Präzisionschirurgie und minimalinvasive Techniken zur Behandlung komplexer Gallenteilsteine, die eng mit der mittleren Lebervene assoziiert sind

Zusammenfassung

Dieses Protokoll zeigt eine laparoskopische linke Hepatektomie mit einer "stumpfen und scharfen Kombination"-Dissektionstechnik, geleitet durch einen intraoperativen Ultraschall, um komplexe Gallensteine der mittleren Lebervene sicher zu behandeln, eine präzise anatomische Dissektion, vollständige Steinentfernung und Gefäßschutz zu gewährleisten und gleichzeitig intraoperative Blutungen und postoperative Komplikationen zu minimieren.

Zusammenfassung

Die Hepatektomie wird häufig bei komplexen hepatobiliären Steinen eingesetzt, aber wenn kranke Gallengänge benachbarte Gefäße betreffen, sorgen traditionelle Methoden, die auf umfangreichen Dissektionen oder Energiegeräten setzen, oft nicht dazu, sowohl eine vollständige Resektion als auch einen Gefäßschutz zu gewährleisten, was das Risiko von Blutungen, Galleleckage und Leberfunktionsstörungen erhöht. Dieses Protokoll führt eine "stumpf-und-scharfe Kombination" ein, die durch Gefäßschutz geleitet wird und präoperative Bildgebung sowie intraoperativen Ultraschall integriert. Bei einer laparoskopischen linken Hemihepatomie komplexer Steine kartierten präoperative Scans die Steinverteilung und den Verlauf der mittleren Lebervene (MHV); Der intraoperative Ultraschall lokalisiert den MHV-Stamm und verzweigt sich in Echtzeit. Eine scharfe Zerlegung der äußeren Schicht des faserigen Gallengangs erfolgt mit einem Ultraschallskalpell, dichtes, MHV-haftendes Gewebe wird stumpf abgezogen und eine Energiespar-Elektrokoagulation minimiert thermische Schäden. Nachdem der MHV-Stamm freigelegt wurde, trennen Sie die Leber entlang ihrer Schichtebene, schneiden Sie kleine Äste mit biologischen Klammern ab und bewahren Sie den Hauptstamm. Zu den Schritten gehören ultraschallgeleitete MHV-Identifizierung, erste Porta-Hepatis-Dissektion, selektive Okklusion des linken Lebereinflusses, Parenchymalspaltung entlang der ischämischen Linie, abwechselndes stumpfes und präzises Gerinnungsverfahren zur freien Verwachsung, vollständige Entfernung der linken Hemiliver und des kranken Gallengangs sowie die Überprüfung der choledochoskopischen Steinräumung. Die Ergebnisse dieses Falls zeigen, dass die Operationszeit 180 Minuten betrug, der Blutverlust 50 ml, kein Galleverlust bestand und die Leberfunktion am ersten postoperativen Tag normalisiert wurde. Dieser Ansatz erreicht eine präzise anatomische Kontrolle und erfüllt zwei Ziele: vollständige Gallenresektion und Gefäßerhaltung. Es bietet eine standardisierte, minimalinvasive und sichere Lösung für die laparoskopische Behandlung komplexer hepatobiliärer Steine mit vaskulärer Beteiligung mit großem Potenzial für eine klinische Adoption.

