Ein Videoprotokoll einer randomisierten kontrollierten klinischen Studie – Elektrochemotherapie kutaner Metastasen mit reduzierter Dosis Bleomycin (BLESS-Studie)

Summary

Dieses Protokoll präsentiert das Protokoll für eine doppelblinde, randomisierte klinische Studie, die untersucht, ob die Elektrochemotherapie (EKT) mit einer halben Dosis Bleomycin dem Standardregime zur Tumorkontrolle nicht unterlegen ist. Das Protokoll integriert standardisierte Response-Evaluation, pharmakokinetische Analysen und patientenberichtete Ergebnisse, um die Dosisoptimierung in der klinischen Praxis zu unterstützen.

Abstract

Hautmetastasen bei Patienten mit unheilbarem Krebs stellen ein erhebliches Problem dar, da sie oft Schmerzen, Unbehagen und emotionale Belastungen verursachen, die den Alltag beeinträchtigen. Es ist unerlässlich, Behandlungsmöglichkeiten zu finden, die sowohl wirksam als auch sanft sind. ECT bietet eine solche Möglichkeit. Hier werden kurze, hochspannungselektrische Impulse direkt auf den Tumor angelegt, wodurch Tumorzellen kurzzeitig geöffnet werden, sodass die Chemotherapie effektiver eindringen und Krebszellen abtöten kann. Traditionell erhalten Patienten 15.000 IU/m² Bleomycin intravenös, aber neue Erkenntnisse deuten darauf hin, dass eine niedrigere Dosis ebenso wirksam sein kann und dabei weniger Nebenwirkungen verursacht. Dieses Protokoll beschreibt eine laufende doppelblinde, randomisierte klinische Studie, die prüft, ob EKT mit der Hälfte der Standard-Bleomycin-Dosis nicht schlechter ist als das konventionelle Tumorkontrollregime bei Patienten mit kutanen Metastasen. Der Artikel beschreibt Randomisierungs- und Verblindungsverfahren, Vorbehandlungsbewertung, Bleomycin-Vorbereitung und -verabreichung, Elektrodenplatzierung, Pulsabgabe und Response-Bewertung unter Verwendung der modifizierten Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (mRECIST). Neben der klinischen Antwort nach drei Monaten umfasst das Protokoll pharmakokinetische Blutproben und qualitative Interviews mit den Patienten, um eine umfassende Bewertung der Wirkung der Behandlung zu ermöglichen. Basis-Tumormerkmale der ersten 15 eingeschriebenen Patienten sowie ein Beispiel für die Anwendung von mRECIST werden präsentiert. Wichtige Schritte zur Sicherstellung methodischer Strenge werden diskutiert, darunter standardisierte Tumormessungen, konsistente Elektrodenpositionierung und vordefiniertes Management von konfluenten oder schlecht abgegrenzten Tumoren. Durch die visuelle Darstellung des prozeduralen Arbeitsablaufs und der wichtigsten methodischen Überlegungen bietet dieser Artikel einen reproduzierbaren Rahmen für die Dosisoptimierung in EKT. Es unterstützt die zukünftige Umsetzung von reduzierten Dosierungen in der klinischen onkologischen Praxis.

Introduction

Hautmetastasen stellen eine belastende klinische Manifestation fortgeschrittener Malignität dar, die am häufigsten bei Patienten mit Brustkrebs, bösartigem Melanom und Lungenkrebs beobachtet wird, obwohl sie aus einer Vielzahl von primären Tumoren entstehen^{können 1}. Zwischen 0,7 % und 9 % der Patienten in diesen diagnostischen Gruppen entwickeln kutane Metastasen, eine Erkrankung, die meist mit schlechter Prognose und erheblicher Krankheitsbelastung einhergeht^. Diese Patienten sind oft stark vorbehandelt und klinisch fragil, was die therapeutischen Möglichkeiten einschränkt. Neben der Widerspiegelung fortgeschrittener Erkrankungen beeinträchtigen kutane Metastasen die Lebensqualität erheblich aufgrund von Schmerzen, Geruch, Geschwüren und psychischer Belastung aufgrund ihrer sichtbaren und fortschreitenden Natur ^2,3.

