Vorhersagende Machbarkeit der Koloskopie ohne Sedierung mit einem Nomogrammmodell

Summary

Diese Studie identifiziert Risikofaktoren für eine unvollständige, unsedierte Koloskopie und entwickelt ein Nomogrammmodell (Fläche unter der Empfänger-Funktionscharakteristik = 0,886), um die klinische Entscheidungsfindung zur Patientenauswahl und Interventionsoptimierung zu leiten.

Abstract

Darmkrebs stellt eine weltweite Belastung dar, und die Koloskopie ist ein effektives Screening-Instrument, wobei eine unsedierte Koloskopie deutliche Vorteile bietet, aber Schwierigkeiten beim Abschluss hat. Eine retrospektive Analyse von 745 Patienten, die zwischen Juli 2021 und August 2022 einer unsedierten Koloskopie unterzogen wurden, wurde durchgeführt, wobei die Teilnehmer in Abschlussgruppen (n = 670) und Incomplete (n = 75) eingeteilt wurden. Die Univariate Analyse zeigte signifikante Unterschiede in Geschlecht, Alter, Verstopfungsgeschichte, Angstgrad, postoperativen Werten der Visual Analogue Scale und der Erfahrung des Prüfers zwischen den Gruppen. Die multivariate logistische Regression identifizierte Verstopfung (Odds Ratio [OR] = 4,981, 95%-Konfidenzintervall [KI]: 2,755–5,633), hohe Angst (OR = 8,499, 95%-KI: 4,987–10,212) und Untersuchung durch einen weniger erfahrenen Arzt (OR = 3,319, 95%-KI: 2,673–4,732) als unabhängige Risikofaktoren. Das konstruierte Nomogrammmodell zeigte eine gute prädiktive Genauigkeit (Hosmer–Lemeshow-Test: χ² = 4,561, p = 0,683) und eine Unterscheidungsfähigkeit (Fläche unter der Empfänger-Betriebscharakteristik = 0,886, 95%-KI: 0,749–0,970). Dieses Modell ermöglicht es Klinikern, Hochrisikopatienten präoperativ zu identifizieren, die Auswahl des Untersuchungsplans zu optimieren (z. B. die Empfehlung einer Sedierung) oder intensive Interventionen durchzuführen, wodurch die Abschlussrate der unsedierten Koloskopie verbessert und die Patientenerfahrung verbessert wird.

Introduction

Kolorektale Erkrankungen sind bei Verdauungsstörungen weit verbreitet, wobei Darmkrebs voraussichtlich eine erhebliche globale Belastung darstellt. Es wird erwartet, dass die Inzidenz um 60 % auf über 2,2 Millionen neue Fälle steigen wird und bis 2030 mehr als 1,1 Millionen Todesfälle verursachen^wird. Die Koloskopie gilt als wirksame Methode zur Screening von Darmkrebs und reduziert das Krebsrisiko^{erheblich 2,3}. Darüber hinaus verbessert die Koloskopie die Diagnose und Behandlung entzündlicher Darmerkrankungen ^4,5. Die Sedierung ermöglicht es den Patienten, den Eingriff ruhig und komfortabel zu durchlaufen⁶. Eine Sedierungskoloskopie bringt jedoch bestimmte Herausforderungen mit sich. Zum Beispiel können die häufig bei schmerzlosen Koloskopien verwendeten Anästhetika die Vitalzeichen erheblich beeinflussen, einschließlich Hypotonie oder Sauerstoffdesaturation⁷. Perforation und Blutung stellen die schwerwiegendsten Komplikationen dieses Eingriffs^dar, die durch unsedierte Eingriffe reduziert werden ^können. Außerdem besteht eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, dass bei einer Koloskopie mit Sedierung eine Colonischämie ausgelöst wird. Man nimmt an, dass diese Erkrankung durch die kardiovaskulären depressiven Effekte von Anästhetika verursacht wird, was zu einer verminderten lokalen Durchblutung im Darm^führt. Die unsedierte Koloskopie bringt jedoch eigene Herausforderungen hinsichtlich des Verfahrenserfolgs mit sich. Frühere Studien berichteten von Abschlussraten für unsedierte Koloskopien von 80 % bis 90 %, was bedeutet, dass etwa 10 % bis 20 % der Patienten die Untersuchung aufgrund von Schmerzen oder Unverträglichkeit nicht abschließen, verglichen mit einer deutlich niedrigeren Ausfallrate bei sedierten Verfahren ^6,7.