Einleitung

Komplexe hepatobiliäre Steine sind häufige Ursachen für wiederkehrende Cholangitis, Gallenobstruktion und fortschreitende Leberatrophie und erfordern oft eine Hepatektomie, wenn choledochoskopische Lithotomie-Methoden^unzureichend sind. Wenn jedoch kranke Gallengänge eng mit wichtigen Gefäßstrukturen wie dem MHV assoziiert sind, erhöhen konventionelle chirurgische Techniken, die auf großflächige Gewebedissektion oder unzureichende Resektion setzen, das Risiko für Gefäßverletzungen, massive Blutungen, Gallenleckage und postoperative Leberfunktionsstörungen². Verletzungen des MHV-Rumpfs oder seiner Nebenflüsse haben die perioperativen Ergebnisse signifikant verschlechtert, was die Bedeutung des Gefäßschutzes während hepatobiliärer Eingriffe unterstreicht³. Gleichzeitig hat die Einführung der laparoskopischen Hepatektomie die hepatobiliäre Chirurgie revolutioniert, indem sie einen reduzierten Blutverlust, einen kürzeren Krankenhausaufenthalt und vergleichbare Langzeitergebnisse im Vergleich zur offenen Chirurgie zeigt, sofern eine präzise anatomische Dissektion möglich ist⁴.

Um diese Herausforderungen zu bewältigen, wurden technische Verfeinerungen vorgeschlagen, die Gefäßkonservierung mit minimalinvasiven Ansätzen verbinden⁵. Der intraoperative Ultraschall ist zu einer unverzichtbaren Ergänzung für die Echtzeit-Gefäßnavigation geworden, die eine genaue Identifikation des MHV und seiner Zweige ermöglicht, um eine sichere Resektion⁶ zu ermöglichen. Aufbauend auf diesen Fortschritten entwickelt dieses Protokoll eine "stumpfe und scharfe Kombination" als Teil einer Gefäßschutzstrategie, um eine sichere laparoskopische Hepatektomie für komplexe Gallensteine mit MHV zu erreichen. Diese Technik kombiniert eine scharfe ultraschallische Zerlegung der wand des fibrotischen Gallengangs mit sorgfältiger stumpfer Trennung der Adhäsionen von der MHV-Hülle, ergänzt durch eine leistungsschwache Elektrokoagulation zur Hämostase. Durch die Aufrechterhaltung der Dissektion entlang präziser anatomischer Ebenen erleichtert diese Methode die vollständige Entfernung erkrankter Gallengänge, während die Gefäßintegrität gewahrt wird, wodurch intraoperative Blutungen minimiert werden, postoperative Komplikationen reduziert und die Leberfunktion erhalten bleibt. Hier beschreiben wir das Protokoll und die repräsentativen Ergebnisse dieses Ansatzes, der eine reproduzierbare, standardisierte Lösung für komplexe Gallenwegsoperationen im Zeitalter der präzisen, minimalinvasiven hepatobiliären Chirurgie bietet.

Protokoll

Das Protokoll wurde gemäß der Erklärung von Helsinki durchgeführt und vom Institutionellen Überprüfungsgremium des Volkskrankenhauses Shenzhen genehmigt. Die Forschung wurde in Übereinstimmung mit den institutionellen Richtlinien des Ethikkomitees für Humanforschung am Volkskrankenhaus Shenzhen durchgeführt. Die informierte Zustimmung des Patienten wurde eingeholt, um an der Studie teilzunehmen. Die Reagenzien und die verwendeten Geräte sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Präoperative Beurteilung und Bestätigung der chirurgischen Indikation

1. Verwenden Sie Querschnittsbildgebung (CT, MRT), um den Tumor präzise zu lokalisieren, seine Größe zu bestimmen und Merkmale wie Gallengangdilatation oder Gefäßinvasion zu beurteilen.
2. Insbesondere sollte die Nähe des Tumors zu und die mögliche Beteiligung großer Lebervenen (z. B. MHV) und Portalpedikel bewertet werden, da dies die chirurgische Planung vorschreibt.
3. Bewerten Sie den allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten, einschließlich Alter, Leistungsstatus (PS-Score) und Vorgeschichte der zugrunde liegenden Lebererkrankung (z. B. Hepatitis B/C, Zirrhose).
4. Quantitative Bewertung der Leberfunktionsreserve (z. B. Child-Pugh-Klassifikation, Serumbilirubin, ICG-R15 (Nachweis der Retentionsrate von Indocyaningrün im Blut 15 Minuten nach intravenöser ICG-Injektion (0,5 mg/kg) mittels eines NASALFLÜGEL-ICG-Detektors).