Lokale Behandlungsmethoden spielen daher eine wichtige Rolle bei der Symptomkontrolle und dem lokalen Krankheitsmanagement. Neben Chirurgie und Strahlentherapie hat sich EKT als etablierte lokale Behandlungsoption für kutane und subkutane Metastasen etabliert. Die EKT kombiniert die Verabreichung der Chemotherapie – meist Bleomycin – mit der Abgabe kurzer, hochspannungiger elektrischer Impulse, die die Zellmembranpermeabilität vorübergehend erhöhen und so die intrazelluläre Arzneimittelaufnahme und Zytotoxizität erhöhen⁴. In der breiteren Literatur wird EKT zunehmend als wertvoller Bestandteil der multidisziplinären Krebsversorgung anerkannt, wobei europäische Leitlinien sie als Behandlungsoption für kutane Metastasen verschiedener Ursprünge^{empfehlen 5,6}. Aufgrund ihrer lokalisierten Natur, hoher Ansprechquoten^{von 7} und der Vorteile der Lebensqualität könnte EKT besonders für Patienten mit begrenzten Behandlungsmöglichkeiten und wiederkehrenden Tumoren geeignet sein.

Dieses Protokoll zur Bewertung der reduzierten Dosis Bleomycin ist besonders relevant für Patienten mit mehreren kutanen Metastasen, die eine effektive lokale Kontrolle benötigen, aber aufgrund früherer Behandlungen, Begleiterkrankungen oder fortgeschrittener Krankheit anfällig für systemische Toxizität sein können. Bei solchen Patienten ist die Optimierung des Gleichgewichts zwischen Wirksamkeit und Sicherheit entscheidend. Fragen zur optimalen Medikamentendosierung – etwa ob die Bleomycin-Dosen reduziert werden können, ohne die Wirksamkeit zu beeinträchtigen – bleiben ein wichtiger Forschungsbereich 8,9,10,11^, da die Reduzierung der systemischen Exposition die Sicherheit von schutzbedürftigen Patienten weiter verbessern könnte.

Dieses Protokoll beschreibt eine randomisierte, doppelblinde klinische Studie, die untersucht, ob eine halbe Dosis Bleomycin nicht schlechter ist als die Standarddosis zur Behandlung kutaner Metastasen mittels EKT. Das Studiendesign ist in Abbildung 1 dargestellt. Darüber hinaus legt das Protokoll fest, wie die Pharmakokinetik von Bleomycin in Tumoren, normaler Haut und Blutproben der Patienten bewertet werden soll und wie qualitative Interviews durchgeführt werden, um die Erfahrungen der Patienten mit kutanen Metastasen und EKT-Behandlung zu untersuchen. Das Protokoll zielt darauf ab, etwa 110 Tumore von etwa 55 Patienten mit nicht heilbarem Krebs einzubeziehen und wurde bereits¹² detailliert beschrieben. Die Ergebnisse der BLESS-Studie sind in ergänzender Tabelle 1 dargestellt.

Abbildung 1: Studiendesign der BLESS-Studie. Diese Abbildung beschreibt das Design der BLESS-Studie, einer randomisierten kontrollierten Studie. Etwa 55 palliative Patienten, die etwa 110 Tumore repräsentieren, werden aufgenommen. Nach der Stratifizierung nach Tumorgröße werden Patienten zufällig zugeteilt, um entweder die volle Bleomycin-Dosis oder eine halbe Dosis zu erhalten. Das Hauptergebnismaß ist die Tumorreaktion drei Monate nach der Behandlung. Sechzehn Patienten nehmen außerdem an qualitativen Interviews teil, die vor und etwa drei Monate nach der Therapie durchgeführt werden. Am Behandlungstag werden Blut- und Gewebeproben für die pharmakokinetische Analyse entnommen; wie zuvor veröffentlicht von Tolstrup et al. (2025)¹². Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Protocol

