Sequentielle Portvenenligation und robotergestützte Hepatektomie nach Umwandlungstherapie bei zunächst nicht sezierbarem hepatozellulärem Karzinom

Zusammenfassung

Dieses Protokoll zielt darauf ab, eine multimodale Behandlungsstrategie für ein zunächst nicht sezierbares hepatozelluläres Karzinom zu demonstrieren, indem die Torvenenligierung mit gezielter und immunbasierter Konversionstherapie kombiniert wird, gefolgt von einer robotergestützten rechten Hepatektomie. Das Ziel ist es, eine sichere Resektion zu ermöglichen, das zukünftige Leberrestvolumen zu optimieren und günstige onkologische Ergebnisse zu erzielen.

Zusammenfassung

Ziel dieses Protokolls ist es, einen umfassenden multimodalen Ansatz zur Behandlung eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) zu präsentieren, das zunächst aufgrund unzureichender zukünftiger Leberreste oder fortgeschrittener Tumorlast als nicht resectabel gilt. Die Strategie integriert onkologische Konversionstherapie mit funktionellen Leberregenerationstechniken, gefolgt von minimalinvasiver robotergestützter Resektion. Zunächst werden gezielte Therapie, Immuntherapie und interventionelle Gefäßbehandlungen eingesetzt, um das Tumorfortschreiten zu kontrollieren und die Resektierbarkeit zu verbessern. Anschließend wird eine laparoskopische Ligatur der rechten Pfortvene durchgeführt, um eine Hypertrophie der kontralateralen Leber zu induzieren und so eine ausreichende funktionelle Reserve sicherzustellen. Nach der Neubewertung unterziehen sich Patienten, die die chirurgischen Kriterien erfüllen, einer Da Vinci roboterassistierten anatomischen rechten Hepatektomie mit einem vorderen Ansatz, der eine präzise Gefäßdissektion, reduzierten Blutverlust und verbesserte chirurgische Sicherheit ermöglicht. Dieses Protokoll hebt die Machbarkeit und Vorteile hervor, systemische Therapie, interventionelle Verfahren und fortschrittliche robotische Techniken zu kombinieren, um die chirurgische Eignung zu erweitern, perioperative Ergebnisse zu optimieren und eine günstige onkologische Kontrolle bei Patienten mit komplexer oder fortgeschrittener HCC zu erreichen.

Einleitung

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist einer der bösartigen Tumore, die die Gesundheit chinesischer Bürger stark beeinträchtigen. Laut den neuesten Daten des Nationalen Krebszentrums belegt die Inzidenz von HCC in China den vierten Platz unter den neu diagnostizierten Krebserkrankungen, während sowohl die jährliche Sterblichkeit als auch die Sterblichkeitsrate an zweiter Stelle stehen. Ungefähr 64 % der chinesischen HCC-Patienten befinden sich bereits im mittleren oder fortgeschrittenen Stadium zur Erstdiagnose¹. Konversionstherapie bezeichnet Interventionen, die es zunächst nicht resectablen HCC-Patienten ermöglichen, für eine chirurgische Resektion in Frage zu kommen. Diese Interventionen umfassen in erster Linie die funktionelle Future Liver Remnant (FLR)-Konversion und die onkologische^{Umwandlung 2}. Die funktionelle FLR-Umwandlung zielt darauf ab, die funktionelle FLR bei Patienten mit unzureichender FLR schnell zu erhöhen, indem Methoden wie die Assoziation der Leberteilung und der Ligatur der Pfortvene für die gestufte Hepatektomie (ALPPS)³ und die Pfortvenenembolisation (PVE)⁴ eingesetzt werden. Onkologische Konversion umfasst systemische Therapien, die gezielte und Immuntherapie⁵, transarterielle interventionelle Behandlungen² und Strahlentherapie⁶ kombinieren. Frühere Studien haben bestätigt, dass die Ligation der Pfortvene eine Hypertrophie des erforderlichen linken Leberlappens effektiv auslösen kann und zur Behandlung von Lebermetastasen und^{Primärtumoren eingesetzt} wird. Robotergestützte Chirurgie ist ein unverzichtbarer Bestandteil der modernen Leberchirurgie. Metaanalysen zeigen, dass die robotergestützte Leberresektion (RLR) mit besseren Prognosen und perioperativen Ergebnissen im Vergleich zur laparoskopischen Leberresektion (LLR) bei Patienten mit HCC assoziiert ist, und RLR bessere perioperative Ergebnisse als offene Leberresektion (OLR)^8.