Im Vergleich zu einer schmerzfreien Koloskopie ist das Risiko einer Darmperforation während der Koloskopie ohne Sedierung geringer. Der Bediener wird davor gewarnt, das Endoskop aufgrund der Schmerzreaktion des Patienten blind einzuführen, wodurch das Risiko einer Perforation¹¹ verringert wird. Nach den beiden Untersuchungsarten¹² gibt es keinen nennenswerten Unterschied in den Symptomen wie Schmerzen und Bauchdehnung. Eine verwandte Literaturübersicht zur globalen Compliance mit der Koloskopie hat jedoch allgemein unbefriedigende Ergebnisse gemeldet und dies auf eine Vielzahl von Faktoren zurückgeführt¹³. Die Hauptsorge für Patienten, die ohne Sedierung koloscopisch behandelt werden, sind Schmerzen. Die viszeralen Nervenenden reagieren empfindlich auf Reize wie Ziehen, Schwellung und heftige Kontraktionen, die durch die Koloskopie und die Injektion erheblicher Mengen^Gas-14 ausgelöst werden können. Patienten entscheiden sich aus verschiedenen Gründen für eine Koloskopie ohne Sedierung, unter anderem 1) weil sie während einer bewussten Untersuchung mit dem Arzt kommunizieren können, 2) dass sie nach der Untersuchung arbeiten können, ohne auf die Verstoffwechsel der Beruhigungsmittel warten zu müssen, 3) weil sie keine Begleitung benötigen, 4) das Fehlen von Nebenwirkungen durch Beruhigungsmittel, 5) die Möglichkeit, direkt nach der Untersuchung Auto zu fahren, 6) die Möglichkeit, den Arzt während der Untersuchung vor Schmerzen zu warnen, um ernsthafte Komplikationen zu vermeiden, 7) die kurze Zeit des Untersuchungstermins und 8) die geringere finanzielle Belastung¹¹. Um das Patientenerlebnis der Koloskopie zu verbessern, sind Verbesserungen bei Wartezeiten, Zufriedenheit mit der Vorbereitung und der Klarheit der Anweisungen nach der Koloskopie erforderlich. Die Umsetzung von Maßnahmen zur Verbesserung der Patientenerfahrung und der Qualität der Koloskopie ist unerlässlich¹⁵. Insbesondere ist die Identifizierung von Hochrisikopatienten vor dem Eingriff klinisch wichtig, da dies eine proaktive Risikostratifizierung ermöglicht. Anstatt ein unsediertes Verfahren zu versuchen, das aufgrund von Unverträglichkeit oder schlechter Vorbereitung wahrscheinlich scheitern wird, können Kliniker den Untersuchungsplan im Voraus optimieren – zum Beispiel indem sie Sedierung für Patienten mit hoher Angst empfehlen oder erweiterte Darmvorbereitungsprotokolle für Menschen mit Verstopfung verschreiben. Dieser gezielte Ansatz minimiert die Wahrscheinlichkeit eines Abbruchs während des Eingriffs, wodurch die Rate unvollständiger Untersuchungen und die Notwendigkeit wiederholter Eingriffe reduziert werden. Es ist entscheidend, die Vor- und Nachteile der beiden Koloskopientypen abzuwägen, um die für die individuell passende Bedürfnisse geeignete Methode auszuwählen.