Die Studie wurde sowohl von der Dänischen Arzneimittelagentur als auch vom Regionalen Ausschuss für Gesundheitsforschungsethik (CTIS Nr. 2024-513360-25-00) genehmigt. Sie wird gemäß der Helsinkier Erklärung und den Grundsätzen der guten klinischen Praxis (GCP) durchgeführt und von der GCP-Einheit in Kopenhagen überwacht. Berechtigte Teilnehmer sind Patienten, die sonst für EKT qualifiziert wären, wodurch sichergestellt wird, dass die Teilnahme an der Studie keine zusätzlichen behandlungsbezogenen Risiken mit sich bringt. Eine schriftliche informierte Einwilligung ist verpflichtend, und alle Teilnehmer sind durch das dänische Patientenentschädigungssystem versichert. Die Patienten, die an diesem Video teilnehmen, werden sorgfältig informiert und unterschreiben eine schriftliche Einwilligung.

1. Randomisierung und Blendung

1. Erstellen Sie die Zuteilungsreihenfolge unabhängig vom Studienteam, bevor die Patientenaufnahme beginnt.
2. Nutzen Sie einen webbasierten Randomisierungsdienst.
3. Führen Sie eine Blockrandomisierung mit einer Blockgröße von zehn innerhalb jeder Stratifikationsgruppe durch: eine mit dem größten Tumor ≤ 3 cm des Patienten, die andere mit dem größten Tumor > 3 cm.
4. Bewahren Sie einen Satz von Randomisierungsumschlägen in der Krankenhausapotheke auf, wo das Bleomycin hergestellt wird.
   HINWEIS: Dies ermöglicht es dem ungeblendeten Apothekenpersonal, das Studienmedikament gemäß dem Randomisierungscode vorzubereiten.
5. Bewahren Sie einen zweiten Satz versiegelter Zufalls-Umschläge an einem sicheren Ort mit kontrolliertem Zugriff auf. Gewähren Sie nur im Notfall der Entblendung Zugang zu diesen Umschlägen.

2. Inklusion und Vorbehandlungsbewertung der Teilnehmer

1. Screenen Sie Patienten gemäß den vorgegebenen Ein- und Ausschlusskriterien¹². Detaillierte Einschluss- und Ausschlusskriterien sind in ergänzender Tabelle 2 dargestellt.
2. Holen Sie sich informierte Zustimmung ein.
3. Bestätigen Sie die Berechtigung, bevor Sie eine Zufallsnummer vergeben.
4. Missen Sie alle sichtbaren Hautmetastasen am Ausgangspunkt.
5. Schichten Sie Patienten in zwei Gruppen nach ihrer größten kutanen Metastasen (≤ 3 cm oder > 3 cm).
6. Jedem Patienten wird eine vorgefertigte Randomisierungszahl zugeordnet, die sowohl der Stratifikationsgruppe als auch der Behandlungszuweisung entspricht (Volldosis oder Halbdosis Bleomycin).
7. Registrieren Sie maximal sieben Metastasen pro Patient zur Response-Bewertung (Baseline-Registrierung).
   HINWEIS: Wenn ein Patient mehr als sieben Metastasen hat, behandeln Sie alle Metastasen; Folgen Sie jedoch bis zu sieben Metastasen zur Reaktionsbewertung.
8. Jeder registrierten Metastase eine eindeutige Identifikationsnummer zuweisen und sie in drei Dimensionen mittels regelbasierter Messungen zu messen. Führen Sie fotografische Dokumentation durch.
   1. Länge: Messen Sie den größten Durchmesser der Metastase mit einem Lineal, das mit der längsten Achse ausgerichtet ist. Fügen Sie das Messgerät in das Foto ein.
   2. Breite: Messen Sie den breitesten Durchmesser senkrecht zur längsten Achse. Dokumentieren Sie mit einem Foto, einschließlich Messgerät.
   3. Höhe: Messen Sie die Höhe von der umgebenden Hautoberfläche bis zum höchsten Punkt der Metastase.
9. Zeichnen Sie alle Messungen in einer Studienform auf.

