Einzelport-Nicht-Liposuktion endoskopische axillare Lymphknotendissektion bei Brustkrebschirurgie

Zusammenfassung

Diese Studie beschreibt ein standardisiertes chirurgisches Verfahren für eine endoskopische Axillar-Lymphknotendissektion ohne Fettabsaugung bei Brustkrebs. Für Patienten mit biopsie-bestätigter Knotenmetastase oder positiven sentinellen Lymphknoten empfohlen, legt die Technik den Schwerpunkt auf die Erhaltung kritischer Strukturen, insbesondere des Interkostomabrachialnervs, um postoperative Morbidität zu reduzieren und die funktionelle Genesung zu optimieren.

Zusammenfassung

Brustkrebs ist der weltweit häufigste bösartige Tumor bei Frauen. Bei Patienten mit einer hohen axillaren Lymphknotenbelastung bleibt die axilläre Lymphknotendissektion (ALND) ein wesentlicher Bestandteil der chirurgischen Behandlung; Allerdings können die damit verbundenen Komplikationen die langfristige Lebensqualität negativ beeinflussen. Mit Fortschritten in der endoskopischen Technologie hat sich ALND zunehmend hin zu minimalinvasiven und anatomisch präzisen Ansätzen entwickelt. Diese Studie beschreibt systematisch die chirurgischen Schritte und die wichtigsten technischen Überlegungen des endoskopischen Einzelport-ALND, das ohne Fettabsaugung durchgeführt wird.

Indikationen umfassten Brustkrebspatientinnen mit pathologisch bestätigter aksillärer Lymphknotenmetastasen präoperativ oder positiven sentinellen Lymphknoten, die intraoperativ identifiziert wurden. Insgesamt wurden 15 Patienten aufgenommen. Die durchschnittliche Anzahl der entnommenen Lymphknoten betrug 16,8 pro Patient. Der mittlere intraoperative Blutverlust betrug 8,46 ml, das mittlere gesamte postoperative Abflussvolumen 241 ml. Während des Studienzeitraums wurden keine schweren intraoperativen oder postoperativen Komplikationen festgestellt. Diese Studie präsentiert ein standardisiertes chirurgisches Protokoll, das die reproduzierbare klinische Implementierung von einportigem endoskopischem ALND unterstützen soll.

Einleitung

Seit den 2000er Jahren ist die Inzidenz weiblicher Brustkrebs jährlich um etwa 0,6 % gestiegen. Sie ist heute der zweithäufigste Krebs weltweit und eine der Hauptursachen krebsbedingter Todesfälle bei Frauen, was weltweit eine erhebliche Herausforderung für die Gesundheit von Frauen darstellt ^1,2. Die Behandlung der axillären Lymphknoten spielt eine zentrale Rolle bei der Diagnose und Behandlung von Brustkrebs. Im Jahr 1757 schlugen französische Wissenschaftler erstmals vor, dass axilläre Lymphknoten ein unverzichtbarer Bestandteil der Brustkrebschirurgie sind. Anschließend etablierte William Halsted das Prinzip, dass eine Brustkrebsoperation die Entfernung der Brust zusammen mit regionalen Lymphknoten umfassen sollte, und führte die radikale Mastektomie ein, ein Verfahren mit En-Bloc-Resektion der axillären Lymphknoten³.

Mit der Anhäufung klinischer Erfahrung und kontinuierlichen Fortschritten in chirurgischen Techniken wurde jedoch die Machbarkeit präziserer und minimalinvasiver Verfahren durch langfristige Erkundungen allmählich anerkannt. In den 1990er Jahren zeigten grundlegende Studien zur Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SLNB), wie die INT 09/98 und IBCSG 10-93 Studien⁴, dass ALND bei Patienten mit klinisch nodem Brustkrebs keinen Überlebensvorteil bot. Folglich wurde das Konzept der SLNB etabliert, das das chirurgische Management der Achselregion⁵ grundlegend neu gestaltete. Dennoch bleibt ALND ein entscheidendes therapeutisches Verfahren für Patienten mit einer hohen axillären Tumorbelastung. Aktuelle Standardindikationen für ALND umfassen: (1) Erkrankung im klinischen Stadium cT1-2 mit ≥3 positiven sentinellen Lymphknoten; (2) Klinisches Stadium cT3-4-Erkrankung mit Lymphknotenmetastase, bestätigt durch präoperative Nadelbiopsie oder intraoperativen Tiefkühlschnitt; (3) Klinische N1-Erkrankung vor neoadjuvanter Therapie, bei der Sentinel-Lymphknotenmetastasen intraoperativ diagnostiziert wurden; (4) Klinische N2-3-Erkrankung vor neoadjuvanter Therapie ^6,7. Darüber hinaus spielt der Status der axillären Lymphknoten eine zentrale Rolle bei der Brustkrebs-Stadieinteilung, der prognostischen Bewertung und der Steuerung von Adjuvanstherapieentscheidungen.