2. Quantitative Bewertung des Lebervolumens und Beurteilung der Resektierbarkeit

1. Führen Sie eine volumetrische Analyse auf Basis präoperativer Bildgebung durch, um SLV, tatsächliches Gesamtlebervolumen, FLR, FLR/SLV oder SRLVR zu berechnen.
   HINWEIS: Nach Expertenkonsens gilt ein Verfahren im Allgemeinen als sicher, wenn der ICG-R15 <10 % und der SRLVR ≥40 % beträgt. Ist die SRLVR unzureichend (z. B. <40 %), müssen Strategien wie die Portalvenenligation (PVL) oder die Assoziation der Leberteilung und die Portvenenligation für die gestufte Hepatektomie (ALPPS) in Betracht gezogen werden, um eine Hypertrophie des FLR vor der größeren Resektion zu induzieren.

3. Chirurgische Einrichtung

1. Leg den Patienten in die Rückenlage.
2. Vollnarkose gemäß den institutionell genehmigten Standardprotokollen verabreichen. Halten Sie den zentralen Venendruck zwischen 0 und 5 cmH₂O.
3. Stellen Sie Pneumoperitoneum mit der offenen Technik her. Stellen Sie eine 10-mm-Kamera-Trokar neben den Nabel. Stellen Sie den Pneumoperitoneum-Insufflationsdruck auf 12 mmHg ein. Führen Sie eine gründliche Bauchhöhlenuntersuchung durch.
4. Platzieren Sie die verbleibenden vier Trokaren, darunter 5 mm oder 12 mm Arbeits-Trokaren, in die linken oberen Quadranten für den Hauptchirurgen und in die rechten oberen Quadranten für den Assistenzchirurgen (Abbildung 1).

4. Cholezystektomie

1. Deckt das Calot-Dreieck auf. Schneiden Sie den zystischen Gang und die zystische Arteria auf. Doppelligiere ihre proximalen Enden. Schneiden Sie die Gefäße und den Kanal durch.
2. Seziere die Gallenblase vom Leberbett. Erreichen Sie eine Hämostase auf der Leberbettoberfläche mit Elektrokauterie (Leistungsniveau: 35 W).

5. Lebermobilisation und Vorbereitung auf Blutungskontrolle

1. Zerlege das Band, einschließlich des runden Bandes, des falziformen Bandes und des partiellen linken Koronarbands.
2. Identifizieren Sie die Wurzel der MHV, die rechte Lebervene (RHV) und die linke Lebervene (LHV). Markiere die Cantlie-Linie mit einem Elektrokoagulationshaken als imaginärer Leberteilung, der sich von der mittleren Lebervene bis zur Mitte der Gallenblase erstreckt.
3. Führen Sie einen intraoperativen Ultraschall (IOUS) durch, um die MHC- und Gallengangsposition zu bestätigen (B-Modus, 5,0 MHz). Identifizieren Sie die Wurzel von MHV als Wahrzeichen von MHV und lokalisieren Sie die Grenze des Gallengangs mit gemischten Echos. Geben Sie Wasser auf, um Luft abzustoßen und die Schallwellen zu leiten.
4. Implantiere einen 12# Einweg-Harnröhrenkatheter am ersten Leberportal für das Pringle-Manöver. Führe eine Inflow-Okklusion für 15 Minuten durch und wiederhole das nach dem Entsetzen für 5 Minuten.
5. Sezieren und teilen Sie die LPV und Arterien der linken Leber. Bestätigen Sie die ischämische Demarkationslinie.