3. Behandlung mit Elektrochemotherapie

1. Die Herstellung von Bleomycin muss in der Krankenhausapotheke erfolgen.
   1. Rekonstituiert das Bleomycinpulver mit sterilem Wasser zur Injektion, um eine Standardlösung von 3.000 IU/mL gemäß den Anweisungen des Herstellers zu erhalten.
   2. Verdünnen Sie die Serienlösung mit 0,9 % Natriumchlorid, um ein endgültiges Infusionsvolumen von 100 ml zu erhalten.
      HINWEIS: Halten Sie für alle Patienten ein Gesamtinfusionsvolumen von 100 ml auf, unabhängig davon, ob die volle oder halbe Dosis Bleomycin hergestellt wird.
   3. Stellen Sie sicher, dass der Infusionsbeutel nur mit der Patienten-ID gekennzeichnet ist, um die Blendung zu gewährleisten.
      VORSICHT: Bleomycin ist ein zytotoxisches chemotherapeutisches Wirkstoff. Behandeln Sie sie mit geeigneter persönlicher Schutzausrüstung und bereiten Sie sie in einem zertifizierten biologischen Sicherheitsschrank vor, wobei institutionelle Richtlinien zur Behandlung von zytotoxischen Medikamenten befolgt werden. Entsorgen kontaminierte Materialien als zytotoxische Abfälle¹³.
2. Einleitung der Anästhesie
   1. Vollnarkose nach institutionellen Standards einleiten. HINWEIS: Eine örtliche Betäubung kann eingesetzt werden, wenn es klinisch indiziert ist.
   2. Wenn der Behandlungsbereich Kopf und Hals betrifft, verwenden Sie bei Bedarf ein Spiralrohr.
   3. Beginnen Sie mit einer Bleomycin-Infusion, wenn der Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs (FiO₂) unter 30 % liegt und die Sauerstoffsättigung klinisch akzeptabel ist.
      HINWEIS: Ein Zusammenhang zwischen Sauerstoffexposition und durch Bleomycin induzierter Lungentoxizität wurde berichtet; daher wird ein niedriger FiO₂^{empfohlen, 14}.
3. Bleomycin-Infusion
   1. Bleomycin intravenös über 4–5 Minuten verabreichen. Notieren Sie den genauen Zeitpunkt des Infusionsbeginns und -abschlusses.
   2. Warten Sie 8 Minuten nach Abschluss der Infusion, bevor Sie mit der Elektroporation beginnen.
4. Elektroporation
   1. Wählen Sie Nadelelektroden (linear oder sechseckig) entsprechend der Tumorgröße aus. Verwenden Sie hexagonale Elektroden für Tumore > 3 cm und lineare Elektroden für Tumore ≤ als 3 cm⁴.
   2. Verbinden Sie die Nadelelektrode mit dem externen Pulsgenerator.
   3. Übertragen Sie elektrische Impulse auf den Tumor mit dem externen Impulsgenerator (Abbildung 2).
      HINWEIS: Der externe Impulsgenerator muss acht Rechteckwellenimpulse von 0,1 ms mit einer Feldstärke von 1 kV/cm und einer Frequenz von 1 kHz liefern.
   4. Positionieren Sie die Elektrode bei Bedarf um, um eine vollständige Abdeckung des Tumors und eine Sicherheitsmarge von 1 cm sicherzustellen.
   5. Wiederholen Sie die Pulsanwendung für jeden Tumor, der behandelt werden muss.
      VORSICHT: Befolgen Sie alle Sicherheitsrichtlinien für den externen Pulsgenerator zur Handhabung und Abgabe elektrischer Impulse.
   6. Erfassen Sie Behandlungszeit, Pulszeit und den Strom für jeden behandelten Tumor.