Obwohl ALND für die Behandlung von Brustkrebs unverzichtbar ist, beeinträchtigen die damit verbundenen Komplikationen zwangsläufig die Lebensqualität der Patienten, darunter Lymphödem, Serome sowie beeinträchtigte Armfunktion und -empfindung. Vor diesem Hintergrund ist die Verringerung der Häufigkeit von ALND-bedingten Komplikationen zu einem zentralen klinischen Schwerpunkt geworden, und die Verfeinerung der chirurgischen Techniken stellt einen entscheidenden Durchbruch dar.

In den letzten Jahrzehnten ist endoskopunterstützte Chirurgie in verschiedenen chirurgischen Disziplinen zum Mainstream geworden. Die Anwendung der Endoskopie zur axillaren Lymphknotendissektion (ALND) bei Brustkrebs reicht bis in die 1990er Jahre zurück. Aufgrund des Überflusses an axillärem Fett, das das chirurgische Feld verdecken kann, beinhaltete frühe endoskopische ALND oft eine Fettabsaugung zur Fettauflösung und -aspiration vor der Lymphknotendissektion⁸, mit dem Ziel, eine bessere Sichtbarkeit und Arbeitsfläche zu erreichen. Der Fettabsaugungsprozess birgt jedoch Risiken wie Gefäß- oder Nervenschäden sowie eine unvollständige Lymphknotendissektion. Die Technik dieser Studie unterscheidet sich in zwei wesentlichen Aspekten von früheren Single-Port-endoskopischen ALND-Techniken: Erstens lässt sie den Fettabsaugungsschritt weg, der häufig im frühen endoskopischen ALND verwendet wird (zur Entfernung von axillärem Fett), wodurch fettabsaugungsbedingte Gefäß- und Nervenschäden sowie unvollständige Entfernung des Lymphknotens vermieden werden; Zweitens basiert es auf der direkten endoskopischen Visualisierung der natürlichen anatomischen Orientierungspunkte (statt einer liposuktionsunterstützten Exposition), was eine präzise Dissektion gewährleistet und die prozedurale Variabilität im Vergleich zu früheren Einport-ALND deutlich reduziert.

Mit technologischen Fortschritten und dem Streben nach präziserer Sektion und funktioneller Erhaltung haben nachfolgende klinische Studien alternative Ansätze erforscht. Es wurde gezeigt, dass wichtige anatomische Strukturen – Gefäße, Nerven und Lymphknoten – ohne den Fettabsaugungsschritt genau identifiziert werden können, was zufriedenstellende chirurgische Ergebnisse erzielt⁹. Zahlreiche Studien haben die Machbarkeit und onkologische Sicherheit einer endoskopunterstützten Brustoperation^bestätigt 10,11,12. Darüber hinaus minimiert der endoskopische Ansatz Traumata an Nerven und Blutgefäßen, was zu weniger Komplikationen, niedrigeren postoperativen Schmerzen, besserer Schultergelenkbeweglichkeit und kürzerer^{Abflusszeit führt}. Daher hat endoskopunterstütztes ALND einen erheblichen klinischen Wert. Seine weitverbreitete Verbreitung wurde jedoch durch eine steilere Lernkurve im Vergleich zur traditionellen Chirurgie und die technischen Herausforderungen bei der Handhabung von Instrumenten in einem begrenzten^{Raum begrenzt}.