Die unsedierte Koloskopie ist für das Screening von Darmkrebs von entscheidender Bedeutung und stellt eine wertvolle Alternative zu herkömmlichen sedierten Verfahren dar. Obwohl sedierte Koloskopien oft Risiken und potenzielle Komplikationen bergen, bringt eine Koloskopie ohne Sedierung besondere Herausforderungen und Vorteile mit sich. Diese Methode ist besonders relevant für Patienten, die die Sedierung möglicherweise nicht gut vertragen oder die damit verbundenen Effekte vermeiden möchten. Es gibt nur begrenzte Studien zur Prognose der Fähigkeit der Patienten, eine Koloskopie ohne Sedierung zu verträgen. Vorhersagende Modelle für Koloskopie-Ergebnisse ohne Sedierung basieren auf einer Vielzahl demografischer und klinischer Faktoren sowie auf die Erfahrung des ausführenden Endoskopisten, um den prozeduralen Erfolg und den Patientenkomfort zu verbessern¹⁶. Durch die Anwendung dieser Erkenntnisse können Gesundheitsdienstleister geeignete Kandidaten für sedierungsfreie Behandlungen besser auswählen und die Gesamtergebnisse verbessern17. Bestehende prädiktive Modelle für unsedierte Koloskopie-Ergebnisse konzentrieren sich hauptsächlich auf demografische und partielle klinische Faktoren, übersehen jedoch oft das komplexe Zusammenspiel von psychologischen Zuständen und prozeduraler Variabilität¹⁶. Die vorliegende Studie geht über diese Begrenzungen hinaus, indem sie drei verschiedene Dimensionen – Patientenanamnese (Verstopfung), psychischen Status (Angst) und Operatorkompetenz – in einem einzigen umfassenden Nomogramm integriert. Nach unserem besten Wissen hat keine aktuelle Studie zuvor diese drei Schlüsselfaktoren zur Vorhersage unsedierter Koloskopie-Ergebnisse kombiniert und so ein genaueres und personalisiertes Werkzeug für klinische Entscheidungsfindung bereitgestellt. Dieses Modell eignet sich am besten für ambulante Patienten im Alter von 18–80 Jahren, die sich einer unsedierten Koloskopie unterziehen, und nicht für Patienten mit schweren Grunderkrankungen oder Kontraindikationen für eine Koloskopie. Daher ist das Hauptziel dieser Studie, ein prädiktives Modell zur Bewertung der Eignung der für die unsedierten Koloskopie vorgeschlagenen Patienten zu entwickeln. Dieses Modell soll den Ärzten ein erstes Werkzeug bieten, um die Toleranz der Patienten gegenüber dem Eingriff vorherzusagen, wodurch die Abschlussrate der Untersuchung gesteigert und die Bedenken der Patienten gemildert werden.

Protocol

Dieses Protokoll folgt den vom Ethikausschuss des Dongzhimen-Krankenhauses der Universität Peking für Chinesische Medizin genehmigte Richtlinien (Ethiknr. 2023DZMEC-043-02). Alle Teilnehmer gaben vor der Studienaufnahme eine schriftliche informierte Zustimmung ab.

Patientenauswahl

Die Studie wurde zwischen dem 30. Juli 2021 und dem 1. August 2022 durchgeführt und umfasste Patienten, die sich einer unsedierten Koloskopie an der Beijing University of Chinese Medicine unterzogen. Folgende Einschlusskriterien wurden angewandt: Die Patienten waren im Alter von 18 bis 80 Jahren; eine schriftliche informierte Zustimmung zur Teilnahme wurde erteilt; und eine oder mehrere der folgenden Erkrankungen waren vorliegend: unerklärliche Blutungen im unteren Magen-Darm-Trakt, chronischer Durchfall, Bauchmasse, Schmerzen im unteren/mittleren Bauch, vermuteter Darmtumor, vermutete chronische Darmentzündung oder unerklärliche niedrige Darmverstopfung. Patienten mit folgenden Erkrankungen wurden ausgeschlossen: entzündliche Darmerkrankung, Darmkrebs, Vorgeschichte von Bauchoperationen oder postoperativen Darmerkrankungen, Ileostomie, ischämische Darmerkrankung, Darmverschluss, postdivertikulitis, unzureichende Darmvorbereitung und schwere Grunderkrankungen (z. B. maligner Hypertonie, koronare Herzkrankheit mit langfristiger Antikoagulansu, schlechte Herz-Lungenfunktion). Geeignete Patienten wurden in Abschluss- und Inkomplettationsgruppen eingeteilt, je nachdem, ob die Koloskopie den ileozekalen Übergang oder die Appendikalfossa erreichte (dokumentiert in Untersuchungsberichten) mittels Convenience Sampling.