Abbildung 2: Intraoperative Elektrochemotherapie bei einem Kopfhauttumor. Das Bild zeigt eine Behandlungssitzung, die im Operationssaal mit dem Patienten unter Vollnarkose durchgeführt wurde. Der Tumor befindet sich auf der Kopfhaut. Nach der sterilen Vorbereitung und dem Abdecken des Operationsfeldes sowie der intravenösen Verabreichung von Bleomycin führt der behandelnde Arzt eine sterile sechseckige Elektrode senkrecht in das Tumorgewebe ein. Die Elektrode ist mit dem Impulsgenerator verbunden, und elektrische Impulse werden gemäß den im Protokoll beschriebenen vordefinierten Behandlungsparametern abgegeben. Um eine vollständige Tumorabdeckung zu gewährleisten, wird die Elektrode sequentiell neu positioniert, bis der gesamte Tumorbereich, einschließlich eines 10-mm-Randes, behandelt wurde. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

4. Entnahme biologischer Proben

1. Blutproben
   1. Nehmen Sie während des Eingriffs sechsmal venöse Blutproben: vor der Bleomycin-Infusion und 5, 10, 20, 30 und 40 Minuten nach der Bleomycin-Infusion.
   2. Verwenden Sie einen separaten peripheren intravenösen Katheter für die Blutentnahme.
   3. Proben in Lithium-Heparin-Röhrchen sammeln.
      VORSICHT: Dies ist entscheidend für die spätere Analyse der Bleomycinkonzentration in den^{Proben 15}.
   4. Schützen Sie die Proben vor direktem Licht und lagern Sie sie bei Raumtemperatur (20 °C) bis zur Zentrifugation.
      HINWEIS: Bleomycin ist lichtempfindlich^15.
   5. Notieren Sie die genaue Zeit jeder Sammlung.
   6. Nach der endgültigen Entnahme werden Proben mit 2.000 x g für 10 Minuten bei 20 °C durchgeführt. Plasma wird auf 2-mL-Röhren übertragen und bei -80 °C bis zur weiteren Analyse gelagert.
2. Tumorbiopsien
   1. Sammeln Sie während des Eingriffs fünfmal 3-mm-Punch-Biopsien aus Tumorgewebe: Vor der Bleomycin-Infusion und 2, 4, 6 und 8 Minuten nach der Bleomycin-Infusion (Abbildung 3).
      HINWEIS: Entnehmen Sie alle Biopsien vom selben Tumor (≥10 mm Durchmesser) zur Konsistenz.
   2. Legen Sie sofort Proben auf Eis und schützen Sie sie vor Licht.
   3. Notieren Sie genaue Abholzeiten.
   4. Bewahren Sie Biopsien in einem -80 °C Gefrierfach auf.
3. Normale Hautbiopsien
   1. Nehmen Sie 3 mm Punch-Biopsien von normaler Haut, die sich 2–3 cm vom Tumor entfernt vor der Bleomycin-Infusion und 8 Minuten nach der Bleomycin-Infusion befindet.
   2. Legen Sie alle Proben auf Eis und schützen Sie sie vor Licht, bis sie in den Gefrierschrank überwiesen werden.
   3. Bewahren Sie Biopsien in einem -80 °C Gefrierfach auf.

Abbildung 3: Aufbau des Operationssaals. Das Bild zeigt den Operationssaal während des Eingriffs. Im Vordergrund wird eine Tumorbiopsie vor der Elektroporation durchgeführt. Im Hintergrund sind der Elektroporator und sein Bildschirm sichtbar. Gleichzeitig bereitet sich der behandelnde Arzt darauf vor, mit der Elektroporation zu beginnen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

5. Bewertung des primären Endpunkts

1. Bewerten Sie die Tumorantwort drei Monate nach der Behandlung.
2. Führen Sie eine Tumorbewertung mit Messungen auf Lineal und fotografischer Dokumentation durch, wie in Abschnitt 2.7 beschrieben.
   HINWEIS: Wenn die Tumoroberfläche von einer Kruste oder Kruste bedeckt ist, sollten Sie die gesamte Fläche in die Messungen einbeziehen.
3. Beurteile alle zum Ausgangspunkt registrierten Tumoren (bis zu sieben Tumore pro Patient).
4. Wenden Sie die mRECIST-Kriterien^{an: 16}.
   1. Vollständige Reaktion (CR): vollständiges Verschwinden der Läsion.
   2. Teilreaktion (PR): Verringerung um mindestens 30 % im größten Durchmesser.
   3. Fortschreitende Erkrankung (PD): eine Zunahme von mindestens 20 % im größten Durchmesser.
   4. Stabile Erkrankung (SD): Veränderungen, die nicht die Kriterien für PR oder PD erfüllen.