Dieses Protokoll stellt einen Fall von massiver HCC dar, die mit kombinierter gezielter Immuntherapie und vaskulärer interventioneller onkologischer Umwandlung behandelt wird, gefolgt von laparoskopischer rechter Portalvenenligierung zur chirurgischen Umwandlung und schließlich der Da Vinci roboterassistierten vorderen Ansatz der anatomischen rechten Hepatektomie. Der Ablauf der Hepatektomie nach der Umwandlung bei HCC wird beschrieben.

Die Einschlusskriterien sind: Alter <65 Jahre, normale Leberfunktion (Child-Pugh Klasse A, Indocyanin-Green-Retentionsrate bei 15 Minuten (ICG-R15) <20 %), unzureichendes VLR (normale Leber, Standardisiertes Residuallebervolumen (SRLVR) <30 %; Begleitende chronische Lebererkrankungen und Beeinträchtigung der Leberfunktion sind SRLVR <40 %), guter Allgemeinzustand und guter chirurgischer Torelanz. Die Ausschlusskriterien umfassen: Child-Pugh Klasse C; ICG-R15 >20 %; Intrahepatische oder entfernte Metastasierung.

Protokoll

Die Forschung wurde in Übereinstimmung mit den institutionellen Richtlinien des Ethikkomitees für Humanforschung am Volkskrankenhaus Shenzhen durchgeführt. Die Reagenzien und die verwendeten Geräte sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Bestätigung der Behandlungsanzeige

1. Identifizieren Sie die feste, raumfüllende Läsion im rechten Leberlappen.
   HINWEIS: In diesem Fall umfassen die grundlegenden klinischen Merkmale: 61-jähriger Mann; Hauptbeschwerde: Zufälliger Befund einer Lebermasse bei der Bauchbildgebung vor einer Woche; Frühere Krankengeschichte: HBV-Infektion seit 10 Jahren, beibehalten mit antiviraler Entecavir-Therapie; BMI: 28,07 kg/^m2; PE: Kein positives Zeichen.
   1. Führen Sie eine CT durch, um die Diagnose zu bestätigen und die Entfernungsfähigkeit zu prüfen.
      HINWEIS: Für die vorliegende Studie beträgt SLV 1267,2 ml und das tatsächliche Lebervolumen 2450,58 ml. Bei der rechten Hepatektomie beträgt der FLR 445,25 ml und der SRLVR 35,1 %. Der ICG-R15 beträgt 4,8 % (Tabelle 1). Die resectable Operation erfüllt die Kriterien des ICG-R15-Werts <10 % und SRLVR ≥40 %, gemäß dem Expertenkonsens zur präzisen Hepatektomie der Chinesischen Gesellschaft für Forschungskrankenhäuser für Hepatobiliäre und Pankreaschirurgie.
2. Triff klinische Entscheidungen und starte die onkologische Konversionstherapie basierend auf dem multidisziplinären Team (MDT).
   HINWEIS: In diesem Fall, da das SRLVR nicht 40 % erreichte, wurde vor der radikalen Operation eine Konversionstherapie angewendet. Es kombinierte gezielte Immuntherapie mit vaskulärer interventioneller onkologischer Umwandlung, gefolgt von laparoskopischer Ligatur der rechten Portalvene für die chirurgische Umwandlung, und schließlich wurde die roboterassistierte vordere Ansatz-anatomische rechte Hepatektomie durchgeführt.

2. Onkologisch Konversionstherapie

1. Wenden Sie nach der Diagnose eine medikamentenelutierende transarterielle Chemoembolisation (D-TACE)-Therapie an.
2. Drei Tage später sollten gezielte Therapien (Lenvatinib, 8 mg täglich) und Immuntherapie (Tislelizumab, 300 mg, 3 Wochen) angewendet werden.
3. Einen Monat später sollten Sie die Wirksamkeit der Umwandlung erneut bewerten.
   HINWEIS: In diesem Fall zeigte das neue Ergebnis, dass ICG-R15 bei 5,5 % liegt und SRLVR bei 0,376.