Dieser Artikel verwendet Video und einen Fallbericht, um systematisch das gesamte Verfahren der einportigen endoskopischen Antibiotikaabsaugung (ALND) bei Brustkrebs zu demonstrieren. Wir wollen zur Standardisierung dieser Technik beitragen, womöglich die Lernkurve verkürzen und mehr Patienten profitieren lassen. Wir berichten über einen repräsentativen Fall aus dieser Studie: eine 45-jährige weibliche Patientin. Die präoperative Kernnadelbiopsie bestätigte ein invasives Karzinom der linken Brust, und die Axillar-Lymphknotenbiopsie zeigte eine metastasierte Beteiligung. Präoperative Bildgebung zeigte keine Invasion der intermuskulären Lymphknoten zwischen dem Muskel pectoralis major und minor. Intraoperativ wurden 15 axilläre Lymphknoten entnommen, von denen 5 positiv auf Metastasen waren. Der postoperative Drainageschlauch wurde 8 Tage lang aufrechterhalten, und der gesamte Krankenhausaufenthalt betrug 11 Tage.

Protokoll

Diese Studie wurde vom Ethikausschuss des sechsten angeschlossenen Krankenhauses der Sun Yat-sen Universität genehmigt (Genehmigungsnummer 2024ZSLYEC-253). Fotos und Videos wurden mit formeller schriftlicher Zustimmung des Patienten verwendet. Das begleitende Video dient ausschließlich Bildungszwecken. Die in dieser Studie verwendete Ausrüstung ist in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Patientenvorbereitung

1. Patientenauswahl
   1. Einbeziehen Sie Patienten mit pathologisch bestätigtem Brustkrebs und präoperativ oder intraoperativ bestätigten positiven sentinellen Lymphknoten.
   2. Bestätigen Sie, dass der Patient einen guten Leistungszustand hat und Vollnarkose und eine Operation vertragen kann.
   3. Einholen Sie eine informierte Zustimmung für eine endoskopische Lymphknotendissektion mit einem einzelnen Port.
   4. Schließen Sie Patienten mit fixierten oder verfilzten axillären Lymphknoten aus, was auf eine Verwachsung großer Nerven oder Gefäße, entfernte Metastasen und eine Vorgeschichte axillärer Operationen hindeutet.
2. Anästhesie und chirurgische Positionierung
   1. Vollnarkose induzieren und eine endotracheale Intubation durchführen.
   2. Positioniere den Patienten im Rücken mit der betroffenen Seite nahe dem Rand des Operationstisches.
   3. Desinfizieren Sie das chirurgische Feld mit Povidon-Jodlösung und legen Sie die betroffene Gliedmaße mit sterilen Folien ab.

2. Chirurgische Eingriffe

1. Injektion von Kohlenstoffnanopartikelsuspension zur Lymphknotenkartierung
   1. Bereiten Sie eine Kohlenstoffnanopartikelsuspension vor, die 1:1 mit normaler Kochsalzlösung auf ein Gesamtvolumen von 1 ml verdünnt wurde.
   2. Ziehen Sie die Federung in eine 1-mL-Spritze. Injizieren Sie 0,3 ml des Tracers an drei Stellen innerhalb des Parenchyms des oberen äußeren Quadranten der Brust.
   3. Massiere den Injektionsbereich 5 Minuten lang. Warte 5 Minuten, bevor du weitermachst.
2. Lufthöhlengebäude
   1. Machen Sie einen 3–5 cm langen Längsschnitt an der seitlichen Brustwand. Schneiden Sie das subkutane Gewebe etwa 3 cm lang.
   2. Führe einen Wundschutz durch den Schnitt ein.
   3. Setzen Sie einen mehrkanaligen Einport-Trokar durch den Wundschutz.
   4. Schließen Sie den 12-mm-Anschluss an einen Konstantdruck-Insufflator.
   5. Stellen Sie eine CO₂-Insufflation bei 8 mmHg mit einer Gasdurchflussrate von 40 L/min her.
   6. Führen Sie eine laparoskopische Greifzange durch den linken 5-mm-Port ein.
   7. Stecken Sie einen Elektrokoagulationshaken durch den rechten 5-mm-Anschluss.
   8. Setzen Sie eine 10-mm-30°-Endoskopkamera durch den unteren 10-mm-Anschluss ein.
   9. Biegen Sie den Unterarm auf 90° und sichern Sie ihn über dem Kopf mit einer gebogenen Klemme (Abbildung 1).
3. Anatomische Grenzen der Axillen
   1. Definieren Sie die Wände der Achselhöhle wie folgt: 1) Vorderwand: pectoralis major, pectoralis minor, subclavius und clavipectoral fascia; 2) Hintere Wand: Latissimus dorsi, Teres major, Subscapularis und Schulterblatt; 3) Mediale Wand: vorderer Serratus, Rippen und Interkostalmuskeln; 4) Seitenwand: Coracobrachialis, lange und kurze Köpfe des Bizeps brachii sowie Humerustuberositis; 5) Spitze: mittleres Schlüsselbein, lateraler Rand der ersten Rippe und oberer Rand des Schulterblatts; 6) Boden: Haut, oberflächliche Faszie und axilläre Faszie (einschließlich der cribriformen Faszie; 7) Der axilläre Boden besteht aus oberflächlichen und tiefen Schichten, die seitlich in die brachiale Faszie, medial in die clavipectoral Fascia, vorne in die thorakale Faszie und nach hinten in die Faszie des latissimus dorsi verlaufen.