6. Qualitative Interviews

1. Bei der Inklusion fragen Sie die Patienten, ob sie an qualitativen Interviews teilnehmen möchten, bezüglich ihrer Erfahrungen und Erwartungen bezüglich kutaner Metastasen und EKT. Falls vorhanden, fahren Sie mit Folgendem fort.
2. Führen Sie vor der Behandlung ein halbstrukturiertes Interview durch. Verwenden Sie einen vordefinierten, halbstrukturierten Interviewleitfaden.
   HINWEIS: Die Interviews können telefonisch, im Haus des Patienten oder im Behandlungszentrum stattfinden und dauern etwa eine Stunde.
3. Führen Sie das zweite Interview wie oben beschrieben drei Monate nach der Behandlung durch.

7. Analyse der biologischen Proben

1. Bereite biologische Proben auf Bleomycinkonzentration vor und analysiere sie gemäß den zuvor festgelegten Protokollen¹²˒¹⁵˒¹⁷.
2. Quantifizieren Sie Bleomycin mit Ultra-Hochleistungs-Flüssigkeitschromatographie (UHPLC) gekoppelt (Abbildung 4) mit Quadrupol-Massenspektrometrie¹⁵.

Abbildung 4: Zeitleiste und analytischer Workflow für die Entnahme biologischer Proben und die Quantifizierung von Bleomycin. Die Abbildung zeigt den Zeitplan für die Entnahme biologischer Proben während des Behandlungstags. Plasma- und Gewebeproben werden mittels Ultra-High-Performance Liquid Chromatography (UHPLC) in Kombination mit Massenspektrometrie analysiert. Die gemessenen Bleomycinkonzentrationen korrelieren mit der Tumorzellfraktion, dem Patientenalter, der Körperoberfläche und den Parametern der Nierenfunktion; wie zuvor veröffentlicht von Tolstrup et al. (2025)¹². Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Results

Da dieses Protokoll eine laufende randomisierte, doppelblinde klinische Studie beschreibt, liegen derzeit keine eindeutigen Ergebnisse zur Tumorantwort nach Bleomycin-Dosis vor. Stattdessen fasst dieser Abschnitt vorläufige Beobachtungen der ersten 15 eingeschriebenen Patienten zusammen: 13 Frauen und 2 Männer. Unter diesen Patienten wurde bei zwei ein bösartiges Melanom diagnostiziert, bei drei Lungenkrebs und zehn Brustkrebs. Basis-Tumormerkmale sind in Tabelle 1 dargestellt. Ein Beispiel für Tumormessungen und Reaktionsbewertungen gemäß den mRECIST-Kriterien ist in Abbildung 5 dargestellt.

	N=52	%
Primärer Tumorursprung
Brustkrebs	38	73
Bösartiges Melanom	10	19
Lungenkrebs	4	8
Größe der Tumore (Länge)
< 10 mm	7	13
10 – 19 mm	22	42
20 – 29 mm	10	19
30 – 59 mm	8	15
60 – 99 mm	2	4
> 100 mm	3	6
Zuvor bestrahlt
Ja/nein	13/39	25
Frühere EKT
Ja/nein	5/47	10
Tumorstelle
Kopf/Hals	4	8
Brust	22	42
Abdomen	9	17
Zurück	9	17
Obere Glippen	7	13
Untere Limps	1	2
Blutung
Ja/nein	13/39	25
Tropfend
Ja/nein	10/42	19

Tabelle 1: Tumormerkmale der ersten 52 in der BLESS-Studie enthaltenen Tumore. Die Tabelle stellt wichtige Tumormerkmale dar, darunter primäre Tumorherkunft, Tumorgröße und vorherigen Elektroporationsstatus. Die Anzahl und der entsprechende Prozentsatz der Tumore innerhalb jeder Kategorie werden dargestellt.