3. Erste Operationsstufe: Laparoskopische rechte Portalvenenligation (L-PVL)

1. Bewerten Sie die Resektbarkeit des Tumors und die FLR-Messung vor der Operation erneut (Tabelle 1).
2. Die gezielte Therapie für eine Woche pausieren und die Immuntherapie zwei Wochen vor dem operativen Eingriff.
3. Leg den Patienten in die Rückenlage. Vollnarkose gemäß den Standardprotokollen verabreichen.
4. Setzen Sie Trokar am unteren Nabelrand, im Subxiphoidalbereich und 2 cm unterhalb des rechten Rippenrandes der Mittelklavikularlinie ein und untersuchen Sie die Bauchhöhle.
5. Führen Sie eine Cholezystektomie durch.
   1. Sezieren Sie das zystische Dreieck und teilen Sie dann den zystischen Gang und die Arterie.
   2. Mobilisiere die Gallenblase mittels antegrader Dissektion.
6. Führen Sie eine laparoskopische rechte Portvenenligation (L-PVL) durch.
   1. Sezieren Sie den rechten Leberpedikel (RHP) intrafaszial.
   2. Isolieren Sie die rechte Leberarterie (RHA).
   3. Zerlege die rechte Pfortader (RPV). Setze Gefäßklammern an, um das RPV zu blockieren. Bestätigen Sie die ischämische Linie zwischen linker und rechter Leber.
   4. ICG-Lösung (1:1000, 3 ml) intravenös injizieren und nach 5 Minuten die Fluoreszenz der linken Leber bestätigen.
   5. Entferne die Clips, ligiere das RPV mit absorbierbaren Clips.
7. Gallenblase entnehmen, die Trokar entfernen und den Bauchschnitt schließen.

4. Zweite Phase: Roboterunterstützte rechte Hepatektomie (RARH)

1. Zehn bis vierzehn Tage später werden SLRVR und ICG-R15 erneut bewertet (Abbildung 1A, Abbildung 2 und Tabelle 1).
2. Positionieren Sie den Patienten in einer Rückenlage und mit gespaltenen Beinen, mit der rechten Flanke um 45° erhoben und dem rechten Arm gehängt.
3. Verabreiche Vollnarkose.
4. Platzieren Sie jeweils vier robotische Öffnungen am rechten Nabelrand (2 cm), an der vorderen vorderen Axillarlinie (5 cm unterhalb des Rippenrandes), am linken Rand des Rectus (3 cm über dem Niveau des Nabels) und an der linken vorderen Axillarlinie (4 cm unterhalb des Rippenrandes). Setzen Sie einen Assistenzport an der rechten mittleren Schlüsselvikularlinie (3 cm über dem Nabelniveau) (Abbildung 3B).
5. Führen Sie eine gründliche Untersuchung der Bauchhöhle durch.
6. Führen Sie die Da Vinci roboterunterstützte laparoskopische anteriore Hepatektomie durch.
   1. Die rechte Leberarterie und die Pfortvene erneut dissektionieren und sie ligadieren, um die ischämische Linie zu bestätigen (Abbildung 4A).
   2. Mobilisieren Sie die Leber. Teile das runde, das falciforme Band und das partielle koronare Band. Trenne die durch die erste Operation verursachte Verwachsung am Leberhilum. Zersezieren Sie die kurzen Lebervenen, die die rechte Leber entleeren (Abbildung 4B).
   3. Durchführung einer intraoperativen Ultraschalluntersuchung: Identifizieren Sie Tumorgrenzen, Lebervenen und Zweige der Portvene.
   4. Intravenöse ICG-Lösung (1:1000, 3 mL) injizieren, um die Fluoreszenz der linken Leber erneut zu bestätigen (Abbildung 1C).
   5. Schneiden Sie das Leberparenchym.
      1. Beginnen Sie mit der Parenchymalteilung entlang der ischämischen Linie und gehen Sie dann entlang der Ebene der mittleren Lebervene (MHV). Die Leberven-Nebenflüsse V5 und V8 freilegen und teilen.
         HINWEIS: Das Parenchym wurde weiter entlang des MHV bis zur Schädelseite des rechten Pedikels seziert.
      2. Teile den Kaudatuslappen vor der retrohepatischen unteren Vena cava (IVC). Teile die RHP mit einem Tacker, um sicherzustellen, dass der linke Pedikel nicht verletzt wird.
      3. Teile das Parenchym zwischen MHV und IVC in Richtung des zweiten hepatischen hilums. Isolieren Sie die Wurzel des RHV und teilen Sie sie mit einem Tacker mit einem Tacker, nachdem Sie das rechte dreieckige Band durchtrennt haben.
   6. Die rechte Leber extrahieren. Entfernen Sie die Roboterarme und führen Sie eine Mittellinien-Laparotomie durch.
      HINWEIS: Das Exemplar wurde unversehrt durch die Laparotomie entnommen.
   7. Hämostase wird durch eine Laparoskopie bestätigt und die Schnitte geschlossen.
   8. Einen Monat postoperativ, erneut transvaskuläre interventionelle Therapie durchführen und die kombinierte immun-zielgerichtete Therapie für sechs Monate fortsetzen (Abbildung 2).