6. Leberparenchym-Transsektion

1. Parenchym entlang der ischämischen Demarkationslinie mit einem Ultraschallskalpell (Leistungsniveau: MAX) teilen und anschließend abklemmen, ligadieren oder bipolare Gerinnung (Leistungsniveau: 50 W).
2. Die "stumpfe und scharfe Kombination"-Methode:
3. Trennen Sie die äußere Schicht des entzündeten Gallengangs scharf mit dem Ultraschallskalpell (Leistungsniveau: MIN) (Abbildung 2).
4. Dichtes Gewebe, das entlang der Schichtebene am MHV haftet, mit dem Ultraschallskalpell oder einer laparoskopischen Saugbewässerung stumpf trennen (Abbildung 2).
   HINWEIS: Diese Methode wird verwendet, um dichtes Gewebe zu trennen, das durch Fibrose durch chronische Entzündungen verursacht wird, anstatt durch eine Tumorinvasion.
5. Zerlege Nebenflüsse von MHV, darunter V4b, V4a und V8. Im Falle einer Verletzung der Nebenflüsse wird sofort mit einem resorbierbaren hämostatischen Verband aufgetragen und das_CO2 isoliert, indem man Wasser hinzufügt, um zu verhindern, dass Gas in die Lebervene eindringt und eine Gasembolie verursacht. MHV vollständig freilegen (Abbildung 3).
6. Verwenden Sie einen endoskopischen linearen Schneidtacker und eine Gefäß-Tackerpatrone, um die linke Pfortvene (Weiße Klammer: Hepatische Pedikel-Tackerpatrone) und die linke Lebervene (Blaue Klammer: Gefäß-Tackerpatrone) zu trennen.
7. Schließen Sie den Durchschnitt ab, indem Sie den linken Lebergallengang und die sie umgebende Bindevene mit einem Ultraschallskalpell teilen.

7. Choledocholithotomie

1. Setze einen 12-mm-Trocar für einen Subxiphoid-Port ein.
2. Entfernen Sie die intra/extrahepatischen Gallengängsteine mit einem Entnahmekorb durch Choledokoskopie am linken Ende des Lebergallengangs, bis die Steinräumung vollständig ist.
3. Schließen Sie das linke Ende des Gallenwegs mit PDS-synthetischen, resorbierbaren chirurgischen Nähten.

8. Postresektionsmanagement

1. Setzen Sie ein T-Rohr (22 Fr) vom Subxiphoid-Port in den gemeinsamen Gallengang (CBD) zur externen Entwässerung.
2. Endkontrolle: Bestätigung der Anatomie nach der Resektion, Hämostase der Schnittoberfläche und Nachweis von Galleleckage mit Weißgaze-Test (Abbildung 4).
3. Setzen Sie ein Drainagerohr neben die Schnittfläche und ein weiteres in das Foramen von Winslow, um Blut oder Galle abzuleiten. Befestigen Sie sie an der Haut, um zu verhindern, dass sie sich löst.
4. Entnehmen Sie die Probe mit einem endoskopischen Entnahmebeutel durch den vergrößerten Kameraport.
5. Schließe die Bauchschnitte.

9. Nachverfolgungsmanagement

1. Kurzfristige Nachverfolgung
   1. Testen Sie täglich Bilirubin in Abflussflüssigkeit oder in T-Tube-Cholangiographie/MRCP, um verborgene Gallelecks auszuschließen. Entfernen Sie das Abflussrohr, bis die Abflussflüssigkeit ohne Galle weniger als 10 ml beträgt.
   2. Führen Sie wöchentlich eine dynamische Überwachung der Leberfunktion durch.
   3. Nach drei Tagen flüssiger Ernährung folgen Sie einer halbflüssigen Diät für eine Woche und wechseln Sie dann zu einer fettarmen Diät.
   4. Führen Sie radiologische Bildgebung und T-Tube-Angiographie durch, um Reststeine zu überprüfen. Entferne die T-Sonde 1,5 Monate später.
2. Langzeitnachbeobachtung
   1. Behandeln Sie mit Ursodeoxychlorsäure und nehmen Sie eine fettarme Ernährung an, um ein Rückfall zu verhindern.
   2. Testen Sie die Leberfunktion und die radiologische Bildgebung bei 6, 12 und 24 Monaten, um Reststeine oder neue Verengungen zu dokumentieren.