Abbildung 5: Repräsentative klinische Response-Bewertung nach mRECIST-Kriterien. (A) Klinische Ausgangsvorstellung einer 77-jährigen Frau mit Brustkrebs und mehreren kutanen Metastasen an der vorderen Thoraxwand und am Bauch. Das Bild zeigt mehrere Hautmetastasen unter der rechten Brust. Zwei Tumore in diesem Bereich wurden zum Ausgangspunkt für die Response-Bewertung gemäß den mRECIST-Kriterien registriert. Tumor 1 Maße: größter Durchmesser 20 mm; senkrechten Durchmesser 15 mm; Dicke 2 mm.
Tumor 2 Maße: größter Durchmesser 20 mm; senkrechten Durchmesser 14 mm; Dicke 4 mm. (B) Klinisches Erscheinungsbild bei der Nachsorge nach der Behandlung. In den zuvor behandelten Bereichen sind keine messbaren Tumore nachweisbar. Hautveränderungen nach der Behandlung, einschließlich Verdickung und Hyperpigmentierung, sind im behandelten Bereich sichtbar. Nach den mRECIST-Kriterien erreichte der Patient eine vollständige Ansprache auf die registrierten Tumore. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Ergänzende Tabelle 1: Endpunkte der BLESS-Studie. Überblick über die in der BLESS-Studie bewerteten klinischen und analytischen Endpunkte, einschließlich Behandlungs-Wirkungs-Ergebnisse und zugehöriger objektiver Definitionen. Die Tabelle fasst die Bewertungsmethoden, Evaluationszeitpunkte und Ergebnismaße zusammen, die zur Bestimmung der klinischen Reaktion und anderer Studienendpunkte während der Nachbeobachtung verwendet wurden; wie zuvor veröffentlicht von Tolstrup et al. (2025)¹². Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Ergänzende Tabelle 2: Ein- und Ausschlusskriterien der BLESS-Studie. Zulassungskriterien für die Patientenauswahl in der BLESS-Studie. Die Tabelle zeigt die Voraussetzungen, die für die Teilnahme an der Studie erforderlich sind, einschließlich demographischer, klinischer und sicherheitsrelevanter Überlegungen sowie Faktoren, die zum Ausschluss aus der Studie führen; wie zuvor veröffentlicht von Tolstrup et al. (2025)¹². Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Discussion

Eine detaillierte Beschreibung des Protokolls wurde bereits^{veröffentlicht 12}. Dieses Protokoll bietet einen visuellen und praktischen Überblick über die doppelblinde, randomisierte klinische Studie, einschließlich qualitativer Interviews und einer Beschreibung der pharmakokinetischen Analysen. Durch die Darstellung des prozeduralen Workflows und der kritischen methodischen Schritte ergänzt das Video das schriftliche Protokoll und erleichtert die Reproduzierbarkeit. Die Studie bietet einen strukturierten Rahmen zur Bewertung sowohl der Mechanismen als auch der klinischen Anwendung von ECT¹².

Mehrere Schritte im Protokoll sind entscheidend, um eine valide Bewertung der EKT mit zwei verschiedenen Dosen Bleomycin sicherzustellen. Ein wichtiger Schritt ist die standardisierte Tumormessung zu Beginn und zur Nachbeobachtung nach drei Monaten, bei der die Behandlungsansprache bewertet wird. Die Tumore in dieser heterogenen Patientenpopulation variieren erheblich in Größe, Morphologie und anatomischer Lage, was die konsistente Messung erschweren kann. Rein abgegrenzte Tumore erfordern vordefinierte, konsensbasierte Bewertungsstrategien. Zum Beispiel einigte sich das Studienteam darauf, den Zusammenflussbereich als einen einzelnen Tumor zu messen, wenn mehrere kleine Tumore zusammenwachsen. Um Konsistenz zu gewährleisten und die Interobserver-Variabilität zu minimieren, müssen alle mehrdeutigen Fälle im Studienteam besprochen werden. Darüber hinaus führen nur eine begrenzte Anzahl geschulter Forscher Tumormessungen durch, und wann immer möglich führt derselbe Forscher sowohl Ausgangs- als auch Nachuntersuchungen für jeden Patienten durch.