3. Axilläre Lymphknotendissektion

1. Zerlegung des Bodens und der hinteren Wand
   HINWEIS: Die axillare Lymphknotendissektion wurde in dieser Studie schrittweise durchgeführt: untere und hintere Wand → laterale Axillärwand → vordere Axillarwand → mediale Axillarwand. (Abbildung 2).
   1. Schneiden Sie die cribriforme Faszie mit einem Elektrokoagulationshaken (Gerinnungsmodus: 40 W; Schneidmodus: 25 W).
   2. Schneiden Sie entlang der avaskulären Ebene zwischen der cribriformen Faszie und der vorderen Faszie des Serratus, um den Musculus pectoralis minor freizulegen.
   3. Setzen Sie die Sektion seitlich entlang der Oberfläche des Musculus pectoralis minor fort, wobei die hintere Achselwand sorgfältig dissektioniert wird.
   4. Identifizieren und bewahren Sie den niedrigsten Intercostobrachialnerv (ICBN) (Abbildung 3A) und die lateralen Thoraxgefäße.
   5. Führen Sie die Dissektion von der lateralen zur medialen Linie relativ zum ICBN durch, um eine kontinuierliche Sichtbarkeit und vollständigen neuronalen Schutz sicherzustellen.
2. Dissektion der lateralen Axillarwand
   1. Ausgehend vom medialen Rand des Musculus latissimus dorsi als Ausgangspunkt sezieren Sie medial entlang der lateralen Seite des Intercostobrachialnervs (ICBN) in Richtung der thoracodorsalen Arteria (thoracodorsal). Setzen Sie die Dissektion superior fort, bis die Axillarvene freigelegt ist (Abbildung 2D).
   2. Mobilisiere die Lymphknoten und das umliegende Fibrofettgewebe in diesem Bereich (laterales Dreieck) en bloc und reseziere sie dann als einzelne Probe, um die Separation des lateralen Dreiecks abzuschließen.
   3. Wenn das ICBN das Operationsfeld verdeckt oder während der Dissektion Kompression oder Traktion gefährdet ist, verwenden Sie zum Schutz eine Nervensuspensionstechnik. Erstens: Bestätigen Sie den Kurs der ICBN; Führen Sie dann vorsichtig einen weichen Silikonstreifen unter den Nerv.
   4. Befestigen Sie beide Enden des Silikonstreifens mit einem Hem-o-Lock-Clip mit einer Naht. Führen Sie eine perkutane Punktion über der oberflächlichen Projektion des ICBN mit einem Nahtpasser durch und verbinden Sie die Naht mit dem Nahtpasser.
   5. Heben Sie das ICBN vorsichtig mit kontrollierter, minimaler Traktion weg und stabilisieren Sie es vom Hauptoperationsfeld; Überwachen Sie die Zugkraft während des gesamten Eingriffs sorgfältig, um übermäßige Spannungen, Kompressionen oder Verletzungen des Nervs zu vermeiden und so die Integrität des ICBN zu bewahren (Abbildung 3B).
3. Dissektion der vorderen Achselwand
   1. Die vordere Axillarwand liegt vor der Axillarvene; Schneiden Sie entlang der lateralen Wand der Axillarvene von der lateralen bis medialen Seite mit einem elektrochirurgischen Haken (Abbildung 2C).
   2. Während der Dissektion werden die Äste der Axillarvene vorsichtig gerinnt: Vorsichtig mit dem elektrochirurgischen Haken gerinnt, um eine übermäßige Kauterisation zu vermeiden, die den Stamm der Axillarvene schädigen könnte.