Vorbereitung vor der Prüfung

Die Patienten wurden angewiesen, drei Tage vor der Untersuchung eine leichte Ernährung einzuhalten, um Darmreste zu reduzieren. Zunächst wurden 4 L Polyethylenglykol-Elektrolytpulverlösung zur Darmreinigung verabreicht, wobei die Patienten das Abführmittel am Vorabend der Untersuchung einnahmen (wobei das Gesamtvolumen über einen Zeitraum von 2–3 Stunden aufgenommen wurde). Zwischen Abschluss der Darmvorbereitung und der Koloskopie wurde ein Intervall von 4–6 Stunden eingehalten, um eine optimale Darmsauberkeit sicherzustellen. Die Einhaltung der Diät und des Abführmittels wurde am Untersuchungstag mündlich überprüft.

Ausrüstungs- und Materialvorbereitung

Ein elektronisches Koloskop (siehe Materialtabelle für Spezifikationen) wurde erstellt. Das Gerät wurde mit Standardeinstellungen initialisiert: Der Standard-Weißlichtbildmodus (WLI) wurde ausgewählt, und die Lufteinsaugungspumpe wurde auf eine Standarddurchflussrate eingestellt (Stufe "Mittel" oder "Hoch", je nach Gerät). Eine Selbstbewertungs-Angstskala, ein Visual Analogue Scale (VAS)-Bewertungsformular, eine Ottawa-Darmvorbereitungsskala und ein standardisiertes Datenerhebungsblatt. Die Verfügbarkeit von Überwachungsgeräten (Blutdruckmessgerät, Pulsoximeter) und Notfallvorräten (Sauerstoff, Wiederbelebungsgeräte) im Untersuchungsraum wurde überprüft, und alle Messinstrumente (Maßband, Stoppuhr) wurden vor der Nutzung kalibriert.

Prüfungsverfahren

Der Patient wurde in die linke laterale Position auf dem Untersuchungstisch gelegt, und sein Wohlbefinden wurde vor Beginn des Eingriffs überprüft. Das Koloskop wurde durch den Anus unter direkter Visualisierung eingeführt, indem man der physiologischen Form des Darms folgte und die Richtung anpasste, um Wandverletzungen zu vermeiden. Die Zeit, die vom Anuseinsatz bis zur Ileozekalklappe benötigt wurde, wurde mit einer Stoppuhr aufgezeichnet (beginnend beim Einsetzen, endend bei der Visualisierung des Ileozeal-Übergangs oder der Blinddarmfossa). Wenn der Patient während des Eingriffs starke Beschwerden (z. B. anhaltende Bauchschmerzen, starke Dehnung, Herzklopfen, Übelkeit) verspürte, wurde die Koloskopie sofort abgebrochen und der Patient zur Beobachtung und gegebenenfalls symptomatischen Behandlung auf die Station verlegt. Die Untersuchungen wurden von einem von zwei zertifizierten Gastroenterologen mit unterschiedlichen Erfahrungsstufen durchgeführt (siehe Abschnitt Endoskopisten-Klassifikation ).