Ein weiterer wichtiger prozeduraler Bestandteil ist die Platzierung der Elektroden, einschließlich der Auswahl und Neupositionierung der Elektrodenlänge während der Behandlung. In diesem Protokoll wird die Elektrodenplatzierung von ausgebildeten plastischen Chirurgen durchgeführt, die vor der Teilnahme standardisierte Anweisungen sowohl in Studienprotokoll als auch in Elektroporationstechniken erhalten haben. Obwohl dieser Ansatz prozedurale Konsistenz fördert, bleibt ein gewisses Maß an individuellem klinischem Urteil unvermeidlich, insbesondere hinsichtlich Nadeltiefe und Positionierung. Die Reproduzierbarkeit könnte potenziell weiter gestärkt werden, indem die Anzahl der behandelnden Chirurgen auf ein oder zwei dedizierte Operatoren begrenzt wird.

Protokollabweichungen treten am häufigsten während intraprozeduraler Blutprobenentnahme für pharmakokinetische Analysen auf. Viele der eingeschlossenen Patienten sind stark vorbehandelt und könnten aufgrund früherer systemischer Therapie und Komorbiditäten einen eingeschränkten venösen Zugang aufweisen. Daher ist eine vollständige Blutentnahme zu allen vordefinierten Zeitpunkten nicht immer machbar. Diese Abweichungen sind dokumentiert und in den pharmakokinetischen Analysen berücksichtigt.

Im Vergleich zu bestehenden EKT-Protokollen⁴ bietet dieses Protokoll einen strukturierten und ganzheitlichen Ansatz zur Bewertung von EKT mit reduzierter Dosis Bleomycin. Über die Messung der Tumorantwort hinaus integriert es patientenzentrierte Ergebnisse und pharmakokinetische Erkenntnisse und stärkt so die Evidenzgrundlage für die Optimierung der EKT in der klinischen Onkologie. Wenn eine nicht-inferiore Tumorkontrolle nachgewiesen werden kann, kann eine Dosisreduktion das therapeutische Zeitfenster erweitern, insbesondere bei älteren oder multimorbiden Patienten, indem das Risiko einer Toxizität reduziert wird, ohne die Wirksamkeit der Behandlung zu beeinträchtigen.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Verbände			Auf die behandelte Stelle auftragen, falls nach dem Eingriff Blutungen oder Nässen vorhanden sind.
Bleomycin	Baxter
Zentrifuge	Hettich	Universal 320R
Elektrode, Hexagonale	IGEA	IG0E050
Electode, linear	IGEA	IG0E080
Externer Impulsgenerator	IGEA (Capri, Italien)	EPS02	Cliniporator, der acht quadratwellige Pulse von 0,1 ms bei einer Feldstärke von 1 kV/cm und einer Frequenz von 1 kHz liefert;
Peripherer intravenöser Katheter			18-20 Spur
Pipette			4–8 ml
Fotografiegerät			Zur Doktusentation
Herrscher			Zur Messung des Tumors
Steriler chirurgischer Hautmarker			Um auf den Patienten zu ziehen, um den Tumor zu messen
Röhren, 2 ml oon;			Zur Entnahme von Biopsien und Plasma
Vacutainer, Li.hep., steril, 5ml			Zur Blutentnahme
Versiegelter Umschlag	Sealed Envelope Ltd. London, Großbritannien	https://www.sealedenvelope.com	Randomisierungssoftware – Webbasierter Randomisierungsdienst, der zur Erstellung von Zuteilungssequenzen verwendet wird