4. Zerschneidung der medialen Achselwand
   1. Unter Verwendung des Hauptstamms der thorakodorsalen Gefäße als laterale Referenz sezieren Sie entlang der Ebene zwischen der vorderen Faszie des Serratus und dem axillären Fettgewebe (Abbildung 2E).
   2. Setzen Sie die Dissektion superior in Richtung der Axillarspitze fort (axillärer Venenwinkel, gebildet durch die Verbindung der Axillarvene und der subclavia Vene sowie dem Zusammenfluss der thoracodorsalen Gefäße) und bewegen Sie sich in Richtung des Hauptstamms der thoracodorsalen Gefäße.
   3. Bestimmung der medialen Grenze von Level II, ohne die mediale Grenze des Musculus pectoralis minor freizulegen
      1. Selbst ohne die mediale Grenze des Musculus pectoralis minor vollständig zu zerlegen, sollte die mediale Grenze der Lymphknoten der Stufe II genau anhand von zwei konstanten anatomischen Orientierungsmerkmalen identifiziert werden: die Vene achseln als obere Rand und die Brustwand (serratus anterior fascia) als mediale Grenze. Schneiden Sie von der lateralen bis medialen Seite entlang des unteren Randes der Axillarvene.
      2. Nach dem Eintritt in den Raum der Retro-pectoralis minor entfernen Sie sämtliches lymphatische und fibrofetthaltige Gewebe zwischen der Vene Axillaris und der Brustwand vollständig.
      3. Nach vollständiger Mobilisierung der Lymphknoten und des umliegenden Fibrofettgewebes in diesem Bereich (mediales Dreieck und Level II) resezieren Sie die Probe en bloc, um die Dissektion des medialen Dreiecks und der Lymphknoten Level II abzuschließen.
5. Probeentaugung, pathologische Verarbeitung und onkologische Angemessenheit
   1. Entfernen Sie das dissektionierte Exemplar unversehrt und direkt durch den Schnitt direkt durch den Schnitt ohne endoskopischen Entnahmebeutel.
   2. Fixieren Sie die intakte Probe sofort in 10 % neutralem Formalin und senden Sie eine standardmäßige pathologische Untersuchung, einschließlich Lymphknotenentnahme, histopathologischer Begutachtung und metastasierter Untersuchung.
   3. Durchführung einer axillaren Lymphknotendissektion unter Verwendung eines En-Bloc-Resektions der Lymphknoten der Stufen I und II mit umgebendem fibrofetthaltigem Gewebe gemäß den onkologischen Prinzipien.
   4. Identifizieren Sie einen einzelnen isolierten Lymphknoten im venösen Winkel der Axillärvene. Um eine vollständige Dissektion zu gewährleisten und Tumorretention zu vermeiden, wird dieser einzelne Knoten selektiv als komplementäre Exzision nach der en-bloc-Resektion entfernt.
6. Bewässerung und Schließung
   1. Bewässern Sie die Operationshöhle mit 2.000 ml warmem, sterilem destilliertem Wasser.
   2. Setzen Sie ein Entwässerungsrohr in die Achselhöhle und verbinden Sie es mit einem Unterdruck-Sauggerät.
   3. Schließe das subkutane Gewebe und die Haut schichtweise (Abbildung 4).