Ergebnisse

Diese Arbeit berichtet, validiert das vorgeschlagene chirurgische Protokoll und demonstriert dessen klinische Effizienz. In diesem Fall ist eine 59-jährige Frau mit einer langen Vorgeschichte von Hepatitis B und Leberfunktion mit Hild-Pugh Klasse A, PS-Wert 0, Serum-Tbil normal. CT zeigte linke und rechte hepatische Gallengängsteine mit linker Leberatrophie, linker Leberkanalstenose und extrahepatischen Gallengängsteinen, die eng mit dem MHV verbunden sind. Die 15-minütige Verbleibsrate ...

Diskussion

Das Management komplexer Gallensteine, die eng mit dem MHV verbunden sind, stellt besondere technische Herausforderungen dar. Traditionelle Ansätze setzen oft auf umfangreiche Parenchymaldissektionen oder unzureichende Resektionen, was das Risiko für intraoperative Blutungen, Gallenleckage und Gefäßverletzungen^erhöht. Dieses Protokoll betont eine "stumpfe und scharfe Kombination"-Dissektionsstrategie, die durch intraoperativen Ultraschall geleitet wird und so eine...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Absorbierbarer hämostatischer Verband	Ethicon	2082	Chirurgisch  Hämostase
Bipolare Gerinnung.	YOUSHI	101.017A.3	Elektrochirurgische Hämostase
Choledochoscope	CHF-P60	CHF-P60	Gallengangsexploration/Steingewinnung
Applier für kontinuierliche Zündclips und Heftclips	Johnson & Johnson	LT200	Gefäßligation
Einweg-Harnröhrenkatheterschale	STAR	20162141618	Pringles Manöver
Entwässerungsrohr	BAINUS MEDICAL	SY-FR22-C	Abfluss der Bauchflüssigkeit
ENDOPATH XCEL Trokaren	Johnson & Johnson	2CB12LT/2CB5LT	Laparoskopischer Hafenzugang
Endoskopische Linearschnitt-Tackerpatronen	Ethicon	GST60W	Gefäß-Tackerpatrone
Endoskopische Linearschnitt-Tackerpatronen	Ethicon	GCFLGB	Hepatischer Pedikel-Tackerpatrone
Endoskopischer Entnahmebeutel	HUANKANG	20162220561	Probenentnahme
Indocyanin Green zur Injektion	Yi Chuang	H20055881	Intraoperative Fluoreszenzbildgebung
Intraoperativer Ultraschall	HITACHI	ALOKA-UST5418	Gefäß-/Tumorlokalisierung
Laparoskopische Saugbewässerung	KANGJI	101.149	Flüssigkeitsableitung/stumpfe Dissektion
Ligatur-Clip	Wedu MedicaL	WD-JZ 3S	Gefäßligation
PDS-synthetische, absorbierbare chirurgische Nähte	Johnson & Johnson	W9109H	Gallenkanalverschluss
Pengs mehrfach operative Dissektor, PMOD	SHUYOU CHIRURGISCH	SY-IIIA (N) -1	Gewebedissektion/Hämostase
Powered Plus Articulating Endocscopic Linear Cutter	Ethicon	PSEE60A	Laparoskopischer Tacker
Prolene-Polypropylen nicht absorbierbare Nähte	Johnson & Johnson	W8761/W8710/W8706	Schiffsschließung
Bergkorb	Cook Medical	NTSE-045065-UDH	Extraktion von Gallenkanalsteinen
T-Röhre	GOLDENE BRÜCKE	22Fr	Gallenrohrentwässerung
Ultraschallskalpell	Johnson & Johnson Medical Devices	HAR36	Gewebedissektion/Hämostase
Videoendoskop	STORZ	26605BA	Laparoskopische Visualisierung