Ergebnisse

Im Kontext der beschriebenen Technik zeigen die repräsentativen Ergebnisse, dass die robotergestützte Hepatektomie in Kombination mit Konversionstherapie und L-PVL sowohl funktionelle Leberregeneration als auch onkologische Abstufung bewirkt. Wie in Tabelle 1 gezeigt, umfassten die Ausgangswerte der Lebervolumen vor jeder Intervention ein SRLVR von 35,1 % und ein Gesamtlebervolumen (TLV) von 2450,58 ml. Nach der Konversionstherapie (D-TACE, gezielte Therapie, Immuntherapie) stieg ICG-R15 leicht auf 5,5 %...

Diskussion

Ein entscheidender Schritt in diesem Protokoll ist die Integration onkologischer und funktioneller Umwandlungsstrategien vor der chirurgischen Resektion. Der Zeitpunkt und die Abfolge der gezielten Therapie, Immuntherapie und interventionellen Behandlungen sind entscheidend, um den Tumor abzuschwächen und gleichzeitig die Leberfunktion aufrechtzuerhalten. Ebenso spielt die laparoskopische Portvenenligation eine entscheidende Rolle bei der Stimulation der Hypertrop...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Absorbierbarer hämostatischer Verband	Ethicon	2082	Chirurgisch  Hämostase
Bipolare Gerinnung.	YOUSHI	101.017A.3	Elektrochirurgische Hämostase
Cadiere-Pinzette	INTUITIV	470049	Wegwerf-nicht-zerstörerische Greifzange in Da Vinci Xi
Applier für kontinuierliche Zündclips und Heftclips	Johnson & Johnson	LT200	Gefäßligation
Einweg-Harnröhrenkatheterschale	STAR	20162141618	Pringles Manöver
Entwässerungsrohr	BAINUS MEDICAL	SY-FR22-C	Abfluss der Bauchflüssigkeit
ENDOPATH XCEL Trokaren	Johnson & Johnson	2CB12LT/2CB5LT	Laparoskopischer Hafenzugang
Endoskopische Linearschnitt-Tackerpatronen	Ethicon	GST60W	Gefäß-Tackerpatrone
Endoskopische Linearschnitt-Tackerpatronen	Ethicon	GCFLGB	Hepatischer Pedikel-Tackerpatrone
Endoskopischer Entnahmebeutel	HUANKANG	20162220561	Probenentnahme
Fenstrated Bipolar Zwange	INTUITIV	471205	Wegwerfbipolare Gerinnung bei Da Vinci Xi
Harmonische ACE-Kurvenscheren	INTUITIV	480275	Einweg-Ultraschallscheren in Da Vinci Xi
Indocyanin Green zur Injektion	Yi Chuang	H20055881	Intraoperative Fluoreszenzbildgebung
Intraoperativer Ultraschall	HITACHI	ALOKA-UST5418	Gefäß-/Tumorlokalisierung
Laparoskopische Saugbewässerung	KANGJI	101.149	Flüssigkeitsableitung/stumpfe Dissektion
Ligatur-Clip	Wedu MedicaL	WD-JZ 3S	Gefäßligation
PDS-synthetische, absorbierbare chirurgische Nähte	Johnson & Johnson	W9109H	Gallenkanalverschluss
Pengs mehrfach operative Dissektor, PMOD	SHUYOU CHIRURGISCH	SY-IIIA (N)-1	Gewebedissektion/Hämostase
Powered Plus Articulating Endocscopic Linear Cutter	Ethicon	PSEE60A	Laparoskopischer Tacker
Prolene-Polypropylen nicht absorbierbare Nähte	Johnson & Johnson	W8761/W8710/W8706	Schiffsschließung
Bergkorb	Cook Medical	NTSE-045065-UDH	Extraktion von Gallenkanalsteinen
Chirurgisches endoskopisches Instrumentenkontrollsystem	INTUITIV	Da Vinci Xi (SK3164)	Chirurgisches Kontrollsystem