Endoskopistenklassifikation

Die Endoskopisten wurden nach den Kriterien der American Society for Gastrointestinal Endoscopy und dem Kudo-Klassifikationssystem¹⁸ klassifiziert. Der erfahrene Endoskopist (Arzt 1) hatte ≥ 15 Jahre Koloskopie-Erfahrung mit > insgesamt 7.500 Eingriffen (durchschnittlich 500 pro Jahr), war Gongteng Grade IV (Expertenniveau) und hatte in > 90 % der Routinefälle eine Intubationszeit von < 10 Minuten erreicht. Der weniger erfahrene Endoskopist (Arzt 2) hatte 8 Jahre Erfahrung mit insgesamt etwa 3.200 Eingriffen (durchschnittlich 400 pro Jahr) und war Gongteng Grade III (Fachniveau). Der Endoskopiker, der jede Untersuchung durchführte, wurde dokumentiert.

Datenerhebung

Vor der Untersuchung erhobene demografische und klinische Daten: Geschlecht, Alter, Body-Mass-Index (BMI), Bauchumfang (gemessen mit einem Standard-Maßband auf Nabelschläge), Verstopfungsanamnese (diagnostiziert nach den Rome-IV-Kriterien: ≥ 2 von 6 charakteristischen Symptomen in den letzten 3 Monaten) und Angstniveau (bewertet über die selbstbewertende Angstskala mit 20 Fragen: Gesamtpunktzahl < 50 = normal, 50–59 = leichte Angst [Grad 1], 60–69 = mittlere Angst [Grad 2], > 69 = schwere Angst [Grad 3])^19,20.

Intraprozedurale Daten gesammelt: Zeit bis zum ileozekalen Übergang und der Grund für die unvollständige Untersuchung (falls zutreffend: Schmerzen, schlechte Darmvorstellung, Tumorstenose).

Nach der Untersuchung erhobene Daten: Qualität der Darmvorbereitung (von Endoskopisten unmittelbar nach dem Eingriff mit der Ottawa-Darmvorbereitungsskala bewertet, kategorisiert als ausgezeichnet, gut, moderat oder schlecht) und Schmerzniveau (von Pflegekräften innerhalb von 30 Minuten nach dem Eingriff mit dem VAS bewertet: eine 10 cm horizontale Linie, 0 = keine Schmerzen und 10 = starke Schmerzen, wobei die Patienten ihre selbstwahrgenommene Schmerzstärke markieren)²¹. Alle Daten wurden auf einem standardisierten Sammelblatt erfasst, um Vollständigkeit und Genauigkeit zu gewährleisten.

Statistische Analyse

Die gesammelten Daten wurden zur Analyse in die SPSS 26.0-Software (IBM, Armonk, NY, USA) eingegeben. Die Normalität der Daten wurde mit der Kolmogorov–Smirnov-Methode²² getestet. Normalverteilte Daten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung angegeben, und Vergleiche zwischen den Gruppen wurden mit dem t-Test durchgeführt. Die Aufzählungsdaten wurden als Fälle oder Prozentsätze präsentiert, und der Chi-Quadrat-(χ²)-Test wurde für Gruppenvergleiche angewandt. Es wurde eine multivariate logistische Regressionsanalyse durchgeführt, wobei der Koloskopie-Abschlussstatus als abhängige Variable (unvollständig = 1, vollständig = 0) und Variablen mit statistischer Signifikanz in der univariaten Analyse als unabhängige Variablen (p < 0,05 als signifikant angesehen) gilt. Ein Nomogrammmodell wurde mit R-Software (Version 4.2.0) und dem rms-Paket entwickelt, wobei jedem unabhängigen Risikofaktor basierend auf Regressionskoeffizienten Punktwerte zugewiesen wurden. Das Nomogramm wurde durch Bootstrap-Resampling (500 Wiederholungen) validiert, wobei die prädiktive Genauigkeit mit dem Hosmer–Lemeshow (H–L)-Abweichungstest und die Diskriminierungsfähigkeit mit der Fläche unter der Kurve (AUC) der Empfänger-Funktionscharakteristik bewertet wurde. Klinische Entscheidungsrichtlinien wurden auf Basis der Gesamtrisikowerte erstellt und die Patienten in Gruppen mit niedrigem, mittlerem und hohem Risiko mit entsprechenden Interventionsempfehlungen eingeteilt.

