte war signifikant für die koronare Herzkrankheit, für die sie vier Jahre zuvor in unserem Krankenhaus eine perkutane koronare Intervention (PCI) erhalten hatte. Zu ihren Langzeitmedikamenten gehörten Aspirin (eine Woche vor der Aufnahme wegen Magen-Darm-Beschwerden abgesetzt), Fenofibra und Metoprololsuccinat. Bei der Aufnahme ergab die körperliche Untersuchung Tachypnoe, Fieberausfall, epigastrische Muskelschutz und leichte, generalisierte Bauchempfindlichkeit ohne Rückfall. Laboruntersuchungen zeigten eine deutliche Erhöhung der Pankreasenzyme (Amylase 27547 IU/L, Lipase 9832,0 IU/L), Leukozytose (17,37×10⁹/L) sowie signifikant erhöhte Entzündungsmarker (C-reaktives Protein 184,48 mg/L, Procalcitonin >1,0 ng/mL). Die kontrastverstärkte abdominale Computertomographie (CT) zeigte eine diffuse Pankreasvergrößerung mit heterogener Dichte, begleitet von umfangreicher peripankreatischer und retroperitonealer Exsudation sowie Flüssigkeitssammlungen, Befunde, die mit einer akuten nekrotisierenden Pankreatitis übereinstimmen (Abbildung 1). Folgebildgebung nach chirurgischem Eingriff ist in Abbildung 2 dargestellt.
Nach der Aufnahme wurde der Patient als kritisch krank behandelt. Die Behandlung umfasste Fasten, aggressive Flüssigkeitsreanimation, gastrointestinale Dekompression, Omeprazol, Octreotid, Ulinastatin und empirische Antibiotikatherapie mit Imipenem-Cilastatin-Natrium. Die erste ultraschallgeleitete perkutane Katheterdrainage (PCD) der Bauchflüssigkeit wurde am nächsten Tag durchgeführt. Nach dem Eingriff entwickelte der Patient eine akute Atemversagen mit einer Atemfrequenz von 35 Atemzügen pro Minute und einer auf 86,5 % sinkenden Sauerstoffsättigung (bei 40 % FiO₂), was auf ein akutes Atemnotsyndrom (ARDS) hindeutet. Anschließend wurde sie auf die Intensivstation (ICU) verlegt, um eine endotracheale Intubation und beatmungskräftige Unterstützung durchzuführen. Nach etwa zwei Wochen umfassender Behandlung auf der Intensivstation, mit anfänglicher Infektionskontrolle (Rückkehr zur Normothermie) und Verbesserung der Atemwegsfunktion (Sauerstoffsättigung 96,3 % bei 37 % FiO₂), wurde sie zurück auf die allgemeine Station verlegt.
Diagnose, Beurteilung und Plan
Diagnose einer infizierten Bauchspeicheldrüsennekrose und Versagen der perkutanen Drainage
Nach der Rückkehr auf die Allgemeinstation wurden weiterhin antiinfektive Therapien (deeskaliert auf Piperacillin-Tazobactam) und unterstützende Versorgung fortgesetzt. Im folgenden Monat zeigten trotz mehrerer ultraschallgeführter PCD-Verfahren die Nachuntersuchung anhaltende peripankreatatische, gekapselte, nekrotische Sammlungen. Die Kulturen der Abflussflüssigkeit waren wiederholt negativ, und der Patient hatte wiederkehrende Infektionssymptome. Etwa einen Monat nach der Aufnahme führte die Kultur von brauner, trüber Flüssigkeit, die während eines solchen Entwässerungsverfahrens gewonnen wurde, schließlich zu Burkholderia cepacia, was die Diagnose einer infizierten Pankreasnekrose (IPN) bestätigte. Das Antibiotikaregime wurde anschließend basierend auf antimikrobiellen Anfälligkeitstests auf Cefoperazon-Sulbactam-Natrium angepasst.
Das Bestehen systemischer Symptome und bildgebende Befunde von multilokulärem, solidem nekrotischem Gewebe trotz langanhaltender, multi-stelliger PCD zeigten, dass allein der Abfluss unzureichend war. Dieses klinische Dilemma erforderte den Übergang zur nächsten Stufe des Step-up-Ansatzes: die chirurgische Nekrosektomie.
Chirurgischer Eingriff: kombinierte laparoskopische und choledochoskopische Nekrosektomie
Nach fast zwei Monaten anhaltender Infektion unterzog sich der Patient am 7. März 2025 dem endgültigen Eingriff. Der Grund für die Wahl eines kombinierten Ansatzes war der Bedarf an sowohl Panorama-Zugang (Laparoskopie) als auch präziser intraluminaler Debridement (Choledochoskopie), um eine umfangreiche, multilokuläre Nekrose mit Kopf und Schwanz der Pankreas zu behandeln.