4. Intraoperative technische Überlegungen

1. Identifizieren und bewahren Sie den Intercostobrachialisnerv während aller Phasen der Dissektion.
   HINWEIS: Vermeiden Sie Traktion oder Kompression des Nervs, wenn Sie Instrumente darüber führen.
2. Verwenden Sie bei Bedarf eine Nervensuspensionstechnik, um ausreichenden neuronalen Schutz zu gewährleisten und den Arbeitsraum zu erweitern.
3. Schließen Sie die Blutgefäße präventiv mit Elektrokoagulation oder Ultraschallscheren, um ein klares Operationsfeld zu erhalten.

5. Postoperative Behandlung

1. Routinepflege und Abflussmanagement
   1. Tragen Sie einen Kompressionsverband auf die Achselhöhle auf.
   2. Überwachen Sie das tägliche Volumen und die Farbe des Abflusses.
   3. Entferne den Abfluss, wenn das tägliche Abflussvolumen drei Tage lang unter 20 ml bleibt.
   4. Beginnen Sie am ersten postoperativen Tag mit der Verwendung eines Kompressionsschlauchs, um den Lymphabfluss zu fördern.
2. Protokoll zur postoperativen Mobilisation
   1. Tage 1-3: Abduktion und Erhöhung der betroffenen Schulter streng einschränken. Erlauben Sie sanfte, nicht belastende Übungen von Hand, Handgelenk und Ellbogen (z. B. Faustballen, Fingerstreckung, Handgelenkbeugung und -streckung, Ellbogenbeugung und -streckung) unterhalb der Schulterhöhe.
   2. Tag 4 bis zur Drainageentfernung: Bei Abwesenheit von Blutungen, Hämatom oder übermäßigem Abfluss (>50 mL/Tag) beginnen Sie mit passiven oder unterstützten Schulterpendelübungen, die auf einen Bereich von 30° beschränkt sind. Aktive Abduktion und Vorwärtsbeugung sind verboten.
   3. Nach der Drainageentfernung (postoperative Tage 8-10): Assistierte Schultervorwärtsbeugung und Abduktion mit der kontralateralen Hand, begrenzt auf 60°. Setze Pendelübungen mit erhöhter Amplitude fort. Vermeiden Sie Krafttraining, schweres Heben und Schulterhebung über 90°.
   4. Eine Woche nach der Drainageentfernung: Führen Sie schrittweise aktive Bewegungsbewegungsübungen (z. B. Wandklettern) ein, basierend auf der Genesung des Patienten, wie schmerzfrei toleriert.

Ergebnisse

Von Oktober 2023 bis Juli 2024 waren insgesamt 15 Patienten in dieser Studie eingeschrieben. Das durchschnittliche Patientenalter betrug 51,2 Jahre und der durchschnittliche BMI 23,5 kg/m². Die mittlere Dauer der ALND betrug 51,06 Minuten (Bereich: 36–62 Min), und der mittlere intraoperative Blutverlust betrug 8,46 ml (Bereich: 3–16 ml). Das mittlere postoperative Abflussvolumen betrug 241 ml (Bereich: 37–790 mL). Die durchschnittliche Drainagezeit im Aufenthalt betrug 8,13 Tage (Spanne:...

Diskussion

Dieses Video bietet eine detaillierte Demonstration des gesamten Verfahrens für die endoskopisch unterstützte Lymphknotendissektion mit einem einportigen Endoskop. Die wichtigsten technischen Punkte dieses Ansatzes umfassen die präzise Identifizierung anatomischer Grenzen und die standardisierte Erhaltung des Intercostobrachialisnervs (ICBN). Die Dissektionsebene wird von anatomischen Orientierungspunkten geleitet, darunter der mediale Rand des Musculus latissimus dorsi, der laterale Ran...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
1 mL Spritze (0,45 & mal; 16RWLB)	WEGO	20163141593
2-0 Seidennaht	SUYAO	201520211225
5 mm 35 cm 30 Grad; Starres Endoskop	Karl Stoz	26046BA
Kohlenstoffnanopartikel-Suspensionsinjektion	LUMMY	H20041829
Entwässerungsrohr	CHANGJIANG	H20041829
Elektrochirurgischer Haken	TNKJ	20222010212
Hem-o-Lock	Weidu	WD-JZ 2S
Laparoskopische Greifzange	YOUSHI	P20200108013
Nur ein Port	SURGAID	5012151092
Nahtpasser	YOUSHI	P20210227004