Qualitätskontrolle

Alle Datensammler und Endoskopisten wurden in standardisierten Verfahren für Datenerhebung, Untersuchungsleistung und Skalenbewertung geschult, um Konsistenz sicherzustellen. Regelmäßige Prüfungen der gesammelten Daten wurden durchgeführt, um Vollständigkeit und Genauigkeit zu überprüfen, wobei Unstimmigkeiten sofort behoben wurden. Die Kalibrierung der Messwerkzeuge (Maßband, Stoppuhr, Überwachungsgeräte) wurde vor der Nutzung überprüft.

Results

Vergleich klinischer Daten zwischen den beiden Gruppen

Insgesamt unterzogen sich 745 Patienten einer unsedierten Koloskopie, darunter 220 Patienten mit intermittierenden Bauchschmerzen und 25 Patienten mit einer Vorgeschichte von Angst und Einnahme von Angstlösenden Medikamenten, wie in Abbildung 1 gezeigt. Insgesamt erhielten 596 Teilnehmer eine Erstkoloskopie, 149 Teilnehmer eine Wiederholungskoloskopie, wobei 6...

Discussion

Die Hauptgründe für eine unvollständige, unsedierte Koloskopie sind die geringe Unbehaglichkeit oder Schmerzverträglichkeit der Patienten sowie eine relativ schlechte Darmvorbereitung. Die Studie zeigt, dass die Vorgeschichte von Verstopfung, die Erfahrung des untersuchenden Arztes und das Angstniveau des Patienten alle eine Rolle bei der Machbarkeit einer unsedierten Koloskopie spielen. Von den 332 Patienten mit Verstopfung, die in die Studie aufgenommen wurden, konnten 57 den nicht sed...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Blutdruckmesser	Nicht spezifiziert	Nicht spezifiziert	Zur Überwachung der Patientenvitalzeichen
Datenerhebungsblatt	Nicht spezifiziert	Nicht spezifiziert	Standardisiertes Formular zur Erfassung von Studiendaten
Elektronisches Koloskop	Olympus (Japan)	CF H260AI	Verwendet für die Untersuchung der unsedierten Koloskopie
Ottawa Darmvorbereitungsskala	Nicht spezifiziert	Nicht spezifiziert	Verwendet zur Qualitätsbewertung der Darmvorbereitung
Sauerstoffversorgungsausrüstung	Nicht spezifiziert	Nicht spezifiziert	Notfallversorgung für den Untersuchungsraum
Polyethylenglykol-Elektrolytpulverlösung	Nicht spezifiziert	Nicht spezifiziert	4-L zur Darmreinigung
Pulsoximeter	Nicht spezifiziert	Nicht spezifiziert	Zur Überwachung der Sauerstoffsättigung von Patienten
R-Software	R-Stiftung für statistische Berechnung	Version 4.2.0	Für die Entwicklung von Nomogrammmodellen (RMS-Paket)
Wiederbelebungsausrüstung	Nicht spezifiziert	Nicht spezifiziert	Notfallversorgung für den Untersuchungsraum
Selbstbewertungs-Angstskala	Nicht spezifiziert	Nicht spezifiziert	Eine 20-Item-Skala zur Angstbewertung
SPSS-Software	IBM	Version 26.0	Für statistische Analysen
Standardmaßband	Nicht spezifiziert	Nicht spezifiziert	Zur Messung des Bauchumfangs
Stoppuhr	Nicht spezifiziert	Nicht spezifiziert	Zur Aufzeichnung der Zeit bis zum ileozekalen Übergang
Bewertungsformular für die Visual Analogue Scale (VAS)	Nicht spezifiziert	Nicht spezifiziert	10-cm-Skala zur Schmerzbeurteilung