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Anästhesie und intraoperative Unterstützung
Die Anästhesie wurde etwa 20 Minuten vor der Hautinzision mit Midazolam (2 mg), Atropin (0,5 mg), Sufentanil (15 μg), Etomidat (12 mg) und Rocuronium (40 mg) eingeleitet. Es wurde mit Sevofluran (1,5–2,5 MAC) und gezielter kontrollierter Infusion von Propofol (1.500 mg) und Remifentanil (3 mg) aufrechterhalten. Die anhaltende intraoperative Behandlung umfasste eine neuromuskuläre Blockade mit zusätzlichem Rocuronium (kumulativ ~90 mg), hämodynamische Unterstützung mit Noradrenalin-Infusion (insgesamt 2 mg) und einer Einzeldosis Esmolol (5 mg), ergänzende Therapie mit Ulinastatin (300.000 Einheiten) sowie umfassende Flüssigkeits-/Komponententherapie.
Chirurgischer Eingriff
Zugang und erste Debridement: Nach Einrichtung laparoskopischer Ports wurde eine umfangreiche Adhäsiolyse durchgeführt (Abbildung 3A). Das gastrokolische Band wurde entlang des vorherigen Drainagetrakts geteilt, um in den kleinen Sack einzutreten (Abbildung 3B). Der Trakt wurde eingeschnitten, um den einwohnenden Drainagekatheter freizulegen (Abbildung 3C), der die Dissektion zum Bauchspeicheldrüsenkopf für die erste Entschädigung leitete (Abbildung 3D).
Choledochoskopisches Debridement (Technische Anmerkung: Es wurde kein dediziertes intraoperatives Video aufgenommen; Folgendes basiert auf der operativen Aufzeichnung): Ein flexibles Endoskop wurde als Choledocoscope verwendet. Sie wurde in die Bauchspeicheldrüsen-Kopfhöhle (Abbildung 4A) vorgedrängt und offenbart einen unregelmäßigen Raum mit gräulichen, halbfesten Trümmern. Unter direkter Sicht wurden gezielte salzhaltige Bewässerung und mechanische Störung eingesetzt, um nekrotisches Gewebe zu mobilisieren. Die Trümmer wurden entweder abgesaugt oder unter laparoskopischer Anleitung entnommen. Der Endpunkt war die visuelle Identifizierung lebensfähigen Gewebes. Ein Versuch, den Bauchspeicheldrüsenschwanz zu erforschen (Abbildung 4B), wurde durch anatomische Einschränkungen begrenzt. Ein Protokoll zur Behandlung erheblicher Blutungen (>100 ml) mit Epinephrin-Kochsalz-Spülung wurde eingeführt.
Abschließende Schritte: Doppel-Lumen-Bewässerungsdrainagen wurden in den Pankreaskopf- und Schwanzbereichen angebracht (Abbildung 5A,B). Ein Gefäßclip wurde am Jejunum 20 cm distal vom Band von Treitz (Abbildung 6) angebracht, um die Stelle für eine anschließende Nadelkatheter-Versorgung mit einer separaten Mini-Laparotomie zu markieren.
Der Eingriff wurde in 7 Stunden und 11 Minuten abgeschlossen, mit einem geschätzten Blutverlust von 800 ml ohne Umstellung auf eine offene Operation.
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Postoperativer Verlauf und Ergebnis
Der Patient wurde postoperativ auf die Intensivstation verlegt. Sie blieb hämodynamisch stabil, ohne signifikante postoperative Blutungen oder Pankreasfistel (Drainageamylase normal). Die Serumamylase am postoperativen Tag 1 betrug 33,4 IU/L, und die Entzündungsmarker normalisierten sich innerhalb von 48 Stunden.
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Der minimalinvasive Step-up-Ansatz, einschließlich Verfahren wie videounterstützter retroperitonealer Debridement (VARD) und endoskopischer Nekrosektomie, ist der etablierte Standard für die Behandlung infizierter Pankreasnekrose (IPN)6,10. Laparoskopische und choledochoskopische Techniken wurden ebenfalls einzeln für die Nekrosektomie beschrieben, mit berichtetem Erfolg 8,9
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Die Autoren haben keine Interessenkonflikte oder finanzielle Beziehungen, die für diesen Artikel relevant sind, offenzulegen.
Die Autoren würdigen dankbar die engagierte Arbeit des multidisziplinären Teams, das an der Behandlung dieses Patienten beteiligt ist, einschließlich der Abteilungen für Anästhesiologie, Infektionskrankheiten und Intensivmedizin. Wir richten Dr. Zhang Yunyi unseren aufrichtigen Dank für ihre sorgfältige Betreuung im Patientenmanagement aus.
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| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| Doppel-Lumen-Bewässerungsdrainage | Nicht spezifiziert | Verwendet für postoperative Lavage und Kariesmanagement | |
| Flexibles Endoskop (verwendet als Choledokoscope) | Zhuhai Pusen | PC515 | In die Bauchspeicheldrüsen-Kopfhöhle vorgedrungen, um gezielt zu debridern. |
| Laparoskopische Ports/Trokaren | Nicht spezifiziert | Verwendet für den Bauchzugang | |
| Nadelkatheter Jejunostomie-Tube | Nicht spezifiziert | Verwendet für die postoperative enterale Ernährung | |
| Ultraschallskalpell | Nicht spezifiziert | Verwendet zur Adhäsiolyse und Teilung des gastrokolischen Bandes | |
| Gefäßclip | Nicht spezifiziert | Früher als Kennzeichen für Jejunostomie zur Ernährung von Jejunostomie |
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